Afbud: Jytte Borg, Troels Niemann, Anne Birgitte Langsted Pedersen, Karin Dahl Lassesen, Lisbeth Rønbjerg.

Transkript

1 Tværfaglig dokumentationsråd, HEV Fredag d. 20. februar 2015 kl Videomøde (Staben 3 i Holstebro, Udvalgsværelse 2 i Herning) Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel kvalitetogudvikling@vest.rm.dk Dato: 3. marts 2015 Dorthe Hansen Mail: dorthe.hansen@vest.rm.dk Lokaltlf.: Mobil: Til stede: Lars Høst, Bente Hjørnholm, Anne Højager, Jeanette Dent, Lis Jensen, Randi Bligaard, Steen Husted, Elsebeth Borg Esmarch, Anne-Grethe Skov Iversen, Richard Farlie, Dorthe Hansen (ref) Afbud: Jytte Borg, Troels Niemann, Anne Birgitte Langsted Pedersen, Karin Dahl Lassesen, Lisbeth Rønbjerg. Fraværende: Pia Clausen, Vivian Røjkjær. Punkt 1: Opsamling fra sidste møde og punkter til eventuelt a) Lukning af præ- og postoperativ pleje. JD orienterer om drøftelse på møde for KITansvarlige. Ref: kommer på netværksmøde d. 11. marts. JD sender besked via mail. b) Orientering om nye plejeplaner udsættes, kommer under næste møder. c) Abonnement på forkortelseslisten: Hvis hospitalet abonnerer samlet vil man kunne opnå, at prisen kommer ned på mellem 60,- og 80,- pr bruger pr år. Hvis man er under 10 personer vil det koste 200,- pr bruger pr år. Interesserede afdelinger må selv abonnere. Ingen kommentarer. Punkt 2: Ændringsønsker, rettelser, nye SFI er og oprydning i SFI er. - Hvordan skal disse sager håndteres fremad rettet i forhold til Tværfaglig Dokumentationsråd og Klinisk IT Kontor? (JD) Der kommer løbende ønsker om ændringer, rettelser osv. fra klinikken, til basisplan, men også til andet. Der sker også løbende tilrettelser fra KP-erfa gruppen og den Regionale SFI styregruppe, der er fælles regionale aftaler. På Klinisk IT kontor arbejder vi på at lave en øget ensretning i SFI opsætningen både regionalt og i HEV. Men en arbejdsgang hvor alle ændringer skal drøftes på Tværfaglig Dokumentationsråd kan forlænge processen frem til implementering i organisationen. Derfor kunne det være hensigtsmæssigt at arbejdsgange vedrørende ændringer i journal opsætningen drøftes med henblik på at aftale rammerne for det videre arbejde. At arbejdsgange og godkendelsesprocedurer omkring SFI ønsker, ændringer, og generelle vedligeholdelse mv. drøftes mhp. at aftale en ramme for opgaveløsningen. Side 1/7

2 Sagsfremstilling Tværfaglig Dokumentationsråd Eksempler på SFI Tværfaglig Dokumentationsråd.doc Ønsker til ændringer kommer ind ad mange forskellige veje og det kan handle om mange forskellige ønsker. Det kan eksempelvis være specialespecifikke ønsker, ændringer i HEV basisplaner. Anne-Grethe Skov Iversen: alle ønsker, der vedrører HEV-Basis plan skal stadig indover det tværfaglige dokumentations råd. Dejligt, at høre at KIT-ansvarlige er blevet hørt i processen. Jeanette Dent: der er forskel på specialespecifik og afdelingsspecifik. Det vi opdagede ved audit er brug af afdelingsspecifikke SFI er. Beslutning: Ved tvivlsspørgsmål på KIT-kontoret drøftes det her i Tværfaglig dokumentationsråd. Ønsker til ændringer i HEV-basisplaner skal drøftes i dette råd også for at sikre, at retningslinjerne for de enkelte HEV basis standardplaner opdateres i hvor hvad skrives hvad. Specialespecifikke skal til orientering i rådet. Emner der udsendes til drøftelse fra det regional SFI styregruppe skal i rådet. Vi fastholder vores ønske om, at vi skal have så få SFI er som muligt. Punkt 3: Implementering af SFI en KRAM rådgivning (JD) Der bruges i dag SFI KRAM (Kost, rygning, alkohol og motion) til at dokumentere KRAM. I denne SFI er det ikke tydeligt, hvor der skal dokumenteres, hvilken indsat der tilrettelægges for patienten, som der er beskrevet i den regionale retningslinie, at man skal. Der kan dokumenteres i feltet Supplerende, men dette er ikke umiddelbart optimalt. Klinisk IT kontor foreslår derfor, at SFIén KRAM - Rådgivning kan anvendes, hvor der er mulighed for at dokumentere indsatsen indenfor relevante områder i KRAM. I bilaget kan ses, hvordan det kunne komme til at se ud. Der orienteres samtidig om tværsektorielt projekt udsprunget af implementeringen af de nye sundhedsaftaler. Her bliver der arbejdet med lettere måder at henvise fra hospitaler til kommuner indenfor forebyggelsesområdet. Tværfaglig Dokumentationsråd drøfter og evt godkender implementeringen af SFI en KRAM Rådgivning Dokumentation af KRAM og indsatsen vedr KRAM Refrat Materialet til KRAM screening og aftaler om ønsker til rådgivning udarbejdes som foreslået. Der ændres i retningslinjen Hvor skrives hvad. Ansvarlig: DH og JD. Afdelingerne skal selv aftale hvordan informationen kommer i epikrisen. Punkt 4: Ernæringsscreenings SFI til HEV basisplan (JD) Vi har på KIT kontoret modtaget et ønske om at få tilføjet en SFI til Ernæringsscreening i HEV Basisplan. Begrundelse for ønsket: Side 2/7

3 Der er behov for i umiddelbar forlængelse af den sekundære ernæringsscreening at kunne dokumentere patientens ernæringsbehov, og evt. at der skal iværksættes kostregistrering. Hvis behovet ikke bliver dokumenteret sammen med den sekundære ernæringsscreening, bliver det ofte glemt. Det ønskes at Tværfaglig Dokumentationsråd tager beslutning om dette ønske kan imødekommes Sagsfremstilling Tværfaglig Dokumentationsråd Ernæringsscreening Kommentar fra Jytte Borg giver anledning til drøftelse. Randi Bligaard vil gerne at de knappes sammen i standardplan. Der er bekymring for at det bliver en meget lang SFI. Der oprettes en standardplan, der indeholder alle 3 elementer. Screening + ernæringsplan 1 + ernæringsplan 2 + rettes i Retningslinje, hvor skriver hvad. Ansvar JD og DH. Punkt 5: SFI en faldscreening (Randi Bligaard) Der efterspørges fra klinikkens side at SFI en Faldscreening (den tidligere) stadig kan hentes frem, i de tilfælde at sundhedsfagligt personale har vurderet at patienten er i risiko for at falde under indlæggelsen, således at patienten screenes og kan dokumentere de faldforebyggende handlinger der iværksættes. I Faldforebyggelse - udredning og intervention, HEV står der under fremgangsmåde, at: Faldforebyggende handlinger Sker som tværfaglig intervention for at undgå nye fald og gælder også for patienter, som ikke er faldet endnu. Det er her klinikerne savner at kunne screene patienten og iværksætte faldforebyggende handlinger. Dette er ikke muligt i SFI en Faldudredning og intervention. Er der andre afdelinger der efterspørger den gamle SFI eller hvordan de intervenerer, når der er patienter der vurderes er i risiko for fald? Der er behov for at kunne iværksætte faldforebyggende handlinger for patienter, der ikke er inkluderet i den nuværende målgruppe. Jeanette Dent: der er oprettet en sag om, at faldforebyggende handlinger blokken flyttes. Der er for nuværende problemer med at lægge SFI er ind i MidtEPJ. Vi forventer at det kommer ved næste overførsel af SFI er. Anne Højager: er blevet bedt om at udrede SFI erne til Fald for det sygeplejefaglige dokumentationsråd. I den udredning pegede jeg på at vi har brug for både faldudredning og faldforebyggende handlinger og at det sidste fuldt ud kan dokumenteres i plejeplan, fald. Jeanette Dent undersøger status på området. Ændringsønsket udarbejdes, og det rettes evt. til i retningslinjen Hvor skrives hvad. Punkt 6: Opsamling fra tværfaglig journalaudit januar 2015 (DH) Vi fik gennemført audit på 3 patientforløb, 2 der havde været indlagt i Holstebro og én, der havde været indlagt i Herning. Auditeringen gav anledning til følgende spørgsmål/problematisering Side 3/7

4 - Skal HEV-basisplan anvendes? - Hvordan får man overblik over patienten og dennes problemstillinger? - Hvordan sikrer vi behandling på tværs af afdelingerne (patienter, der flytter fra afd til afd) hvordan følges mobilisering/ernæringsplanen og hvordan følges der op? - Er der ryddet op i afdelingernes standardplaner? Er det en skal eller en kan opgave? - Dokumenterer vi i for mange specialespecifikke SFI er og standardplaner? - Skal fælles overblik hente data fra specialespecifikke SFI er? - Filtrering i overblikkene er en udfordring og slører billedet af patienten. - Vigtigheden af / ønsket om at man i overblik kan se hvem der har dokumenteret. Der kunne godt fremsættes et ændringsønske til Overbliks funktionaliteten: At kontekstoplysninger (=oplysninger om navn og afdeling på den der har dokumenteret) vises i tooltip på Overblikket. Så kunne man hurtigt se det, uden at man skal klikke længere ind, og uden at det tager plads på selve Overblikket. Rådet drøfter hvordan der arbejdes videre med de nævnte problemstillinger Opsamling audit tværfaglig dokumentation 2015 noter_20_jan_tvaerfaglig_dokumentationsraad_journalauditskabelon_jan2015 Jeanette Dent: vil tjekke om overblikkene kan sættes op så der kan komme relevant information fra hele patientens forløb med. Mener ikke, at vi skal trække oplysninger fra afdelingsspecifikke SFI er ind i HEV-basisoverblik. Lis Jensen: vi skal også lære personalet at skelne mellem hvad, der er aktuelt og vigtigt for mig og hvornår der er brug for at se data fra hele patientens forløb. Jeanette Dent får til opgave, at se hvilke tekniske muligheder der er for at løse de opridsede problemstillinger og hvilke der kræver oplæring af personalet. Det er en SKAL opgave at anvende HEV basisplan og der skal ryddes op i afdelingsspecifikke SFI er til dokumentation af oplysninger, som ligeså godt kan stå i HEV basisplan. Forslag til arbejdsgruppe: Lis Jensen + Anne Højager+ Dorte Pilgaard. Punkt 7: Problemorienterede plejeplaner (Randi Bligaard) Randi Bligaard rapporterer fra Hæmatologisk Afd s test af plejeplaner. Til orientering Gennem 3 mdr har Hæmatologisk afsnit testes plejeplaner i den nuværende udformning. Der er oprettet 24 plejeplaner. Ud af de 24 er der oprettet 11 på ernæring. Efter jul blev der sat fokus på at, der også skulle evalueres på planerne og følges op. Nu skal der se om det indhold, der er oprettet i ernæring f.eks kunne være skrevet i de eksisterende SFI er. Der har været udfordringer med at når der var ændringer skulle man oprette en ny plejeplan. Det har været meget forskelligt om personalet har været motiveret for at anvende plejeplanerne. M1 ønsker at fortsætte med plejeplaner. Dialyseafsnittet er interesseret i at afprøve plejeplaner. Dokumentationsrådet har ingen indvendinger mod ønsket. Side 4/7

5 Punkt 8: Retningslinjer vedr journalskrivning. (JD) Dokument Regler for ensartet journalføring, HEV skulle revideres, og der er i denne sammenhæng lavet en revision på indholdet i dette dokument. Dokumentet er sendt ud i sekretærgruppen, og er sendt til KIT kontoret til kommentering. Det nye indhold er dog ikke kommet i retnigslinjen endnu. Dokumentet anvendes for at sikre den gode oplæring i at skrive en tekst i patientjournalen. Den indeholder en del beskrivelser af tekniske håndteringer af bestemte begreber, forkortelser og grammatiske regler, som sagtens kan anvendes som anbefalinger for alle der anvender termerne, men nok ikke regler der kan stilles som et krav til samtlige medarbejdere. Der beskrives ligeledes en række elementer, der er beskrevet andetsteds, som nok ikke skal gentages i dette dokument. Nogle af disse har et indhold der strider mod andre beskrivelser, hvilket er problematisk. Vi har en regional retningslinje Patientjournal, regional retningslinje, som udførligt beskriver krav og regler omkring journalføringspligten, indhold, rettelser mv. I dokumentet har HEV en lokaltilføjelse der henviser til retningslinjen for Tværfaglig basisdokumentation. Desuden har vi i HEV en EPJ Manual der beskriver en lang række forhold omkring anvendelse af EPJ. Anbefalingen fra KIT-kontoret vil være at man i den regionale retningslinjen under den lokale tilføjelse også henviser til EPJ Manualen. Disse skulle gerne være dækkende beskrivelser for området. Det tilbageværende indhold i retningslinjen for journalføring er så den mere tekniske beskrivelse af, f.eks. hvornår man skriver med stort, de latinske begreber, grammatik osv. Hvis der fortsat er behov for dette som en guide for den gode journalføring foreslås dokumentet bibeholdes med dette indhold og lægges ind under den lokale tilføjelse på lige fod med det andet. Der skal nok også ses på referencerne i dokumentet, da de er ret gamle. At rådet tager beslutning om at godkende anbefalingen Retningslinjer for journalskrivning i EPJ.doc Skal have ny titel og gennemrettes. Skal tilbage til den gruppe der er ansvarlige for dokumentet. Målgruppe skal være: lægesekretærer og lægesekretærelever. Ansvarlig: EBE og JD. Punkt 9: Elektroniske patientoplysningsskemaer (og papir oplysningsskemaer?) (JD) Siden efteråret 2014 har vi i HEV anvendt SurveyXact til spørge-oplysningsskemaer i forbindelse med indkaldelsesbreve. Anvendelsen af SurveyXact har givet anledning til nogle problemområder, blandt andet såsom for sent udfyldte skemaer, så oplysningerne ikke er tilgængelige når patienten kommer samt ufuldstændige besvarelser. Endvidere kan det være et problem, at ikke alle læger ser, at der er kommet data fra patienten, eller hvis personalet ved undersøgelsen opdager, at patienten har svaret forkert i skemaet. Side 5/7

6 I forbindelse med implementeringen blev følgende arbejdsgang anbefalet: Sekretærer kontrollerer dagligt funktionspostkassen for indkomne patientbesvarelser. Patientbesvarelserne kommer som PDF-filer, der samme dag som de er modtaget, manuelt overføres til Arkiv-modulet i MidtEPJ. Endvidere er det anbefalet, at man noterer på en afviklingsliste i Bookplan, at der ligger besvaret spørge-oplysningsskema i Arkiv-modulet, således at det kliniske personale er opmærksomt på dette når patienten ankommer til undersøgelsen. Siden ibrugtagningen er der iværksat tiltag for at løse nogle af de oplevede problemstillinger: a) Patienterne bliver nu bedt om at udfylde skemaet senest 2 hverdage før undersøgelsen. Dette burde give personalet tid til at håndtere den modtagne besvarelse i tide. b) Der er indsat såkaldte stop-klodser så digitale besvarelser ikke kan afleveres før alle relevante spørgsmål er besvaret. c) Der arbejdes på en løsning så der regionalt kan anvendes genbrug af data. Dvs. en løsning der betyder, at hvis patienten har svaret på det samme spørgsmål inden for de sidste 3 måneder, vil den tidligere besvarelse fremgå af det nye spørgeskema, og patienten skal så enten godkende besvarelsen eller redigere til aktuelle. Tidshorisonten for denne løsning er ukendt. d) Der arbejdes endvidere på en løsning, så patientbesvarelserne sendes direkte til Arkivmodulet i MidtEPJ. På sigt arbejdes der endvidere med en løsning der gør det muligt, at visse typer af besvarelser kan gå direkte i SFI er i MidtEPJ, eksempelvis højde, vægt, alkohol, tobak osv. Tidshorisonten for denne løsning er ukendt. At rådet kort drøfter sagsfremstilling mhp. om der er andre problemstillinger eller udfordringer i klinikken, der skal håndteres. Accepterer status og afventer forbedrede løsninger. Punkt 10: Information fra forskellige fora o Det Regionale Sygeplejefaglige Dokumentationsråd o _møde i Den regionale SFI-styregruppe o 1_Præsentation af problemorienteret dokumentation for Den regionale SFI styregruppe o fra Klinisk IT styregruppemøde, HEV 15. januar 2015 Punkt 11: Eventuelt Arbejdsprocesserne med intelligente indkaldelsesbreve tager længere tid, at gennemføre. Opdatering af kompetenceskemaer: De nye funktionaliteter skal indgå i kompetenceskemaerne. I forbindelse med opdatering af MidtEPJ skal kompetenceskema opdateres/tjekkes. Jeanette Dent: tjekker om der aktuelt er baggrund for ændringer og pålægger KIT-kontoret at holde øje med dette fremover. Lis Jensen udarbejder forslag til opdatering af kompetenceskemaerne med hensyn til oplæring i klinisk logistik. Side 6/7

7 Den fælles personaleintroduktion bliver ændret radikalt fra marts fremover er der ingen introduktion til EPJ. Punkt 12: Næste møde Er flyttet til fredag d. 17. april Herning, Udvalgsværelse 1 Venlig hilsen Kvalitet og Udvikling Dorthe Hansen Kvalitetskonsulent Side 7/7