Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014"

Transkript

1 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

2 Årsberetning for utilsigtede hændelser er indeholdt en specifik del om resultater og fokusområder på Sundhed, Ældre og Handicapområdet og en generel del om patientsikkerhedsarbejdet. Den specifikke del er indeholdt information om antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser på Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår af 2013 og hele 2014, og hvordan der er arbejdet med de udvalgte fokusområder i perioden. I den generelle del er der indeholdt en generel information om, hvad der karakteriserer en utilsigtet hændelse, hvad formålet er med rapportering, om organiseringen og samarbejdet på Sundhed, Ældre og Handicapområdet og i sektorovergangene. Den sidste del af årsberetningen er indeholdt en handlingsplan for 2015 og Indholdsfortegnelse: 1.1 Antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser side Analyse side Hændelser fordelt på lokationer side Hændelsestyper side Fokusområder på Sundhed, Ældre og Handicapområdet i 2013 og 2014 side Sikker mundtlig og skriftlig kommunikation side Forebyggelse af medicinfejl side Forebyggelse af tryksår og venøse sår side Generelt om patientsikkerhedsarbejdet side Udvikling af en moden patientsikkerhedskultur side Organiseringen og samarbejdet på Sundhed, Ældre og Handicapområdet side Organiseringen og samarbejdet på tværs af sektorovergangene side Handleplan for 2015 og 2016 side 13 1

3 1.0 Antal og fordelingen af de indrapporterede utilsigtede hændelser: Samlet set er der fra 1. juli 2013 til 31. december 2014 rapporteret 2114 utilsigtede hændelser i Hjørring Kommune. Det er 902 flere end de foregående 18 måneder. Grunden til det øgede antal rapporterede utilsigtede hændelser er ikke, at der sker flere hændelser, men at der er et stigende kendskab til arbejdet med utilsigtede hændelser. Det øgede fokus på at udvikle kulturen omkring arbejdet med utilsigtede hændelser, har også betydet det er blevet en naturlig del af hverdagen at rapportere de utilsigtede hændelser for at opnå læring. Som det fremgår af tabel 1, er der en svag tendens til en stigning i antallet af rapporter. Det er sandsynligt, at det fortsatte udviklingsarbejde indenfor området kan betyde flere rapporter over det kommende år. Det er derfor vigtigt at understrege, at stigningen afspejler et øget fokus på patientsikkerhed. TABEL 1 ANTAL FORDELT PÅ MÅNEDER 2

4 1.1 Analyse: Uanset hvor alvorlig hændelsen har været, finder der læring og forebyggelse sted på flere niveauer. I den forbindelse skal det bemærkes, at 86 pct. af alle hændelser ikke har nogen skadevirkning for den borger hændelsen vedrører, idet alle former for hændelser indgår i tallene, herunder også nærved hændelser. Dvs. situationer, hvor man er opmærksom på at situationen kunne være gået galt. Læringen sker med udgangspunkt i systemperspektivet og det lærende aspekt. Det er vigtigt, at have fokus på de bagvedliggende årsager til hændelsen, og så vidt det er muligt at lave barrierer, der kan være med til at sænke risikoen for nye fejl af samme type, så vi opnår en god patientsikkerhedskultur En af de alvorligere hændelser i denne periode, har været fejldosering af et medicinpræparat, som ikke gives i samme dosis hver dag. I forbindelse med analysen, blev der belyst flere årsager til hændelsen. Denne viden har efterfølgende medvirket til en række tiltag. Der var ingen specifikke procedurer vedrørende håndtering af medicin, som ikke gives hver dag og/eller i samme dosis hver dag. Proceduren i disse situationer er blevet tilføjet i instruksen for medicinadministration, og efterfølgende kvalitetssikret. Ordinationen fra lægen levede ikke op til de gældende krav. Kravene vedrørende ordinationer er efterfølgende præciseret over for sundhedspersonalet og de praktiserende læger. Sundhedspersonalet havde ikke sikret sig at der var overensstemmelse mellem medicinskemaet og indholdet i medicinæskerne. Alt personalet er via UTH nyhedsbrev og afdelingslederne informeret om vigtigheden af at følge instruksen for medicinadministration. Dokumentationen i borgerens journal var upræcis og uoverskuelig. Der har været - og er fortsat fokus på at sikre en præcis og overskuelig dokumentation med udgangspunkt i proceduren for sundhedsfaglig dokumentation 3

5 1.2 Hændelser fordelt på lokationer: Tabel 3 viser fordelingen af rapporterede hændelser på lokationer. Her fremgår det, at det primært er på Ældreområdet, der rapporteres utilsigtede hændelser. Forklaringen herpå er, at det er indenfor dette område, der leveres flest sundhedsfaglige ydelser. "Plejebolig" i tabellen svarer til ældrecentrene. Ligesom ved sidste årsrapport står de for langt de fleste rapporterede hændelser. Forklaringen herpå, er at patientsikkerhedskulturen er mest udbygget på ældrecentrene. TABEL 3 fordeling af lokationer. 4

6 1.3 Hændelsestyper: De utilsigtede hændelser klassificeres også efter hændelsestype. De hyppigste hændelser er relateret til medicinering, herunder glemt medicin. Hændelsestypen "patientuheld" indeholder primært forskellige former for fald. Infektioner indeholder primært urinvejsinfektion. TABEL 4 - antal fordelt på hændelsestype "Øvrige" er slået sammen af en række typer af hændelser: Administrative processer, gasser og luft, Individ-team-organisation, medicinsk udstyr, kliniske processer, kommunikation og dokumentation, bygninger og infrastruktur, anden utilsigtet hændelse. 5

7 2.0 Fokusområder på Sundheds- Ældre og Handicapområdet i 2013 og 2014: I 2013 og 2014 har der specielt været fokus på sikker mundtlig kommunikation, på forebyggelse af medicinfejl og tryksår. Derudover har der fortsat været fokus på at udbrede patientsikkerhedskulturen til alt personalet på Sundhed Ældre og Handicapområdet. Siden 2011 er der løbende afholdt undervisning for personalet i hvad der karakteriserer en utilsigtet hændelse, og i hvordan der indrapporteres til DPSD databasen. Undervisning i patientsikkerhed har været indeholdt på efteruddannelsesforløbene for Social og Sundhedshjælperne fra og for sygeplejerskerne fra I 2014 blev der udarbejdet en informationsvideo på intranettet, men en kort information om hvordan man rapporterer en utilsigtet hændelse. Fremadrettet vil der fortsat være behov for at sikre viden til personalet om hvad der kendetegner en utilsigtet hændelse, hvordan der rapporteres, at få det gjort meningsskabende at rapportere og forebygge utilsigtede hændelser. 2.1 Sikker mundtlig og skriftlig kommunikation: Usikker kommunikation og usikker faglig vurdering i specielt akutte og subakutte forløb, kan resultere i alvorlige hændelser. En stor del af disse hændelser kan forebygges ved hjælp af en sikker systematisk mundtlig og skriftlig kommunikation samt et ensartet fagligt vurderingsredskab. Hertil anvendes redskaberne ISBAR og ABCDE - metoden. I forbindelse med henvendelse til en samarbejdspartner, anvendes ISBAR`en, som er en standardiseret måde at kommunikere på. Alt sundhedspersonalet på Ældreområdet har fået udleveret en ISBAR, og er oplært til at anvende ISBARèn, når de kommunikere med læger og andre samarbejdspartnere på vegne af borgeren. I forbindelse med vurdering af borgere i akutte og subakutte forløb samt dokumentation af observationer og vurderinger i forbindelse hermed, anvendes ABCDE metoden. Alle sygeplejersker er blevet oplært i metoden på et efteruddannelsesforløb fra Anvendelsen af begge redskaber er blevet evalueret i forbindelse med audit og telefoninterview af sygeplejersker og praktiserende læger i både foråret og efteråret Evalueringen har vist, at redskaberne har medvirket til en øget faglig kvalitet i samarbejdet omkring borgerne, og at det meste af personalet er fortrolige med brugen af redskaberne. 6

8 2.2 Forebyggelse af medicinfejl: Der er flere former for medicinfejl. De hyppigste er glemt medicin og fejldosering. De fleste medicinfejl har ikke haft konsekvenser for borgeren, men nogle få har haft alvorlige konsekvenser. Der er flere forskellige tiltag i gang, der skal medvirke til at forebygge medicinfejl. Sikker medicinering er et målepunkt i forbindelse med Embedslægens tilsyn på ældrecentrene. Igennem analyse af hændelserne, kan der konstateres at glemt medicin bl.a. kan forebygges ved hjælp af egenkontrol. På en række ældrecentre har man derfor arbejdet målrettet på at udvikle redskaber i form af afkrydsningslister, hvor den enkelte medarbejder sætter sin signatur, når medicinen er givet. Udviklingen følges løbende af afdelingslederne og UTH gruppen. Når det vedrører medicin doseringsfejl, kan der konstateres at arbejdsmiljøet spiller en stor rolle for sikkerheden. Det er vigtigt at skabe ro og opmærksomhed, så medicinen doseres uden afbrydelser i form af f.eks. telefoner, spørgsmål fra medarbejdere og pårørende. Siden 2014 har der været afprøvet forskellige former for velfærdsteknologiske medicindispenserer på Sundhed- Ældre og Handicapområdet. Fremadrettet, vil der fortsat være et stort behov for at have fokus på forebyggelse af medicinfejl. 2.3 Forebyggelse af tryksår og venøse sår: Tryksår er meget smertefuldt, og kan medføre døden hos svækkede borgere. Tryksår kræver ofte langvarig behandling, og er derfor en stor udgift. Gennemsnitsudgifterne til behandling af tryksår opstået under sygehusindlæggelse, er ifølge opgørelser fra USA anslået til ca kr. Der er endnu ikke sikre tal for antallet af tryksår i kommunerne. Internationale undersøgelser viser, at ca. 15 pct. af alle indlagte patienter har tryksår ved udskrivelsen, og at halvdelen er opstået under indlæggelsen. Det vil sige at den øvrige halvdel af borgerne får sine tryksår i eget hjem. I forbindelse med den Nationale Handlingsplan for den Ældre Medicinske Patient, har der været fokus på forebyggelse af tryksår, og på at tilpasse den eksisterende tryksårspakke til den kommunale sektor i løbet af På Ældreområdet i Hjørring kommune har der været fokus på tryksår siden 2011 og venøse sår siden Der er blevet lavet registrering i et af de 4 hjemmeplejedistrikter siden Det vil sige at nedenstående antal udgør ca. ¼ af antallet af de sår, som involverer sundhedsfagligt personale. 7

9 I 2011 blev der registreret 69 sår, hvoraf 28 af disse var tryksår og 6 venøse sår. I 2012 blev der registeret 125 sår, hvoraf 41 af disse var tryksår og 8 venøse sår. I 2013 blev der registreret 177 sår, hvoraf 58 af disse var tryksår og 23 venøse sår. Dvs. at ca. 33 pct. af sårene er tryksår og 13 pct. er venøse sår. Der vurderes ikke at være flere sår fra , men derimod et øget fagligt fokus, på registrering og på dokumentation. I 2013 igangsatte sårsygeplejerskerne, terapeuterne og hjælpemiddelafdelingen en række fælles initiativer med det formål at nedbringe antallet af tryksår. I 2014 blev der registreret 176 sår, hvoraf 32 af disse er tryksår og 14 venøse sår. Dvs. at knap 20 pct. af sårene er tryksår og knap 8 pct. er venøse sår. Fra er der således en reduktion af tryksår på 13 pct. Dette skyldes at det sundhedsfaglige personale er blevet bedre til at spotte begyndende tryksår/trykspor, men også hurtigere til at forebygge ved hjælp af de rette trykaflastende hjælpemidler i samarbejde med terapeuterne og hjælpemiddelafdelingen. I 2013 var der også øget fokus på venøse bensår og de bagvedliggende årsager til denne sårtype. De venøse bensår opstår primært pga. ødemer (hævelse pga. væske). Ud over en række konsekvenser for borgeren, i form af smerter, søvnbesvær og isolation, medfører det også en øget udgift til sygeplejeressourcer og forbindstoffer. Fra ses der en reduktion af venøse bensår på 5 pct. Dette skyldes sandsynligvis, at sygeplejerskerne er blevet hurtigere til at få ordineret kompression (støtteforbinding i forbindelse med afvanding og støttestrømper herefter). Derudover er det sundhedsfaglige personale også blevet mere opmærksomme på, at instruerer borgerne i brugen af strømpepåtager, og til at motivere borgerne til fortsat daglig brug af støttestrømper. Fremadrettet vil der fortsat være fokus på forebyggelse af sår. 8

10 3.1 Generelt om patientsikkerhedsarbejdet: Utilsigtede hændelser er karakteriseret ved, at omfatter hændelser og fejl, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed (pleje og behandling) hos borgeren, og i samarbejdet omkring borgeren sundhedspersonerne imellem. Hændelserne er enten skadeforvoldende eller kunne have været det, og skyldes ikke borgerens sygdom. En utilsigtet hændelse kan f.eks. være glemt medicin, forkert doseret medicin, fald, tryksår og infektioner. Årsagen til en hændelse kan skyldes flere forskellige faktorer, f.eks. arbejdsmiljø, uddannelse/oplæring, kommunikation, udstyr/apparatur, procedurer eller retningslinjer. Alt sundhedsfagligt personale både autoriseret og ikke autoriseret, er forpligtet til at rapportere de utilsigtede hændelser, som de selv er impliceret i og hændelser som de bliver opmærksom på hos andre, både i egen sektor og på tværs af sektorerne. Rapporteringen sker elektronisk til Sundhedsvæsenets Rapporteringssystem - Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). DPSD systemet er et ikke sanktioneringsgivende system, men udelukkende et system som har til formål at opsamle og udbrede viden til læring og forebyggelse. Uanset hændelsens alvorlighedsgrad, finder der læring og forebyggelse sted på flere niveauer, både på landsplan, regionalt og lokalt. Læringen sker med udgangspunkt i systemperspektivet og det lærende aspekt. Det betyder også, at der som udgangspunkt ikke er fokus på den enkelte medarbejder, men på systemet og processerne i opgaveløsningen. Det er vigtigt, at have fokus på de bagvedliggende årsager til hændelsen, og så vidt det er muligt at lave barrierer, der kan være med til at sænke risikoen for nye fejl af samme type, så vi opnår en god patientsikkerhedskultur. Åbenhed, tillid og læring er vigtige elementer i en god patientsikkerhedskultur, og det nødvendiggør både tid og faglig fokus i hele organisationen. En moden patientsikkerhedskultur er til stede når: 1. Vi har en viden om hvad der karakteriserer en utilsigtet hændelse 2. Vi reagerer på utilsigtede hændelser, vi ved at vi ikke er ufejlbarlige og det giver mening at indberette. 3. Vi opbygger systemer til at håndtere risici, vi lære af vores fejl og forebygger lignende hændelser Vi er på vagt over for risici, vi kan identificere og handle på specifikke problemer og risici i afdelingen/organisationen.

11 5. Vi har sikkerhed integreret overalt, vi tænker patientsikkerhed ind i alle vores beslutninger på alle niveauer i organisationen i forbindelse med de daglige/kendte indsatser og i forbindelse med nye tiltag. 10

12 4.0 Udvikling af en moden patientsikkerhedskultur: Udviklingen af en moden patientsikkerhedskultur kan synliggøres ved hjælp af patientsikkerhedstrappen, som er vist nedenfor. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 4.1 Organiseringen og samarbejdet på Sundhed, Ældre, og Handicapområdet: Organisatorisk er arbejdet med utilsigtede hændelser primært forankret hos de enkelte afdelingsledere. Det er dem der har ansvaret for at opfordre personalet til at rapportere, hvis der sker en utilsigtet hændelse. Det er også afdelingsledelsen, der har ansvaret for der sker læring på baggrund af hændelsen. Det vil sige, at hændelsen bliver analyseret og eventuelle løsningsforslag bliver iværksat. Hvis hændelsen er af mere alvorlig karakter (alvorlige og dødelige hændelser), ligger ansvaret for analysen hos en centralt siddende risikomanager. Den centralt siddende risikomanager analyserer også hændelser på tværs af sektorerne. Det vil sige, indberetninger som kommer til Hjørring kommune fra f.eks. Falck eller fra en sygehusafdeling. Risikomanageren har en uddannelse i at analysere og bearbejde utilsigtede hændelser. Risikomanageren har til opgave, at sikre læring og forebyggelse af hændelser på tværs af afdelinger og distrikter på Sundheds og Ældreområdet. Dette er sket via et tæt samarbejde i en UTH gruppe bestående af afdelingsledere fra sygeplejen og ældrecentrene samt risikomanageren. Fra 2015 er hjemmeplejen også repræsenteret i UTH gruppen. 11

13 Fremadrettet vil risikomanageren også medvirke til, at sikre øget fokus på læring og forebyggelse af utilsigtede hændelser på tværs af afdelingerne på Handicapområdet. 4.2 Organiseringen og samarbejdet på tværs af sektorovergangene: Arbejdet med utilsigtede hændelser er gældende for alle sektorer, der leverer sundhedsfaglige ydelser. Det vil sige, at det også gælder for apoteker, sygehuse, praktiserende læger, Falck. En del utilsigtede hændelser sker i sektorer overgangene, specielt i forbindelse med indlæggelser og udskrivelse fra sygehus. For at forebygge de tværsektorielle hændelser samarbejder Hjørring Kommune med de andre sektorer i forskellige fora. Fra har der været nedsat en arbejdsgruppe under Kontaktudvalget, som har haft til opgave at fokusere på medicinfejl i sektorovergangene. I forbindelse hermed er der udarbejdet en rapport med en række fokusområder i forbindelse med medicin i sektorovergangene, områder som der fortsat arbejdes med at forbedre. Fra 2015 er patientsikkerhedsarbejdet organiseret på tværs af kommuner og sektorerne via den regionale følgegruppe i UHT klynge Nord, som den centrale risikomanager er en del af. Fremadrettet er målet, at UTH klynge Nord og de øvrige UTH klynger i regionen samarbejder om at opnå læring på tværs. Borgere kan også rapportere utilsigtede hændelser. På kommunens hjemmeside er der informationer om denne mulighed og link til den elektroniske rapport, som skal udfyldes for at rapportere en hændelse. 12

14 5.0 Handlingsplan for 2015 og 2016: Der vil fortsat være fokus på udvikling af patientsikkerheden overalt i organisationen, med udgangspunkt i de erfaringer der er opnået i det enkelte område eller den enkelte afdeling. I vil der være særlig fokus på en udbygning af patientsikkerhedskulturen på Handicap området og i hjemmeplejen. Der vil fortsat være fokus på medicin i såvel egen sektor som i sektorovergangene. I vil forebyggelse af urinvejsinfektioner være et særligt fokusområde på både ældrecentrene og i hjemmeplejen, hvor en stor del af vores borgere får hjælp til personlig hygiejne. Urinvejsinfektion er den hyppigste bakterielle infektion af ældre. Hos en ældre svækket person kan en urinvejsinfektion medfører en hurtig og kraftig forværring af almentilstanden, som bl.a. kan resulterer i konfusion, svimmelhed og fald. En del af disse borgere indlægges. Målet er at antallet af behandlingskrævende urinvejsinfektioner reduceres med minimum 10 pct. i løbet af

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2016. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser Sagsnr.: 27.66.08-G01-21-16 Dato: 01-04-2016 Sagsbehandler: Camilla Kit Clausen Patientsikkerhed i Næstved Kommune Årsberetning 2015 om utilsigtede hændelser Side 1 af 8 Indhold 1.0 Indledning og lovgrundlag...3

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 2 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale sociale tilbud i Region Syddanmark Målgruppe:

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2016 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Skovvænget Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Samrådsspørgsmål R: Hvordan mener ministeren, at den nye akuttelefon-ordning i Region Hovedstaden påvirker tilliden til det danske sundhedsvæsen?

Samrådsspørgsmål R: Hvordan mener ministeren, at den nye akuttelefon-ordning i Region Hovedstaden påvirker tilliden til det danske sundhedsvæsen? Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 582 Offentligt Talepapir Det talte ord gælder Tilhørerkreds: Sundhedsudvalget o.a. Anledning: Samråd Q, R og S om akuttelefonen

Læs mere

Den danske kvalitetsmodel Kommunikation i Handicap, psykiatri og udsatte

Den danske kvalitetsmodel Kommunikation i Handicap, psykiatri og udsatte Den danske kvalitetsmodel Kommunikation i Handicap, psykiatri og udsatte Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske

Læs mere

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune Kvalitetsstandard Sygepleje Skanderborg Kommune. Indhold Forord... 3 Kvalitetsstandard - sygepleje... 4 2 Forord Denne kvalitetsstandard skal give borgerne en overordnet information om Skanderborg Kommunes

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr.: 4-17-236/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Allerød Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Den fælles strategi for rehabilitering skal bidrage til at skabe et fælles basisfundament for tilgangen til rehabilitering i Ældre og Handicap.

Den fælles strategi for rehabilitering skal bidrage til at skabe et fælles basisfundament for tilgangen til rehabilitering i Ældre og Handicap. Ældre- og Handicapomra dets strategi for rehabilitering Formål I Skanderborg Kommune tager vi udgangspunkt i borgerens egne ressourcer, fordi vi mener, at alle har noget at bidrage med. Det betyder, at

Læs mere

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Holmstrupgård Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser... 3 Utilsigtede Hændelser... 3 Rapportering af

Læs mere

Kvalitetsstandard for Odder Kommune 2007 sags.id. 917426 /dok.id 917947

Kvalitetsstandard for Odder Kommune 2007 sags.id. 917426 /dok.id 917947 Kvalitetsstandard for Odder Kommune 2007 sags.id. 917426 /dok.id 917947 Genoptræning 1.Hvad er ydelsens lovgrundlag? 140 - sundhedsloven 86 stk. 1 - serviceloven 2. Hvilket behov dækker ydelsen? Almindelig

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Den J.nr. 4-17-246/1/MAT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post info@sst.dk s tilsyn med plejehjem i Dir. tlf. 7222 7496 E-post hvs@sst.dk

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. 3-17-279/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Esbjerg Kommune 2010 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail: syd@sst.dk

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Der blev ved tilsynene foretaget stikprøver hos ni beboere for at belyse de sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede forhold.

Der blev ved tilsynene foretaget stikprøver hos ni beboere for at belyse de sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede forhold. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Herlev Kommune 22. juni 2012 J.nr. 5-2210-52/1 Embedslægerne Hovedstaden Borups Alle 177 2400 København NV Tlf. 72227450 Fax 72227420 E-post info@sst.dk 2011 Dir.

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Herlev Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Herlev Bygade 90 2730 Herlev. ssf@herlev.dk

Herlev Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Herlev Bygade 90 2730 Herlev. ssf@herlev.dk Herlev Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Herlev Bygade 90 2730 Herlev ssf@herlev.dk j.nr. 4-17-252/1/VIBR Vedr.: Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejeboligenheder i 2006. Embedslægeinstitutionen

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

august 2010 Plejecentre Rudkøbing Stigtebo Tullebølle Danahus Lindelse Humble + betyder, at der er krav til ændringer Kommentarer vedrørende krav

august 2010 Plejecentre Rudkøbing Stigtebo Tullebølle Danahus Lindelse Humble + betyder, at der er krav til ændringer Kommentarer vedrørende krav Embedslægetilsyn 2010 En samlet oversigt over alle plejecentrenes afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet, der giver anledning til følgende krav: august 2010 Plejecentre Rudkøbing Stigtebo Tullebølle

Læs mere

Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder

Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan

Læs mere

Fagprofil social- og sundhedshjælper.

Fagprofil social- og sundhedshjælper. Odder Kommune. Fagprofil social- og sundhedshjælper. For social- og sundhedshjælpere ansat ved Odder Kommunes Ældreservice. I Odder Ældreservice arbejder medarbejderne ud fra: en rehabiliterende tilgang.

Læs mere

Medicinhåndtering. Man skal være opmærksom på, om tabletter må deles eller knuses få lægens anvisning, f.eks. i forbindelse med medicin i sonden.

Medicinhåndtering. Man skal være opmærksom på, om tabletter må deles eller knuses få lægens anvisning, f.eks. i forbindelse med medicin i sonden. Medicinhåndtering Ansvar: 1. Lægen har ansvar for ordinering af receptpligtig medicin. Når lægen har ordineret medicin til en patient, kan enhver varetage medicingivningen, såfremt den ordinerende læge

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2013 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2013, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Patientsikkerhed tværsektorielt

Patientsikkerhed tværsektorielt Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Kommuner Sygehus Regional Primærsektor Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordinborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk,

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Ved aktivt medborgerskab kan vi gøre Silkeborg Kommune til en attraktiv kommune med plads til alle. Silkeborg Kommunes Socialpolitik

Ved aktivt medborgerskab kan vi gøre Silkeborg Kommune til en attraktiv kommune med plads til alle. Silkeborg Kommunes Socialpolitik Ved aktivt medborgerskab kan vi gøre Silkeborg Kommune til en attraktiv kommune med plads til alle. Silkeborg Kommunes Socialpolitik 1 Indhold Socialpolitikken og Socialudvalgets MVV... 3 Politikkens fokusområder...

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Kvalitetsstandard. Palliativ og terminal indsats

Kvalitetsstandard. Palliativ og terminal indsats Kvalitetsstandard Palliativ og terminal indsats Greve Kommune 2016 Side 1 af 6 Indhold 1.0 Baggrund... 3 1.1 Ændring i borgernes ønsker... 3 1.2 Palliativ behandling... 3 1.3 Palliativ indsats... 3 1.4

Læs mere

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist Sagsnummer Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution Besøgsdato Navn og adresse på plejehjem Kommune Region Antal beboere Vælg... Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet

Læs mere

Patientinddragelse Patient Ekspert Panel, 1 års fødselsdag Sydvestjysk Sygehus, den 29. marts 2012 www.par3.dk

Patientinddragelse Patient Ekspert Panel, 1 års fødselsdag Sydvestjysk Sygehus, den 29. marts 2012 www.par3.dk Patientinddragelse Patient Ekspert Panel, 1 års fødselsdag Sydvestjysk Sygehus, den 29. marts 2012 29.03.2012 - Lene Pedersen www.par3.dk Program o Velkomst ved Sygeplejefaglig direktør Birthe Mette Petersen

Læs mere

Patienters oplevelser af akutbetjeningen hos deres praktiserende læge - telefonsurvey blandt 1.295 patienter i Region Hovedstaden

Patienters oplevelser af akutbetjeningen hos deres praktiserende læge - telefonsurvey blandt 1.295 patienter i Region Hovedstaden Patienters oplevelser af akutbetjeningen hos deres praktiserende læge - telefonsurvey blandt 1.295 patienter i Region Hovedstaden Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser på vegne af Region Hovedstaden

Læs mere

ERFARINGSOPSAMLING LØFT AF ÆLDREOMRÅDET

ERFARINGSOPSAMLING LØFT AF ÆLDREOMRÅDET Som led i udmøntningen af ældremilliarden til løft af ældreområdet er det besluttet, at der efter et år skal gennemføres en erfaringsopsamling. Som det fremgår af tilsagnsbrevet, er det et krav til alle

Læs mere

UDKAST til Værdighedspolitik. (Orange silhuetter kommer)

UDKAST til Værdighedspolitik. (Orange silhuetter kommer) UDKAST til Værdighedspolitik. (Orange silhuetter kommer) Et værdigt ældreliv i Albertslund Kommunerne skal i 2016 udarbejde en værdighedspolitik for perioden 2016 2019. værdighedspolitikken beskriver,

Læs mere

Fredagseffekt en analyse af udskrivningstidspunktets betydning for patientens genindlæggelse

Fredagseffekt en analyse af udskrivningstidspunktets betydning for patientens genindlæggelse Fredagseffekt en analyse af ets betydning for patientens genindlæggelse Formålet med analysen er at undersøge, hvorvidt der er en tendens til, at sygehusene systematisk udskriver patienterne op til en

Læs mere

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist Sagsnummer 1-17-132/6 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 1 kmd kmd Besøgsdato 17-03-2010 Navn og adresse på plejehjem Aabybro Plejecenter,,, Kommune 849 Region Region Nordjylland

Læs mere

Vejledning til ledelsestilsyn

Vejledning til ledelsestilsyn Vejledning til ledelsestilsyn Ledelsestilsynet er et væsentligt element i den lokale opfølgning og kan, hvis det tilrettelægges med fokus derpå, være et redskab til at sikre og udvikle kvaliteten i sagsbehandlingen.

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. 3-17-296/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Odense Kommune 2010 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail: syd@sst.dk Tilsynene

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Patientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering

Patientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Patientombuddets Klagecenter Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Oplæg til Temadag på Herlev Hospital den 20. November 2012 ved cand. jur, specialkonsulent Katrine Bosmann

Læs mere

Patientfeedback i Onkologisk sengeafsnit A270, Vejle Sygehus. Oktober - december 2014, standardrapport. Samlet status.

Patientfeedback i Onkologisk sengeafsnit A270, Vejle Sygehus. Oktober - december 2014, standardrapport. Samlet status. Samlet status Månedsopdeling 1 Angiv dit køn Angiv din alder Angiv din civilstand Hvilken type kræft har du eller har du haft? (angiv gerne flere svar) Blev du indlagt akut eller planlagt? Oplevede du

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

3. november 2015. Notat vedr. kommunale akutfunktioner

3. november 2015. Notat vedr. kommunale akutfunktioner 3. november 2015 Notat vedr. kommunale akutfunktioner Dette notat er godkendt i Temagruppen for behandling, pleje, træning og rehabilitering 3/11/15 som en 1. version. Der pågår arbejde med en 2. version

Læs mere

NEXTWORK er for virksomheder primært i Nordjylland, der ønsker at dele viden og erfaringer, inspirere og udvikle hinanden og egen virksomhed.

NEXTWORK er for virksomheder primært i Nordjylland, der ønsker at dele viden og erfaringer, inspirere og udvikle hinanden og egen virksomhed. Erfagruppe Koncept NEXTWORK er et billigt, lokalt netværk for dig som ønsker at udvikle dig selv fagligt og personligt og gøre dig i stand til at omsætte viden og erfaringer til handlinger i dit daglige

Læs mere

AF har ikke tilstrækkeligt målrettet inddraget andre aktører i beskæftigelsesindsatsen for særlige

AF har ikke tilstrækkeligt målrettet inddraget andre aktører i beskæftigelsesindsatsen for særlige Beskæftigelsesministeren AF har ikke tilstrækkeligt målrettet inddraget andre aktører i beskæftigelsesindsatsen for særlige AF har ikke givet andre aktører et tilstrækkeligt stærkt incitament til at få

Læs mere

Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient

Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient 2. oktober 2012. 1 Indholdsfortegnelse: 1 Forord og indledning... 3 2 Forløbsoversigt for indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse... 4 3

Læs mere

XXXXX. SUNDHEDS- POLITIK 2016-19 i Faaborg-Midtfyn Kommune

XXXXX. SUNDHEDS- POLITIK 2016-19 i Faaborg-Midtfyn Kommune XXXXX SUNDHEDS- POLITIK 2016-19 i Faaborg-Midtfyn Kommune 1 FORORD Den nye Sundhedspolitik 2016-19 er den overordnede ramme for det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i Faaborg-Midtfyn Kommune.

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune. 10. oktober 2012 J.nr. 5-2210-21/1. Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune. 10. oktober 2012 J.nr. 5-2210-21/1. Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg J.nr. 5-2210-21/1 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg s tilsyn med plejehjem i Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Struer Kommune 2011 Tilsynene i Struer Kommune har gennemført

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i 7. april 2014 Sagsnr. 5-2210-1529/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Faaborg Midtfyn Kommune 2013 Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Syddanmark, Nytorv 2, 6000 Kolding Tlf. 72 22 79 50

Læs mere

Sagsnummer 5-17-12/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5

Sagsnummer 5-17-12/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Sagsnummer 5-17-12/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Lizet Jorck Henrik Greiffenberg Besøgsdato 02-05-2007 Navn og adresse på plejehjem Kommune 253 Region Antal beboere 61 Møllehøj,,Møllehaven

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt Kvaliteten i behandlingen af patienter med hjertesvigt Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 21. 20. 1 Indholdsfortegnelse Generelle kommentarer til resultaterne...

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

KOMMUNAL SYGEPLEJE SERVICEDEKLARATION

KOMMUNAL SYGEPLEJE SERVICEDEKLARATION KOMMUNAL SYGEPLEJE SERVICEDEKLARATION 1 2 BORGEREN I EGET HJEM ELLER PLEJEBOLIG KOMMUNAL SYGEPLEJE I GULDBORGSUND KOMMUNE FORMÅL Er at forebygge sygdom, fremme sundhed, yde sygpleje og behandling, øge

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Herlev Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Herlev Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Herlev Kommune 15. marts 2013 Sagsnr. 5-2210-52/1/ Reference MAPT T +4572227450 E seost@sst.dk 2012 Tilsynene i Herlev Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført

Læs mere

1 of 5. Kvalitetsstandard. Akutpladser. Godkendt af byrådet d. 26. marts 2014

1 of 5. Kvalitetsstandard. Akutpladser. Godkendt af byrådet d. 26. marts 2014 Kvalitetsstandard Akutpladser Godkendt af byrådet d. 26. marts 2014 1 of 5 2 of 5 Ydelse Intensiv og målrettet sygeplejeindsats, omsorgs- og plejeindsats, samt tryghed på en akutplads. Kan ved behov suppleres

Læs mere

Det siger FOAs dagplejere om medicinadministration i dagplejen

Det siger FOAs dagplejere om medicinadministration i dagplejen FOA Kampagne og Analyse Det siger FOAs dagplejere om medicinadministration i dagplejen Oktober 2011 FOA har i perioden 22. august 3. oktober 2011 gennemført en undersøgelse blandt dagplejere om medicinadministration

Læs mere

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE 2015 2018

SUNDHEDSAFTALE 2015 2018 Kommissorium for permanent arbejdsgruppe vedr. sundheds-it og elektronisk kommunikation Godkendt: Den administrative styregruppe den 27. marts 2015 Bemærkning: Baggrund Region Hovedstaden og kommunerne

Læs mere

Tilsynsrapport 2010. J. nr.: 3-17-98/5. P nr.:1011355362. Sandalsparken 19, Fællesbo. Adresse: Sandalsparken 19, 5700 Svendborg. Kommune: Svendborg

Tilsynsrapport 2010. J. nr.: 3-17-98/5. P nr.:1011355362. Sandalsparken 19, Fællesbo. Adresse: Sandalsparken 19, 5700 Svendborg. Kommune: Svendborg J. nr.: 3-17-98/5 P nr.:1011355362 Tilsynsrapport 2010 Sandalsparken 19, Fællesbo Adresse: Sandalsparken 19, 5700 Svendborg Kommune: Svendborg Leder: Sektionsleder Kirsten Dragsbæk Dato for tilsynet: 13.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015 REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015 Kommentarsamling for ambulante patienter på Medicinsk Ambulatorium Herning Hospitalsenheden Vest Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Konsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut

Konsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut N O T A T Konsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut Direkte adgang til fysioterapi uden en henvisning fra patientens praktiserende læge kræver en ændring i både overenskomsten med Danske Fysioterapeuter

Læs mere

Velkommen til Rygcentret - Medicinsk Rygambulatorium

Velkommen til Rygcentret - Medicinsk Rygambulatorium Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt og Syddansk Universitet Velkommen til Rygcentret - Medicinsk Rygambulatorium Rygcenter Syddanmark www.sygehuslillebaelt.dk Rygcenter Syddanmark Rygcenter Syddanmark

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.2 brugerinddragelse

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.2 brugerinddragelse Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.2 brugerinddragelse 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.2 brugerinddragelse

Læs mere

PLO-Nordjylland. Nyhedsbrev April 2013

PLO-Nordjylland. Nyhedsbrev April 2013 April 2013 PLO-Nordjylland PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Nordjylland Lægernes Hus, Rømersvej 10, 9000 Aalborg, tlf. 35448189, lfnord@dadl.dk, www.lfnord.dk Side 1 Fastfrysning af ydernumre Samarbejdsudvalget

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Handicap politik. [Indsæt billede] Godkendt af Byrådet den 25. april 2016

Handicap politik. [Indsæt billede] Godkendt af Byrådet den 25. april 2016 l Handicap politik [Indsæt billede] Godkendt af Byrådet den 25. april 2016 Forord Fredensborg Kommune er en handicapvenlig kommune, der skaber gode vilkår for borgere med handicap, så den enkelte borger

Læs mere

Patientinformation. Ganglion. Seneknude. Håndkirurgisk Sektor, Sønderborg

Patientinformation. Ganglion. Seneknude. Håndkirurgisk Sektor, Sønderborg Patientinformation Ganglion Seneknude Kvalitet Døgnet Rundt Ortopædkirurgisk Afdeling Håndkirurgisk Sektor, Sønderborg Årsag til ganglion Et ganglion er en knude, som indeholder en geléagtig væske, og

Læs mere

Kvalitetssystemet på Herningsholm Erhvervsskole

Kvalitetssystemet på Herningsholm Erhvervsskole Kvalitetssystemet på Herningsholm Erhvervsskole HERNINGSHOLM IT-CENTER [FIRMAADRESSE] Kvalitetssystemet på Herningsholm Erhvervsskole KVALITETSARBEJDET EN DEL AF SKOLENS HVERDAG Kvalitetsarbejdet er en

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i 19. januar 2015 Sagsnr. 5-2910-5/1 Helsingør Kommune 2014 Tilsynene i Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt otte tilsynsbesøg på følgende botilbud

Læs mere

APV og trivsel 2015. APV og trivsel 2015 1

APV og trivsel 2015. APV og trivsel 2015 1 APV og trivsel 2015 APV og trivsel 2015 1 APV og trivsel 2015 I efteråret 2015 skal alle arbejdspladser i Frederiksberg Kommune udarbejde en ny grundlæggende APV og gennemføre en trivselsundersøgelse.

Læs mere

Ansøgningsskema til pulje på 5 mio. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region:

Ansøgningsskema til pulje på 5 mio. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region: Ansøgningsskema til pulje på 5 mio. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region: 1 Ansøger Sund i Brøndby, Social- og Sundhedsforvaltningen, Brøndby Kommune 2 Kontaktperson/projektleder

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Fælles Sprog III implementering

Fælles Sprog III implementering Fælles Sprog III implementering Allerød Kommune I forbindelse med økonomiaftalen for 2014 har KL tiltrådt de fællesoffentlige strategier Digitalisering af sundhedsvæsenet 2013-2017 og Digital velfærd 2013-2017.

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Pultz K, Salout M. Pharmakon, Maj 2005. Apotek, plejehjem og hjemmeplejen

Pultz K, Salout M. Pharmakon, Maj 2005. Apotek, plejehjem og hjemmeplejen Titel og reference 20.2 Medicingennemgang på plejehjem og i hjemme plejen. Afprøvet på 5 plejehjem. Pultz K, Salout M. Pharmakon, Maj 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek, plejehjem

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Principper for rådgivningen via de lægefaglige specialeråd

Principper for rådgivningen via de lægefaglige specialeråd Regionshuset Viborg Sundhedsplanlægning Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 5000 www.regionmidtjylland.dk Principper for rådgivningen via de lægefaglige specialeråd i Region Midtjylland Baggrund

Læs mere

Overordnet konklusion på tilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn. Krav

Overordnet konklusion på tilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn. Krav Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Brugertilfredshedsundersøgelse 2014 Hjemmeplejen Del 2 Specifikke Horsens Kommune spørgsmål

Brugertilfredshedsundersøgelse 2014 Hjemmeplejen Del 2 Specifikke Horsens Kommune spørgsmål Brugertilfredshedsundersøgelse 2014 Hjemmeplejen Del 2 Specifikke Horsens Kommune spørgsmål 1 Velfærd og Sundhed Velfærds- og Sundhedsstaben Sagsbehandler: Inger B. Foged. Sagsnr.: 27.36.00-P05-2-14 Dato:

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Tilsynsrapport 2007 Havkær Lokalcenter

Tilsynsrapport 2007 Havkær Lokalcenter Tilsynsrapport 2007 Havkær Lokalcenter 12. december 2007. j.nr. 2-17-120/2/ELH Embedslægeinstitutionen Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post info@sst.dk Dir. tlf.

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden 1 REGION HOVEDSTADEN FREDERIKSSUND KOMMUNE 17. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Frederikssund

Læs mere

Arbejdsmiljøredegørelse 2012 for Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV, Odense - Juni 2013

Arbejdsmiljøredegørelse 2012 for Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV, Odense - Juni 2013 Arbejdsmiljøredegørelse 2012 for Afdelingen for Kvalitet og Forskning/MTV, Odense - Juni 2013 Afdelingen for Sikkerhed og Arbejdsmiljø Indholdsfortegnelse Arbejdsmiljøredegørelse 2012 for Afdelingen for

Læs mere

principper for TILLID i Socialforvaltningen

principper for TILLID i Socialforvaltningen 5 principper for TILLID i Socialforvaltningen De fem principper for tillid i Socialforvaltningen I slutningen af 2012 skød vi gang i tillidsreformen i Socialforvaltningen. Det har affødt rigtig mange konstruktive

Læs mere