Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune."

Transkript

1 Notat til Voksen- & Plejeudvalgets møde d Udarbejdet af Line Kristensen, Ældreområdet. Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget lov om en udvidet patientsikkerhedsordning (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009). Loven indebærer, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser udvides til udover sygehusene også at gælde for den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren, de sociale institutioner og den præhospitale indsats fra 1. september Sundhedslovens kapitel om patientsikkerhed forpligter således sundhedspersoner til at rapportere utilsigtede hændelser samt regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringerne. Lovgivningen betyder, at alle utilsigtede hændelser skal rapporteres. Det gælder både de hændelser, man som sundhedsperson selv er impliceret i, og de hændelser man observerer hos andre. Forpligtelsen gælder også hændelser, som man efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med sit arbejde. Desuden udvides rapporteringsadgangen for patienter og pårørende både i den primære og den sekundære sundhedssektor fra 1. september ( KL notat ) I Norddjurs Kommune er der til d.d. handlet på følgende måde; Projektgruppe for implementering af arbejdet med rapportering og handling på utilsigtede hændelser er etableret under Ældreområdet. Projektgruppen er sammensat af medarbejdere og ledere fra Ældre- Social og Sundhedsområdet, samt Myndighedsafdelingen. Opstart i projektgruppe fandt sted juni måned i år. Projektgruppen har arbejdet efter projektbeskrivelse og har til formål at sikre at Norddjurs lever op til lovens krav om rapportering pr Dette sker ved følgende målopfyldelse: At Norddjurs Kommune i 2. halvdel af 2012 etablerer en organisation, som kan håndtere rapportering, analyse og opfølgning af Utilsigtede hændelser, der opstår i kommunes områder og institutioner, som følge af Sundhedsfaglige opgaver.(projektbeskrivelse) Aktiviteter i 2. halvår 2012: - I samarbejde med chefgruppe og lokal ledelse er der udpeget i alt 30 borgersikkerhedskoordinatorer(bsk), der varetager sagsbehandling af utilsigtede hændelser indenfor Ældre, Social, Sundheds- og Myndighedsområdet. Afgrænsning af sundhedsfaglige ydelser / områder, er sket i forhold til notat fra KL og ved konsultation til KL kontaktperson. - Der er udarbejdet og udsendt - funktionsbeskrivelser for risikomanager, BSK og lokal ledelse samt frontpersonale. - Der har i oktober og november 2012 været afholdt undervisning for BSK og ledelse i hhv. Patientsikkerhed og rapporteringsdatabasen; DPSD2. - Der er udarbejdet og udsendt - undervisningsprogram til BSK til anvendelse i undervisning af frontpersonale lokalt frist for afholdelse er udgangen af januar Der er udarbejdet pjecer til personale og borgere udleveres af BSK - Der har i november 2012 været notits i lokalavis til borgere, ligesom der er information på Norddjurs hjemmeside. 1

2 - Risikomanager afslutter uddannelse i sikkerhedstænkning og risikostyring i januar Risikomanager indgår i klyngesamarbejde med Regionshospitalet Randers og øvrige klyngekommuner og tværsektorielt samarbejde mht. opfølgning på tværsektorielle hændelser. - Der er udarbejdet plan for videndeling; bl.a. nyhedsbreve og møder for BSK/risikomanager internt i kommunen. Risikomanager forventer at en endelig rapport med evaluering af arbejdet i forhold til organisering og implementering er udarbejdet medio februar I denne rapport vil bl.a. fremgå ressourceforbrug og en oversigt over fordeling af de første rapporterede hændelser i Norddjurs Kommune. Derudover vil plan for fremtidig arbejde med patient sikkerhed og utilsigtede hændelser blive præsenteret. Status pr er således at der nu bliver rapporteret og fulgt op på utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune Der er rapporteret og handlet på den første sag i Norddjurs Kommune(omhandlende fald/borgerulykke), og der er rapporteret yderligere 4 sager til sagsbehandling lokalt(omhandlende medicinering). Tallet forventes at stige kraftigt i første halvår af Eksempelvis kan nævnes at Syddjurs Kommune i 2010/2011 nåede op på 700 rapporteringer i alt. 2

3 Nyhedsbrev nr. 1 september Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere og Borgersikkerhedskoordinatorer(BSK) Dette nyhedsbrev har til formål, at informere om; - UTH hvorfor nu det?! - Fremdriften med organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Kort om UTH hvorfor nu det?! Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget lov om en udvidet patientsikkerhedsordning (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009). Loven indebærer, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser udvides til udover sygehusene også at gælde for den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren, de sociale institutioner og den præhospitale indsats. Sundhedslovens kapitel om patientsikkerhed forpligter således sundheds-personer til at rapportere utilsigtede hændelser samt regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringerne. Lovgivningen betyder, at alle utilsigtede hændelser skal rapporteres. Det gælder både de hændelser, man som sundhedsperson selv er impliceret i, og de hændelser man observerer hos andre. Forpligtelsen gælder også hændelser, som man efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med sit arbejde. Desuden udvides rapporteringsadgangen, fra 2010, til også at omfatte patienter og pårørende både i den primære og den sekundære sundhedssektor. (KL. Notat: Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser. D ) Formålet med loven er, at skabe bedre sikkerhed for borgerne og samtidigt at gå fra kontrol til læring. Sikkerheden for borgerne skal forbedres gennem indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Loven bygger på systemperspektivet, der arbejder 1

4 ud fra forudsætningen om, at utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse systemer med komplekse opgaver og funktioner. Nøgleordene for arbejdet med utilsigtede hændelser er åbenhed, læring og tillid. (Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet: VEJ nr. 1 af 03/01/2011, Indenrigs- og sundhedsministeriet) Ovenstående medfører, at sundhedspersonale i Norddjurs Kommune (personale der arbejder på delegeret ansvar) er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser (UTH). Alle medarbejdere der varetager sundhedsfaglige opgaver, skal rapportere utilsigtede hændelser. Der er rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med: Sektorovergange, dvs. utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgange fra en sektor til en anden, fx ved udskrivning fra behandlingspsykiatrien til eget hjem. Medicinering, dvs. utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. Infektioner, dvs. alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsnet. Borgeruheld, fx fald og ulykker. Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør Borgeren får varige funktionstab Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig udrednings- eller behandlingsintensivitet. Der for flere borgere er øget plejebyrde eller lettere øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. (Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet: VEJ nr. 1 af 03/01/2011, Indenrigs- og sundhedsministeriet) Begrebet Utilsigtede Hændelser (UTH). Ved UTH forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. UTH omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nærhændelser ). (Sundhedsloven 198 stk. 2) Sagt med andre ord er UTH, når der sker hændelse med en borger, man kunne tænke sig at undgå skete igen. Det handler derfor om at lære af hændelserne og opbygge barriere, så hændelsen ikke gentager sig. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: - ikke skyldes patientens sygdom - er skadevoldende eller kunne have været det - forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed - forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne). 2

5 Utilsigtet hændelse: Fald! Gamle fru Berg, som var kendt for at være en meget aktiv dame, gled på det glatte fortov og forstuvede sit knæ temmelig alvorligt. Lægen advarede hende om, at hun skulle passe ordentligt på sit knæ, ellers ville det ikke hele ordentligt!. Og derfor må de ikke fare rundt og lave alt muligt, og frem for alt er det strengt forbudt at løbe op og ned af trapperne! Et stykke tid senere kom hun til kontrol og fik lov til at bruge sit ben igen, da lægen var yderst tilfreds med knæets tilstand. Gudskelov, sagde hun med et lettelsens suk. De drømmer ikke om, hvor fjollet, jeg så ud, da jeg drønede op og ned af det nedløbsrør! - Fremdriften med organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune Projektgruppen: I juni måned i år, mødtes den (af chefgruppen) nedsatte projektgruppe for første gang, for at påbegynde arbejdet med organisering og implementering af indberetning og opfølgning på utilsigtede hændelser. I projektgruppen sidder, fra; Ældreområdet: Line Kristensen - risikomanager. Socialområdet(Voksen & Handicap, Børn og Unge, Tandpleje og Sundhedspleje): Pia Christensen Myndighedsafdelingen: Ena Udengaard, Elizabeth Byrialsen Sundhedsafdelingen: Rikke Krogh Ældreområdet: Anette Hjelm, Birgitte Hoberg, Anette Eriksen En foreløbig oversigt over indberetningssteder / Borgersikkerhedskoordinatorer(BSK) i Norddjurs Kommune: Ældreområdet: Plejecenter Violskrænten Tina Marie Laursen.( ) Plejecenter Farsøhthus Inge Holten ( ) Plejecenter Fuglsanggården Pernille Parby( ) Plejecenter Møllehjemmet Plejecenter Bakkely Laila Hedegaard Lise-Lotte Kidmose Plejecenter Digterparken Marlene Ditlevsen( ) Plejecenter Glesborg Hjemmepleje Øst, Træning Hjemmepleje Øst Hjemmepleje Vest, Træning Birgitte Anne-Grete Kristensen Gitte Stine Hjemmepleje Vest Elsebeth Overfeldt (Auning / Visitation/Hjælpemidler Birte Ellen 3

6 Socialområdet: Team 16-25/30, Ravnholtskolen, Kløvervang døgntilbud til unge, kollegium. Team 16-25/30, Centervej 18/20, ungetilbud. Ung Norddjurs Område Ørum Vestervang, Kornvænget og Åparken. Rusmiddelcentret, Pia Harbo Norddjurs Børnecenter Sundhedsplejen, Familiehuset. Tandplejen, Dorthe Oredsen Psykiatriområde Auning- Glesborg. ( Karen Jensen, ) Psykiatriområde Grenaa Dolmer Have, Team 68, Neuropæd. Team, AUC. Skovstjernen. Område Ørsted Kærvang, Skovvang og Solhøj. Rougsøcentret, Broagervej, Stadionparken, bostøtte, Sidsel Kihl Madsen( ) Ålunden, Mellemgården, Nærheden, bostøtte. Lars Arthur Hald( ) Sundhedsområdet: Sundhedsafdelingen Rikke Krogh Sagens gang hvad skal der ske med de utilsigtede hændelser? Når UTH sker/forekommer, indberettes dette af personale /borger/pårørende(skal ske indenfor 7 dage) Risikomanager modtager sagen via den landsdækkende database;dpsd2 og fordeler til lokal BSK/sagsbehandler. BSK behandler sagen lokalt, der laves handleplaner og der er mulighed for læring. Sagen færdigbehandles derefter af BSK (efter anonymisering) i DPSD2 (skal ske indenfor 90 dage) Risikomanager laver udtræk og rapporterer halvårligt over antal indberettede UTH. Risikomanager sagsbehandler i relation til sektorovergange og deltager i netværksmøder med Randers Klyngen og det Regionale tværsektorielle UTH netværk. Risikomanager indkalder til temaeftermiddag/forum med deltagelse af de lokale BSK 2 gange 4

7 årligt. Risikomanager udarbejder evt. nyhedsbreve til viden deling mv. Se i øvrigt tidligere udsendte: Funktionsbeskrivelser for Norddjurs Kommune vedrørende utilsigtede hændelser juni Information om undervisning: Som I kan se af ovenstående, skal I alle have viden om patientsikkerhed/borgersikkerhed og BSK tillige om indberetning/sagsbehandling i DPSD2. Der er derfor planlagt følgende undervisning: Undervisning i Patientsikkerhed/borgersikkerhed V/ Hans Trier, Dansk Selskab for patientsikkerhed. Målrettet: Chefer, områdeledere, teamledere og BSK. Dato: Enten d. 22.oktober 2012 eller d. 14.november (Planlagt 2 dage, så det er muligt for jer at ønske!) Sted: Ørum Aktiv Center, Skolebakken, 8586 Ørum Djurs Tidspunkt for undervisning: kl (Se program og oplysninger om tilmelding på særskilt udsendte invitation) Undervisning i indberetning og sagsbehandling i DPSD2 V/ Anette Husum, Viborg Kommune. Målrettet: BSK Dato: Enten formiddag/eftermiddag d. 20.november 2012 eller formiddag/eftermiddag d. 21.november 2012 ( Også hér er planlagt med 2 dage, hvor der oprettes 4 hold) Sted: IT.- Mødelokale, Torvet 1, 8500 Grenå Tidspunkt for undervisning: formiddagshold: kl Eftermiddagshold kl (se program og oplysninger for tilmelding på særskilt udsendte invitation) Det er en forudsætning for deltagelse i undervisning i DPSD2, at BSK forinden har egen norddjurs mailadresse, har fået digital signatur og er oprettet i SEB/DPSD2 med rollen; sagsbehandler. BSK bedes derudover medbringe eksempler på UTH til undervisningen! (Vejledning om oprettelse i DPSD2 udsendes særskilt i slutningen af september) 5

8 Hvad skal der ske efter undervisningen??? Når alle har deltaget i ovenstående undervisning, kan I begynde arbejdet med at indberette og behandle utilsigtede hændelser lokalt. BSK varetager undervisning af medarbejdere lokalt i november/december 2012 (der udleveres undervisningsmateriale og vejledning i tilknytning til DPSD2 undervisningen) BSK vil i begyndelsen af det nye år blive indkaldt til temadag, hvor der bl.a. sker erfaringsudveksling, opfølgning på metoder til analyse, læring og kvalitetsudvikling. Projektgruppe og risikomanager evaluerer implementering i begyndelsen af 2013, hvorefter der udsendes en rapport. Information om risikomanager: Jeg er uddannet sygeplejerske, har en specialuddannelse i intensiv sygepleje, en sundhedsfaglig diplomuddannelse, en projektlederuddannelse, samt en Master i Klinisk Sygepleje. Jeg blev i 2003, ansat i Grenå kommune på Lyngbygård Plejehjem som koordinerende sygeplejerske, og har siden 2007 været ansat i Norddjurs Kommune som uddannelses- og udviklingskoordinator indenfor ældreområdet. For tillige at kunne varetage funktionen som risikomanager, påbegynder jeg uddannelse i sikkerheds- og risikostyring v/ Syddansk Universitet i september i år. (Forventes færdig i januar 2013) Jeg har, med dette nyhedsbrev, bestræbt mig på at levere relevante informationer. Det kan dog være svært at tilgodese alles behov og I er derfor meget velkomne til at kontakte mig, hvis I har spørgsmål eller ønsker at se projektbeskrivelsen i dens fulde længde. Jeg ved, at I nogen steder er i gang med at arbejde med utilsigtede hændelser og jeg glæder mig til at dele erfaringer fremadrettet og skabe læring og kvalitetsudvikling i Norddjurs Kommune. Jeg glæder mig meget til at se Jer alle til undervisning og lære jer alle at kende. Line M.M. Kristensen Sygeplejerske, SD., MKS. Uddannelses- og udviklingskoordinator Risikomanager UTH Ældreområdet Østergade 36, 8500 Grenå Tlf Utilsigtet hændelse: Medicinering Den morgenfriske sygeplejerske går omkring mellem sygesengene og deler venlige ord ud. Nu har de vel sovet godt i nat Andersson? Ja, det kan de tro, det var en fin tablet jeg fik i går. Jamen søde Andersson, den ligger jo her på bordet endnu! Men dog, så må jeg ha slugt skjorteknappen, der gik af i går! - 6

9 Nyhedsbrev nr. 2 november Patientsikkerhed. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere og Borgersikkerhedskoordinatorer(BSK) Dette nyhedsbrev har til formål, at informere om; - Fremdriften med organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. - Øvrige opmærksomhedspunkter indenfor patientsikkerhedsarbejdet. Implementeringstiltag i perioden august til december Der har været afholdt undervisning i patientsikkerhed og om baggrunden for rapportering af utilsigtede hændelser ved Hans Trier fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed (d og d ) og ved Anette Husum Hansen, Viborg Kommune(d. 20. og 21.11). Begge har på hver deres måde bidraget til en øget forståelse for det arbejde der venter os alle. Der er i forlængelse af undervisningen udarbejdet mapper til BSK, indeholdende retningsgivende dokumenter til arbejdet med patientsikkerhed i Norddjurs Kommune. Derudover er der udarbejdet og trykt pjecer til borgere og personale, ligesom der er annonceret til borgere - i ugepresse og via kommunens hjemmeside med vejledning til rapportering af utilsigtede hændelser. Det er derfor med stolthed, at jeg kan meddele at Norddjurs kommune nu har indberettet de første utilsigtede hændelser og ikke mindst, at der er fulgt op med tiltag lokalt! Fortsat implementering videre i I perioden december 2012 og ind i januar 2013, skal BSK afholde undervisning lokalt for deres kollegaer. Der er udarbejdet power point materiale med det formål, at alle ansatte sikres mulighed for samme information. Der er udarbejdet evalueringsredskaber, så der kan følges op på bl.a. tidsforbrug for alle ansatte i relation til arbejdet med rapportering af utilsigtede hændelser. Den etablerede projektgruppe afholder sidste møde i januar, hvor der evalueres på processen med implementering. Projektgruppen tænkes fortsat som en 1

10 referencegruppe, der kan indkaldes ad hoc hvis det er relevant. BSK vil fremover blive indkaldt til møde 2 gange årligt. Formål med disse møder er; - Fungere som et idéforum, erfagruppe og sparringspartner for lokal og central sagsbehandling. - Initiere relevant tværgående læring og implementering af resultater fra analyser med tværgående læringspotentiale. - Medvirke til at patientsikkerhedsarbejdet bliver udviklet og implementeret på tværs af organisationen. - Medvirke til at sikre koordinering og sammenhæng mellem patientsikkerhedsarbejdet og andre tværgående aktiviteter såsom arbejdsmiljø, kvalitetsstandarder, udvikling af instrukser mv. - Identificere og præsentere områder af strategisk og tværgående betydning for patientsikkerheden for områdeledelse, chefniveau og kommunalbestyrelse. Risikomanager indkalder til det første møde lige efter nytår. Derudover vil der 2 gange årligt af risikomanager blive udarbejdet statusrapporter for patientsikkerhedsområdet. Den første rapport vil tilmed have status af en evalueringsrapport i forhold til implementeringsprocessen. Første rapport forventes klar inden udgangen af februar Utilsigtet hændelse Far, jeg græd slet ikke hos tandlægen i dag! Det var godt min dreng, her får du en krone fordi du er så dygtig.gjorde det ondt? Nej, tandlægen var ikke hjemme! - Øvrige opmærksomhedspunkter indenfor patientsikkerhedsarbejdet I seneste nyhedsbrev fra Patientombuddet omtales bl.a. insulin, som værende et risikosituationslægemiddel. Der bliver således jævnligt rapporteret utilsigtede hændelser, hvor insulin er involveret. Mulige handleforslag til at reducere utilsigtede hændelser, er på baggrund af de afsluttede sager i DPSD2; * Lad kun den faste insulin ligge fremme. PN-insulinen må hentes, hvis den skal bruges. *Adskil forskellige insulintyper. Fx kan kassen, hvori insulinen opbevares, opdeles således, at den passer med medicinskemaet. *Sundhedspersoner bør ikke småsnakke med borgeren, men koncentrere sig om administrationen af insulinen. *Kontrol af medicin og patient i forhold til medicinskema. Du kan læse mere om dette og øvrige risikosituationslægemidler i nyhedsbrevet, der kan downloades på; 2

11 James Reasens Schweizerost model; Hver osteskive repræsenterer barrierer mod skader på patienten. Modellen viser, at skader opstår som en kombination af flere uheldige omstændigheder, dvs. når der er hul igennem alle skiver ost på samme sted. Hullerne repræsenterer kvalitetssvigt i form af fx usikre arbejdsgange, dårlig organisation, uopmærksomhed på frontlinie niveau eller lignende. Alt det tilsammen medfører, at der er fri bane for skaden. Modellen illustrerer, at såfremt bare et af hullerne ikke var til stede, ville hændelsen ikke være forekommet. Derved belyser den også, at det er vigtigt at flytte fokus fra individet til systemet, da langt de fleste fejl opstår på grund af systemets opbygning. Links til relevante hjemmesider Patientombuddet Dansk Selskab for patientsikkerhed Dansk Patient sikkerheds Database(DPSD) Information på Norddjurs hjemmeside Dette var ordene for nu. Husk, at jeg gerne modtager indslag/forslag og ønsker til indhold i nyhedsbrevene. Ligesom I altid er velkomne til at henvende jer med spørgsmål og lign. Tak til alle, for jeres engagement og for det gode samarbejde i Jeg håber det fortsætter i det nye år der kommer. I ønskes en rigtig glædelig jul og et godt & lykkebringende nytår! Line M.M. Kristensen Sygeplejerske, SD., MKS. Uddannelses- og udviklingskoordinator Risikomanager UTH Ældreområdet Østergade 36, 8500 Grenå Tlf Utilsigtet hændelse: Borgeren til doktoren, som er på besøg; Sikken et held, at det er samme sygdom som forrige gang jeg har gemt al medicinen! 3

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune.

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Nyhedsbrev nr. 1 september 2012. Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R H

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Indberetninger om magtanvendelse på handicap- og psykiatriområdet (voksne) og sundhed og omsorg. For 2014 og 1., 2. og 3.

Indberetninger om magtanvendelse på handicap- og psykiatriområdet (voksne) og sundhed og omsorg. For 2014 og 1., 2. og 3. Indberetninger om magtanvendelse på handicap- og psykiatriområdet (voksne) og sundhed og omsorg For 2014 og 1., 2. og 3. kvartal 2015 Grundlæggende principper for reglerne om magtanvendelse Der gælder

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Plejeboliger. Visitator udfylder sammen med borgeren og/eller pårørende et ansøgningsskema. Borgeren modtager et skriftligt tilbud om boligen.

Plejeboliger. Visitator udfylder sammen med borgeren og/eller pårørende et ansøgningsskema. Borgeren modtager et skriftligt tilbud om boligen. Plejeboliger n er borgere, som har et varigt behov for omsorg, pleje og tæt kontakt og ikke længere kan få tilgodeset dette i nuværende bolig. Målet er at give borgeren: fysisk, psykisk, social omsorg

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?

Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Revisionen har nu foretaget en stikprøvevis gennemgang af udregningen og har efterfølgende tilkendegivet, at beregningerne er i orden.

Revisionen har nu foretaget en stikprøvevis gennemgang af udregningen og har efterfølgende tilkendegivet, at beregningerne er i orden. Notat pr. 30. april 2010 Margit Tang Møller Acadre 66492-10 Foreløbig status på afdækningen af problemstillinger vedr. servicebetaling og administration af beboerkasser i botilbud på handicap- og psykiatriområdet

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. vedrørende. uanmeldt kommunalt tilsyn på. Bofællesskabet Nyvang i Ørsted. den 23. maj 2012.

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. vedrørende. uanmeldt kommunalt tilsyn på. Bofællesskabet Nyvang i Ørsted. den 23. maj 2012. MYNDIGHEDSAFDELINGEN Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på Bofællesskabet Nyvang i Ørsted den 23. maj 2012. Juli 2012 Adresse: Telefon: 89 59 10 00 E-mail: Åbningstid:

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse?

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse? VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

Sundheds- og omsorgsområdet. De kommunale tilsyn i plejeboliger

Sundheds- og omsorgsområdet. De kommunale tilsyn i plejeboliger Sundheds- og omsorgsområdet De kommunale tilsyn i plejeboliger Årsrapport 2012 1 Indholdsfortegnelse 1. Indledning...3 2. Det overordnede formål med de kommunale tilsyn...3 3. Gennemførelse af det kommunale

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Social- og Sundhedsudvalget

Social- og Sundhedsudvalget Sidenr. 1 Social- og Sundhedsudvalget Protokol Mødedato: 26. januar 2011 Mødetidspunkt: 8.30 Sluttidspunkt: 12:00 Mødelokale: Mødelokale, Skovparken Fraværende: GODKENDELSE AF FORSLAG TIL DAGSORDENEN:

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

NOTAT Indberetning af utilsigtede hændelser blandt sygeplejersker

NOTAT Indberetning af utilsigtede hændelser blandt sygeplejersker Louise Kryspin Sørensen Oktober 2013 NOTAT Indberetning af utilsigtede hændelser blandt sygeplejersker - Andelen af sygeplejersker der svarer at de har forårsaget en utilsigtet hændelse er højere i regionerne

Læs mere

Sygeplejerskeprofil. Roskilde Kommune.

Sygeplejerskeprofil. Roskilde Kommune. 2 Sygeplejerskeprofil Roskilde Kommune. i Sygeplejerskeprofilen beskriver de udfordringer, forventninger og krav, der er til hjemmesygeplejersker i Roskilde Kommunes hjemmepleje. Sygeplejerskeprofilen

Læs mere

Temagruppen for Sundheds-it og digitale arbejdsgange

Temagruppen for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Strategi og planlægning Temagruppen for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@regionmidtjylland.dk www.regionmidtjylland.dk

Læs mere

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende

Læs mere

Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april Janet Johannessen

Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april Janet Johannessen Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april 2015 Janet Johannessen Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en sundhedsfaglig handling, der ikke går som forventet,

Læs mere

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende anmeldt kommunalt tilsyn på. Bofællesskabet Centervej. den 24. maj 2013.

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende anmeldt kommunalt tilsyn på. Bofællesskabet Centervej. den 24. maj 2013. MYNDIGHEDSAFDELINGEN Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget Vedrørende anmeldt kommunalt tilsyn på Bofællesskabet Centervej den 24. maj 2013. Juli 2013 Adresse: Telefon: 89 59 10 00 E-mail: Åbningstid:

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Der arbejdes ihærdigt med forskellige typer af forbedringstiltag. Indhold Indledning... 3 Formål... 3 Lovgivning... 3 Rapporteringspligtige utilsigtede

Læs mere

Arbejdsskadestatistik 2011 01-01-2011-30-09-2011 Område: Antal Skadens art skader Sygedage Ryg Psykisk Vold Arme/ben Andet

Arbejdsskadestatistik 2011 01-01-2011-30-09-2011 Område: Antal Skadens art skader Sygedage Ryg Psykisk Vold Arme/ben Andet Arbejdsskadestatistik 2011 01-01-2011-30-09-2011 Område: Antal Sammendrag: Børn og unge 52 380 6 1 1 12 32 Handicap og Psykiatri 30 128 3 8 3 5 11 Voksen og pleje 96 368 22 7 12 15 40 Social/diverse 11

Læs mere

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. vedrørende. uanmeldt kommunalt tilsyn på. Kærvang og Skovvang. den 9. marts 2012.

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. vedrørende. uanmeldt kommunalt tilsyn på. Kærvang og Skovvang. den 9. marts 2012. MYNDIGHEDSAFDELINGEN Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på Kærvang og Skovvang den 9. marts 2012. April 2012 Adresse: Telefon: 89 59 10 00 E-mail: Åbningstid:

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient BRO, November 2013, Gruppe 2 Susanne Jørgensen, Koordinerende visitator i Høje Taastrup Kommune. Uddannet sygeplejerske Steen Jensen, Social og Sundhedsassistent

Læs mere

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Formålet med at dokumentere

Formålet med at dokumentere Formålet med at dokumentere Formålet med at dokumentere er at få kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje, behandling og træning af borgerne i Gladsaxe kommune. Dokumentationen bidrager

Læs mere

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn REDEGØRELSE FOR DEN SAMLEDE TILSYNSINDSATS PÅ ÆLDREOMRÅDET I VEJEN KOMMUNE 2013 1 Indhold Indledning... 3 Beskrivelse af de enkelte tilsyn... 3 Kommunalt uanmeldt tilsyn... 3 Embedslæge tilsyn... 3 Konklusioner

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år.

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år. 1 Indledning Stilling som Social- og sundhedshjælper og Social- og sundhedsassistent beskriver faggruppernes opgaver og ansvarsområder i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Stillingsbeskrivelserne er struktureret

Læs mere

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale sociale tilbud i Region Syddanmark Målgruppe:

Læs mere

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. vedrørende. uanmeldt kommunalt tilsyn i. Bofællesskaberne Centervej, Auning. den 10. november 2011.

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. vedrørende. uanmeldt kommunalt tilsyn i. Bofællesskaberne Centervej, Auning. den 10. november 2011. MYNDIGHEDSAFDELINGEN Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn i Bofællesskaberne Centervej, Auning den 10. november 2011. December 2011 Adresse: Telefon: 89 59 10 00

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER. Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør. Kommune: Slagelse. Leder: Pernille Pedersen. Telefon: 58 57 35 00

Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER. Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør. Kommune: Slagelse. Leder: Pernille Pedersen. Telefon: 58 57 35 00 Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER 28. maj 2013 Sagsnr. 5-2211-436/1/ Reference IRT T +4572227933 E sjl@sst.dk Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør Kommune: Slagelse Leder: Pernille Pedersen Telefon:

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Indstilling til Voksen og Plejeudvalget vedrørende. Anmeldt kommunalt tilsyn Dialogmøde Hedebo-Centret 12. januar 2011

Indstilling til Voksen og Plejeudvalget vedrørende. Anmeldt kommunalt tilsyn Dialogmøde Hedebo-Centret 12. januar 2011 Indstilling til Voksen og Plejeudvalget vedrørende Anmeldt kommunalt tilsyn Dialogmøde Hedebo-Centret 12. januar 2011 15. marts 2011 1 Plejehjemmet Hedebo-Centret anmeldt kommunalt tilsyn den 12. januar

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på. Centervej 18 20 i Auning. den 20. februar 2013.

Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget. Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på. Centervej 18 20 i Auning. den 20. februar 2013. MYNDIGHEDSAFDELINGEN Indstilling til Voksen- og Plejeudvalget Vedrørende uanmeldt kommunalt tilsyn på Centervej 18 20 i Auning den 20. februar 2013. Marts 2013 Adresse: Telefon: 89 59 10 00 E-mail: Åbningstid:

Læs mere

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013 Institution: Birkely Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål 3. At Birkely arbejder videre Institutionens MED udvalg udarbejder en med at reducere handleplan, der sikrer

Læs mere

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013 Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 013 Institution: Dixensminde Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål 3. At Dixensminde arbejder Institutionens MED udvalg udarbejder

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora

Læs mere

Infektionsforebyggelse

Infektionsforebyggelse Infektionsforebyggelse - 2 årligt udviklingsprojekt fra 1. januar 2008 31.12. 2009 et samarbejde mellem, Favrskov, Syddjurs, Norddjurs Kommuner og /Grenaa (RRA/RG) Arbejdsgruppen 8. januar 2008 1 Baggrund

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Dato: 5. september 2012 Brevid: 1841112 Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser På møde i Forretningsudvalget den 29. maj 2012 blev udvalget orienteret

Læs mere

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger 5 Forældede behandlingsmetoder og behandlinger uden videnskabeligt grundlag florerer på danske sygehuse. Samtidig dør ca. 4.000 patienter årligt af fejlbehandlinger,

Læs mere

Høring over rapport fra udvalget om evalueringen af kommunalreformen

Høring over rapport fra udvalget om evalueringen af kommunalreformen Økonomi- og Indenrigsministeriet Slotsholmsgade 10-12 1216 København K Den 4. april 2013 Ref.: KRL J.nr. 1303-0002 Høring over rapport fra udvalget om evalueringen af kommunalreformen Indledningsvist vil

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere