Evidensrapport 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Version

Transkript

1 Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Version

2 Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Version Lone Betina Damsø, Birthe Søndergaard og Hanne Herborg December 2004

3

4 Evidensrapport 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Version Pharmakon, december 2004 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Indhold Litteratursøgning Undersøgelserne i den tidligere evidensrapport om sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse er udvalgt på baggrund af en søgning foretaget i International Pharmaceutical Abstracts (IPA) og Medline for perioden Søgestrategien er omlagt, så der nu gennemføres en generel søgning samlet for evidensrapporterne 1-6. Den nye søgning fra april 2004 og oktober 2004 er foretaget i International Pharmaceutical Abstracts og Medline for perioden september 2003 september Der er udelukkende søgt på engelsksprogede tidsskrifter. Abstracts fra konferencer er ekskluderet i søgningen. Søgningen i maj 2004 resulterede i 270 abstracts, der alle er vurderet. Af disse fandtes 31 abstracts at være relevante. Søgningen i oktober 2004 resulterede i 168 abstracts, der alle er vurderet. Af disse fandtes 15 abstracts relevante. Abstracts for de relevante artikler er gennemlæst, og artikler bestilt hjem derfra. Alle abstracts er vurderet og ud fra relevante abstracts (i alt 46) er originalpublikation rekvireret og gennemlæst. For de 37 artikler, der er fundet egnet til evidensrapporterne, er der udarbejdet datablade. Artiklerne fordelte sig som følger på de forskellige evidensrapporter: Evidensrapport Søgning april 2004 Søgning oktober 2004 Antal beskrevne artikler (nye datablade 2004) I alt Oversigt over referencer på artikler, der er vurderet, men ikke fundet egnet til at blive inkluderet i evidensrapporterne, kan findes på den elektroniske version af dokumentationsdatabasen på Opdatering og konklusion Opdateringen af Evidensrapport 6: Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug, september 2004 resulterede i 3 nye datablade. Der er tale om én randomiseret, kontrolleret undersøgelse om medicingennemgang på plejehjem (6.44); en kontrolleret (ikke randomiseret) undersøgelse om reduktion i anvendelsen af antibiotika i behandling af bronkitis (6,43) og en beskrivende før-efter-undersøgelse om antikoagulationsmonitoreringsydelse i lægepraksis (6.45). Den samlede vurdering er, at disse undersøgelser bidrager med ny evidens for de specifikke interventioner og metoder og styrker den allerede eksisterende evidens for værdien af medicingennemgang på plejehjem og påvirkning af ordinationspraksis for antibiotika. Den ene artikel tilfører ny viden for så vidt angår antikoagulationsmonitoreringsydelse. Der er styrket evidens for, at medicingennemgang på plejehjem af et team bestående af en farmaceut, en plejehjemsleder, en gerontopsykiater og en alment praktiserende læge kan give signifikant reduktion i lægemiddelomkostninger og i totale omkostninger for sundhedsvæsenet. (6.44).

6 Der er evidens for, at et farmaceut-baseret interventionsprogram med et uddannelsesprogram til læger og til patienter om brugen af antibiotika ved akut bronkitis reducerede brugen af antibiotika ved akut bronkitis (6.43). Før-efter-undersøgelsen (6.45) viser, at en klinisk farmaceut sikkert og effektivt kan give en antikoagulationsmonitoreringsydelse fra lægepraksis. Fornyelsen i praksis og den uddannelsesindsats, som er beskrevet i rapporten, repræsenterer et gensidigt og udbytterigt samarbejde mellem lægepraksis og universitet til gavn for patienterne. Perspektivering Medicingennemgangen på plejehjem under medvirken af et team af sundhedsprofessionelle omfatter kun én medicingennemgang, men formår alligevel at nedsætte omkostningerne til ydelser fra sundhedssektoren signifikant, også når der tages hensyn til farmaceutens tidsforbrug til ydelsen. Forfatterne påpeger, at det vil være ønskeligt med mere forskning for at påvise, hvor længe besparelserne kan bibeholdes, og hvor ofte medicingennemgang bør gennemføres. Det farmaceut-baserede interventionsprogram vedrørende antibiotika resulterede i et signifikant fald i lægemiddelforbruget i interventionsgruppen, hvorimod der ikke var forskel i kontrolgruppen. Det er en interessant undersøgelse med mange deltagere. Undersøgelsen viser ikke noget om, hvilken af de 2 dele i programmet (læge og patientuddannelse), der havde størst effekt. Antikoagulationsmonitoreringsydelse givet af en farmaceut i lægepraksis gav gode resultater med en øget andel af målte INR-værdier inden for det terapeutiske område og en meget lav forekomst af bivirkninger. Det er en før-efter-undersøgelse, som er gennemført på et ret lille patientantal. Den viser god effekt, og det vil derfor være ønskeligt at afprøve ydelsen i et kontrolleret design, i større målestok og i et samarbejde mellem apoteksfarmaceut og lægepraksis, se datablad 5.26 Geografisk spredning De tre nye undersøgelser fordeler sig med to undersøgelser fra USA og en fra England. Undersøgelsesdesign Evidensen for effekten af apotekets rådgivning om sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse i de nu 45 undersøgelser bygger på 19 randomiserede kontrollerede undersøgelser (kategori A), 9 kontrollerede undersøgelser uden randomisering (kategori B), 6 før-efter-undersøgelser uden kontrolgruppe (kategori C) samt 11 beskrivende eller observerende undersøgelser (kategori D). Langt størstedelen af publikationerne er altså kontrollerede undersøgelser (kategori A og B). Datablad Kategori Titel 6.43 B Pharmacy-Based Intervention to Reduce Antibiotic Use for Acute Bronchitis. Hickmann DE, Stebbibns MR, Hanak JR, Guglielmo BJ. The Annals of Pharmacotherapy 2003;37: (USA) A Pharmacist medication review in nursing homes: a cost analysis. Burns A, Furniss L, Cooke J, Lloyd Craig SK, Scobie S. International Journal of Geriatric Psychopharmacology. 2000;2: (England) C Evaluation of 4 years of Linical Pharmacist Anticoagulation Case Management in a Rural, Private Physician Office. Ernst ME, Brandt KB. J Am Pharm Assoc 2003;43:630-6 (USA). 6

7 ID nummer 6.43 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Pharmacy-Based Intervention to Reduce Antibiotic Use for Acute Bronchitis. Hickmann DE, Stebbibns MR, Hanak JR, Guglielmo BJ. The Annals of Pharmacotherapy 2003;37: (USA). B: Kontrolleret undersøgelse At evaluere effekten af en farmaceut-baseret intervention, men formålet er at reducere brugen af antibiotika hos patienter med akut bronkitis, i almen praksis. Effekt på lægemiddelforbrug: Antal patienter i behandling med antibiotika Procesmål: Opfølgende lægebesøg. Undersøgelsen blev gennemført blandt 70 praktiserende læger lokaliseret i 10 klinikker, som betjener et optageområde på personer. Som kontrol fungerede 30 praktiserende læger fra et andet lokalområde. Undersøgelsen var ikke randomiseret. Forbruget af antibiotika blev sammenlignet for perioden januar juni 1998 (før interventionen) og januar juni 1999 (efter interventionen). Alle relevante voksne og børn deltog i undersøgelsen, dvs. patienter, der mødte op første gang med akut bronkitis. Et returbesøg blev defineret som en ny konsultation inden for 1 måned efter den første konsultation. Data om konsultationer, diagnose og lægemiddelforbrug blev trukket fra klinkkernes database. Formålet med programmet var at give information til patienter og læger om uhensigtsmæssig brug af antibiotika ved ukompliceret akut bronkitis. Uddannelsen af læger og sygeplejersker bestod i en 20 minutters præsentation foretaget af en farmaceut. Undervisningen blev gennemført i perioden september december Programmet blev endvidere introduceret til alle medarbejde hvert halve år. Undervisningen omhandlede data om overforbrug af antibiotika og lokale resistens data. Hver deltager modtog en pakke med information fra Lægemiddelkomiteen, 6 kort om Careful antibiotic use, oversigt over lægens egen udskrivelse af antibiotika for januar juni 1998 og en patientfolder om programmet. Endvidere modtog de en pjece om anvendelse af håndkøbslægemidler til lindring isf. antibiotika, og diverse andre informationer omkring virale og bakterielle infektioner. Formålet med patientuddannelsesprogrammet var at undervise patienten i hensigtsmæssige diagnoser ved brug af antibiotika og at formindske patienternes krav om antibiotikabehandling. Materialerne, der blev anvendt, var skriftlige materialer til venteværelset, plakater og et nyhedsbrev til alle klinikkens patienter i januar

8 Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse I 1998 modtog 888 patienter ud af 1840 patienter i interventionsgruppen antibiotika for akut bronkitis (48,3 %. I opfølgningsperioden i 1999 modtog 924 patienter ud af 2392 patienter antibiotika (38,6 %). Faldet var på 20 % og var signifikant. Der var ingen forskel i kontrolgruppen (38,1 % og 38,1 %). Der var signifikant flere patienter, der modtog endnu en antibiotikakur i den gruppe, som havde fået antibiotika ved den første konsultation (2,5 %) ift. de, som ikke havde fået antibiotika (1,0 %). Antallet af opfølgende lægekontakter var den samme i gruppen af patienter, som havde modtaget antibiotika (8 %), og gruppen som ikke havde (9 %) (kun interventionspatienter). Et farmaceut-baseret interventionsprogram reducerede brugen af antibiotika ved akut bronkitis. Reduceret antibiotikaforbrug øger ikke forbruget af kontakter til lægen. Patienter, som modtog antibiotika, havde større sandsynlighed for at modtage endnu en antibiotikakur inden for 1 måned. Andre interventioner er nødvendige for yderligere at reducere brugen af antibiotika ved akut bronkitis. Kontrolleret undersøgelse. Alle patienter med akut bronkitis blev fulgt i 2 perioder, før og efter et uddannelsesprogram til læger og et uddannelsesprogram til patienter om brugen af antibiotika ved akut bronkitis. Resultaterne viser, at forbruget faldt signifikant i interventionsgruppen, hvorimod der ikke var forskel i kontrolgruppen. Interventionsgruppen, uden brug af antibiotika, havde ikke flere kontakter til lægen end antibiotika-gruppen. Patienter, som var startet med antibiotika, havde større sandsynlighed for endnu en behandling. Der er tale om en interessant undersøgelse med mange deltagere. Undersøgelsen viser ikke noget om, hvilken af de 2 dele i programmet (læge og patientuddannelse), der havde størst effekt. 8

9 ID nummer 6.44 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Intervention Effekt på helbred og trivsel Økonomisk analyse Pharmacist medication review in nursing homes: a cost analysis. Burns A, Furniss L, Cooke J, Lloyd Craig SK, Scobie S. International Journal of Geriatric Psychopharmacology 2000;2: (England). A: Randomiseret, kontrolleret undersøgelse At evaluere den økonomiske effekt af farmaceutisk medicingennemgang på forbrug af ydelser fra den primære og sekundære sundhedssektor for beboere på plejehjem sammenlignet med en kontrolgruppe. Se også Økonomi: at fastslå udgifter til ydelser fra primær og sekundær sundhedssektor. Se 6.40 for beskrivelse af metode. 14 plejehjem deltog i undersøgelsen og blev parret 2 og 2 til i alt 7 hold, som bestod af et kontrol- og et interventionsplejehjem. Undersøgelsen bestod af en 4 måneders observationsperiode og derefter en 4 måneders interventionsperiode. En farmaceut, en plejehjemsleder, en gerontopsykiater og en alment praktiserende læge gennemførte en enkeltstående medicingennemgang hos 330 beboere på interventionsplejehjemmene. Direkte omkostninger forbundet til forbrug af ydelser fra primær og sekundær sundhedssektor blev målt. Indirekte omkostninger er ikke taget i betragtning, da personerne i projektet ikke er arbejdende. Data om ordineret medicin blev indsamlet for alle deltagende beboere. En protokol for indsamling af data blev udviklet og anvendt for at sikre, at dataindsamlingen foregik ens på alle plejehjem. Ved afslutningen af observationsperioden og igen efter interventionsperioden blev der indsamlet data om forbrug af ydelser fra primær og sekundær sundhedssektor for hver 4-måneders periode under anvendelse af et standardskema. For hvert plejehjem blev omkostningerne beregnet på personniveau. Farmaceuten indsamlede data om beboerens medicinering fra det nationale register og fik af plejepersonalet en kort gennemgang af beboerens medicinhistorik samt nuværende problemer identificeret af personalet. Farmaceuten gennemgik beboernes medicinering, og efter 3 uger besøgte farmaceuten plejehjemmet for at se, hvorvidt ændringen havde givet problemer samt for at se graden af implementering af ændringen. i denne artikel Beboerne, som fik medicingennemgang, havde et signifikant fald i totale omkostninger til ydelser fra primær og sekundær sundhedssektor på GBP 183,45/beboer (p=0,028). Fald i lægemiddelomkostninger alene udgjorde GBP 9,70/beboer, svarende til en årlig besparelse på GBP for et plejehjem med 25 beboere, hvis besparelserne kan bibeholdes hen over 9

10 året. Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Effekt på procesmål Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse Den farmaceutiske medicingennemgang resulterede i en signifikant reduktion i lægemiddelomkostninger på GBP 9,70 per beboer og i totale omkostninger på GBP 183,45 per beboer i den anden 4-måneders periode. Udgifter til hospitalisering var den største post på totale omkostninger, men selv om disse omkostninger blev fjernet, var der alligevel en besparelse i den gruppe, der havde modtaget medicingennemgang. En enkeltstående medicingennemgang for plejehjemsbeboere udført af en farmaceut åbner mulighed for betydelige besparelser for sundhedssektoren. Kontrolleret randomiseret undersøgelse af den økonomiske effekt af farmaceutisk medicingennemgang på forbrug af ydelser fra den primære og sekundære sundhedssektor for beboere på plejehjem. Beboerne, som fik medicingennemgang, havde et signifikant fald i totale omkostninger til ydelser fra primær og sekundær sundhedssektor på GBP 183,45/beboer (p=0,028). På medicinforbruget spares GBP 9,70/beboer. Forfatterne påpeger, at det vil være ønskeligt med mere forskning for at påvise, hvor længe besparelserne kan bibeholdes, og hvor ofte medicingennemgang bør gennemføres. Det er interessant, at selv en enkel udgave af farmaceutisk medicingennemgang nedsætter omkostningerne til ydelser fra sundhedssektoren signifikant, også når der tages hensyn til farmaceutens tidsforbrug til ydelsen. 10

11 ID nummer 6.45 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Titel og reference Kategori Formål Resultatmål Metode Evaluation of 4 years of Clinical Pharmacist Anticoagulation Case Management in a Rural, Private Physician Office. Ernst ME, Brandt KB. J Am Pharm Assoc 2003;43:630-6 (USA). C: Før-efter-undersøgelse uden kontrolgruppe At evaluere patientresultater efter 4 år med en antikoagulationsmonitoreringsydelse leveret af en farmaceut og at dokumentere tilfredsheden med ydelsen blandt patienter og de behandlende læger, sygeplejersker og administrativt personale i den pågældende lægepraksis. Helbred og trivsel: Resultater for antikoagulationsbehandlingen Tilfredshed med ydelsen: Patienter, de behandlende læger, sygeplejersker og administrativt personale i lægepraksis. Det er en beskrivende før-efter-undersøgelse af resultaterne af en antikoagulationsmonitoreringsydelse og af resultater fra tværgående tilfredshedsundersøgelser blandt inkluderede patienter og personer i lægepraksis. Data til undersøgelsen kom fra en retrospektiv gennemgang af medicinprofiler for de patienter, der modtog denne antikoagulationsmonitoreringsydelse fra klinikken. Monitorering af antikoagulationsbehandlingen blev udført ved måling af INR (International Normalised Ratio) med CoaguCheck (Boehringer-Mannheim) monitor, der måler på kapillært fuldblod. Alle data fra INR-målingerne blev registreret, og på basis heraf udførtes en såkaldt terapeutisk procent -beregning (dvs. procenten af INR-målinger, som var indenfor det terapeutiske område: 2,0-3,0 eller 2,5-3,5). Til sammenligning blev antikoagulationsdata fra året forud for starten af antikoagulationsmonitoreringsydelse registreret for patienter, der allerede før starten af ydelsen var i warfarin-behandling. Information om blødningstilfælde (fra journalerne) i projektperioden blev registreret. Patienttilfredshed blev målt med et spørgeskema lavet på basis af Iowa Health Physicians Central Administration. Tilfredshed med ydelsen hos personale i lægepraksis blev målt med et spørgeskema udviklet til formålet. Intervention Antikoagulationsmonitoreringsydelsen blev påbegyndt i juli Den gennemførtes af en klinisk farmaceut fra universitetet, som med basis i en lægepraksis med 5 læger leverede ydelsen 1 dag om ugen. Patienterne blev henvist fra lægerne med angivelse af indikation, forventet varighed af behandling og mål for INR. Farmaceuten udførte INR-måling, tolkede resultatet, justerede warfarindoseringen herefter og traf aftale om opfølgning (mindst en). Interventionen udførtes i henhold til en protokol, som var udarbejdet af parterne i projektet i fællesskab. Effekt på helbred og trivsel Den gennemsnitlige terapeutiske procent var 57,5 % ± 17,4. Et gennemsnit på 23,6 % ± 16,3 af de målte INR var subterapeutiske (under 2,0), mens 1 % ± 1,9 var over det terapeutiske område. 11

12 Sammenligning med før og efter var den terapeutiske procent 37,6 imod 57,5 (P<0,01). Blødning og iskæmiske tilfælde var sjældne i gruppen, der fulgte programmet. Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Effekt på lægemiddelforbrug Tilfredsheden med antikoagulationsmonitoreringsydelsen var på næsten alle områder ekstrem høj såvel hos patienter som hos personer i lægepraksis (svarprocenter på henholdsvis 91,1 og 73,3) Effekt på procesmål 98 patienter havde i løbet af de 4 år fået 1 INR måling, og 80 levede op til inklusionskriteriet om at have haft kontinuerlig opfølgning (defineret som mindst 1 månedlig opfølgning eller mindst 1 INR-måling hver 8. uge i 3 på hinanden følgende måneder). Gennemsnitsalderen var 75,6 år; 45 % var mænd. 61 patienter (78 %) var i warfarin-behandling, før programmet startede, og deres data indgik derfor i kontrolgruppen. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens Perspektivering / anvendelse En klinisk farmaceut kan sikkert og effektivt give en antikoagulationsmonitoreringsydelse fra lægepraksis. Det er påvist ved en høj grad af INR-værdier indenfor det terapeutiske område og en meget lav forekomst af bivirkninger. Det er opfattelsen, at fornyelsen i praksis og den uddannelsesindsats, som er beskrevet i artiklen, repræsenterer et gensidigt og udbytterigt samarbejde mellem lægepraksis og universitet til gavn for patienterne. 80 patienter har i løbet af en 4-årig periode modtaget antikoagulationsmonitoreringsydelse med måling af INR, justering af dosis og opfølgning mindst 1 gang. Ydelsen blev leveret af en klinisk farmaceut fra et universitet med base i en lægepraksis. 61 af patienterne var i warfarin behandling i 1 år, før programmet startede og blev brugt til sammenligning. Den gennemsnitlige terapeutiske procent var 57,5 % ± 17,4 for dem, der havde fået ydelsen, og 37,6 % i før-gruppen. Tilfredsheden med ydelsen var ekstrem høj på næsten alle områder hos både patienter og læger, sygeplejersker og ansatte i lægepraksis. Undersøgelsen har vist, at monitorering øger den tid, patienterne er i det terapeutiske område og reducerer antallet af INR-værdier over og under det terapeutiske område. Resultaterne er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser. De viser højere effekt end i den hidtil største undersøgelse af sin art i USA. Det er en før-efter-undersøgelse, som er gennemført på et ret lille patientantal. Den viser god effekt, og det vil derfor være ønskeligt at afprøve ydelsen i et kontrolleret design, i større målestok og i 12

13 et samarbejde mellem apoteksfarmaceut og lægepraksis. 13