Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune."

Transkript

1 Notat til Voksen- & Plejeudvalgets møde d Udarbejdet af Line Kristensen, Ældreområdet. Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget lov om en udvidet patientsikkerhedsordning (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009). Loven indebærer, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser udvides til udover sygehusene også at gælde for den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren, de sociale institutioner og den præhospitale indsats fra 1. september Sundhedslovens kapitel om patientsikkerhed forpligter således sundhedspersoner til at rapportere utilsigtede hændelser samt regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringerne. Lovgivningen betyder, at alle utilsigtede hændelser skal rapporteres. Det gælder både de hændelser, man som sundhedsperson selv er impliceret i, og de hændelser man observerer hos andre. Forpligtelsen gælder også hændelser, som man efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med sit arbejde. Desuden udvides rapporteringsadgangen for patienter og pårørende både i den primære og den sekundære sundhedssektor fra 1. september ( KL notat ) I Norddjurs Kommune er der til d.d. handlet på følgende måde; Projektgruppe for implementering af arbejdet med rapportering og handling på utilsigtede hændelser er etableret under Ældreområdet. Projektgruppen er sammensat af medarbejdere og ledere fra Ældre- Social og Sundhedsområdet, samt Myndighedsafdelingen. Opstart i projektgruppe fandt sted juni måned i år. Projektgruppen har arbejdet efter projektbeskrivelse og har til formål at sikre at Norddjurs lever op til lovens krav om rapportering pr Dette sker ved følgende målopfyldelse: At Norddjurs Kommune i 2. halvdel af 2012 etablerer en organisation, som kan håndtere rapportering, analyse og opfølgning af Utilsigtede hændelser, der opstår i kommunes områder og institutioner, som følge af Sundhedsfaglige opgaver.(projektbeskrivelse) Aktiviteter i 2. halvår 2012: - I samarbejde med chefgruppe og lokal ledelse er der udpeget i alt 30 borgersikkerhedskoordinatorer(bsk), der varetager sagsbehandling af utilsigtede hændelser indenfor Ældre, Social, Sundheds- og Myndighedsområdet. Afgrænsning af sundhedsfaglige ydelser / områder, er sket i forhold til notat fra KL og ved konsultation til KL kontaktperson. - Der er udarbejdet og udsendt - funktionsbeskrivelser for risikomanager, BSK og lokal ledelse samt frontpersonale. - Der har i oktober og november 2012 været afholdt undervisning for BSK og ledelse i hhv. Patientsikkerhed og rapporteringsdatabasen; DPSD2. - Der er udarbejdet og udsendt - undervisningsprogram til BSK til anvendelse i undervisning af frontpersonale lokalt frist for afholdelse er udgangen af januar Der er udarbejdet pjecer til personale og borgere udleveres af BSK - Der har i november 2012 været notits i lokalavis til borgere, ligesom der er information på Norddjurs hjemmeside. 1

2 - Risikomanager afslutter uddannelse i sikkerhedstænkning og risikostyring i januar Risikomanager indgår i klyngesamarbejde med Regionshospitalet Randers og øvrige klyngekommuner og tværsektorielt samarbejde mht. opfølgning på tværsektorielle hændelser. - Der er udarbejdet plan for videndeling; bl.a. nyhedsbreve og møder for BSK/risikomanager internt i kommunen. Risikomanager forventer at en endelig rapport med evaluering af arbejdet i forhold til organisering og implementering er udarbejdet medio februar I denne rapport vil bl.a. fremgå ressourceforbrug og en oversigt over fordeling af de første rapporterede hændelser i Norddjurs Kommune. Derudover vil plan for fremtidig arbejde med patient sikkerhed og utilsigtede hændelser blive præsenteret. Status pr er således at der nu bliver rapporteret og fulgt op på utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune Der er rapporteret og handlet på den første sag i Norddjurs Kommune(omhandlende fald/borgerulykke), og der er rapporteret yderligere 4 sager til sagsbehandling lokalt(omhandlende medicinering). Tallet forventes at stige kraftigt i første halvår af Eksempelvis kan nævnes at Syddjurs Kommune i 2010/2011 nåede op på 700 rapporteringer i alt. 2

3 Nyhedsbrev nr. 1 september Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere og Borgersikkerhedskoordinatorer(BSK) Dette nyhedsbrev har til formål, at informere om; - UTH hvorfor nu det?! - Fremdriften med organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Kort om UTH hvorfor nu det?! Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget lov om en udvidet patientsikkerhedsordning (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009). Loven indebærer, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser udvides til udover sygehusene også at gælde for den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren, de sociale institutioner og den præhospitale indsats. Sundhedslovens kapitel om patientsikkerhed forpligter således sundheds-personer til at rapportere utilsigtede hændelser samt regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringerne. Lovgivningen betyder, at alle utilsigtede hændelser skal rapporteres. Det gælder både de hændelser, man som sundhedsperson selv er impliceret i, og de hændelser man observerer hos andre. Forpligtelsen gælder også hændelser, som man efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med sit arbejde. Desuden udvides rapporteringsadgangen, fra 2010, til også at omfatte patienter og pårørende både i den primære og den sekundære sundhedssektor. (KL. Notat: Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser. D ) Formålet med loven er, at skabe bedre sikkerhed for borgerne og samtidigt at gå fra kontrol til læring. Sikkerheden for borgerne skal forbedres gennem indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Loven bygger på systemperspektivet, der arbejder 1

4 ud fra forudsætningen om, at utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse systemer med komplekse opgaver og funktioner. Nøgleordene for arbejdet med utilsigtede hændelser er åbenhed, læring og tillid. (Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet: VEJ nr. 1 af 03/01/2011, Indenrigs- og sundhedsministeriet) Ovenstående medfører, at sundhedspersonale i Norddjurs Kommune (personale der arbejder på delegeret ansvar) er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser (UTH). Alle medarbejdere der varetager sundhedsfaglige opgaver, skal rapportere utilsigtede hændelser. Der er rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med: Sektorovergange, dvs. utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgange fra en sektor til en anden, fx ved udskrivning fra behandlingspsykiatrien til eget hjem. Medicinering, dvs. utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. Infektioner, dvs. alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsnet. Borgeruheld, fx fald og ulykker. Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør Borgeren får varige funktionstab Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig udrednings- eller behandlingsintensivitet. Der for flere borgere er øget plejebyrde eller lettere øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. (Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet: VEJ nr. 1 af 03/01/2011, Indenrigs- og sundhedsministeriet) Begrebet Utilsigtede Hændelser (UTH). Ved UTH forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. UTH omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nærhændelser ). (Sundhedsloven 198 stk. 2) Sagt med andre ord er UTH, når der sker hændelse med en borger, man kunne tænke sig at undgå skete igen. Det handler derfor om at lære af hændelserne og opbygge barriere, så hændelsen ikke gentager sig. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: - ikke skyldes patientens sygdom - er skadevoldende eller kunne have været det - forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed - forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne). 2

5 Utilsigtet hændelse: Fald! Gamle fru Berg, som var kendt for at være en meget aktiv dame, gled på det glatte fortov og forstuvede sit knæ temmelig alvorligt. Lægen advarede hende om, at hun skulle passe ordentligt på sit knæ, ellers ville det ikke hele ordentligt!. Og derfor må de ikke fare rundt og lave alt muligt, og frem for alt er det strengt forbudt at løbe op og ned af trapperne! Et stykke tid senere kom hun til kontrol og fik lov til at bruge sit ben igen, da lægen var yderst tilfreds med knæets tilstand. Gudskelov, sagde hun med et lettelsens suk. De drømmer ikke om, hvor fjollet, jeg så ud, da jeg drønede op og ned af det nedløbsrør! - Fremdriften med organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune Projektgruppen: I juni måned i år, mødtes den (af chefgruppen) nedsatte projektgruppe for første gang, for at påbegynde arbejdet med organisering og implementering af indberetning og opfølgning på utilsigtede hændelser. I projektgruppen sidder, fra; Ældreområdet: Line Kristensen - risikomanager. Socialområdet(Voksen & Handicap, Børn og Unge, Tandpleje og Sundhedspleje): Pia Christensen Myndighedsafdelingen: Ena Udengaard, Elizabeth Byrialsen Sundhedsafdelingen: Rikke Krogh Ældreområdet: Anette Hjelm, Birgitte Hoberg, Anette Eriksen En foreløbig oversigt over indberetningssteder / Borgersikkerhedskoordinatorer(BSK) i Norddjurs Kommune: Ældreområdet: Plejecenter Violskrænten Tina Marie Laursen.( ) Plejecenter Farsøhthus Inge Holten ( ) Plejecenter Fuglsanggården Pernille Parby( ) Plejecenter Møllehjemmet Plejecenter Bakkely Laila Hedegaard Lise-Lotte Kidmose Plejecenter Digterparken Marlene Ditlevsen( ) Plejecenter Glesborg Hjemmepleje Øst, Træning Hjemmepleje Øst Hjemmepleje Vest, Træning Birgitte Anne-Grete Kristensen Gitte Stine Hjemmepleje Vest Elsebeth Overfeldt (Auning / Visitation/Hjælpemidler Birte Ellen 3

6 Socialområdet: Team 16-25/30, Ravnholtskolen, Kløvervang døgntilbud til unge, kollegium. Team 16-25/30, Centervej 18/20, ungetilbud. Ung Norddjurs Område Ørum Vestervang, Kornvænget og Åparken. Rusmiddelcentret, Pia Harbo Norddjurs Børnecenter Sundhedsplejen, Familiehuset. Tandplejen, Dorthe Oredsen Psykiatriområde Auning- Glesborg. ( Karen Jensen, ) Psykiatriområde Grenaa Dolmer Have, Team 68, Neuropæd. Team, AUC. Skovstjernen. Område Ørsted Kærvang, Skovvang og Solhøj. Rougsøcentret, Broagervej, Stadionparken, bostøtte, Sidsel Kihl Madsen( ) Ålunden, Mellemgården, Nærheden, bostøtte. Lars Arthur Hald( ) Sundhedsområdet: Sundhedsafdelingen Rikke Krogh Sagens gang hvad skal der ske med de utilsigtede hændelser? Når UTH sker/forekommer, indberettes dette af personale /borger/pårørende(skal ske indenfor 7 dage) Risikomanager modtager sagen via den landsdækkende database;dpsd2 og fordeler til lokal BSK/sagsbehandler. BSK behandler sagen lokalt, der laves handleplaner og der er mulighed for læring. Sagen færdigbehandles derefter af BSK (efter anonymisering) i DPSD2 (skal ske indenfor 90 dage) Risikomanager laver udtræk og rapporterer halvårligt over antal indberettede UTH. Risikomanager sagsbehandler i relation til sektorovergange og deltager i netværksmøder med Randers Klyngen og det Regionale tværsektorielle UTH netværk. Risikomanager indkalder til temaeftermiddag/forum med deltagelse af de lokale BSK 2 gange 4

7 årligt. Risikomanager udarbejder evt. nyhedsbreve til viden deling mv. Se i øvrigt tidligere udsendte: Funktionsbeskrivelser for Norddjurs Kommune vedrørende utilsigtede hændelser juni Information om undervisning: Som I kan se af ovenstående, skal I alle have viden om patientsikkerhed/borgersikkerhed og BSK tillige om indberetning/sagsbehandling i DPSD2. Der er derfor planlagt følgende undervisning: Undervisning i Patientsikkerhed/borgersikkerhed V/ Hans Trier, Dansk Selskab for patientsikkerhed. Målrettet: Chefer, områdeledere, teamledere og BSK. Dato: Enten d. 22.oktober 2012 eller d. 14.november (Planlagt 2 dage, så det er muligt for jer at ønske!) Sted: Ørum Aktiv Center, Skolebakken, 8586 Ørum Djurs Tidspunkt for undervisning: kl (Se program og oplysninger om tilmelding på særskilt udsendte invitation) Undervisning i indberetning og sagsbehandling i DPSD2 V/ Anette Husum, Viborg Kommune. Målrettet: BSK Dato: Enten formiddag/eftermiddag d. 20.november 2012 eller formiddag/eftermiddag d. 21.november 2012 ( Også hér er planlagt med 2 dage, hvor der oprettes 4 hold) Sted: IT.- Mødelokale, Torvet 1, 8500 Grenå Tidspunkt for undervisning: formiddagshold: kl Eftermiddagshold kl (se program og oplysninger for tilmelding på særskilt udsendte invitation) Det er en forudsætning for deltagelse i undervisning i DPSD2, at BSK forinden har egen norddjurs mailadresse, har fået digital signatur og er oprettet i SEB/DPSD2 med rollen; sagsbehandler. BSK bedes derudover medbringe eksempler på UTH til undervisningen! (Vejledning om oprettelse i DPSD2 udsendes særskilt i slutningen af september) 5

8 Hvad skal der ske efter undervisningen??? Når alle har deltaget i ovenstående undervisning, kan I begynde arbejdet med at indberette og behandle utilsigtede hændelser lokalt. BSK varetager undervisning af medarbejdere lokalt i november/december 2012 (der udleveres undervisningsmateriale og vejledning i tilknytning til DPSD2 undervisningen) BSK vil i begyndelsen af det nye år blive indkaldt til temadag, hvor der bl.a. sker erfaringsudveksling, opfølgning på metoder til analyse, læring og kvalitetsudvikling. Projektgruppe og risikomanager evaluerer implementering i begyndelsen af 2013, hvorefter der udsendes en rapport. Information om risikomanager: Jeg er uddannet sygeplejerske, har en specialuddannelse i intensiv sygepleje, en sundhedsfaglig diplomuddannelse, en projektlederuddannelse, samt en Master i Klinisk Sygepleje. Jeg blev i 2003, ansat i Grenå kommune på Lyngbygård Plejehjem som koordinerende sygeplejerske, og har siden 2007 været ansat i Norddjurs Kommune som uddannelses- og udviklingskoordinator indenfor ældreområdet. For tillige at kunne varetage funktionen som risikomanager, påbegynder jeg uddannelse i sikkerheds- og risikostyring v/ Syddansk Universitet i september i år. (Forventes færdig i januar 2013) Jeg har, med dette nyhedsbrev, bestræbt mig på at levere relevante informationer. Det kan dog være svært at tilgodese alles behov og I er derfor meget velkomne til at kontakte mig, hvis I har spørgsmål eller ønsker at se projektbeskrivelsen i dens fulde længde. Jeg ved, at I nogen steder er i gang med at arbejde med utilsigtede hændelser og jeg glæder mig til at dele erfaringer fremadrettet og skabe læring og kvalitetsudvikling i Norddjurs Kommune. Jeg glæder mig meget til at se Jer alle til undervisning og lære jer alle at kende. Line M.M. Kristensen Sygeplejerske, SD., MKS. Uddannelses- og udviklingskoordinator Risikomanager UTH Ældreområdet Østergade 36, 8500 Grenå Tlf Utilsigtet hændelse: Medicinering Den morgenfriske sygeplejerske går omkring mellem sygesengene og deler venlige ord ud. Nu har de vel sovet godt i nat Andersson? Ja, det kan de tro, det var en fin tablet jeg fik i går. Jamen søde Andersson, den ligger jo her på bordet endnu! Men dog, så må jeg ha slugt skjorteknappen, der gik af i går! - 6

9 Nyhedsbrev nr. 2 november Patientsikkerhed. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere og Borgersikkerhedskoordinatorer(BSK) Dette nyhedsbrev har til formål, at informere om; - Fremdriften med organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. - Øvrige opmærksomhedspunkter indenfor patientsikkerhedsarbejdet. Implementeringstiltag i perioden august til december Der har været afholdt undervisning i patientsikkerhed og om baggrunden for rapportering af utilsigtede hændelser ved Hans Trier fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed (d og d ) og ved Anette Husum Hansen, Viborg Kommune(d. 20. og 21.11). Begge har på hver deres måde bidraget til en øget forståelse for det arbejde der venter os alle. Der er i forlængelse af undervisningen udarbejdet mapper til BSK, indeholdende retningsgivende dokumenter til arbejdet med patientsikkerhed i Norddjurs Kommune. Derudover er der udarbejdet og trykt pjecer til borgere og personale, ligesom der er annonceret til borgere - i ugepresse og via kommunens hjemmeside med vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Det er derfor med stolthed, at jeg kan meddele at Norddjurs kommune nu har indberettet de første utilsigtede hændelser og ikke mindst, at der er fulgt op med tiltag lokalt! Fortsat implementering videre i I perioden december 2012 og ind i januar 2013, skal BSK afholde undervisning lokalt for deres kollegaer. Der er udarbejdet power point materiale med det formål, at alle ansatte sikres mulighed for samme information. Der er udarbejdet evalueringsredskaber, så der kan følges op på bl.a. tidsforbrug for alle ansatte i relation til arbejdet med rapportering af utilsigtede hændelser. Den etablerede projektgruppe afholder sidste møde i januar, hvor der evalueres på processen med implementering. Projektgruppen tænkes fortsat som en 1

10 referencegruppe, der kan indkaldes ad hoc hvis det er relevant. BSK vil fremover blive indkaldt til møde 2 gange årligt. Formål med disse møder er; - Fungere som et idéforum, erfagruppe og sparringspartner for lokal og central sagsbehandling. - Initiere relevant tværgående læring og implementering af resultater fra analyser med tværgående læringspotentiale. - Medvirke til at patientsikkerhedsarbejdet bliver udviklet og implementeret på tværs af organisationen. - Medvirke til at sikre koordinering og sammenhæng mellem patientsikkerhedsarbejdet og andre tværgående aktiviteter såsom arbejdsmiljø, kvalitetsstandarder, udvikling af instrukser mv. - Identificere og præsentere områder af strategisk og tværgående betydning for patientsikkerheden for områdeledelse, chefniveau og kommunalbestyrelse. Risikomanager indkalder til det første møde lige efter nytår. Derudover vil der 2 gange årligt af risikomanager blive udarbejdet statusrapporter for patientsikkerhedsområdet. Den første rapport vil tilmed have status af en evalueringsrapport i forhold til implementeringsprocessen. Første rapport forventes klar inden udgangen af februar Utilsigtet hændelse Far, jeg græd slet ikke hos tandlægen i dag! Det var godt min dreng, her får du en krone fordi du er så dygtig.gjorde det ondt? Nej, tandlægen var ikke hjemme! - Øvrige opmærksomhedspunkter indenfor patientsikkerhedsarbejdet I seneste nyhedsbrev fra Patientombuddet omtales bl.a. insulin, som værende et risikosituationslægemiddel. Der bliver således jævnligt rapporteret utilsigtede hændelser, hvor insulin er involveret. Mulige handleforslag til at reducere utilsigtede hændelser, er på baggrund af de afsluttede sager i DPSD2; * Lad kun den faste insulin ligge fremme. PN-insulinen må hentes, hvis den skal bruges. *Adskil forskellige insulintyper. Fx kan kassen, hvori insulinen opbevares, opdeles således, at den passer med medicinskemaet. *Sundhedspersoner bør ikke småsnakke med borgeren, men koncentrere sig om administrationen af insulinen. *Kontrol af medicin og patient i forhold til medicinskema. Du kan læse mere om dette og øvrige risikosituationslægemidler i nyhedsbrevet, der kan downloades på; 2

11 James Reasens Schweizerost model; Hver osteskive repræsenterer barrierer mod skader på patienten. Modellen viser, at skader opstår som en kombination af flere uheldige omstændigheder, dvs. når der er hul igennem alle skiver ost på samme sted. Hullerne repræsenterer kvalitetssvigt i form af fx usikre arbejdsgange, dårlig organisation, uopmærksomhed på frontlinie niveau eller lignende. Alt det tilsammen medfører, at der er fri bane for skaden. Modellen illustrerer, at såfremt bare et af hullerne ikke var til stede, ville hændelsen ikke være forekommet. Derved belyser den også, at det er vigtigt at flytte fokus fra individet til systemet, da langt de fleste fejl opstår på grund af systemets opbygning. Links til relevante hjemmesider Patientombuddet Dansk Selskab for patientsikkerhed Dansk Patient sikkerheds Database(DPSD) Information på Norddjurs hjemmeside Dette var ordene for nu. Husk, at jeg gerne modtager indslag/forslag og ønsker til indhold i nyhedsbrevene. Ligesom I altid er velkomne til at henvende jer med spørgsmål og lign. Tak til alle, for jeres engagement og for det gode samarbejde i Jeg håber det fortsætter i det nye år der kommer. I ønskes en rigtig glædelig jul og et godt & lykkebringende nytår! Line M.M. Kristensen Sygeplejerske, SD., MKS. Uddannelses- og udviklingskoordinator Risikomanager UTH Ældreområdet Østergade 36, 8500 Grenå Tlf Utilsigtet hændelse: Borgeren til doktoren, som er på besøg; Sikken et held, at det er samme sygdom som forrige gang jeg har gemt al medicinen! 3

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Revisionen har nu foretaget en stikprøvevis gennemgang af udregningen og har efterfølgende tilkendegivet, at beregningerne er i orden.

Revisionen har nu foretaget en stikprøvevis gennemgang af udregningen og har efterfølgende tilkendegivet, at beregningerne er i orden. Notat pr. 30. april 2010 Margit Tang Møller Acadre 66492-10 Foreløbig status på afdækningen af problemstillinger vedr. servicebetaling og administration af beboerkasser i botilbud på handicap- og psykiatriområdet

Læs mere

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende anmeldt kommunalt tilsyn på. Bofællesskabet Centervej. den 24. maj 2013.

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende anmeldt kommunalt tilsyn på. Bofællesskabet Centervej. den 24. maj 2013. MYNDIGHEDSAFDELINGEN Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget Vedrørende anmeldt kommunalt tilsyn på Bofællesskabet Centervej den 24. maj 2013. Juli 2013 Adresse: Telefon: 89 59 10 00 E-mail: Åbningstid:

Læs mere

Sundheds- og omsorgsområdet. De kommunale tilsyn i plejeboliger

Sundheds- og omsorgsområdet. De kommunale tilsyn i plejeboliger Sundheds- og omsorgsområdet De kommunale tilsyn i plejeboliger Årsrapport 2012 1 Indholdsfortegnelse 1. Indledning...3 2. Det overordnede formål med de kommunale tilsyn...3 3. Gennemførelse af det kommunale

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger 5 Forældede behandlingsmetoder og behandlinger uden videnskabeligt grundlag florerer på danske sygehuse. Samtidig dør ca. 4.000 patienter årligt af fejlbehandlinger,

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år.

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år. 1 Indledning Stilling som Social- og sundhedshjælper og Social- og sundhedsassistent beskriver faggruppernes opgaver og ansvarsområder i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Stillingsbeskrivelserne er struktureret

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på. Bostedet Skovstjernen. den 6. marts og 10. april 2013.

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på. Bostedet Skovstjernen. den 6. marts og 10. april 2013. MYNDIGHEDSAFDELINGEN Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på Bostedet Skovstjernen den 6. marts og 10. april 2013. Maj 2013 Adresse: Telefon: 89 59 10 00 E-mail:

Læs mere

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på. Bofællesskaberne. Ålunden og Mellemgården. den 30. maj 2013.

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på. Bofællesskaberne. Ålunden og Mellemgården. den 30. maj 2013. MYNDIGHEDSAFDELINGEN Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på Bofællesskaberne Ålunden og Mellemgården den 30. maj 2013. Juli 2013 Adresse: Telefon: 89 59 10 00

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013 Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 013 Institution: Dixensminde Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål 3. At Dixensminde arbejder Institutionens MED udvalg udarbejder

Læs mere

Sundhed og Omsorg ÅRSRAPPORT 2014 MAGTANVENDELSE EFTER SERVICELOVENS 124-129

Sundhed og Omsorg ÅRSRAPPORT 2014 MAGTANVENDELSE EFTER SERVICELOVENS 124-129 Sundhed og Omsorg ÅRSRAPPORT 2014 MAGTANVENDELSE EFTER SERVICELOVENS 124-129 Indholdsfortegnelse Overordnet formål med servicelovens magtanvendelsesregler... 2 Formål med indberetningssystemet... 2 Redegørelsens

Læs mere

Forslag til styrkelse af den frivillige indsats på socialområdet

Forslag til styrkelse af den frivillige indsats på socialområdet Norddjurs kommune 15. marts 2012 Hanne Nielsen Forslag til styrkelse af den frivillige indsats på socialområdet Den frivillige indsats i et overordnet perspektiv Frivillighed er på den landspolitiske og

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Patienters mulighed for klage og erstatning

Patienters mulighed for klage og erstatning Patienters mulighed for klage og erstatning Klagevejledning Der kan være tilfælde, hvor du som borger ikke er tilfreds med en sundhedsfaglig behandling, som Kolding Kommune har ydet. Det kan være behandling/vejledning

Læs mere

Forbedringspolitik. Strategi

Forbedringspolitik. Strategi Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...

Læs mere

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle

Læs mere

Studerende: Hold: Periode: Ansvarlig klinisk underviser: Initialer: 5 Refleksion. Klinisk vejleder: Initialer: 9 Refleksion. Revideres ultimo 2014

Studerende: Hold: Periode: Ansvarlig klinisk underviser: Initialer: 5 Refleksion. Klinisk vejleder: Initialer: 9 Refleksion. Revideres ultimo 2014 Kompetencekort for sygeplejestuderende i modul 12 Et lærings- og evalueringsredskab i klinisk undervisning Studerende: Hold: Periode: 1 Uge Aftalte samtaler: 1 Studieplan 2 Komp.kort Sygehus: Afsnit: 3

Læs mere

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient BRO, November 2013, Gruppe 2 Susanne Jørgensen, Koordinerende visitator i Høje Taastrup Kommune. Uddannet sygeplejerske Steen Jensen, Social og Sundhedsassistent

Læs mere

Årsberetning 2012. Ældrerådet i Norddjurs Kommune. Formand tlf. 86 32 00 01. Sekretariat tlf. 89 59 10 46

Årsberetning 2012. Ældrerådet i Norddjurs Kommune. Formand tlf. 86 32 00 01. Sekretariat tlf. 89 59 10 46 Årsberetning 2012 Ældrerådet i Norddjurs Kommune Formand tlf. 86 32 00 01 Sekretariat tlf. 89 59 10 46 Ældrerådets medlemmer Svend Erik Christiansen, formand Jens Erik Madsen, næstformand Birgit Jensen

Læs mere

På trods eller på tværs? - Et oplæg om tværfaglighed, viden og muligheder V. Knud D. Andersen, Ældreenheden i Servicestyrelsen

På trods eller på tværs? - Et oplæg om tværfaglighed, viden og muligheder V. Knud D. Andersen, Ældreenheden i Servicestyrelsen På trods eller på tværs? - Et oplæg om tværfaglighed, viden og muligheder V. Knud D. Andersen, Ældreenheden i Servicestyrelsen Disposition Introduktion: Hvem er Servicestyrelsen (i den sammenhæng!) Hvorfor

Læs mere

Kvalitetsstandard for bofællesskaber på handicapog psykiatriområdet - servicelovens 85

Kvalitetsstandard for bofællesskaber på handicapog psykiatriområdet - servicelovens 85 Kvalitetsstandard for bofællesskaber på handicapog psykiatriområdet - servicelovens 85 Godkendt i Voksen- og Plejeudvalgets møde den 23.08.2012 Godkendt i Kommunalbestyrelsens møde den 11.09.2012 Acadre

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Danske Patienters anbefalinger til et kommende

Danske Patienters anbefalinger til et kommende 12. marts 200 9Marts 2009 Danske Patienters anbefalinger til et kommende klagesystem Indledning Danske Patienter ønsker en revision af det nuværende klagesystem. Det nuværende klagesystem virker uoverskueligt,

Læs mere

Tidsfrister/ indsatser. Politiske aftaler 2015

Tidsfrister/ indsatser. Politiske aftaler 2015 Scrumboard for aftaler i Pleje og Omsorg i perioden 1.1.2015-31.12.2015 Version 3 Aftale Ejer/ ansvarlig Tidsfrister/ indsatser Status Politiske aftaler 2015 Udvikling af kvalitetsmodellen i hjemme og

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Notat. Håndholdt sundhedsindsats for sårbare borgere i Ballerup Kommune

Notat. Håndholdt sundhedsindsats for sårbare borgere i Ballerup Kommune SOCIAL OG SUNDHED Sundhedshuset Dato: 17. marts 2014 Tlf. dir.: 4477 2271 E-mail: trk@balk.dk Kontakt: Tina Roikjer Køtter Notat Håndholdt sundhedsindsats for sårbare borgere i Ballerup Kommune Baggrund

Læs mere

Kommissorium for Udviklingsgruppen af Kliniske Regningslinjer inden for Sygeplejen og Kommissorium for Bedømmerkorps af Kliniske Regningslinjer inden

Kommissorium for Udviklingsgruppen af Kliniske Regningslinjer inden for Sygeplejen og Kommissorium for Bedømmerkorps af Kliniske Regningslinjer inden 2008 Kommissorium for Udviklingsgruppen af Kliniske Regningslinjer inden for Sygeplejen og Kommissorium for Bedømmerkorps af Kliniske Regningslinjer inden for Sygeplejen ved Sygehus Nord 1 Kommissorium

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Plejeafdelingen Norddjurs Kommune. Årsrapport indberetninger magtanvendelse

Plejeafdelingen Norddjurs Kommune. Årsrapport indberetninger magtanvendelse Plejeafdelingen Norddjurs Kommune Årsrapport indberetninger magtanvendelse 2009 1 Indholdsfortegnelse 1. OVERORDNET FORMÅL MED SERVICELOVENS MAGTANVENDELSESREGLER... 3 2. FORMÅL MED INDBERETNINGSSYSTEMET...

Læs mere

Bekendtgørelse om specialuddannelse af psykologer i børne- og ungdomspsykiatri og psykiatri

Bekendtgørelse om specialuddannelse af psykologer i børne- og ungdomspsykiatri og psykiatri (Gældende) Udskriftsdato: 7. januar 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-702-03-199/1 Senere ændringer til forskriften

Læs mere

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland NOTAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne om,

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort. Februar 2015

Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort. Februar 2015 Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort Februar 2015 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 24/2013

Læs mere

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale Information om det nye patientklagesystem - til sundhedspersonale Forord Pr. 1. januar 2011 trådte et nyt patientklagesystem i kraft. Med det nye patientklagesystem får patienter og pårørende en lettere

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. September 2010

Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. September 2010 Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse September 2010 RIGSREVISORS FORTSATTE NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om pris, kvalitet

Læs mere

VISITATION TIL PLEJEBOLIGER PRØVEBOLIGER ÆLDREBOLIGER MIDLERTIDIGE BOLIGER

VISITATION TIL PLEJEBOLIGER PRØVEBOLIGER ÆLDREBOLIGER MIDLERTIDIGE BOLIGER Sundhed og Omsorg KVALITETSSTANDARD VISITATION TIL PLEJEBOLIGER PRØVEBOLIGER ÆLDREBOLIGER MIDLERTIDIGE BOLIGER 2014 Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

HERNING KOMMUNE Handicaprådet

HERNING KOMMUNE Handicaprådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 16:00 18.00 b2.01 Fraværende: Joan Hansen. Hendes stedfortræder Søren P. Jensen også fraværende. Bent Ole Nielsen i hans sted deltog Eva Spelling. Mødet

Læs mere

Uanmeldt tilsyn ved Ulriksdal, tlf. 78 47 81 50, Hamarvej 1, 8800 Viborg. Udført af Bunk & Elkjær: Vivian Elkjær og Ruth Bunk den 1.

Uanmeldt tilsyn ved Ulriksdal, tlf. 78 47 81 50, Hamarvej 1, 8800 Viborg. Udført af Bunk & Elkjær: Vivian Elkjær og Ruth Bunk den 1. Regionshuset Viborg Uanmeldt tilsyn ved Ulriksdal, tlf. 78 47 81 50, Hamarvej 1, 8800 Viborg. Regionssekretariatet Tilsyn Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 8728 5000 kontakt@rm.dk www.rm.dk

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske

Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske Fremtidens kliniske uddannelse, marts 2011 Sygeplejestuderende modul 11-12 Afd.

Læs mere

Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland. 1. Baggrund

Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland. 1. Baggrund Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland Dato: 7. maj 2012 Sagsnummer: 1-42-64-0064-11 Initialer: lnsk 1. Baggrund Fremtidens bruger vil i højere grad inddrages og

Læs mere

Rådgivning, vejledning og behandling af børn og unge under 18 år sker i samarbejde med forvaltningen Børn & Skole.

Rådgivning, vejledning og behandling af børn og unge under 18 år sker i samarbejde med forvaltningen Børn & Skole. Kvalitetsstandard for tilbud i Rådgivningscenter Tønder Misbrug. Social- og sundhedsfaglig misbrugsbehandling efter serviceloven 101 og sundhedslovens 141 og 142 Beskrivelsen indeholder kvalitetsstandarden

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

Voksen- og plejeudvalget BESLUTNINGSPROTOKOL

Voksen- og plejeudvalget BESLUTNINGSPROTOKOL Voksen- og plejeudvalget BESLUTNINGSPROTOKOL Sted: Rådhuset, Grenaa Mødelokale i Jobcentret Dato: Tirsdag den 4. februar 2014 Start kl.: 16:10 Slut kl.: 18:00 Medlemmer: Olaf Krogh Madsen (L) Lars Sørensen

Læs mere

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden kvalitetspolitik - 1 Hvorfor en kvalitetspolitik?

Læs mere

Hvad vil lovforslaget om udvidet patientsikkerhedsordning. kommunernes administration og selvstyre?

Hvad vil lovforslaget om udvidet patientsikkerhedsordning. kommunernes administration og selvstyre? Hvad vil lovforslaget om udvidet patientsikkerhedsordning betyde for kommunernes administration og selvstyre? VAKKS-undersøgelse af lovforslaget om udvidet patientsikkerhedsordning December 2008 VAKKS-

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet

Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Ledelse på tværs med borgerne som samarbejdspartnere Ernæringsforbundet, 18. januar 2014 www.par3.dk Indhold o Udfordringer i ledelse tværs af sektorer o Paradigmeskift

Læs mere

Implementering af Forløbsprogrammerne i Lyngby-Taarbæk Kommune

Implementering af Forløbsprogrammerne i Lyngby-Taarbæk Kommune Implementering af Forløbsprogrammerne i Lyngby-Taarbæk Kommune Landskursus for Diabetessygeplejersker Charlotte Dorph Lyng Projektleder, sygeplejerske Fredericia 3.november 2012 Hvordan startede det?

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014

Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014 Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014 Sundhedsfremme, forebyggelse og skadesreduktion Det er læringskonsulenternes vurdering, at der er et stort fokus på sundhedsfremme, forebyggelse og

Læs mere

Evidens Forskning, klinisk erfaring, patienterne erfaring, lokale data

Evidens Forskning, klinisk erfaring, patienterne erfaring, lokale data Evidens Forskning, klinisk erfaring, patienterne erfaring, lokale data Svag-------------Stærk Kontekst Kultur, ledelse og evaluering Svag-------------Stærk Facilitering Formål, rolle, færdigheder og holdninger

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG. MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG. MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG MODUL 12 Selvstændig professionsudøvelse 1 Indhold 1 Indledning... 3 Undervisnings- og arbejdsformer... 4 2 Modul 12 Selvstændig professionsudøvelse... 5 2.1 Varighed...

Læs mere

Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte

Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte Den danske kvalitetsmodel Arbejdsmiljø i Handicap, psykiatri og udsatte Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske

Læs mere

Serviceprofil for Tandplejen 2013

Serviceprofil for Tandplejen 2013 Serviceprofil for Tandplejen 2013 Formål Tandplejens formål er at: Tilbyde et samlet tandplejetilbud til alle børn og unge under 18 år tilpasset den enkeltes behov: Forebyggende tandpleje og information

Læs mere

Beskrivelse af nødprocedurer for Hjemmepleje-hospitalsmeddelelser

Beskrivelse af nødprocedurer for Hjemmepleje-hospitalsmeddelelser Indhold Beskrivelse af nødprocedurer for Hjemmepleje-hospitalsmeddelelser... 1 2. Hospitalerne... 1 Nedtid opdages... 1 Information og formidling... 2 Oppetid igen... 2 Arbejdsgange... 2 3. Kommuner...

Læs mere

Servicepolitik på handicap- og psykiatriområdet. 28.03.11/mtm Dok. 67270-12

Servicepolitik på handicap- og psykiatriområdet. 28.03.11/mtm Dok. 67270-12 Servicepolitik på handicap- og psykiatriområdet 28.03.11/mtm Dok. 67270-12 Godkendt i Voksen- og Plejeudvalgets møde den 28. marts 2011 Godkendt i Kommunalbestyrelsens møde den 12. april 2011 1 1. Indledning

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

PROFIL FOR DE UDFØRENDE SYGEPLEJERSKER i ÆLDREPLEJEN I KØBENHAVNS KOMMUNE

PROFIL FOR DE UDFØRENDE SYGEPLEJERSKER i ÆLDREPLEJEN I KØBENHAVNS KOMMUNE PROFIL FOR DE UDFØRENDE SYGEPLEJERSKER i ÆLDREPLEJEN I KØBENHAVNS KOMMUNE Den nuværende organisatoriske situation Lov om social service stiller krav om sammenhæng i den indsats som tilbydes borgerne i

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

Kliniske retningslinjer på det kommunale sundhedsområde

Kliniske retningslinjer på det kommunale sundhedsområde P R O J EKTBESKRIVELSE Kliniske retningslinjer på det kommunale sundhedsområde 1. Formål og baggrund for projektet Siden strukturreformen har kommunen fået flere opgaver på social- og sundhedsområdet,

Læs mere

ET STÆRKT FAG I UDVIKLING DANSK SYGEPLEJERÅDS HOLDNINGER TIL SYGEPLEJEFAGET

ET STÆRKT FAG I UDVIKLING DANSK SYGEPLEJERÅDS HOLDNINGER TIL SYGEPLEJEFAGET ET STÆRKT FAG I UDVIKLING DANSK SYGEPLEJERÅDS HOLDNINGER TIL SYGEPLEJEFAGET Et stærkt fag i udvikling Dansk Sygeplejeråds holdninger til sygeplejefaget Grafisk tilrettelægning: Dansk Sygeplejeråd Forsidefoto:

Læs mere

Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv

Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv Årsmøde Organdonation januar 2015 Afdelingssygeplejerske Inge Holst Lauridsen 1 Sydvestjysk Sygehus Sikring implementering forudsætter : God

Læs mere

FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE

FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE FAGPROFILER FOR ERGO OG FYSIOTERAPEUTER I TRÆNINGSOMRÅDET IKAST-BRANDE KOMMUNE Indledning Fagprofilen for ergo- og fysioterapeuter i Ikast-Brande Kommunes træningsområde er et samarbejdsredskab. Den danner

Læs mere

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud Åbent brev til Folketingets Sundhedsudvalg Folketingets Socialudvalg Sundhedsminister Astrid Krag Social-, børne- og integrationsminister Annette Vilhelmsen Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering

Læs mere

Projektbeskrivelse for Projekt L Virker hverdagen?

Projektbeskrivelse for Projekt L Virker hverdagen? Projektbeskrivelse for Projekt L Virker hverdagen? Version 3 Mette Davidsen, projektleder, HR & Uddannelse, Region Hovedstaden Aino Homann Nielsen, projektmedarbejder, HR & Uddannelse, Region Hovedstaden

Læs mere

Dagsorden. 1. Godkendelse af referat fra mødet den 27.11.2014. Bilag: Referat FMK-møde 27.11.2014

Dagsorden. 1. Godkendelse af referat fra mødet den 27.11.2014. Bilag: Referat FMK-møde 27.11.2014 Dagsorden til møde i den tværsektorielle arbejdsgruppe vedr. implementering af FMK i Region Midtjylland Onsdag den 28. januar 2015 Mødelokale: Hospitalsledelsesmødelokale, Bygning 4, 1. sal, Nørrebrogade

Læs mere

Projektplan for Norddjurs Sundhedsportal Det sunde valg Det lette valg

Projektplan for Norddjurs Sundhedsportal Det sunde valg Det lette valg Projektplan for Norddjurs Sundhedsportal Det sunde valg Det lette valg 1. Baggrund Norddjurs Kommune er en fusion af Grenaa, Nørre Djurs, Rougsø og halvdelen af Sønderhald kommuner. Den nye kommune har

Læs mere

Sundhed og Omsorg. Glesborg plejecenter. Uanmeldt og anmeldt kommunalt tilsyn

Sundhed og Omsorg. Glesborg plejecenter. Uanmeldt og anmeldt kommunalt tilsyn Sundhed og Omsorg Glesborg plejecenter Uanmeldt og anmeldt kommunalt tilsyn 2014 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 1 1.Indledning... 2 2. Kvalitetsvurdering... 2 3. Datakilder... 3 4. Samlet vurdering...

Læs mere

Praktikøvelser. ud fra praktikmål for social- og sundhedsassistenter. fra Koordinering, kvalitetssikring og dokumentation 2.

Praktikøvelser. ud fra praktikmål for social- og sundhedsassistenter. fra Koordinering, kvalitetssikring og dokumentation 2. Praktikøvelser fra Koordinering, kvalitetssikring og dokumentation 2 ud fra praktikmål for social- og sundhedsassistenter Alle sidehenvisninger refererer til den trykte bog. Gads Forlag Praktikmål 1 Eleven

Læs mere

Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi

Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi Handleplan 2010 Koncern Praksis Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi Handleplan 2010 praksiskonsulentordningen for fysioterapi Marts 2010 Koncern Praksis Handleplan 2010 Indledning

Læs mere

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean 8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean AC Kvalitet og udvikling Erhvervelse af kompetencer indenfor uddannelsesområdet bredt f.eks.: Udvikling, gennemførelse, administration, dokumentation.

Læs mere

DAGSORDEN. Områdeudvalg handicap- og psykiatriområdet

DAGSORDEN. Områdeudvalg handicap- og psykiatriområdet Områdeudvalg handicap- og psykiatriområdet DAGSORDEN Møde nr. : 03/2010 Sted : Mødelokale 101 Dato : 16. september 2010 Start kl. : 13:00 Slut kl. : 15:30 Medlemmer Margit Tang Møller (Ledelse) Birte Kousted

Læs mere

Aftalestyring. Aftale mellem Varde Byråd og Social og Handicap 2015

Aftalestyring. Aftale mellem Varde Byråd og Social og Handicap 2015 Aftalestyring Aftale mellem Varde Byråd og Social og Handicap 2015 Varde Kommunes overordnede vision Varde Kommune i ét med naturen Vi lever aktivt i det fri og bringer naturen ind i familiens hverdag

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

PLEJEOMRÅDET. Visitation plejeboliger m.v. 05 den 8. maj 2007

PLEJEOMRÅDET. Visitation plejeboliger m.v. 05 den 8. maj 2007 PLEJEOMRÅDET Visitation plejeboliger m.v. 05 den 8. maj 2007 1 Indholdsfortegnelse: Indledning, kompetence, visitation...3 1. Plejeboliger...4 2. Plejeboliger - kvalitetsstandard...4 3. Øvrige boliger...7

Læs mere

Medlemsmøde Dansk Sygeplejeråd. Sundhedsjura hvor langt kan vi gå?

Medlemsmøde Dansk Sygeplejeråd. Sundhedsjura hvor langt kan vi gå? Medlemsmøde Dansk Sygeplejeråd Sundhedsjura hvor langt kan vi gå? 02.10.2013 Oplæg Kort præsentation Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord Autorisationsloven vedrørende forbeholdt virksomhedsområde,

Læs mere

Borgerrettet kampagne for digital post. Erfaring fra Favrskov Kommune

Borgerrettet kampagne for digital post. Erfaring fra Favrskov Kommune Borgerrettet kampagne for digital post Erfaring fra Favrskov Kommune Indhold Kampagne for digital post Favrskov Kommune... 2 Målgruppe - at ramme bredt... 2 Konkurrencen... 2 ipad eller anden tablet...

Læs mere

Uanmeldt tilsyn ved Granbakken, tlf. 87 86 77 77 Afdeling Åbrinken Ådalsvej 5, 8961 Allingåbro.

Uanmeldt tilsyn ved Granbakken, tlf. 87 86 77 77 Afdeling Åbrinken Ådalsvej 5, 8961 Allingåbro. Regionshuset Viborg Uanmeldt tilsyn ved Granbakken, tlf. 87 86 77 77 Afdeling Åbrinken Ådalsvej 5, 8961 Allingåbro. Regionssekretariatet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 8728 5000 kontakt@rm.dk

Læs mere

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv.

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. Sundhedsstyrelsen 6. februar 1998 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. (Til læger, sygehuse, plejehjem og lignende institutioner samt hjemmepleje) 1. INDLEDNING

Læs mere

MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. SAMARBEJDSUDVALGET vedrørende tandlæger i Region Hovedstaden

MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. SAMARBEJDSUDVALGET vedrørende tandlæger i Region Hovedstaden BESLUTNINGER Samarbejdsudvalget vedrørende tandlæger i Region Hovedstaden SAMARBEJDSUDVALGET vedrørende tandlæger i Region Hovedstaden * Der afholdes formøde for politikere kl. 16.00-17.00 i mødelokale

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS

ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS ET SUNDHEDSVÆSEN MED PATIENTEN I FOKUS DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER DSR S ANBEFALINGER TIL DE FÆLLES AKUTMODTAGELSER De fælles akutmodtagelser (FAM erne) er etableret for at højne kvaliteten

Læs mere