Medicineringsfejl Sygehusapotekets rolle. Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket

Transkript

1 Medicineringsfejl Sygehusapotekets rolle Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket

2 Indkøb og distribution af lægemidler Udvikling af FMK regionalt Medicinservic e Sygehusapotek Regional Lægemiddelko mite - Udvalg EMJ (OPUS medicin) Operation Life Medicinafstem ning Utilsigtede hændelser

3 Indkøb og distribution af Lægemidler Fokus på Risikolægemidler Restordrer håndtering Særlig aftale med Anæstesi Risikostyring af lagerstørrelse for visse lægemidler til Anæstesi Medicinservice og farmaceutisk ydelse Forveksling af lægemidler Særlig information omkring skift ifm restordrer centralt elektronisk logbog Forlænget arm vidensdeling udmøntning af anbefaling (sagsbehandling af UTH)

4 EMJ OPUS medicin Dataleverandør takst + berigelse fx SAD lægemidler og tilladelsespræparter Undervisning af alle nyansatte læger i OPUS medicin Beslutningsstøtte Standardordination /regime Ordination af AK-behandling: Fragmin og Marevan Insulin

5 Fragmin utilsigtet hændelse 2009 Patienten har fået Fragmin i den dosis som vi normalt giver (5000 IE), skønt der kun var ordineret 2500 IE. Det viser sig, at være en fejlordination, idet pt skal have den normale dosis 5000 IE. Ordinationen er nu rettet i OPUS medicin. Vi oplever, at fragmin bliver ordineret på flere forskellige måder, hvilket øger risikoen for fejl - både ved ordinationen og ved givningen Patient fik 4 x ordineret dosis af præparatet fragmin, injiceret s.c. Sygeplejerske fejllæste ml enhed i OPUS medicin En patient skal have Fragmin - døgndosis IE. Havde allerede fået 0,6 ml sv.t IE Fragmin. Skulle have 3000 IE mere. ved en udregningsfejl blev der istedenfor gives 0,4 ml af en /ml ampull sv.t IE. Har så fået 7000 IE for meget, altså totalt. Udregningen blev tjekket mellem både ordinerende læge og sygeplejerske inden det blev givet.

6

7

8

9 Marevan utilsigtet hændelser Patient i Marevan-behandling indlægges. Marevan ordineres kun i journalen. Patienten udskrives dagen efter uden Marevan. Først efter en pause på 14 dage genoptages Marevan ifm. udskrivning efter genindlæggelse. Patient i Marevan-behandling får ikke Marevan i en uge, da manglende angivelse af dosis i justerbart skema har betydet, at ordinationen har seponeret sig selv.

10

11

12 Utilsigtede hændelser Kvartalsvis gennemgang af utilsigtede hændelser for medicinering i samarbejde med Riskmanager i Regionen Kerneårsagsanalyser. Fx Morfin sagen Slankning af Morfin sortiment Mærkning Patientlabel Opstramning af udlån mellem afdelinger

13 Operation Life - Medicinafstemning Medicinafstemningsteam Ledelsesforankring Generisk substitution (analog) Undervisning på afdelinger / Lommekort Uhensigtsmæssigheder i EPJ systemer - Videreførelse af medicin fra tidligere indlæggelse Audit

14 Regional Lægemiddelkomite udvalg Specialeudvalg Udvalg for Patientsikkerhed

15 Sygehusapoteket rolle Blæksprutte med snabel Systemisk og organisatorisk Kan følge processer på tværs i organisationen

16

17

18

19

20