Om at prioritere sundhedsarbejdet

Transkript

1 Om at prioritere sundhedsarbejdet

2 Om at prioritere sundhedsarbejdet

3 INDHOLD Forord Udfordringer i det kommunale prioriteringsarbejde Af Lars Iversen, sundhedsudvalgsformand, Hørsholm prioritering ud fra den eksisterende evidens Af direktør Mette Wier Det muliges kreative kunst Interview: Leder af forebyggelse og sundhedsfremme Marianne Kirkegaard Aude Mest sundhed for pengene Af professor Kjeld Møller Pedersen Fokusér på at skabe menneskelige og økonomiske fordele samtidig! Interview: Sundhedschef Rasmus Baagland Prioritering og social retfærdighed Af filosof Morten Ebbe Juul Nielsen Ulighed i sundhed et fælles anliggende Af professor Finn Didrichsen Sundhedsprofiler og deres potentiale som prioriteringsredskab Af professor Torben Jørgensen det Sunde valg til debat Sammenfatning af temadag Kommuner har i dag ansvaret for den borgerrettede og patientrettede forebyggelse. Men hvordan sikrer kommunen, at borgerne får de bedste muligheder for at leve et sundt liv? Kommunen kan vælge at bruge ressourcerne de steder, hvor det økonomiske udbytte er størst. Men kommunen kan også prioritere at tilgodese borgere, der har størst behov, eller vælge de sundhedstiltag, der giver mest mulig sundhed for flertallet af borgere. Prioritering handler om at træffe beslutning om at anvende ressourcer på bestemte områder og målgrupper frem for andre. Derfor kan det være nyttigt at stille skarpt på kriterier for prioritering. Sundhedsstyrelsen afholdt den 9. december 2010 temadagen Det sunde valg flest, bedst, billigst? Om at prioritere sundhedsarbejdet, hvor der blev sat fokus på nogle af de forskellige valgmuligheder, der er, når man skal prioritere indenfor forebyggelse og sundhedsfremme. Temadagen gav et indblik i de udfordringer som sundhedsudvalget i en kommune står overfor, når der skal prioriteres på sundhedsområdet. Der blev desuden stillet skarpt på temaerne: Evidens, etik, sundhedsøkonomi og social ulighed som relevante prioriteringsredskaber. Herudover blev sundhedsprofilerne og deres anvendelse som prioriteringsredskab præsenteret. Dette temahæfte er en opfølgning på temadagen og indeholder en artikel fra hver af de seks oplægsholdere, som var med til at forme dagen. Artiklerne er ikke nødvendigvis udtryk for Sundhedsstyrelsens holdning eller anbefalinger til kommunerne, men artiklerne afspejler bredden og nuancerne i de prioriteringsovervejelser, der kan være relevante, når kommunerne skal beslutte, hvilke indsatser der skal arbejdes med. Sundhedsstyrelsen håber, at temahæftet kan bidrage til prioriteringsdiskussionen i kommunerne og styrke beslutningsgrundlaget. God læselyst. Annemarie Knigge Konstitueret centerchef, Center for Forebyggelse Sundhedsstyrelsen, december /40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

4 Udfordringer i det kommunale prioriteringsarbejde Der er behov for en indholdsmæssig prioritering af det forebyggende arbejde i kommunerne. Der bør opstilles robuste og konkrete kriterier for prioritering af indsatserne, så man sætter ind der, hvor det virker og betaler sig Af Lars Iversen, formand for sundhedsudvalget i Hørsholm Kommune Forebyggelse og sundhedsfremme i kommunerne har stadig for meget karakter af projekt- og udviklingsarbejde. Det skal vi væk fra. Vi skal have mere fokus på at gøre forebyggelse og sundhedsfremme til driftsopgaver, og vi skal undgå, at enkeltstående projekter, der er båret af lokale ildsjæle, bliver overspringshandlinger i forhold til at få udviklet og kvalitetssikret forebyggelsesindsatsen i de forskellige kommunale forvaltninger. Selvfølgelig skal kommunerne være engagerede i udviklingsarbejde, men det må ikke blive på bekostning af driftsopgaverne. Og det kan være fristende for et sundhedsudvalg og en sundhedsafdeling at kaste sig ud i spændende projekter med nye metoder, som ingen andre har prøvet før, og som tiltrækker stor kommunal- og mediemæssig opmærksomhed. Faren for fiasko det vil sige spild af penge og ingen forankring efter projektets udløb er imidlertid urimelig stor. Hvordan prioriterer man indsatserne i en kommune? Sundhedsloven giver ingen svar på det spørgsmål. Her står blot, at kommunerne har ansvaret for det forebyggende arbejde, men der er ikke formuleret konkrete krav til indhold eller form. End ikke på tobaksområdet er der stillet krav på trods af de meget store helbredsmæssige omkostninger på individ- og samfundsplan. Der er to udfordringer i den kommunale prioritering af det forebyggende arbejde: Hvad vil vi forebygge? Og hvordan vil vi forebygge? Det nytter ikke at være i front, når det gælder motion og rygning, hvis man ikke også er dækket ind på de øvrige områder. Hvad vil vi forebygge? Der er en tendens til modetemaer indenfor forebyggelsen. Det kan ikke undgås, og det kan være inspirerende, men fordi et tema ikke er på mode, er det jo ikke ensbetydende med, at det ikke handler om et vigtigt sundhedsproblem for befolkningen. Der er derfor behov for en indholdsmæssig prioritering af det forebyggende arbejde i kommunerne. Denne prioritering vil selvfølgelig ændre sig over tid. Forebyggelseskommissionen har peget på KRAMfaktorerne som centrale. KL har desuden peget på ulykker, seksuel sundhed og mental sundhed som områder, der bør høre med til den basale kommunale forebyggelse 1. Alle disse områder vedrører væsentlige udfordringer for folkesundheden i alle kommuner og bør prioriteres. Denne prioritering betyder ikke, at kommunen udvælger nogle af områderne og dropper andre. Det nytter ikke at være i front, når det gælder motion og rygning, hvis man 1/ 4/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

5 Guide til planlægning af kommunale forebyggelsesindsatser Sundhedsstyrelsen udgav i 2007 en Guide til planlægning af kommunale forebyggelsesindsatser, der er målrettet kommunale planlæggere og andre, som arbejder med forebyggelses- og sundhedsfremmeprojekter i kommunerne. Guiden består af 10 dele, som tilsammen udgør de relevante overvejelser, der indgår i systematisk planlægning. Hent publikationen på Sundhedsstyrelsens hjemmeside under Udgivelser. I Hørsholm kommune hvor der bor borgere har borgere en hjertesygdom 700 borgere diabetes borgere KOL 900 borgere kræft borgere gigt borgere tre eller flere sygdomme ikke også er dækket ind på de øvrige områder. Pointen er, at kommunen skal være på banen indenfor alle områder. Det tager selvfølgelig tid, og man kan ikke gøre alt på en gang. Endemålet bør der dog ikke herske tvivl om. Hvordan vil vi forebygge? Der er selvfølgelig forskelle på, hvordan man griber det forebyggende arbejde an lokalt. Disse forskelle kan være betinget af medarbejdernes kompetencer og ressourcer, samarbejdsrelationerne til andre forvaltninger, økonomi, særlige lokale sundhedsproblemer/sager og så videre. Det er klart, at der skal være plads til forskelle specielt i indkøringsårene, men det er ikke holdbart i længden, hvis kommunerne prioriterer helt forskelligt. Vi accepterer jo ikke sådanne forskelle andre steder i sundhedsvæsenet eller for den sags skyld i den øvrige kommunale sundhedsindsats for eksempel sundhedsplejen. Også her kan det være nyttigt, at man i sundhedsudvalget lægger sig fast på nogle overordnede principper, som forvaltningen kan arbejde inden for, og som sikrer en linje i det forebyggende arbejde frem mod at gøre forebyggelse til driftsopgaver i kommunen. Man kan for eksempel beslutte i sundhedsudvalget, at man vil prioritere følgende forebyggelsesindsatser: Indsatser, som kommunerne har naturlige forudsætninger for at gennemføre, og som ikke udføres mere omkostningseffektivt på statsligt, regionalt plan eller i privat foreningsregi. Indsatser, som i et vist omfang er afprøvet i praksis, og hvis effekt er rimelig dokumenteret med forbehold for, at forebyggelse er et udviklingsområde. Indsatser, der realistisk kan sættes i drift inden for de normale administrative og økonomiske rammer i kommunerne, og som ikke forudsætter større organisatoriske ændringer, ændringer i etablerede arbejdsgange eller kompetencer hos medarbejdere, som ikke kan opnås inden for rammer af normal kompetenceudvikling og videreuddannelse i kommunalt regi. Indsatser, der systematisk når alle borgere i veldefinerede målgrupper, som kommunen har naturlig kontakt til gennem skoler, sundhedspleje, jobcenter, praktiserende læger mv. Vi har i det forebyggende arbejde stadig et ry for at arbejde med lidt eksotiske temaer og projekter, som nok er spændende, men som ikke rigtig har noget med den kommunale dagligdag at gøre, og som nok ikke har den store gennemslagskraft i forhold til borgerne. Indsatser, der kan indgå i de forskellige forvaltningers kerneydelser og dermed bidrage til at skabe mere sundhed gennem bedre udnyttelse af de givne ressourcer (for eksempel idrætsundervisning, aktivering af ikke-arbejdsmarkedsparate borgere). Det korte af det lange Vi har i det forebyggende arbejde stadig et ry for at arbejde med lidt eksotiske temaer og projekter, som nok er spændende, men som ikke rigtig har noget med den kommunale dagligdag at gøre, og som nok ikke har den store gennemslagskraft i forhold til borgerne. Det skal vi væk fra, og det gør vi kun ved at opstille robuste og konkrete kriterier for prioritering af indsatserne. Det handler i al sin enkelhed om at: Vi skal gøre det, der virker og undlade at gøre det, der ikke virker. Vi skal gøre det, vi kan og udnytte de mange muligheder, vi har inden for kommunernes forskellige sektorer. Vi skal gøre det, vi er bedst til og undlade at gøre, hvad andre kan gøre bedre eller billigere 6/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

6 Pejlemærker for kommunernes indsats Tænk økonomisk. Brug kun sikre penge og prioritér midlerne, hvor det er dokumenteret, de virker. Husk, at forskellige indsatser virker forskelligt i forskellige målgrupper. Tænk evidens. Mål indsatserne og spred jeres viden. Mål og vurder kun praksisnære og omkostningsrealistiske indsatser. Tænk på tværs. Koordiner, støt og saml ressourcer og indsatser på tværs af forvaltninger, institutioner og kommuner. Tænk socialt. Forebyggelse skal tænkes sammen med sociale indsatser. Brug ikke penge på de ressourcestærke undtagen på alkoholområdet. Tænk balanceret. Vær bevidst om balancen mellem kort- og langsigtede tiltag, tiltag med forskellige målgrupper og initiativer målrettet kost, motion, tobak og alkohol. Tænk skarpt. Mange forebyggelsesindsatser er diffuse i forhold til målgrupper, forventet effekt og succeskriterier. Prioritering ud fra den eksisterende evidens Der mangler evidens på forebyggelsesområdet, og hver eneste dag bruges penge på indsatser, der kun har svag, forbigående, eller endog slet ingen effekt. Kommunerne kan bidrage med ny viden, men det er afgørende, at der fokuseres på indsatser, som ligger så tæt på virkeligheden, at de efterfølgende kan blive omsat i praksis Af Mette Wier, direktør for Anvendt Kommunal Forskning (AKF) og formand for ForebYGGelses KOmmissionen Udgifterne på sundhedsområdet kan forventes at vokse i de kommende år. Det skyldes dels, at nye behandlingsteknikker hele tiden udvikles, og dels at borgernes efterspørgsel efter sundhed er voksende. Udgiftspresset sætter fokus på forebyggelse, og der kan være store gevinster at hente ved at hindre, at folk bliver syge. Forebyggelsesområdet er et område med særdeles knappe ressourcer, og der er behov for skarp prioritering af midlerne. Desværre er det også et område præget af manglende viden på afgørende punkter, for eksempel om hvilke indsatser, der giver mest effekt for pengene, og hvordan indsatserne organiseres og implementeres i kommunerne. Hvorfor mangler vi viden? Der er to hovedårsager til, at der ikke foreligger tilstrækkelig evidensbaseret viden på forebyggelsesom rådet. For det første fordi området sammenlignet med behandlingsområdet har lavere status, har været mindre prioriteret og ikke har haft en volumen, hvor det har været muligt at foretage den systematiske monitorering og effektevaluering, der er nødvendig for at oparbejde evidensbaseret viden. Da midlerne har været begrænsede, har det heller ikke været forlangt. Den anden årsag er, at forebyggelsesområdet opfattes som mere komplekst og vanskeligere at måle indsatser og resultater på end behandlingsområdet. Der har været en udbredt opfattelse af, at det slet ikke er muligt eller meningsfuldt at arbejde med evidens i traditionel forstand. Der har været en udbredt opfattelse af, at det slet ikke er muligt eller meningsfuldt at arbejde med evidens i traditionel forstand. Spørgsmålet er, om det er rigtigt? Spørgsmålet er, om det er rigtigt? For det første eksisterer mange af de samme problemer på felter, hvor der er udbredt tradition for at arbejde evidensbaseret, for eksempel behandlingsområdet. Under et stort lodtrækningsforsøg er det ikke givet, at patienter følger behandlingen som foreskrevet. Forglemmelser eller misforståelser kan indebære, at medicin ikke bliver taget som anbefalet, ofte er der problemer med frafald i grupperne, og det er udbredt, at personer ændrer adfærd på afgørende parametre, alene fordi de er med i forsøget. Men på forebyggelsesområdet har skepsis været større, ligesom den har været det på andre bløde områder som sociale indsatser eller uddannelsesområdet. Det er ved at ændre sig, og i dag er der en udbredt erkendelse af, at det både er muligt, meningsfuldt og ønskeligt at arbejde med systematik, evidens og omkostningseffektivitet på disse områder. Hvad ved vi i dag? Indsatser, der faciliterer adfærdsændringer, bygger principielt på fire hjørnesten. Den første hjørnesten er prismekanismer, og på forebyggelsesområdet ved vi, at det er meget effektivt at sætte prisen på usunde varer op ved hjælp af afgifter. Der er klar evidens og videnskabelig dokumentation for, at denne type tiltag er de mest effektive overhovedet. Mange afgifter virker bedst i forhold til de unge og de lavest uddannede. Den anden hjørnesten er tilgængelighed, hvor man mindsker synligheden og gør det mere besværligt at få fat i de usunde ting, mens de sunde bliver mere synlige og lettere tilgængelige. Også her er der klar evidens og en omfattende international forskning, der viser, at mindsket synlighed i butikker, regulering som rygeloven, sund mad til 8/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

7 Mini-MTV til kommunerne Sundhedsstyrelsen har i 2008 udarbejdet publikationen Mini MTV til kommunerne. Mini-MTV er et fleksibelt værktøj, der kan anvendes af kommunale forvaltninger, når de overvejer at indføre en ny indsats eller ændre en eksisterende indsats. Hent publikationen på Sundhedsstyrelsens hjemmeside under Udgivelser. overvægt blandt børn I 2008 var 14% af de årige drenge overvægtige, mens tallet for piger lå lidt lavere på 10%. Overvægtige børn føler sig markant oftere ensomme. Hver fjerde af dem (25%) føler sig af og til eller ofte ensomme, mens dette kun gælder for cirka hver syvende af de øvrige i års alderen. Temarapport om børn og overvægt. Temarapport baseret på en undersøgelse af åriges livsstil og dagligdag , Sundhedsstyrelsen 2010 alle skolebørn, forbud mod reklamering, aldersgrænser for køb af alkohol og tobak, virker. Tilgængelighedsindsatser virker generelt på alle grupper af befolkningen. Den tredje hjørnesten er informationsindsatser, der objektivt informerer borgerne om de risici, de udsætter sig for. Informationerne kan have forskellig udformning. Der kan eksempelvis være tale om store kampagner i massemedier eller positive/negative mærkningsordninger som Nøglehullet eller advarsler på tobaks- og alkoholprodukter. Denne type indsatser har en effekt, men mest på langt sigt og i forhold til de højest uddannede. Den fjerde hjørnesten er en blandet gruppe af tilbud: Støtteforanstaltninger i form af hjælp til selvhjælp, læringsprocesser omkring motivation, organisering af livsstilsændringer og selvkontrol. For nogle typer tilbud er der høj grad af evidens, og man ved, at eksempelvis rygestop-kurser er særdeles effektive. For andre typer tilbud, som for eksempel motionstilbud, ved man, at de virker bedre på mænd end på kvinder og påvirker forskellige alders- og uddannelsesgrupper meget forskelligt, ligesom det har afgørende betydning, hvordan forløbene er strukturerede. Men generelt mangler man stadig meget viden om effekten af tilbud og særligt om, hvordan de konkret skal udformes og organiseres i forhold til forskellige målgrupper. Man ved fra adfærdsforskningen, at ingen af de fire hjørnesten kan stå alene, og ved at benytte dem alle opnås en betragtelig synergieffekt. I Danmark har vi især baseret forebyggelse på tredje og fjerde hjørnesten, der er de mindst effektive. Det gælder både generelt, men særligt i forhold til de grupper, der har de største sundhedsproblemer, nemlig de lavere uddannede og mindre ressourcestærke. Den sociale ulighed i sundhed er markant og er vokset gennem årene. Hvis indsatserne skal være mere effektive, og den sociale ulighed skal brydes, er det nødvendigt mere offensivt at tage første og anden hjørnesten i brug. Hvis indsatserne skal være mere effektive, og den sociale ulighed skal brydes, er det nødvendigt mere offensivt at tage første og anden hjørnesten i brug. Hvordan opnår vi yderligere evidens? Kommunerne står med et stort ansvar på forebyggelsesområdet. Kommunerne kan imidlertid kun basere indsatsen på tredje og fjerde hjørnesten, fordi de ikke har mulighed for at indføre afgifter og/eller lovgive omkring tilgængelighed. Tilbage er to vigtige indsatser, men desværre også de indsatser, hvor vi mangler mest viden, særligt om hvordan vi kan nå de mindre ressourcestærke borgere, der oftest har de største sundhedsproblemer. Der er behov for at oparbejde denne viden, og det kan kun ske ved systematisk at monitorere kommunernes indsatser og måle effekterne, hvor det sikres, at resultaterne er signifikante og generaliserbare. Der findes en række metoder til dette, også teknikker som kan tackle de praktiske problemer, der findes (Se faktaboks om Den gode effektmåling ). Når kommunerne sætter monitorering og effektmåling af indsatser i gang, er det vigtigt, at der fokuseres på indsatser, der ikke er så dyre eller så langt fra den kommunale virkelighed, at det er urealistisk, at indsatserne vil blive anvendt i praksis efterfølgende. Den gode effektmåling hvordan? Definér meningsfulde og målbare succeskriterier. Eksempelvis ændringer i sygefravær, medicinforbrug, BMI, antallet af cigaretter, motionsvaner eller alkoholindtag. Tænk effektmåling fra starten. Design indsatserne, så effekterne kan måles. På den måde kan udviklingen i forsøgsperioden sammen lignes med tiden inden. Sammenlign effekten af indsatsen. Man sammenligner en gruppe, der modtager en intervention, med en tilsvarende gruppe, der ikke gør det. Det skal være tilfældigt, hvem der er i kontrolgruppe, og hvem der ikke er. Lav kontrolgrupper ved lodtrækningsforsøg eller statistiske metoder ( matching ). Kontakt forskere og brug dem som konsulenter gennem forløbet. Både medicinske, statistiske og økonometriske forskningsmiljøer kan hjælpe. Med den viden, vi trods alt har i dag, kan vi konstatere, at der hver eneste dag bruges penge på indsatser, der kun har svag, forbigående, eller endog slet ingen effekt. Det er centralt, at kommunerne sorterer i indsatserne allerede nu på det eksisterende vidensgrundlag. Det er et stort arbejde at følge med, så det er bedst at bruge få, opdaterede, overbliksskabende kilder. Forebyggelseskommissionens rapport Vi kan leve længere og sundere fra 2009 giver et godt overblik over eksisterende dansk og international viden og gennemgår en række forskellige typer overordnede indsatser, hvor effekt sammenholdes med udgifter. Der kommer hele tiden ny viden til, og et godt sted at holde sig opdateret om konkrete individbaserede, KRAM-relaterede interventioner er det mest omfattende danske studie til dato, nemlig INTER99-studiet ( hvor interventionerne løbende effektevalueres på forskellige målgrupper på både kort og mellemlangt sigt. Sidst, men ikke mindst, opdaterer Sundhedsstyrelsen løbende danske og internationale resultater på 10/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

8 Det muliges kreative kunst I Syddjurs Kommune må man finde ressourcerne til folkesundhed andre steder end i det kommunale budget, og det er afgørende for måden, man prioriterer på. Men leder af kommunens sundhedsfremme og forebyggelse, Marianne Kirkegaard Aude, klager ikke Af Lene Halmø Terkelsen Tusindvis af tv-seere kiggede med, da borgerne i Ebeltoft gik på slankekur for åben skærm. Sundhedseksperimentet By på skrump er blot et af eksemplerne på, hvordan Syddjurs Kommune gennem de senere år har indgået samarbejde med eksterne parter i forsøget på at højne folkesundheden i området. Idrætsforeninger, patientforeninger og apoteker er alle blevet kontaktet af kommunens sundhedsafdeling, og sammen har man udviklet koncepter for alt fra rygestopkurser til aktivitetsskoler for børn og unge. - Vi har ikke pengene til forebyggelse og sundhedsfremme i kommunekassen, og derfor må vi finde ressourcerne på andre måder. Det er ikke kun skidt, for vi bliver tvunget til at være kreative i forsøget på at løfte sundheden for ganske få midler, siger leder af sundhedsfremme og forebyggelse i Syddjurs Kommune Marianne Kirkegaard Aude. Partnerskaber, puljer og en god portion opfindsomhed er ifølge hende afgørende for at løse kommunens sundhedsudfordring. - Det gælder om at se på muligheder og potentialer. Hvilke rammer og vilkår arbejder man under, og hvordan kan man udnytte dem? Når det for eksempel drejer sig om fysiske rammer, har vi her i Syddjurs en lang kystlinje, og derfor er det oplagt at lægge aktiviteter på og ved vandet. Derudover handler det om at se rundt i kommunen og lokalisere andre, der også har fokus på folkesundhed. I Syddjurs Kommune har det blandt andet resulteret i samarbejde med Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse og DGI Østjylland. Virkelighedsnære projekter Kost, rygning og motion er de fokusområder, som politikerne har prioriteret i kommunens sundhedspolitik. Derudover har man valgt en særlig kronikerindsats, der bliver til i samarbejde med Region Midtjylland og tre nabokommuner. Men arbejdet med at prioritere sundhedsarbejdet bliver ikke kun bestemt af lokale politikere og anbefalinger fra centralt hold, fortæller Marianne Kirkegaard Aude. Vi er afhængige af at hente midler udefra, og derfor kan fonde eller statslige puljer være afgørende for, hvilke områder, vi vælger at fokusere på. - Vi er nødt til at prioritere ud fra vores vilkår. Det handler koldt og kynisk om, hvilke statslige puljer, der findes. Vi er afhængige af at hente midler udefra, og derfor kan fonde eller statslige puljer være afgørende for, hvilke områder, vi vælger at fokusere på. Jeg vil ikke kalde det for tilfældighedernes spil, men det er et vilkår, som vi må arbejde under. Syddjurs Kommune har således modtaget satspuljemidler til kost- og motionsområdet, hvor man har fokuseret på overvægt hos børn og voksne. I den forbindelse har man udarbejdet inspirationskatalog, indført kost- og bevægelsespolitik i skolerne og uddannet sundhedsambassadører. For nylig har man desuden afsluttet et projekt for overvægtige børn, der fik hjemmebesøg af en sundhedsplejerske, som vejledte familien i at ændre livsstil. Projektet, der gennem tre år har været finansieret af satspuljemidler, blev en succes, og fremover vil sundhedsplejerskerne i kommunen hver uge prioritere nogle timer til overvægtige børn frem for besøg hos almindelige familier. Marianne Kirkegaard Aude glæder sig over, at sådanne projekter fortsætter. - Når vi er så afhængige af fundraising og puljer, som det er tilfældet, er det vigtigt, at vi fra starten tænker projekterne så realistiske, at de kan forankres, når midlerne ikke er der længere. Vi befinder os jo ikke i en forskningsinstitution, men i virkelighedens verden, og der skal det virke for borgerne. Også efter midlerne er udløbet. Vi befinder os jo ikke i en forskningsinstitution, men i virkelighedens verden, og der skal det virke for borgerne. Også efter midlerne er udløbet. Klare mål Kommunen har to sundhedscaféer, der tilbyder månedlige foredrag med patientforeninger og fagpersoner. Alkohol og tobak er et par af de forebyggelsesområder, hvor man hidtil ikke har haft ressourcer til at lave en ordentlig indsats, erkender, Marianne Kirkegaard Aude, men et partnerskab med lokale apoteker har dog muliggjort rygestopkurser for interesserede, ligesom kommunens 3200 ansatte har fået tilbuddet. På trods af den pragmatiske tilgang, understreger Marianne Kirkegaard Aude dog betydningen af at balancere hensynet mellem det mulige og nødvendige. - Min opgave er hele tiden at stå fast på det faglige og få videreformidlet, hvilke anbefalinger eksempelvis Sundhedsstyrelsen kommer med, så borgerne bliver oplyst. Som kommune er vi også nødt til at forholde os til vores sundhedsprofil, og den viser, at Syddjurs er en kommune med mange rygere, overvægtige og lavtuddannede. Den udfordring skal vi arbejde bevidst med. Som fagpersoner er vi også nødt til at gøre politikerne opmærksomme på den sociale ulighed i sundhed. Velviljen er der, men det er ikke altid, at der følger penge med, siger Marianne Kirkegaard Aude og tilføjer: - Og så er det, at vi skal være kreative igen 12/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

9 Mest sundhed for pengene Hvad giver det største sundhedsmæssige udbytte per krone? Det er et af de relevante spørgsmål i diskussionen om prioritering af sundhedsarbejdet. Der findes en række værktøjer, som kan understøtte beslutningsprocessen, og i forenklede udgaver kan de tilmed fungere i den kommunale hverdag Af Kjeld Møller Pedersen, professor i sundhedsøkonomi, Syddansk Universitet Valg og fravalg er en uundgåelig del af politik. Kommunernes har ansvaret for sundhedsfremme og forebyggelse og dermed følger en række valgmuligheder med konsekvenser for borgernes sundhed. Ud fra en sundhedsøkonomisk tankegang rejser prioritering flere sammenhængende spørgsmål. Det første spørgsmål lyder: Hvorfor skal der prioriteres? Det hurtige svar er: Fordi der er begrænsede ressourcer (penge, personale). Uanset hvordan man vender og drejer det, er der ikke ressourcer til alt, hvad vi vil og kan. Hver gang man siger ja til noget, siger man indirekte eller direkte nej til noget andet. Det er ikke nyt, men det kan være svært at acceptere, når man brænder for en sag. Problemet er blot, at det, der er min yndlingssag, ikke nødvendigvis er andres. Det næste spørgsmål lyder derfor: Hvordan bør der vælges? Her er det snusfornuftige svar fra en sundhedsøkonom: Sådan at man får mest mulig sundhed for pengene. Og herefter burde det tredje spørgsmål være: Hvordan finder vi så frem til de aktiviteter, der giver de bedste resultater? I sundhedsøkonomiens optik bør disse valg understøttes af nogle beslutningsværktøjer. Der findes en række værktøjer, som kan understøtte prioritering. Paraplyværktøjet er en Medicinsk Teknologi Vurdering (MTV). En MTV er en helhedsvurdering af en indsats, der beskriver fire dele: Teknologien (indsatsen), omkostningerne, patient/borgervinklen og organisationen. Den sundhedsøkonomiske del undersøger sammenhængen mellem den dokumenterede effekt af indsatsen (teknologien) og omkostningerne ved indsatsen. Når det sker, får man en omkostnings-effekt-analyse, som ideelt set giver svaret på, hvad der er det største sundhedsmæssige udbytte per krone. Der er en veludviklet og dokumenteret metode bag omkostnings-effekt-analyser. Man hører ofte det synspunkt, at sundhedsøkonomernes metoder er for datakrævende og urealistiske i den kommunale hverdag. Akilleshæl og udfordring MTV er og omkostnings-effekt-analyser har begge evidens som forudsætning. Der er tre relevante evidensspørgsmål ifølge Sundhedsstyrelsens pjece fra 2007 om Evidens i forebyggelsen : årsager til og udbredelse af sygdomme eller skadevoldere effekter af forebyggelsesindsatser den bedst mulige organisering og implementering af indsatsen Ved næsten alle prioriteringsovervejelser indgår evidens som mindst ét af disse punkter. Ser man bort fra det første, må man desværre konstatere, at der i forhold til den kommunale forebyggelsesindsats er beklageligt lidt evidens. Den sundhedsøkonomiske prioritering kræver imidlertid, at der enten foreligger evidens, eller at den gradvist tilvejebringes ved systematiske evalueringer. Hvis man vil beregne de samfundsøkonomiske omkostninger ved en sygdom, eksempelvis sukkersyge, skal man blandt andet kende udbredelsen (prævalensen) af sygdommen og dernæst vide, hvad denne gruppe koster at behandle (de direkte omkostninger) samt de indirekte omkostninger i form af mistet produktion (sygefravær, førtidspension, for tidlig død). En sådan omfattende analyse kaldes en cost-ofillness-analyse. I Danmark findes sådanne analyser for blandt andet diabetes, muskel-skelet sygdomme, overvægt, rygning og alkohol. Sundhedsstyrelsen har for eksempel offentliggjort tal, som viser, hvor mange borgere, der har sukkersyge opdelt på kommuner, samt hvor meget kommunerne betaler i kommunal medfinansiering, og hvad sygehus- og sygesikrings 14/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

10 Tal på alkohol i kommunerne Sundhedsstyrelsen har udviklet netpublikationen Tal på alkohol i kommunerne, som har fokus på en bedre udnyttelse og formidling af den viden, der findes i Sundhedsstyrelsens registre med relevans for kommunerne. Tal på alkohol i kommunerne giver kommunerne en status på alkoholområdet og peger på fremtidige udfordringer. Ønsket er, at publikationens talmateriale kan bidrage til planlægning og udvikling af den kommunale alkoholindsats. Der er lavet en tilsvarende rapport for diabetes. Se netpublikationenerne på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Tal på Alkohol 33% af danske mænd og 29,4% af danske kvinder drikker mere end genstandsgrænserne på hhv. 21 for mænd og 14 for kvinder SUSY 2005 omkostninger beløber sig til (direkte omkostninger). Datamulighederne på dette område bliver stadig bedre, herunder KØS-systemet (kommunaløkonomisk sundhedsinformationsgrundlag), men sundhedsøkonomisk er det desværre ikke helt nok. Hvordan bør der vælges? Her er det snusfornuftige svar fra en sundhedsøkonom: Sådan at man får mest mulig sundhed for pengene. Omkostninger og effekt Sundhedsøkonomisk er problemet med den slags analyser, at de ikke kan bruges til at prioritere indsatsen ud fra, selv om de dog indeholder nyttig information. Kendskab til udbredelsen af en sygdom, og de afledte økonomiske konsekvenser, er en nødvendig del af prioriteringsgrundlaget, men er ikke et tilstrækkeligt grundlag. Man skal også vide, om en indsats kan forventes at reducere problemerne, altså om der er en sundhedsmæssig effekt af indsatsen. Et stort problem er jo ikke automatisk lig med, at man også har effektiv indsats mod problemet. Omkostnings-effekt-analyser forudsætter, at der ikke blot foreligger information om omkostningerne ved en indsats, men også om effekten af indsatsen lige fra at råd og anvisninger følges i dagligdagen, hvilket er et af hovedformålene med patientskoler, til om man får forbedret funktionsevne, fysisk, psykisk eller socialt, eller forøget levetid af en forebyggende indsats. Sundhedsøkonomer kombinerer spørgsmålet om funktionsevne (lidt misvisende kaldt kvalitet ) med levetid. Dette begreb betegnes kvalitetsjusterede leveår, QALY (quality adjusted life years). Et nøgletal i disse analyser bliver derfor, hvad et ekstra kvalitetsjusteret leveår, QALY, koster. I den ideelle verden kunne man derfor lave analyser af de mange alternative anvendelser af et budget (den begrænsende ressource). Man kunne ligeledes lave en prioriteringsliste, som den efterfølgende helt fiktive liste. 1. Patientskoler kr per QALY 2. Indsats mod fedme < 10 år kr per QALY 3. Rygestopkurser kr per QALY 4. KOL (iltsygeplejersker) kr per QALY 5. Opsøgende hjemmebesøg kr per QALY 6. Ældregymnastik kr per QALY Osv. Hvis man vælger indsatsområder fra toppen af, vil man bruge pengene, så man samlet set får det største sundhedsmæssige udbytte per investeret krone, fordi man starter med den billigste effekt og gradvist går videre til indsatsområder, hvor effekt koster mere, indtil budgettet er opbrugt. Det er vigtigt at huske på, at det ideelle ikke må blive det muliges værste fjende. Håbløst urealistisk? Man hører ofte det synspunkt, at sundhedsøkonomernes metoder er for datakrævende og urealistiske i den kommunale hverdag. Det er vigtigt at huske på, at det ideelle ikke må blive det muliges værste fjende. Der er derfor udviklet forenklede udgaver af såvel MTV som omkostnings-effekt-analyse, hvor grundidéen er bibeholdt, men hvor datakravene er mere afdæmpede. Således har Sundhedsstyrelsen offentliggjort en skabelon for en mini-mtv. Den kan gennemføres på 5-15 timer og rejser en række centrale spørgsmål, som man bør forholde sig til, før man beslutter at iværksætte indsatser. Man behøver ikke at give op, fordi der ikke foreligger evidens af god kvalitet, og det er svært at finde frem til relevante omkostningsdata. Alene den blotte viden om svaghederne ved beslutningsgrundlaget vil skærpe ønsket om bedre dokumentation og holde forventningerne om effekt på et afdæmpet og realistisk niveau. Og uanset hvad, så rejser den sundhedsøkonomiske tænkning et helt centralt spørgsmål nemlig: Bruger vi pengene rigtigt får vi nok sundhed for pengene? 16/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

11 Fokusér på at skabe menneskelige og økonomiske fordele samtidig! Det kræver politisk opbakning, kulturændringer, vedholdenhed og tid. Men gevinsten ved at tænke forebyggelse og sundhedsfremme ind i kommunens eksisterende kerneydelser giver langsigtede gevinster, fastslår sundhedschef Rasmus Baagland fra Roskilde Kommune, der er et af de steder, hvor man arbejder systematisk med at prioritere sundhed i det daglige arbejde i alle kommunens afdelinger Af Lene Halmø Terkelsen Et nyt paradigme. Sådan betegner sundhedschef i Roskilde Kommune, Rasmus Baagland, den forvandling sundhedsfremme og forebyggelse har undergået efter kommunalreformen, hvor kommunerne har fået ansvaret for dette område. I takt med at kommunerne har overtaget opgaverne, er nytænkningen i sundhedsarbejdet vundet frem. - Med kommunalreformen er der kommet mere fokus på at rykke borgerne, så de får et bedre liv, og fordelen kan være, at man samtidig sparer penge i den kommunale kasse. Kommunernes økonomi er presset, og borgere, der ryger på sygedagpenge, førtidspension, kontanthjælp eller ind og ud af sygehuset skaber sammen med udviklingen med flere ældre og kronikere en brændende platform, der udløser innovation i måden, vi skal tænke sundhed og give ydelser til borgerne på, siger Rasmus Baagland. - Ressourcerne er knappe, og derfor gælder det om at lægge fokus i forebyggelse dér, hvor det menneskeligt og økonomisk bedst kan betale sig. I Roskilde Kommune har vi fokuseret på at prioritere opgaverne i kerneydelsen, så det er her, vi løfter det forebyggende, sundhedsfremmende og rehabiliterende arbejde. I Roskilde betragter man således sundhed som en del af arbejdet i samtlige kommunens afdelinger. Fra planlægningen i Park- og Vej til beskæftigelsesindsatserne. - Når det gælder forebyggelse i forhold til børn og unge, har vi allerede kontakt til alle børn fra 0-16 år i dagtilbud, SFO er, klubber og skoler, og her skal motion og sund kost indarbejdes som en del af dagligdagen, siger Rasmus Baagland, der også nævner en intensivering i forebyggelsesarbejdet overfor kronikere med risiko for at falde udenfor arbejdsmarkedet, borgere på sygedagpenge og unge med begyndende misbrug. Derudover har kommunen startet projektet Hjælp til selvhjælp i ældreplejen, hvor man i stedet for at tilbyde en kompenserende indsats i hjemmeplejeydelser giver træningsydelser, der gør borgeren i stand til at klare sig selv. Kommunens hjemmepleje og ergoterapeuter har samarbejdet om projektet, og resultatet er blevet en ydelse, der styrker den ældres evne til at klare sig selv frem for kompenserende ydelser, hvor hjemmeplejen gør tingene for den ældre. - De ældre får et bedre liv, hvor de kan noget mere, og samtidig kan kommunen sparer penge på hjemmeplejeydelser. Projektet koster en lille smule til kompetenceudvikling i starten, og så kræver det en omstilling i hjemmeplejen, fortæller Rasmus Baagland. I Roskilde Kommune har vi fokuseret på at prioritere opgaverne i kerneydelsen, så det er her, vi løfter det forebyggende, sundhedsfremmende og rehabiliterende arbejde. Kulturændring Politikerne i Roskilde har støttet op om projekterne, og netop den politiske velvilje er afgørende, understreger Rasmus Baagland. - Vi har blandt andet inspireret politikerne med debatoplægget Det nære sundhedsvæsen og fremtidens forebyggelse, men generelt oplever jeg, at alle politikere, ledere og medarbejdere i kommunen allerede tænker sundhedskonsekvenser ind i deres arbejde. I arbejdet med at omsætte visioner til handling er man dog også stødt på problemer undervejs. - Det er en stor udfordring at skulle omlægge kulturen på tværs af lovgivninger i de forskellige afdelinger. Afhængig af lovgivning, traditioner og kultur kan medarbejderne arbejde ud fra forskellige hensyn, og det kan være vanskeligt at ændre, påpeger Rasmus Baagland. - For eksempel kan man indenfor hjemmeplejen have en forestilling om, hvordan man skal ud og hjælpe borgerne med at give tøj på og støvsuge, og det kan være svært for hjemmehjælperen i stedet at holde hænderne på ryggen og sørge for at vejlede borgerne i, hvordan de selv gør det. Det er en ændring i måden at gøre sit arbejde på og en ændring i forståelsen af den ydelse, som borgeren skal have. Generelt oplever jeg, at alle politikere, ledere og medarbejdere i kommunen allerede tænker sundhedskonsekvenser ind i deres arbejde. Slid men vid Etiske dilemmaer er et andet centralt emne i arbejdet med at prioritere sundhed ind i kerneydelser, og det giver dagligt anledning til overvejelser og drøftelser. - Hvis vi skal prioritere sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering kræver det, at vi tager fløjlshandskerne af og tør stille krav og se på menneskers liv og forfald på en ny måde. Det store spørgsmål er ligeledes, om man som professionel skal se på, at et menneske groft sagt ryger, drikker og æder sig ihjel og hvilke krav, man som kommune kan tillade sig at stille. Men omstilling til nye paradigmer tager tid, minder Rasmus Baagland om, og han råder andre kommuner til at være tålmodige og vedholdende i arbejdet med at integrere sundhedstænkningen. - Selvom det ikke bliver en succes første gang, bliver man nødt til at fortsætte med dette perspektiv. Det giver menneskelige og økonomiske gevinster på lang sigt 18/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

12 Etik i forebyggelsen Kan forebyggelse og sundhedsfremme skade ved at bidrage til sygeliggørelse og stigmatisering af visse grupper? Har den enkelte det fulde ansvar for eget helbred? Det er nogle af de udfordringer, der peges på i Sundhedsstyrelsens rapport: Etik i fore byg gelsen og sundhedsfremme. Rapporten fast lægger ikke, hvad der etisk set er rigtigt eller forkert, men peger på en række spørgsmål, der skal tages stilling til. Hent rapporten på Sundhedsstyrelsens hjemmeside under Udgivelser. Prioritering og social retfærdighed Prioritering i sundhedsarbejdet rejser en række etiske dilemmaer, for hvem skal man tilgodese? Flertallet eller de dårligst stillede borgere? Og hvordan undgår man at stigmatisere enkelte grupper i forsøget på at skabe mest mulig sundhed for flest muligt? Artiklen stiller skarpt på principper for fordelingsretfærdighed, som sjældent diskuteres i debatten om forebyggelse og sundhed Af Morten Ebbe Juul Nielsen, adjunkt i filosofi, Københavns Universitet I artiklen bliver tre centrale principper for fordelingsretfærdighed præsenteret. Det er utilitarisme, som går ud på at sikre mest mulig samlet velfærd for borgerne. Det er princippet om lige muligheder, der handler om, at alle bør stilles lige med hensyn til hvilke muligheder, de har til rådighed. Og det er prioritetsprincippet, som tillægger særlig vægt til forbedringer, der kommer dårligt stillede til gode. Alle tre principper er relevante for prioriteringer indenfor forebyggelse og sundhed, men det er sjældent, at de formuleres og diskuteres direkte. Alligevel ligger de bag mange beslutninger om at fordele ressourcer på den ene eller den anden måde ikke i deres rene form, men som brudstykker, der er med til at forme vores syn på prioritering. Utilitarisme Ifølge utilitarismen bør vi prioritere sådan, at det samlede bidrag til borgernes velfærd bliver så stort som overhovedet muligt. Velfærd skal, groft sagt, forstås som det, der gør menneskers liv godt eller værd at leve. Karakteristisk for utilitarismen er, at der ikke er nogen handlinger, der som sådan er moralsk forkerte forudsat at de rent faktisk maksimerer velfærd. Man kunne eksempelvis forestille sig, at den mest effektive politik på rygeområdet bestod i at stigmatisere og brandskatte rygning i en ekstrem grad. Det kunne meget vel få den samlede velfærd til at stige på grund af færre tobaksrelaterede sygdomme og dødsfald, mindre passiv rygning samt færre tobaksrelaterede udgifter. Den samlede velfærd ville stige på trods af, at politikken samtidig ville medføre store skadesvirkninger for en lille del af befolkningen, nemlig de, der ikke ville kunne holde op med at ryge, og nu både blev udsat for et stort socialt pres og at skulle betale ekstremt meget for at ryge. Her vil nogle mene, at hensynet til retfærdighed gør en sådan politik moralsk problematisk. Men utilitarister skelner dybest set ikke mellem retfærdighed og det gode: Det retfærdige er at maksimere det gode, og der er ingen principielle begrænsninger på, hvordan den samlede velfærd maksimeres. Utilitarisme i en rendyrket form er et minoritetssynspunkt, men der er ingen tvivl om, at utilitaristiske overvejelser spiller en rolle for enhver forebyggelsespolitik, fordi hensyn til den samlede velfærd af forskellige tiltag altid er et relevant hensyn at tage, når forskellige handlingsalternativer skal vejes op mod hinanden. Lige muligheder Hvad er det, der holder mange tilbage fra at anvende utilitarismen som eneste princip for fordeling? Nok netop dét, at der ikke er nogen handlinger, der er principielt forkerte for utilitaristen, hvis de altså fremmer den samlede velfærd. Dette strider imod en ide om, at alle har krav på at blive vist tilstrækkeligt hensyn også de fattige rygere. Vi bør ikke uden videre behandle nogen som midler for et højere mål, da alle bør behandles lige. Anvendt på sundheds-, eller snævrere på forebyggelsesfeltet handler ideen om lighed om, at alle bør have lige muligheder for et godt helbred. Mange mener endvidere, at social retfærdighed ikke blot kræver, at der tages et formelt hensyn til 20/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

13 I en almindelig kommune med borgere har ca voksne dårlig mental sundhed voksne en depression (1.250 moderat til svær depression, 750 lettere depression) voksne en angstlidelse Mental sundhed blandt voksne danskere. Sundhedsstyrelsen, lighed, så alle for eksempel sikres de samme grundlæggende rettigheder (som lige adgang til lægehjælp og forebyggende indsatser), men også at vi i en mere substantiel forstand sikres lige muligheder for at gøre brug af sundhedsydelser. Som et eksempel kan vi forestille os en kommune, der har valgt at bruge ressourcer på rygestopkurser. Kurserne er på papiret åbne for alle formelt set har alle borgere lige adgang til at deltage. Imidlertid afholdes rygestopkurserne altid kl Forældre, der måtte ønske at holde op med at ryge, men som ikke har pasningsmuligheder til deres børn, har derfor reelt ikke lige adgang til at deltage i kurserne. Der er formel lighed men substantiel ulighed, og det kan forekomme uretfærdigt. Relevante overvejelser Det er vanskeligt at drage helt entydige konklusioner om prioriteringer indenfor forebyggelse ud fra overvejelser om at sikre lige muligheder i en mere substantiel forstand. Følgende overvejelser vil dog være relevante i langt de fleste situationer: hvis en prioritering udelukker borgere, der i forvejen har dårlige muligheder for et godt helbred, fra at kunne udnytte et givent sundhedstilbud, vil hensyn til lighed tale imod denne prioritering. Det fremmer for eksempel ikke lighed at indføre sportstilbud, der kun er relevante for eliteidrætsudøvere. det vil tælle til fordel for en given prioritering, hvis den udvider eller letter adgangen til sundhed for grupper, der har dårligere adgang til sundhed end andre. Således vil prioriteringer af indsatser rettet mod meget dårligt stillede sociale grupper (som fixerum for narkomaner eller screening for kønssygdomme blandt prostituerede) i højere grad fremme lighed end indsatser, der retter sig mod bedre stillede grupper. da ulighed i adgangen til sundhed tidligt i livet har større konsekvenser end ulighed, der opstår senere, vil et hensyn til lighed give særlig vægt til indsatser, der begunstiger eller retter sig mod børn, familier og gravide. Prioritetsprincippet Nogle mener dog, at vi går skævt af det mest centrale ved social retfærdighed, hvis vi alene fokuserer på lig hed. Tanken er at det ikke som sådan er ulighed der er et problem. Problemet er, hvis nogle borgere lider eller har det dårligt. Derfor skal vi ikke fokusere direkte på ulighed, men i stedet prioritere efter, at dårligt stillede får det bedre. I praksis vil det dog ofte være sådan, at dårligt stillede får det bedre ved, at de sikres lige muligheder for adgang til sundhedsydelser, og derfor kan der være grund til at arbejde for lige muligheder. Men ifølge tilhængere af prioritetsprincippet er det ikke ligheden, der i sidste ende er det centrale. Det centrale er, at dårligt stillede får det bedre. Dette er ikke blot en strid om ord. At prioritere ud fra prioritetsprincippet indebærer, som nævnt, at give prioritet til dårligt stillede. Men det indebærer ikke nødvendigvis at give absolut forrang. Tilstrækkeligt store gevinster for tilstrækkeligt mange andre kan opveje hensynet til dårligt stillede. Prioritetsprincippet kan dermed ses som en form for kompromis mellem princippet om at sikre lige muligheder for borgerne og det utilitaristiske princip om at prioritere sådan, at det samlede bidrag til borgernes velfærd bliver så stort som muligt. Hvordan, denne afvejning falder ud i praksis, afhænger i vid udstrækning af, hvor stor vægt hensynet til dårligt stillede borgere gives. Tillægges hensynet til dårligt stillede meget stor vægt, kan selv mindre forbedringer for en forholdsvis lille gruppe dårligt stillede borgere for eksempel veje tungere end betydelige velfærdsforbedringer for den store middelklasse. Hvis hensynet til dårligt stillede omvendt tillægges en meget lille vægt i afvejningen, vil store forbedringer for middelklassen nemt kunne overtrumfe små forbedringer for dårligt stillede borgere. Prioritetsprincippet giver dermed i praksis et vist spillerum for prioriteringer indenfor forebyggelse, hvor der ganske vist skal udvises et særligt hensyn til at begunstige dårligt stillede, men hvor tilstrækkeligt store gevinster for tilstrækkeligt store udsnit af den bedre stillede befolkning kan være legitime 22/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

14 Ulighed i sundhed et fælles anliggende Kræver det ændringer i måden, vi prioriterer på i dag, hvis vi vil imødegå ulighed i sundhed? Ja men kun delvis svarer forfatteren, der stiller skarpt på den sociale ulighed i sundhed og anbefaler en parallel mellem socialpolitik og forebyggelsespolitik Af Finn Diderichsen, professor, dr.med., Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet Det faktum, at sundhedsudviklingen i Danmark og mange andre lande præges af en faldende dødelighed, mens uligheden mellem socioøkonomiske grupper vokser, tyder på, at den sundhedspolitik, som fremmer en positiv udvikling for gennemsnittet, ikke lykkes med at imødegå uligheden. Det betyder, at der er tale om forskellige prioriteringer for at nå de to mål. Sammenligner vi Danmark med andre lande i OECD, er billedet mindre tydeligt. Lande som eksempelvis Sverige, Japan og Australien, der totalt set har en lav dødelighed, har også en lav ulighed. Men Norge og Frankrig, som også har en høj middellevetid, har stor ulighed i dødelighed. Lande med små økonomiske uligheder, takket være universelle velfærdsordninger, har en tendens til at have lav gennemsnitlig dødelighed. Danmark er dog en undtagelse fra den regel vi har lav økono misk ulighed, men høj dødelighed. Samtidig er den sociale ulighed i dødelighed påfaldende lav i Danmark sammenlignet med eksempelvis England. Erfaringen fra andre politikområder giver ikke noget entydigt signal om, at der skulle være en modesætning mellem lighed og effektivitet. De nordiske lande er et godt eksempel på, at det er muligt at kombinere økonomisk vækst og økonomisk lighed. Skal vi kunne forebygge social ulighed i sundhed, skal vi vide mere om årsager og mekanismer. Ulighed i sundhed findes i samme udstrækning hos både mænd og kvinder, i alle aldre og i varierende grad i alle samfundstyper. Så den opdeling på befolkningsgrupper hjælper os ikke meget. Hvis vi måler sygdomsbyrden i tabte leveår, i for tidlig død og langvarig nedsættelse af funktionsevne og livskvalitet, kan man vurdere, hvilke sygdomme og skader som skaber ulighed i sygdomsbyrde. For at svare på det spørgsmål er det vigtigt at skelne mellem den sociale gradient i sygdomsbyrde, som går gennem hele befolkningen fra høj til lav, og den sygdomsbyrde, som socialt udsatte mennesker må bære. Taler vi om den sociale gradient i sygdomsbyrde er rygerlunger, hjertesygdom, lungekræft, alkoholskader, depression, diabetes og smerter i bevægeapparatet de sygdomme, som former en stor del af uligheden mellem de, som har en kort og en lang uddannelse. Men det er stort set de samme sygdomme, som dominerer billedet, når vi ser på sygdomsbyrden i gennemsnit. Ud fra et diagnoseperspektiv er der altså ikke nogen stor forskel på, hvad der dominerer gennemsnittet og gradienten. Ser vi på de udsatte gruppers sygdomsbyrde (fattige og udstødte) er billedet anderledes: Her dominerer de psykiske diagnoser med depression, alkohol- og stofmisbrug, skizofreni, men også rygerlunger, infektioner og skader udgør en tung byrde for denne gruppe. I forhold til denne gruppe af socialt udsatte bliver prioriteringerne delvis anderledes, end hvis vi fokuserer på gennemsnittet. Næste skridt er at søge viden om, hvilke bagvedliggende determinanter som forebyggelsen af social ulighed skal rette sig mod. Her er der grund til at skelne mellem tre typer af determinanter: a) De forhold, som tidligt i livet påvirker menneskers sociale position i samfundet og dermed deres helbred som voksen og som for nogens vedkommende også har direkte effekt på helbred som voksen. b) De sygdomsårsager, som er skævt fordelt afhængigt af menneskers sociale position som voksne. c) De forhold, som er afgørende for uligheden i konsekvenserne af at være syg og med konsekvenser menes her overlevelse, livskvalitet, funktionsevne, og deltagelse på arbejdsmarkedet. Hvis man med epidemiologisk metode vil beregne, hvor stor en del af uligheden, som kunne være undgået, hvis befolkningen ikke havde været eksponeret 24/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

15 Sundhed og sygelighed blandt socialt udsatte borgere Sundhedsstyrelsen udgav i 2008 rapporten Sundhed og sygelighed blandt socialt udsatte borgere analyse af data om arbejdsløse med kort eller ingen uddannelse, førtidspensionister samt kontanthjælpsmodtagere og personer under revalidering. Rapporten præsenterer en sundheds profil, der beskriver forekomsten og fordelingen af sundhed og sygelighed blandt udvalgte grupper af socialt udsatte. Hent rapporten på Sundhedsstyrelsens hjemmeside under Udgivelser. for en eller flere af disse determinanter, bliver det afgørende, om man måler uligheden i relative termer (som en kvote mellem grupper) eller i absolutte termer (som en differens). Det første er mest bekvemt i de statistiske analyser i forskningen. Det sidste er mest politisk relevant for det illustrerer hvor mange sygdomstilfælde uligheden skaber. En sådan beregning viser for Danmarks vedkommende, at tobaksrygning er en afgørende determinant af typen (b) ovenfor. Det er den dominerende determinant både for befolkningsgennemsnit og gradient. Derefter kommer alkoholbrug og fysisk inaktivitet som to risikofaktorer, der også begge er vigtige for både ulighed og befolkningsgennemsnit. Psykosocialt og ergonomisk arbejdsmiljø samt social udsathed i barndommen er tre faktorer af stor betydning for uligheden, men som betyder relativt mindre for gennemsnittet, end de gør for uligheden. Her er altså også et vist overlap mellem, hvad der er prioriteringer for at forbedre gennemsnittet og for at reducere uligheden. Ulighed i brug af sundhedsvæsenets ydelser spiller også en rolle, men den er sværere at gøre op i tal. For de udsatte grupper er det vanskeligere at tale om determinanter på samme måde. Deres situation skabes i høj grad af en ond cirkel af sociale årsager og konsekvenser af sygdom ikke mindst psykisk sygdom og misbrug. I sidste ende handler prioriteringen om, hvilke indsatser, som skal udføres før andre, og hvem de skal nå. "Strukturelle tiltag med økonomiske, juridiske, fysiske og sociale virkemidler har ofte bedre effekt blandt de mest eksponerede og medvirker derfor både til at reducere gennemsnit og ulighed i eksponeringen". I en almindelig kommune med indbyggere vil der være daglig-rygere og lejlighedsvise rygere og eks-rygere storrygere (mindst 15 cigaretter om dagen) rygere der har planer om at holde op med at ryge rygere der har forsøgt at holde op inden for det seneste år Vi har tre typer af evidens i forebyggelsesarbejdet: Viden om effekten af sygdomsårsager på sygdomsforekomst, viden om effekten af forebyggende indsatser på sygdomsårsagerne, og viden om forudsætningerne for, at de effektive indsatser bliver implementeret. I forhold til ulighed bliver det da et spørgsmål om differentiel sårbarhed (om effekten af reduktion af en given sygdomsårsag er forskellig afhængig af social position), om differentiel effekt (om effekten indsatsen er forskellig afhængig af social position), samt om differentiel implementering (om den effektive indsats faktisk når de grupper den skal nå). I og med at vi i stigende udstrækning har en ophobning af mange risikofaktorer hos mindre ressourcestærke individer, og at nogle af disse risikofaktorer påvirker hinandens effekt, så får vi en differentiel sårbarhed. Det vil sige, at en reduktion af risiko faktorer har større effekt blandt personer som også er eksponerede for andre (interagerende) årsager. Den samme reduktion af eksponeringen i alle socialgrupper får størst effekt blandt de mindre privilegerede. Her er der altså igen ingen modsætning mellem de to mål. Effekten af forebyggende indsatser er socialt differentieret. Strukturelle tiltag med økonomiske, juridiske, fysiske og sociale virkemidler har ofte bedre effekt blandt de mest eksponerede og medvirker derfor både til at reducere gennemsnit og ulighed i eksponeringen. Pædagogiske virkemidler i kampagner når i princippet alle, men effekten er ofte svagere hos de, som mest behøver det. Individuelle psykologiske, biologiske og farmakologiske virkemidler vil også kunne have stor effekt blandt mindre ressourcestærke individer, men det vil helt afhænge af implementeringen rygere der siger, at de vil holde op, hvis deres læge siger, at de skal Halvdelen af rygerne har kendskab til de lokale rygestoptilbud borgere der er stoppet med at ryge inden for det seneste år Beregningerne er baseret på Monitorering af danskernes rygevaner, marts Userneeds for Sundhedsstyrelsen, Kræftens Bekæmpelse, Hjerteforeningen og Danmarks Lungeforening. Desværre er erfaringen, at implementeringen af de individuelle virkemidler med forebyggende og screenende tilbud, ofte i mindre udstrækning når de, som mest behøver dem. Det beror på, at det kræver en mere aktiv stillingstagen at gøre brug af disse tilbud. Universelle ydelser til eksempelvis børn, som kombineres med proaktiv opsøgende indsats, kan modvirke denne selektion, men det er ressourcekrævende. Dermed bliver der i forhold til disse virkemidler en modsætning mellem indsatser som reducerer uligheden, og de indsatser som med mindre omkostninger kan gavne mere privilegerede grupper og dermed også gennemsnittet. Sammenlagt er der mange forhold, som taler for en parallel mellem socialpolitik og forebyggelsespolitik: Universelle og strukturelle tiltag er til gavn for både en forbedring af velfærden, folkesundheden og for reduktion af den sociale ulighed 26/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

16 STIGNING I OVERVÆGT 12-13% af danske mænd og kvinder i alderen år var i 2009 svært overvægtige. Det er en stigning i forhold til 2005, hvor 11% var svært overvægtige. I forhold til 1987, hvor 5% mænd og 3% kvinder i alderen år var overvægtige, er der altså tale om mere end en fordobling for mænd og en firedobling for kvinder. For danskere i alderen år har stigningen i den svære overvægt været mindst lige så kraftig. Rockwool Fondens Forskningsenhed, december Link til rapporten: Sundhedsprofiler og deres potentiale som prioriteringsredskab Når det gælder prioritering, planlægning, udførelse og evaluering af sundhedsarbejdet vil sundhedsprofiler være et nyttigt værktøj for kommunerne i arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme. Det vurderer artiklens forfatter på baggrund af erfaringer fra Region Hovedstaden Af Torben Jørgensen, enhedschef, professor, dr.med. Forskningscenter for ForebYGGelse og Sundhed, Glostrup Hospital og Institut for Folkesundhedsvidenskab, KØBENHAVNS UNIVERSITET Viden om borgernes sygdom og sundhed er en vigtig forudsætning for rationel planlægning indenfor sundhedsområdet i en kommune. Det er desuden vigtigt at kende de faktorer både hos den enkelte borger og i nærmiljøet som vil påvirke udviklingen i sundhed og sygdom i årene frem. Disse oplysninger skal fremgå af en sundhedsprofil, som kan danne basis for en kommunes sundhedspolitik og vil være et unikt redskab som grundlag for sundhedsaftaler mellem kommuner og regioner. Gentagne sundhedsprofiler vil kunne bruges til at følge udviklingen i borgernes sygdomsudvikling og sundhedstilstand, ligesom de vil kunne anvendes i forbindelse med en evaluering af kommunale forebyggelsesindsatser. Dette vil øge den nødvendige evidens i forebyggelsesarbejdet og bidrage til en mere rationel prioritering af forebyggelse og sundhedsfremme. Hvad skal en sundhedsprofil rumme? En sundhedsprofil skal ideelt omhandle oplysninger om både borgeren og kommunen. Oplysningerne hentes dels fra centrale og lokale registre og dels fra spørgeskemaundersøgelser. For den enkelte borger drejer det sig om social status, sociale relationer, livsstil, fysisk- og psykisk velbefindende, generelt helbred, kroniske sygdomme samt behov for rehabilitering. For den enkelte kommune drejer det sig om lokale reguleringer, infrastruktur og social kapital, som alle er faktorer, der har betydning for, om borgerne kan vælge at leve et sundt liv. Foruden lokale reguleringer vedrørende eksempelvis rygning i det offentlige rum, alkohol på arbejdspladser og madordninger i institutioner, er forekomsten af en bevægevenlig infrastruktur (for eksempel cykel- og gangstier mellem hjem institution, arbejde, skole og forretningskvarter; let tilgængelige grønne områder, mulighed for sportslige og kulturelle aktiviteter) afgørende. Desuden er tilgængelighed af sund mad (for eksempel målt ud fra antallet af fastfood forretninger samt god dækning af supermarkeder) af betydning, når kommuneprofilen beskrives. Alle disse forhold betyder noget for tilgængeligheden af mad, tobak og alkohol samt muligheden for at bevæge sig, hvilket har stor indflydelse på folkesundheden. Følgende datakilder kan give et meget komplet billede af sundhedstilstanden og den sociale struktur i en kommune: Sygdomsregistre og lægemiddeldatabasen. Disse kan kortlægge forekomsten og udviklingen i sygdomme. Nogle sygdomme vil være underrapporteret i registre, hvorfor registerdata bør suppleres med oplysninger fra spørgeskemaundersøgelsen. Omfanget af kommunens primære sundhedsydelser (for eksempel hjemmepleje) kan hentes i lokale registre. Praktiserende lægers ydelser findes i syge sikringsregisteret. Den enkelte borgers og families sociale status. En kommunes sociale profil kan kortlægges ud fra oplysninger fra centrale registre om for eksempel uddannelse, indtægt og erhvervstilknytning. Oplysninger om andelen af borgere med anden etnisk herkomst end dansk. Spørgeskemaundersøgelser. Beskrivelsen af borgernes generelle velbefindende, sociale netværk, livsstil, sygdomme, rehabiliteringsbehov og holdninger til forebyggelse hentes fra en spørgeskemaundersøgelse. Digitale kortdata. Oplysninger om kommunens socio-geografiske struktur findes i en lang række digitale kortdata Ovenstående data kan sammenholdes i det Geografiske Informationssystem (GIS), som er et integreret multimedieværktøj, der kan tegne et sundhedskort over en kommune. Hvordan bruges data i en prioritering? Der eksisterer betydelig viden om, hvem der er i risiko for at få sygdomme, og hvordan positive ændringer 28/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

17 Inter99 Inter99-studiet undersøger, hvorvidt en individuel intervention over for livsstilsfaktorer kan ændre sygelighed og dødelighed af hjertekarsygdom og type 2 diabetes (og andre livsstilsrelaterede sygdomme) i en hel befolkning. Inter99 som startede i 1999 er det største videnskabelige forebyggelsesprojekt over for livsstilssygdomme i Danmark. Læs mere på tal på FYSISK aktivitet 47% af voksne i alderen år efterlever minimumsanbefalingen om at være fysisk aktiv 30 minutter dagligt. 21% af voksne danskere (15-75 år) efterlever motionsanbefalingen om at dyrke 2-4 timers moderat til hård motion om ugen. 44% af voksne danskere er fysisk inaktive idet de hverken er fysisk aktive mindst 30 minutter om dagen eller dyrker moderat til hård motion 2-4 timer om ugen. Rapporten Fysisk aktivitet i den voksne danske befolkning med fokus på anbefalingerne for fysisk aktivitet, udgivet af DTU Føde vareinstituttet, En strukturel indsats påvirker borgeren både de raske og de syge indirekte. i livsstil hos borgere med kronisk sygdom mindsker belastningen af sundhedsydelser. En af de vigtigste markører for kronisk sygdom er alder. Derfor er aldersfordelingen i en kommune vigtig i vurderingen af sundhedstilstanden. Et eksempel fra Region Hovedstadens sundhedsprofil 2008 viste måske lidt overraskende at andelen med hjertesygdom i for eksempel Ishøj var lavere (6,0%) end i Rudersdal (6,9%). Imidlertid er gennemsnitsalderen i Rudersdal højere end i Ishøj, og tages der højde for denne aldersforskel i analyserne ses det omvendte forhold. Nemlig at Ishøjs borgere har næsten 50% højere forekomst af hjertesygdom end borgerne i Rudersdal. Dette betyder, at Ishøj vil få et stort sundhedsproblem om nogle år, når befolkningen bliver ældre, hvis der ikke sættes ind over for livsstilen. De faktorer, der skal sættes ind over for både hos raske borgere og borgere med en kronisk sygdom er sikring af sund mad og bevægelse i hverdagen samt en regulering/reduktion af nydelsesmidler såsom tobak, alkohol, sukker, narkotika. En simpel prioritering kunne handle om at vurdere, hvilke af disse faktorer, der dominerer en kommune. Er der mange rygere i en kommune, er det oplagt at sætte ind over for denne faktor, mens kommuner, hvor mange har et risikabelt alkoholforbrug, bør fokusere på, hvordan alkoholforbruget kan reguleres. En forudsætning for, at disse beregninger holder, er, at det er muligt at få borgerne til at ændre adfærd. Sundhedsprofilen kan give anledning til en prioritering af hvilket område, der skal satses på, men en ligeså vigtig prioriteringsdebat handler om, hvordan det er lettest og billigst at få ændret sundhedsadfærden i den rigtige retning. Sundhedsprofilen fra Region H i 2008 viste, at langt hovedparten af borgere med risikoadfærd ønskede at spise sundere, være mere fysisk aktive, tabe sig, samt holde op med at ryge. Derimod ønskede kun en tredjedel af de med et problematisk alkoholforbrug at ændre alkoho vaner. I samme sundhedsprofil udviste borgerne et klart ønske om en stram rygepolitik og alkoholpolitik. Desuden ønskede hovedparten forbud mod salg af sodavand, slik og snacks i skoler og fritidsklubber. Styrk strukturelle tiltag Vores dages livsstil er ikke et bevidst valg fra borgerne om at leve usundt og dermed få en kronisk sygdom, men er et udtryk for de samfundsændringer, som landet har gennemgået i de sidste årtier. Ovennævnte tal fra Region H s sundhedsprofil viser, at politikerne har vælgerne med sig, hvis de satser på strukturelle ændringer. En strukturel indsats påvirker borgeren både de raske og de syge indirekte, så det ikke er nødvendigt at konfrontere den enkelte borger med livsstilsændringer. Den strukturelle indsats får flere borgere til at vælge en lidt mere sund livsstil af sig selv. Disse små ændringer i en hel befolkning har enorm effekt på folkesundheden. Der hersker dog en vis modstand blandt nogle politikere imod at ændre strukturen i samfundet, da man mener, at det forhindrer folks frie valg. Ved ikke at foretage sig noget er politikere imidlertid også med til at påvirke borgernes frie valg. Så længe det ikke forbydes at ryge, drikke alkohol, spise slik og drikke sodavand, findes det frie valg stadig. Sundhedsprofilerne viser også, at den individorienterede indsats ikke skal negligeres. Langt hovedparten af rygere angiver, at de gerne vil holde op med at ryge, og blandt dem angiver halvdelen, at de ønsker individuel hjælp. Alt tyder på, at den individuelle indsats ikke skal stå alene, men være et supplement til den strukturelle indsats, som gør, at omgivelserne vil virke understøttende for et rygeophør. Imidlertid er det specielt indenfor rygestop dokumenteret, at det blandt de svageste sociale klasser er nødvendigt at supplere med et proaktivt tilbud om rygeophør. Yderligere analyser kan vise, om rygere koncentreres i bestemte geografiske områder i kommunen, hvor man kunne prioritere en lokal indsats. En andel af borgerne med kronisk sygdom vil have behov for rehabilitering. Region H s sundhedsprofil viste, at en betragtelig andel af borgere med kronisk sygdom fortsat havde en uhensigtsmæssig livsstil, og at mange af dem gerne ville forbedre den. En sundhedsprofil bør også rumme oplysninger om, hvor stor en andel af borgerne med kronisk sygdom, som er hæmmede i dagligdagen af denne sygdom. Med disse oplysninger vil en kommune kunne vurdere, hvor store ressourcer der bør afsættes til rehabilitering. Ved gentagne sundhedsprofiler i samme kommune kan effekten af en forebyggende indsats vurderes. Uanset om der er tale om en effekt eller ej, vil denne viden være væsentlig i kommende prioriteringer af forebyggelsesindsatsen i kommunen. Der hersker en vis modstand blandt nogle politikere imod at ændre strukturen i sam fundet, da man mener, at det forhindrer folks frie valg. Ved ikke at foretage sig noget er politikere imidlertid også med til at påvirke borgernes frie valg. Videreudvikling er påkrævet Udviklingsarbejdet med sundhedsprofiler er langt fra tilendebragt. Det kræver både en øget forskningsindsats og en opdatering af de centrale registre, så de er tidssvarende. Men allerede nu rummer sundhedsprofilerne så væsentlige og valide data, at kommunerne kan foretage en relevant overordnet prioritering af deres indsats inden for sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering 30/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

18 Camilla Meyer Sundhedschef i Faxe Kommune og næstformand i Sund By Netværket Sunde valg til debat Der var gode råd, livlige diskussioner og ingen lette løsninger, da forskere og praktikere debatterede kommunernes prioritering af sundhedsarbejdet på temadagen Det sunde valg flest, bedst, billigst? i Eigtveds Pakhus i København Af Lene Halmø Terkelsen Engagementet var fælles, men rådene meget forskellige, da sundhedseksperter og kommunale ledere diskuterede hvordan kommunerne kan styrke prioriteringen af folkesundheden i deres lokalområde. Panelet lagde ud med en række anbefalinger, og professor, dr. med. Torben Jørgensen var den første til at tage ordet. Han opfordrede kommunerne til at fokusere på de strukturelle tiltag og styrke samarbejdet mellem alle sundhedsinstanser i kommunen. Ikke mindst de praktiserende læger. Samtidig rådede han kommunerne til at slutte sig sammen, for at gøre det muligt at iværksætte ordentlige projekter i samarbejde med forskningsinstitutioner - Og lad så være med at tro, at I kan aflæse resultatet efter et halvt år. Der går mindst fem år, før man kan sige noget om effekten, tilføjede Torben Jørgensen. Formand for sundhedsudvalget i Hørsholm Kommune, Lars Iversen, var ligeledes tydelig i sin opfordring: Hvilke udfordringer ser du i arbejdet med prioritering i din kommune? - Vi mangler viden om, hvad der virker. Samtidig er vi under pres fra mange sider: regionale samarbejdspartnere, interesseorganisationer, læger og hele det politiske niveau der er mange, som har en mening om, hvad vi først skal gå i gang med. Hvilke kriterier prioriterer I efter? - Vi prøver at bruge den viden, der allerede findes. Derudover benytter vi os af de kompetente medarbejdere, vi har i huset, og en god portion sund fornuft. Hvad har I fravalgt på grund af knappe ressourcer? - Vi har måttet bortprioritere forebyggende, opsøgende hjemmebesøg til ældre i forbindelse med lovændringen. Men generelt har vi argumenteret for, at risikoen ved at spare på dette område kan være forbundet med flere udgifter på længere sigt. Hvad ville du gøre, hvis du havde flere penge til sundhedsfremme og forebyggelse? - Så ville jeg understøtte kompetenceudvikling og koordinering på tværs af afdelinger. - Vi skal gøre det, der virker, og frem for alt undlade at gøre det, der ikke virker. Vi skal arbejde i bredden og ikke kun fokusere på enkeltstående projekter. Og sidst, men ikke mindst, skal vi gøre det, vi er bedst til, og overlade resten til andre, sagde Lars Iversen. Strategiske mål Social ulighed er et vigtigt perspektiv i prioriteringsdebatten, og professor Finn Diderichsen fokuserede i Thyra Pallesen Administrationschef i Københavns Kommune Hvilke udfordringer ser du i arbejdet med prioritering i din kommune? - Vi har en stor udfordring i forhold til, at der ikke findes megen evidens på området. Hvilke konkrete indsatser har I sat i gang på forebyggelsesområdet? - En stor del af Københavns kommunes borgere er ansat i kommunen, så der foregår en masse forebyggelse for vores medarbejdere. I forhold til borgerne omlægger vi holdningsmæssigt, så vi går fra passive til aktive ydelser. Derudover har vi indsatser om faldforebyggelse for ældre, fordi der er dokumenteret effekt. Hvor ser du fremtidige potentialer på fore byggelsesområdet? - Indenfor teknologien. Man kunne for eksempel forestille sig en stol, der gav mulighed for at komme på toilettet, uden at man skulle have fat i sundhedspersonalet. Samtidig giver telemedicin mulighed for at komme længere med de ressourcer, vi har. 32/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

19 Susanne Gyldenhof Chef for sundhedsfremme og forebyggelse i Sønderborg Kommune Hvilke udfordringer ser du i arbejdet med prioritering i din kommune? - At feltet er så bredt. Spørgsmålet er også, i hvor høj grad vi skal satse på en konkret intervention eller udvikle vores organisation til at arbejde med sundhedsfremme og forebyggelse? Hvilke kriterier prioriterer I efter? - Vi har gennemgået vores sundhedspolitik ud fra KL s publikation Forebyggelse, der rykker. Et af de områder, vi vægter højt, er kompetenceud vikling af personale, fordi det er vigtigt at få kommunens nøglepersoner til at tænke sundhedsfremme ind i deres daglige praksis. Hvilke erfaringer har I hidtil gjort jer med prioritering på sundhedsområdet? - Det handler ofte om at skrue en smule på en daglig praksis. Vi har blandt andet erfaret i et faldulykkesprojekt for ældre, at hvis der er en kyndig person, som færdes ude i blandt hjælperne og bistår dem i at lave deres ydelser sammen med borgerne, så flytter det meget. sin første replik på, hvordan kommunerne kan lave strukturelle tiltag, der kan imødegå den sociale ulighed, for eksempel en alkoholpolitik. - En af de vigtigste grunde til, at mange unge går ud af skolen og ikke får en ungdomsuddannelse er, at de drikker for meget. Derfor rammer man et stort område med en stærk alkoholpolitik, sagde han. Konstitueret centerchef i Center for Forebyggelse, Annemarie Knigge opfordrede kommunerne til at arbejde på tværs af forvaltningerne og ikke lade sig skræmme af den manglende evidens på området. - Man kunne for eksempel med fordel bruge den mini MTV, som Sundhedsstyrelsen har udarbejdet, hvis man skulle være i tvivl om, hvor man skal starte, påpegede hun Marianne Kirkegaard Aude fra Syddjurs Kommune gjorde opmærksom på, at kommunerne skal være bevidste om de ressourcer, der allerede findes i deres område for eksempel frivillige i idrætsorganisationer, private og erhvervslivet samt andre samarbejdspartnere. Derudover opfordrede hun til at tage udgangspunkt i de nye sundhedsprofiler og fastsætte konkrete mål. På baggrund af sine erfaringer som social- og sundhedsdirektør i Holstebro Kommune rådede Anders Kjærulff andre kommuner til at fokusere på det proaktive arbejde. - Vi arbejder i øjeblikket med at være opsøgende i forhold til en multietnisk befolkningsgruppe, og generelt tror jeg, at vi skal være endnu mere opsøgende i forhold til at fokusere på de udsatte grupper, særligt mennesker, der ikke er motiverede for at tage ansvar for egen sundhed, sagde han. En national standard? Alle var enige om, at kommunerne bør sætte sig konkrete mål, når det gælder borgernes sundhed, men hvordan kan man vide, om det er godt nok? Professor Finn Diderichsen rejste spørgsmålet om, hvorvidt kommunerne bør have en national standard for arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme. - Sundhedsstyrelsen er glimrende til at sætte minimumsstandarder og kvalitetskontroller, når det gælder klinisk arbejde, men når det gælder forebyggelse, findes der ikke nogen standarder og krav til, hvad kommunerne skal og bør gøre. Konstitueret Centerchef Annemarie Knigge fra Sundhedsstyrelsen afviste dog, at styrelsen ville udarbejde tjeklister til kommunerne: - Sundhedsstyrelsen vil levere dokumentation, evidens og erfaringer for den gode forebyggelsesindsats på alle områder, og vi vil gerne formidle det, man kan betegne som best practice eller good practice. Men vi vil ikke lave en facitliste for, om kommunerne gør det godt nok. En udmelding, som fik flere af de paneldeltagerne, der til dagligt arbejder i kommunerne, til at nikke bekræftende. Styrk strukturelle tiltag Flere af dagens indlæg fokuserede på effekten af strukturelle tiltag, men Lars Iversen gjorde opmærk Anders Kjærulff Social- og sundhedsdirektør i Holstebro Kommune Hvilke udfordringer ser du i arbejdet med prioritering i din kommune? - Spørgsmålet omkring social ulighed er vigtigt hos os. Derudover er det vigtigt at få dokumen teret indsatserne. Vi har i et vist omfang dokumenteret vores rygestop-forløb, og desuden har vi et meget veldokumenteret diabetes-2 projekt kørende. Hvilke kriterier prioriterer I efter? - I eksempelvis diabetes projektet har vi forsøgt at lave en afdækning af de brugere, der kommer ind, for at være sikker på, at vi rammer så rigtigt som muligt. Hvad har I fravalgt på grund af knappe ressourcer? - Vi har forsøgt at holde det samme niveau for de svageste brugere. Det eneste sted, vi har måttet spare, er for de mindst tunge grupper, der skal i dagtilbud på ældreområdet. Hvad vil du anbefale andre kommuner på baggrund af jeres erfaring? - Man skal fastlægge klare mål og forfølge dem. 34/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40

20 Karl Bornhøft Folketingspolitiker, sundhedsordfører (SF) Hvad er udfordringen, når det gælder prioritering i sundhedsarbejdet? - Der er en vilje til at diskutere sundhedsfremme og forebyggelse, men der er ikke en vilje til at handle. Ligesom alle andre områder er man, når det gælder sundhed, nødt til at lave en investering for at få en gevinst. Den erkendelse mangler politikerne at komme til. Hvad kan I som folketingspolitikere gøre for kommunerne, når det gælder forebyggelse og sundhedsfremme? - Vi skal sætte nogle konkrete mål, så kommunerne ved, hvad det er for en opgave, de skal løse. I dag ved de ikke, hvilke mål de skal gå efter, og derfor bliver indsatserne usystematiske. Men det er klart, at vi også er nødt til at give kommunerne et økonomisk råderum, så det kan lade sig gøre. Investeringerne i forebyggelse og sundhedsfremme er gået tilbage i de senere år, og årsagen er, at kommunerne skal agere indenfor det samme budget. Andre områder stiger, og derfor må man finde sine besparelser dér, hvor der ikke er lovkrav. som på, at visse ting bedst kan klares fra Christiansborg. - Vi skal passe på, hvad vi i kommunerne tager ansvaret for. Nogle ting foregår på statsligt niveau. Det nytter for eksempel ikke meget, at vi laver rygestopkurser, når prisen på cigaretter stadig ikke er sat i vejret. På rygeområdet ved jeg faktisk ikke, hvor meget mere kommunerne kan gøre. Nu er det kampagner og afgifter, der skal flytte udviklingen og de er centralt bestemte, sagde Lars Iversen, der dog samtidig var opmærksom på de struktu relle tiltag, som kommunerne selv kan iværksætte. - Det er et gevaldigt fremskridt, hvis man på skolerne fokuserer på kost og motion. På den måde når man hundredvis af børn i stedet for at sende ti på julemærkehjem årligt. Det er den måde, vi skal tænke på i fremtiden. Der er da også stadig strukturelle huller at lukke i eksempelvis rygeloven, påpegede Torben Jørgensen. - Skolelærere kan få lov til at ryge på deres eget kontor på skolen, og det har en stor effekt, at elever ser deres lærere tænde en cigaret. Jeg tror faktisk godt, at man stadig kan stramme op nogle steder. Annemarie Knigge fra Sundhedsstyrelsen gjorde opmærksom på, at kommunernes ansvar, når det gælder sundhed, dækker langt mere end kost, rygning, alkohol og motion, og der er stadig meget arbejde at gøre. For eksempel, når det gælder miljøgifte. Husk at evaluere Prioriterer kommunerne forkert i dag? Lød det næste spørgsmål til paneldeltagerne fra ordstyrer Jørgen Falk fra Sundhedsstyrelsen, men svaret var knap så simpelt. - Vi ved jo ikke, hvad kommunerne i virkeligheden laver, som Torben Jørgensen udtrykte det. Han efterlyste en central oversigt over kommunernes permanente strukturelle tiltag. Den kan for eksempel bruges i arbejdet med sundhedsprofiler, så det er muligt at forklare udviklingen over tid. Finn Diderichsen var anderledes klar i sin dom over kommunernes arbejde. - Jeg synes, at kommunerne prioriterer galt i at bruge mange penge på projekter, men de bruger ofte kun tre procent på at evaluere, så vi får aldrig at vide, hvad der virker. Mere mental sundhed Mental sundhed er et af de indsatsområder, hvor kommunerne fremover med fordel kan sætte ind, fastslog paneldeltagerne. - Depression er for eksempel alt for lidt i fokus i forhold til tobak og alkohol, når man tænker på, hvor stor betydning det har for menneskers liv og for den sags skyld også død, sagde Lars Iversen. Livskvalitet er dog en vanskelig størrelse, og der mangler kendskab til, hvordan man måler den mentale sundhed. Torben Jørgensen gjorde dog opmærksom på, at man i sundhedsprofiler har målt deltagernes mentale sundhed ved hjælp af spørgeskemaet Morten Bundgaard Chefkonsulent i Holbæk Kommune Hvilke udfordringer ser du i arbejdet med prioritering i din kommune? - Manglende evidens. Derudover er udfordringen at tænke på tværs af kommunen. Hvilke kriterier prioriterer I efter? - Økonomien er presset, så vi kigger på kan og skal opgaver. Al det der ikke er skal opgaver bliver skåret ned. Det er for eksempel på de områder, hvor der ikke er specifikt angivet, hvilke type indsatser man skal lave. Vi skal jo bruge tid på at arbejde med sundhedsaftaler, og så må man i stedet overveje at spare på ekstraordinære indsatser i forhold til børnesundhed eller hjemmebesøg til ældre. Hvad ville du gøre, hvis I havde flere penge til sundhedsfremme og forebyggelse? - Så ville jeg med det samme få gang i tværfaglig organisering af sundhedsindsatsen. Få de andre forvaltninger til at indse, at de har en fordel af at arbejde med disse områder. Men det kræver flere ressourcer af alle. 36/40 SUNDHEDSSTYRELSEN /40