Notat vedrørende nye retningslinjer for fosterdiagnostik

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Notat vedrørende nye retningslinjer for fosterdiagnostik"

Transkript

1 8.oktober 2003/PSJ J.nr /1 Notat vedrørende nye retningslinjer for fosterdiagnostik Sundhedsstyrelsen har ved flere lejligheder, senest i 1998 *, varslet en revision af retningslinjerne for fosterdiagnostik. For at få et grundlag for sin stillingtagen nedsatte Sundhedsstyrelsen i 2000 en medicinsk sagkyndig arbejdsgruppe, og denne arbejdsgruppe afgav i marts d.å. sin rapport til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen foranstaltede herefter en høring af rapporten hos en række myndigheder, organisationer, selskaber, patient- og handicapforeninger mv. Endvidere drøftede Folketinget fosterdiagnostik 15. maj d.å. Notatet redegør for Sundhedsstyrelsens overvejelser på baggrund af rapporten, samt på baggrund af høringssvarene og den hidtil stedfundne offentlige og politiske drøftelse af emnet. Endvidere redegøres for andre forudsætninger, som er indgået ved Sundhedsstyrelsens stillingtagen. Af notatet fremgår også principperne i de kommende nye retningslinjer, som Sundhedsstyrelsen på det foreliggende grundlag vil udsende ved årsskiftet. Der er lagt vægt på at afklare tvivlspunkter som er rejst efter rapportens fremkomst. I.RAPPORT OM FOSTERDIAGNOSTIK OG RISIKOVURDERING Rapporten lægger op til en reform af det nuværende system, som styrker den gravides selvbestemmelse og de faglige ydelsers kvalitet. Rapporten henstiller, at det præciseres, om formålet med fosterdiagnostik er at forhindre (forebygge) fødsel af børn med alvorlig sygdom eller handicap, eller om formålet alene er at bistå en gravid kvinde, som ønsker en sådan bistand, med at træffe sine egne valg, med respekt for kvindens autonomi og personlige integritet samt de begrænsninger i handlefriheden som følger af lovgivningen. Sidstnævnte vurderes at harmonere bedst med intentionerne i Lov om patienters retsstilling, som trådte i kraft Rapportens drøftelser vedr. formålet sker inden for rammerne af retstilstanden, således som denne historisk aftegner sig i lovfor- I. Rapport om fosterdiagnostik og risikovurdering 1 II. Øvrige forudsætninger 2 II.1. Lovgivningsgrundlag for at fastsætte retningslinjer på området 2 II.2. Forudsætninger vedrørende lovgivningen iøvrigt. 3 II.3. Forudsætninger i etisk debat om fosterdiagnostik 4 II.4. Forudsætninger i høringssvar til rapporten 7 III. Vigtigste overvejelser 9 III.1. Alderskriteriet 9 III.2. Selvbestemmelse 12 III.3. Formålet 14 IV. Nye retningslinjer for fosterdiagnostik 15 IV.1. ret til information 15 IV.2. Undersøgelser, som den gravide vederlagsfrit skal kunne tilvælge i offentligt regi 22 IV.3. Kvalitetssikring 28 V. Økonomiske konsekvenser 30 V.1. Direkte omkostninger vedrørende etablering og drift 30 V.2. Samfundsøkonomiske virkninger 34 * Se Retningslinjer for svangreomsorgen (1998), forord. Fosterdiagnostik og risikovurdering. Sundhedsstyrelsen. Marts Rapporten er elektronisk tilgængelig på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Den trykte version kan købes fra Schultz Information.

2 SIDE 2 AF 34 skrifter, retspraksis, fast sædvane eller almindeligt anerkendt doktrin. Der lægges op til, at alle gravide får mulighed for at træffe et informeret valg, som kan være et tilvalg eller et fravalg af det fosterdiagnostiske perspektiv. I modsætning til i dag, hvor alle kvinder, som er fyldt 35 år ved graviditetens indtræden, automatisk får tilbudt enten moderkage- eller fostervandsprøve, vil ingen gravide herefter skulle tilbydes fosterdiagnostik eller risikovurdering uden et forudgående klart tilkendegivet ønske herom fra kvinden. Rapporten påviser bl.a., at antallet af moderkage- og fostervandsprøver vil kunne halveres, hvis der indføres en bedre risikovurdering. En forudsætning er, at der fastsættes retningslinjer for disse undersøgelser, som monitoreres i et kvalitetssikret regi. Derved kan antallet af fostre, som utilsigtet mistes som følge af moderkage- eller fostervandsprøve også halveres. I dag er risikovurdering forankret omkring det såkaldte alderskriterium (35-års reglen). Det blev indført for 25 år siden ud fra økonomiske beregninger, hvis forudsætninger senere har ændret sig. Rapporten påviser, at der ikke er noget biologisk grundlag for fastsættelse af en bestemt aldersgrænse, og at alderskriteriet kun har begrænset værdi som risikovurdering. Alderskriteriet foreslås erstattet af en blodprøve og/eller ultralydundersøgelse (nakkefold), som er mere sikre metoder. Disse undersøgelser skal dog ikke være automatisk tilbud til alle, men kunne tilvælges af den gravide (informeret valg). Det samme foreslås at gælde scanning for misdannelser ved 18 uger, som i dag kun er tilgængelig for op mod halvdelen af de gravide, som antages at ønske en sådan undersøgelse. II.ØVRIGE FORUDSÆTNINGER II.1.LOVGIVNINGSGRUNDLAG FOR AT FASTSÆTTE RETNINGSLINJER PÅ OMRÅDET Sundhedsstyrelsen skal efter Lov om svangerskabshygiejne og fødselshjælp fastsætte retningslinjer for gennemførelse af de forebyggende helbredsundersøgelser i svangreomsorgen, herunder for antallet af jordemoderundersøgelser. Det påhviler amtskommunerne samt Københavns og Frederiksberg kommuner i samarbejde med Hovedstadens Sygehusfællesskab at tilvejebringe disse undersøgelser, herunder ansætte jordemødre og hjælpepersonale i det hertil fornødne omfang. De af Sundhedsstyrelsen fastsatte retningslinjer må opfattes

3 SIDE 3 AF 34 som mindstekrav, og udgør således ikke en hindring for, at en amtskommune mv. kan gå videre, end dette. Hjemlen i lovens 2 kan efter Sundhedsstyrelsens vurdering ikke udstrækkes til, at Sundhedsstyrelsen rent administrativt kan træffe beslutning vedrørende selve fosterdiagnostikkens formål, medmindre der herved sker en implementering af (anden) lovgivning, og/eller foreligger en overordnet politisk stillingtagen. II.2.FORUDSÆTNINGER VEDRØRENDE LOVGIVNINGEN IØVRIGT. Retstilstanden er forskellig hvor det drejer sig om adgang til fosterdiagnostik, og hvor det drejer sig om adgang til svangerskabsafbrydelse (abort). Adgang til sidstnævnte er begrænset ved bestemmelser i Abortloven, som udtrykker lovgivers afvejning af hensynet til den gravide kvinde over for hensynet til fostret, og hensynet til de videre konsekvenser for samfundet som helhed. Adgangen til fosterdiagnostik er derimod ikke begrænset i lovgivningen. Lovgiver har ikke hverken i Danmark eller i andre lande vi sammenligner os med - lagt hindringer i vejen for, at en gravid, såfremt hun ønsker det (evt. for egen regning), kan opnå viden om sin egen og fostrets tilstand. Sundhedsstyrelsen har forudsat, at der hverken fra regeringens eller Folketingets side aktuelt er intentioner om at foretage grundlæggende ændringer i den bestående adgang til svangerskabsafbrydelse. Det er dermed antaget, at der fortsat vil være adgang til svangerskabsafbrydelse som fri abort indtil udløbet af 12. svangerskabsuge, og herefter med tilladelse fra et samråd, når lovens betingelser ellers er opfyldt. Sundhedsstyrelsen har desuden forudsat, at der ikke er politiske intentioner om at regulere adgangen til fosterdiagnostik ved lov. Det er dermed antaget, at retstilstanden fortsat herhjemme i princippet lader det være op til den gravide selv, hvilke undersøgelser hun ønsker at gennemgå. Sundhedsstyrelsen har videre forudsat, at en gravid kvinde i svangreomsorgens regi er omfattet af bestemmelserne i Lov om patienters retsstilling *. Heraf kan efter styrelsens vurdering ikke afledes, at den gravide har krav på at blive til- * Jf. hertil bemærkninger til lovens 3:..samt svangreomsorgen, der omfattes.

4 SIDE 4 AF 34 budt bestemte undersøgelser/indgreb, men det følger af loven, at der består en ganske vidtgående informationsforpligtelse, såfremt den gravide ønsker sig informeret om mulighederne (ret til at vide/ikke vide). Endvidere forudsættes, at princippet om lige adgang til sundhedsydelser skal søges respekteret i det mulige omfang. Sundhedsstyrelsen har noteret sig Folketingets vedtagelse af 15. maj 2003 om fosterdiagnostik: Folketinget mener, at der er behov for øget klarhed om, at formålet med fosterdiagnostik ikke er at hindre, at børn med alvorlige sygdomme fødes, men at bistå en gravid kvinde med at træffe sine egne valg. Folketinget finder, at det ikke er de tekniske muligheder for at finde sygdomme hos fostre, der skal fastsætte grænserne for fosterdiagnostikken. Etiske overvejelser bør altid være udgangspunktet. Det skal sikres, at gravide ikke føler sig tvunget til at få en abort på grund af manglende økonomiske eller sociale hjælpeforanstaltninger. Derfor opfordrer Folketinget regeringen til, - at sikre en løbende etisk overvågning af fosterdiagnostikken, - at styrke samarbejdet med handicaporganisationerne i forbindelse med rådgivning af gravide før og efter fosterdiagnostik, - at fremlægge en redegørelse i Folketinget i den kommende samling om de eksisterende hjælpemuligheder for familier, der venter eller har børn med handicap, og om regeringens fremtidige planer på området. (enstemmig vedtagelse). II.3.FORUDSÆTNINGER I ETISK DEBAT OM FOSTERDIAGNOSTIK Fosterdiagnostik har været sat på offentlighedens dagsorden siden Det Etiske Råd blev nedsat i 1987, hvorved lovgiver bl.a. pålagde Rådet at følge udviklingen på det fosterdiagnostiske område, at orientere offentligheden om udviklingen, og tage initiativ til, at etiske problemer der opstår gøres til genstand for debat i offentligheden. * Dette har medført en række publikationer, offentlige debatarrangementer, og andre aktiviteter siden Gennem en årrække er Rådets drøftelser sket under bl.a. den forudsætning, at * Jf. 9 i loven om Det Etiske Råd: Rådet følger udviklingen på de i 4-7 nævnte områder. Rådet informerer løbende offentligheden om udviklingen og sit arbejde og tager initiativer til, at de etiske problemer, der opstår, gøres til genstand for debat i offentligheden.

5 SIDE 5 AF 34 risikovurdering ville/kunne blive et hovedelement i fosterdiagnostikken *, ligesom selvbestemmelse har været et centralt tema siden Rådet blev oprettet. Rådet har ligeledes gennem en årrække været bekendt med, at Sundhedsstyrelsen forberedte en revision af sin vejledning, og har desuden undervejs modtaget orientering om arbejdsgruppens principielle overvejelser - herunder vedrørende selvbestemmelse, alderskriteriet, samt nye metoder til risikovurdering. Det Etiske Råd har i sit seneste Debatoplæg om fosterdiagnostik (1998) oplyst, at der har været to grundholdninger i Det Etiske Råd til anvendelse af fosterdiagnostik. Det fremgår heraf, at den ene grundholdning (skeptisk) betragter anvendelse af fosterdiagnostik som en social forråelse, en krænkelse af princippet om lige menneskeværd, hvis den mulige konsekvens er, at et barn aborteres. Adgangen til fosterdiagnostik skal derfor indskrænkes mest muligt, eksempelvis efter nogles opfattelse ved, at fosterdiagnostik kun kan opnås efter ansøgning til en offentlig myndighed, idet denne offentlige myndighed skal træffe afgørelse om, hvorvidt kvinden/parrets ønske kan begrunde anvendelse af fosterdiagnostik. Dermed fratages kvinden/parret selvbestemmelsen, men også eneansvaret for, om et handicappet barn skal aborteres. Vedrørende den anden grundholdning i Det Etiske Råd har Rådet bl.a. anført: Den anden grundholdning i rådets drøftelser betoner princippet om kvindens/ parrets selvbestemmelse ud fra hensynet til familiens livssituation. Brugen af fosterdiagnostik kan ud fra dette princip ses som en positiv mulighed for, at kvinden/parret på forhånd kan foretage en kvalificeret vurdering af, om de ud fra deres opfattelse af familiesituationen vil kunne tage vare på et sygt eller handicappet barn. Fosterdiagnostik som en åben mulighed for den gravide er baseret på tilliden til, at kvinden/parret er de bedste til at afgøre, hvorvidt de vil være i stand til at magte en tilværelse med et barn med et bestemt handicap * Det Etiske Råd Debatoplæg om fosterdiagnostik; 58. Det Etiske Råd Fosterdiagnostik og Etik. Et lignende krav om tilladelse har man i forbindelse med abort efter 12. svangerskabsuge, hvor abortsamrådene afgør, om den gravide skal have tilladelse til at få udført en sen, provokeret abort. Det Etiske Råd Debatoplæg om fosterdiagnostik; 60, 70. Det Etiske Råd Debatoplæg om fosterdiagnostik; 61.

6 SIDE 6 AF 34 eller sygdom. Udgangspunktet bør m.a.o. være et menneskesyn, hvor mennesker forventes at være i stand til at træffe svære beslutninger. Kvinden/parret, som får foretaget fosterdiagnostik, ønsker sig sædvanligvis barnet. Afbrydelsen af graviditeten er ikke mindst derfor en stor og svær beslutning. Men med et syn på kvinden og manden som kompetente til at træffe svære beslutninger bliver det mindre sandsynligt, at fosterdiagnostik skulle føre til en udvikling af samfundet, hvor handicappede ikke accepteres [...] hvis sådanne afgørelser overlades til læger, socialarbejdere, politikere eller udpegede etiske eksperter i en offentlig myndighed, vil det være en krænkelse af kvindens/parrets selvbestemmelse, og en manglende tiltro til deres ansvarlighed. * Begge grundholdninger har lagt vægt på, at de sociale vilkår og hjælpemuligheder til handicappede bør være så gode, at disse vilkår ikke selvstændigt kan udøve et pres i retning af abort af et handicappet barn. Sundhedsstyrelsen finder på ovenstående baggrund, at princippet om kvindens/parrets selvbestemmelse i forbindelse med fosterdiagnostik har repræsenteret en af to grundholdninger i Det Etiske Råds drøftelser. Med udgangspunkt heri har der gennem årene været en nuanceret debat med mange mellemstandpunkter, hvilket ikke svækker indtrykket af, at princippet om kvindens selvbestemmelse har kunnet samle meget bredt i debatten om fosterdiagnostik, og med stigende styrke i det eneste årti, hvilket også afspejles af andre tilkendegivelser fra Det Etiske Råd, *. * Det Etiske Råd Debatoplæg om fosterdiagnostik; 70. Selvbestemmelse er det ideal, der kan samle uhyre bredt, når talen er om information og rådgivning i forbindelse med fosterundersøgelser.[//] Patientorganisationer, Det Etiske Råd og sundhedsprofessioner inklusive læger samstemmer idag i bekræftelsen af den individuelle autonomi som grundlaget for fremtidens fosterdiagnostik [..] Iagttageres tilkendegivelser ved debatdagen 1998, jf. Det Etiske Råd. Debatoplæg om fosterdiagnostik Den overordnede målsætning [...] bør efter Rådets opfattelse være at hjælpe de pågældende i det omfang, de ønsker det, til en afklaring af deres risikosituation og, i givet fald, gennem tilbud om rådgivning og undersøgelser at tilvejebringe det bedst mulige grundlag for deres beslutning om planlægning af deres tilværelse, herunder planlægning og eventuelt gennemførelse af svangerskabet [...] Med (denne) målsætning in mente bliver det væsentligste hensyn respekten for de rådsøgendes autonomi. Det Etiske Råd. Høringssvar til Sundhedsstyrelsen 1991.

7 SIDE 7 AF 34 II.4.FORUDSÆTNINGER I HØRINGSSVAR TIL RAPPORTEN Sundhedsstyrelsen har forelagt rapporten for relevante myndigheder, faglige organisationer, videnskabelige selskaber, og patient- og handicaporganisationer mv. Sundhedsstyrelsen vil på sin hjemmeside offentliggøre besvarelserne i deres helhed. På baggrund af svarene er det Sundhedsstyrelsens vurdering, at der i Sundhedsvæsnets regi vil kunne opnås såvel faglig som organisatorisk tilslutning til en reform, hvis hovedbestanddele er, at kvindens/parrets selvbestemmelse styrkes (informeret valg), alderskriteriet afskaffes, og et kvalitetssikret fagligt tilbud omfatter mulighed for nakkefoldscanning/blodprøve samt undersøgelse for misdannelser (ultralyd). Svarene peger på, at informationsopgaven er central, og bl.a. skal tage højde for kvinders forskellige forudsætninger for at forstå information. Nogle peger på, at tilbuddet bør være det samme i alle amter, og at det bør undgås at ordningen får karakter af et screeningsprogram. Der er behov for uddannelse/efteruddannelse af de sundhedspersoner, som skal informere, eller som skal udføre undersøgelser. Der er behov for apparaturanskaffelser mv. Der tages forbehold for økonomiske konsekvenser. Svarene fra de adspurgte patient- og handicaporganisationer, foreninger mv. viser spredning i synspunkterne, strækkende sig fra betinget anbefaling af rapportens model B (Turner-Centret), til ubetinget afvisning af, at der undersøges for bestemte handicap (Landsforeningen Down syndrom). Flere høringssvar giver desuden på forskellig måde udtryk for tvivl om, at der i dag gives en tilstrækkeligt nuanceret og bred information i tilfælde, hvor der er diagnosticeret sygdom eller handicap hos fostret. Det er vigtigt at parret også får viden om, hvorledes livet med et sådant barn i praksis kan forme sig, * I Rådets drøftelse af spørgsmålet om hvilken karakter [..] rådgivningen bør have, har det etiske hovedspørgsmål været, hvilken information, der bør gives for at sikre kvinden/parret muligheden for at foretage et reelt og selvstændigt valg. Rådgivning benyttes af Rådet i denne sammenhæng som en betegnelse for den samtale, hvor der gives information og vejledning til kvinden/parret enten før en mulig og/eller i tilknytning til den faktiske anvendelse af fosterdiagnostik [..] Denne information drejer sig altså både om risikoundersøgelser (blodprøveanalyser og ultralydundersøgelser) og de egentlige fosterdiagnostiske undersøgelser. Det Etiske Råd. Debatoplæg om fosterdiagnostik 1998;73-74.

8 SIDE 8 AF 34 herunder med de livsbekræftende aspekter, samt viden om de forskellige former for økonomiske og sociale hjælpeforanstaltninger. I denne forbindelse peges bl.a. på, at patient- og handicaporganisationer kunne inddrages som en rådgivningsressource, der kunne supplere den klinisk-genetiske information og rådgivning. Det Etiske Råds besvarelse er i det hele kritisk over for rapportens forslag og indhold. Rådet finder, at selvbestemmelse for gravide modsat andre rejser særlige etiske problemer, som ikke er afklaret endnu. Arbejdsgruppen burde ikke have berørt spørgsmålet om fosterdiagnostikkens formål, idet dette kræver etisk refleksion. Selvbestemmelse i sundhedsvæsnet er vigtig, men hvor det drejer sig om selvbestemmelse for gravide, er der særlige problemer. Det frie valg kan føre til ufrihed. En eventuel implementering af anbefalingerne bør efter Rådets opfattelse ikke ske før der er sikkerhed for at de gravide kan få kvalificeret rådgivning. Der er desuden først behov for en bred debat, som forudsætter mere fyldestgørende etiske refleksioner, bl.a. vedrørende autonomiargumentets bæredygtighed, afvejning af fostrets interesser over for kvindens, og om flere provokerede aborter er etisk acceptabelt. For god ordens skyld bemærkes, at der hersker uklarhed om forståelsen af visse punkter i Det Etiske Råds høringssvar *, samt at svaret på visse punkter har givet anledning til en vis usikkerhed angående kontinuiteten i Rådets synspunkter. Sundhedsstyrelsen har desuden hæftet sig ved, at Rådet overvejende karakteriserer og bedømmer rapporten om Fosterdiagnostik og risikovurdering som en etisk afhandling. Herved bidrager Rådet til at skabe en efter * Flere oplysninger i Det Etiske Råds høringssvar er efter Sundhedsstyrelsens vurdering ikke korrekte, er uklare, eller kan misforstås af læseren. Således anføres det, at rapportens argumentation og beregninger specielt argumenterne for at undgå utilsigtede aborter af normale fostre efter en invasiv, diagnostisk undersøgelse hviler på, at alle gravide over 35, der vælger fosterdiagnostik, nødvendigvis skal have udført invasive undersøgelser. Rapportens argumentation og beregninger hviler imidlertid ikke på denne forudsætning. Desuden giver Rådet udtryk for den opfattelse, at..ved at tilbyde ikke-invasive undersøgelser til alle aldersgrupper, vil [...] antallet af utilsigtede aborter blive større, end hvis man bevarede det nuværende alderskriterium. Dette er ligeledes ikke korrekt, jf. det i rapporten anførte, hvorefter det nævnte antal utilsigtede aborter vil kunne halveres i forhold til det nuværende.

9 SIDE 9 AF 34 Sundhedsstyrelsens vurdering urigtig forestilling om rapportens karakter. Rådet henviser til, at rapporten kommer ind på spørgsmålet om fosterdiagnostikkens formål. Jf. det tidligere anførte er rapportens drøftelse af formålet imidlertid klart afgrænset af retstilstanden, inden for hvis rammer den centraladministrative regulering forventes at udspille sig. Derved adskiller den sig sagligt fra en etisk grundlagsdiskussion. Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at de etiske analyser som Rådet efterlyser, efter lovgivningen forventes dækket af Rådet selv til gavn bl.a. for den offentlige debat og den politiske stillingtagen, hvilket efter Sundhedsstyrelsens vurdering også i vidt omfang er sket ved Rådets offentliggjorte drøftelser og debatskabende arrangementer igennem en lang årrække. III.VIGTIGSTE OVERVEJELSER En stillingtagen til væsentlige ændringer inden for fosterdiagnostikken er efter Sundhedsstyrelsens vurdering især nødvendiggjort af følgende forhold: vanskeligheden ved at legitimere en fortsat opretholdelse af det såkaldte alderskriterium, ikke mindst i lyset af fremkomsten af sikrere kriterier for risiko; hensynet til at respektere den gravides selvbestemmelse i det omfang, som forudsættes i Lov om patienters retsstilling, som er fra 1998; samt hensynet til at nedbringe antallet af moderkage- og fostervandsprøver med den hermed forbundne risiko for utilsigtet tab af fostret. III.1.ALDERSKRITERIET Det nuværende alderskriterium (35-års reglen) anvendes ved en udvælgelse af gravide til/fra et tilbud om moderkage- eller fostervandsprøve. Det danner dermed grundlag for en forvaltningsakt, som kan få og i praksis for nogle af de berørte får - vidtrækkende konsekvenser. Som sådan skal fremgangsmåden i princippet kunne begrundes sagligt over for de borgere, som den angår (de gravide). Da aldersgrænsen i sin tid blev indført, var alderskriteriet det eneste kendte generelle risikokriterium. Alderskriteriets anvendelse kunne derfor ses som sagligt begrundet i en samfundsmæssig afvejning af risiko for at føde et

10 SIDE 10 AF 34 barn med Down syndrom, over for risiko ved at gennemgå moderkage- eller fostervandsprøve. * Situationen er i dag væsentlig anderledes. Rapporten påviser, at alderskriteriet i dag er det mindst pålidelige risikokriterium blandt flere praktisk tilgængelige, ufarlige og veldokumenterede alternativer, endog med en meget stor margen op til disse. Rapporten viser desuden, at selv hvis der ikke fandtes sådanne alternativer, er det tvivlsomt, om man med nutidens krav i sundhedsvæsnet ville ibrugtage alderskriteriet som en screeningtest, pga. lav detektionsrate, høj falskpositivrate, og utilstrækkelig prædiktiv værdi. På baggrund af den i rapporten fremlagte dokumentation, som står ubestridt efter høringsfasen, konstaterer Sundhedsstyrelsen, at alderskriteriet efter de faglige vurderinger har udspillet sin rolle. Det må antages, at såfremt udviklingen på dette område blev styret af de generelle kvalitetsmekanismer og standarder i det danske sundhedsvæsen, ville det mere eller mindre automatisk være blevet eller være i færd med at blive afskaffet til fordel for mere pålidelige fremgangsmåder, hvilket den igangværende udvikling i flere amter mv. også illustrerer. En isoleret fjernelse af alderskriteriet, som er forankringspunktet for det nuværende system, uden at noget andet blev sat i stedet, ville rejse væsentlige problemer. Selv om alderskriteriet ikke er effektivt til at udvælge gravide som vil føde et barn med Down syndrom, begrænser det i en vis udstrækning anvendelsen af moderkage- og fostervandsprøver med den hermed forbundne risiko for utilsigtet tab af fostret. Situationen er derfor, at med alderskriteriet kan systemet ikke længere legitimeres (begrundes sagligt), og uden alderskriteriet kan systemet i praksis ikke opretholdes. Af denne grund er det nødvendigt at se på mulighederne for at indføre en anden - mere pålidelig form for risikovurdering, der kan erstatte alderskriteriet. Ellers må man enten (stort set) ophæve adgangen til vederlagsfrie moderkage- og * Set med datidens øjne spillede økonomiske prioriteringer, som det gennemgås i rapporten, endvidere en fremtrædende rolle. Rapporten sammenligner dette med at anvende serumcholesterol som screeningsvariabel for iskæmisk hjertesygdom i en uselekteret befolkning en anvendelse som ikke i dag ville anbefales.

11 SIDE 11 AF 34 fostervandsundersøgelser for alle kvinder uanset alder, eller indføre ubegrænset adgang hertil for alle kvinder uanset alder. Sundhedsstyrelsen har forudsat, at ingen af disse to alternativer ville være tilstrækkelig bredt acceptable. Derfor vil Sundhedsstyrelsen anbefale, at alderskriteriet erstattes af, at den gravide på informeret grundlag kan tage stilling til en blodprøve og/eller nakkefoldscanning, som kan oplyse om hendes risiko for at føde et barn med Down syndrom. III.1.1.Det Etiske Råds bemærkninger om at bevare alderskriteriet Det Etiske Råd peger i sit høringssvar på muligheden af at bevare alderskriteriet (35 år) i en ny udformning, hvor de over 35-årige tilbydes blodprøvenakkefoldscanning, mens de under 35-årige ikke får et tilbud herom. Rådet begrunder ikke dette nærmere. Rådet kan have antaget, at en sådan fremgangsmåde ville svare til anerkendte fremgangsmåder (sekventielle tests) i det danske sundhedsvæsen. Denne antagelse ville i givet fald være forkert. Sådanne anerkendte fremgangsmåder bygger på, at detektionsraten med såvel den primære test som den sekundære test er høj, således at fremgangsmåden alene eller altovervejende tjener til at formindske falskpositivraten. Dette er ikke tilfældet med forslaget, idet detektionsraten med den primære test (alderskriteriet) tværtimod er lav. Det er på denne baggrund efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ikke acceptabelt først at sortere alle med en mindre pålidelig test (alderskriteriet), for derpå at tilbyde en del af de undersøgte at korrigere resultatet med en mere pålidelig test. Den praktiske gennemførlighed hviler desuden efter Sundhedsstyrelsens vurdering på, at der ikke indhentes et informeret samtykke fra de gravide - idet en informeret gravid som udgangspunkt må antages at foretrække en mere pålidelig risikovurdering frem for en mindre pålidelig. Forslaget forstærker derfor betænkelighederne ved at anvende alderskriteriet, og kan dertil rejse problemer i forhold til selvbestemmelsen. Sygeliggørelse. Når en mindre pålidelig risikovurdering (alderskriteriet) efter nogles opfattelse bør foretrækkes frem for en mere pålidelig risikovurdering (blodprøve-nakkefoldscan), kan det ses i lyset af, at de sidstnævnte

12 SIDE 12 AF 34 undersøgelser af nogle antages at fokusere den gravides opmærksomhed mere på risikoproblematikken, end den førstnævnte. Eksempelvis kan den gravide ikke undgå at blive opmærksom på at der tages en blodprøve, hvorved spørgsmålet om begrundelse og samtykke opstår, hvorimod den gravide måske hæfter sig mindre ved at være udvalgt eller fravalgt med et alderskriterium som er rodfæstet i tradition. Nogle mener derfor, at alderskriteriet i mindre grad medvirker til en såkaldt sygeliggørelse af graviditeten. Dette kan til en vis grad være rigtigt, formentligt dog især hvis det forudsættes, at hovedparten af gravide der sorteres efter alderskriteriet, fortsat ikke skal informeres om usikkerheden herved, eller om, at der findes mere sikre kriterier for risiko. Det kan næppe generelt antages, at en velinformeret gravid ville være mere tryg ved at gennemgå en mindre pålidelig risikovurdering. * Generelt finder Sundhedsstyrelsen, at det ville være være betænkeligt at basere fosterdiagnostikken på ordninger som hvis de skal virke efter hensigten forudsætter at de gravide ikke informeres i et sådant omfang, at de selv kan tage stilling. Hertil ville i givet fald kræves, at der blev tilvejebragt en rent politisk begrundelse. III.2.SELVBESTEMMELSE Rapportens diskussion af selvbestemmelse føres inden for rammerne af retstilstanden på området, således som denne har udviklet sig i de sidste 25 år. Inden for disse rammer finder rapporten, at der er et modsætningsforhold mellem det forebyggelseshensyn, som for fosterdiagnostikkens vedkommende blev sanktioneret i Indenrigsministeriets betænkning fra 1977 (udmøntet i Sundhedsstyrelsens meddelelser 1978, 1981), og de hensyn til individets selvbestemmelse, som kommer til udtryk i patientretstillingsloven fra Det * Hertil kommer, at kun halvt så mange kommer i risikogruppe med de mere pålidelige tests.

13 SIDE 13 AF 34 Etiske Råd har ligeledes tidligere peget på behovet for at afklare disse to modstående hensyn over for hinanden. * Selv om Sundhedsstyrelsen i flere henseender strammede kravene til selvbestemmelse ved sin revision i 1994, gjaldt dette dog ikke i relation til selve udvælgelsen af gravide til/fra det fosterdiagnostiske tilbud, hvortil der fortsat ikke forlangtes forudgående information eller formelt samtykke. Denne udvælgelse er organiseret som et screeningsprogram, hvor der sorteres på grundlag af alder og genetisk relevante familieoplysninger. Rapporten stiller spørgsmålet, om praksis for undladelse af forudgående information og samtykke i denne forbindelse, lever op til intentionerne i den senere vedtagne Lov om patienters retsstilling. Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at en gravid i svangreomsorgens regi er omfattet af Patientretsstillingsloven. Inden for rammerne af svangreomsorgen har den gravide samme rettigheder som enhver anden person, som med en relevant henvendelsesårsag definerer sig selv som patient i patientretstillingslovens forstand (en bruger af sundhedsvæsnet, hvadenten vedkommende er rask eller syg ). Heraf kan efter Sundhedsstyrelsens vurdering afledes, at den beskrevne fremgangsmåde med udvælgelse af gravide til/fra invasiv diagnostik på baggrund af oplysning om alder og genetisk relevante oplysninger, kun bør finde sted med den gravides samtykke på baggrund af fyldestgørende information. Sundhedsstyrelsen lægger herved vægt på, at fremgangsmåden har konsekvenser for den gravide, fx. i form af at blive klassificeret efter risiko, samt tilbydes/ikke tilbydes bestemte undersøgelser. Et * I det nu modtagne svar fra Det Etiske Råd anføres, at det ikke [er] rådets opfattelse, at rapportens forsøg på at beskrive en adskillelse af et forebyggelsesparadigme fra et selvbestemmelsesparadigme er overbevisende. Imidlertid var en sådan adskillelse formuleret som et hovedspørgsmål i Rådets debatoplæg om fosterdiagnostik fra 1998, hvor Rådet spurgte: Hvis alle skal tilbydes undersøgelser, skal formålet så være at styrke den enkeltes selvbestemmelse eller at mindske forekomsten af sygdom og handicap i samfundet? Samtidig efterlyste debatoplægget en forklaring på, at praksis ikke var ændret efter at hensynet til selvbestemmelse i princippet erstattede forebyggelseshensynet ved Sundhedsstyrelsens revision i 1994, og konkluderede: Dermed står det fortsat åbent, om formålet med eventuelle rutineundersøgelser af fostre skal være at forebygge alvorlige, medfødte lidelser eller at give vordende forældre et grundlag for at handle. Det Etiske Råd. Debatoplæg 1998.

14 SIDE 14 AF 34 gyldigt samtykke kræver, at den gravide kan overskue disse konsekvenser. * Kravet om informeret samtykke skal således gælde i denne forbindelse, som i enhver anden forbindelse inden for fosterdiagnostikken. De nye retningslinjer skal indrettes i overensstemmelse hermed. III.3.FORMÅLET Det fremgik af Folketingets debat om fosterdiagnostik 15. maj 2003, at der skal være større klarhed om, at formålet med fosterdiagnostik ikke er at hindre fødsel af børn med alvorlige sygdomme eller handicap, men at formålet er at bistå den gravide med at træffe sine egne valg. Endvidere indgik de hjælpemuligheder, samfundet stiller til rådighed, samt at den gravide skal informeres herom, som et vigtigt element af direkte betydning for tilrettelæggelsen af fosterdiagnostik i det offentlige sundhedsvæsens regi. Sundhedsstyrelsen vil tilrettelægge de nye retningslinjer ud fra følgende syn på fosterdiagnostikkens formål: Formålet med fosterdiagnostik er inden for rammerne af dansk lovgivning - at bistå en gravid kvinde, som ønsker en sådan bistand, med at træffe sine egne valg. Neutral og fyldestgørende rådgivning er forudsætning herfor. Såvel retten til at vide, som retten til ikke at vide, skal respekteres. Undersøgelser, som ikke i sig selv er forbundet med en risiko for fostret, skal i det mulige omfang gå forud for undersøgelser, som kan indebære en sådan risiko. Undersøgelserne tager sigte på at påvise eller udelukke alvorlige sygdomme eller handicap hos fostret, herunder at afklare og optimere eventuelle behandlingsmuligheder. Formålet med fosterdiagnostik er ikke at forhindre fødsel af børn med alvorlig sygdom eller handicap. Der ydes hjælp og støtte til familier, hvor et barn som følge af sygdom eller handicap har krav på særlig behandling, pleje og omsorg, og fosterdiagnostik omfatter også at informere om disse hjælpemuligheder. Som en konsekvens af, at fosterdiagnostik ikke skal tilgodese et generelt forebyggende hensyn (hindre fødsel), bortfalder grundlaget for at organisere fo- * Jf. også Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger, særligt punkt 2 vedrørende samtykke til behandling (1998). Sundhedsstyrelsen vil på denne baggrund formelt ophæve Meddelelse til læger, jordemødre og sygehuse om forebyggende undersøgelser for kromosomsygdomme mv. (1981).

15 SIDE 15 AF 34 sterdiagnostikken som et offentligt screeningsprogram, hvor sundhedsmyndighederne - eller ansatte i sundhedsvæsnet efter instruktion fra myndighederne - tager initiativ til disse undersøgelser over for den enkelte gravide ved at foreslå, anbefale, opfordre, invitere til eller ukaldet initiere dem. * Tyngdepunktet i det offentlige tilbud om fosterdiagnostik skal derfor flyttes fra automatisk visitation efter bestemte kriterier, til et bredere tilbud om information, der gør det muligt for den gravide selv at tage stilling til, hvad hun ønsker. Indførelse af en sådan informationsydelse vil være et principielt nyt element i fosterdiagnostikken herhjemme, men tegn på en tilsvarende udvikling kan konstateres i Sverige. Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at et tilbud om information om undersøgelser inden for svangreomsorgens regi ikke er at sidestille med en generel anbefaling eller opfordring til, at den gravide skal gennemgå sådanne undersøgelser. IV.NYE RETNINGSLINJER FOR FOSTERDIAGNOSTIK IV.1.RET TIL INFORMATION De nye retningslinjer vil understrege, at en gravid har ret til at få information om fosterdiagnostik, såfremt den gravide ønsker en sådan information. Informationen skal have karakter af en neutral rådgivning, hvor der tages udgangspunkt i, at langt de fleste, men dog ikke alle graviditeter ender med fødsel af et rask barn. * Sundhedsstyrelsen er enig med Det Etiske råd i, at det er kendetegnende for et screeningsprogram, at det er sundhedsmyndighederne, som tager initiativet til undersøgelsen. Sædvanligvis er det jo omvendt sådan, at man på eget initiativ tager kontakt til lægen når man selv oplever problemer med helbredet. Screening er iflg. Rådet..defineret som en almindeligvis tilbagevendende undersøgelse af raske personer, og som noget sundhedsmyndighederne tager initiativ til [..] Når gravide bliver inviteret til undersøgelse... er der også tale om en screening, idet lægen og jordemoderen tager initiativ til at undersøge den gravide og fosteret [..].. Det Etiske Råd.: Screening en redegørelse Fosterdiagnostik skall vara ett erbjudande til de kvinnor/par som önskar undersökning och skall inte utföras som allmänn screening. Vid [första besöket] skall alle kvinnor/par erbjudas information om tillgängliga metoder för fosterdiagnostik. Konsensusuttalande. Konsensuskonferens I samverkan mellan Landstingsförbundet, Socialstyrelsen och Vetenskapsrådet

16 SIDE 16 AF 34 Det er ikke ualmindeligt i et normalt svangerskab, at den gravide kan nære en vis bekymring og ænstelse for, om kan være noget galt med fostret. Kvindens begrundelse for at overveje fosterdiagnostik vil oftest være, at undersøgelserne kan give større vished for, at der ikke er noget galt (tryghedsgode). For at opnå dette tryghedsgode, vil hun måske, måske ikke, acceptere den med undersøgelserne forbundne usikkerhed/utryghed herunder muligheden for, at udfaldet kan blive et andet. Dette adskiller sig fra en rationel abortstrategi. Mange kvinder har ikke på forhånd taget stilling til, om de i en given situation ville vælge abort. Og kun få af dem vil faktisk komme i en situation, hvor dette kommer på tale. Den gravide skal ikke afkræves en forhåndsbegrundelse eller etisk stillingtagen til abort (integritetskrænkelse). En dialog, som føres med udgangspunkt i at respektere kvindens egne værdier, kan imidlertid bidrage til, at hendes tilvalg eller fravalg af fosterdiagnostik hviler på realistiske antagelser om fosterdiagnostikkens muligheder. Hvis kvinden fx. antager, at fosterdiagnostik kan give større vished, er det rigtigt. Hvis hun antager, at fosterdiagnostik kan give fuld sikkerhed, er det forkert. Ved fosterdiagnostik søger man især at udelukke tilstande, hvor der er stor fare for at barnet dør tidligt, udvikler fremadskridende svær sygdom og invaliditet, eller fødes med svære varige mentale eller fysiske defekter. Med et meget restriktivt kriterium ses dette hos omkring 1 ud af 100 børn. Hvis de fosterdiagnostiske undersøgelser er normale hvilket vil være tilfældet hos det store flertal af undersøgte er risikoen halvt så stor. Undersøgelserne kan m.a.o. give øget sikkerhed (større tryghed), men ikke en garanti. Information kan også give kvinden et indtryk af, hvilke undersøgelsesmetoder der i praksis kan komme på tale, hvornår de udføres, hvilke tilstande der undersøges for, og hvor hyppigt sådanne tilstande forekommer. Samt at undersøgelserne også hvor der ikke viser sig at være noget galt i nogle tilfælde kan være besværlige eller belastende. Det vil f.eks. kunne dreje sig om, at undersøgelser skal gentages (fx. fordi fostrets lejring på undersøgelsestidspunktet ikke tillader fuld oversigt, eller pga. mislykket prøvetagning, etc). Eller der kan af forskellige grunde opstå en mistanke eller tvivl, som skal afklares, måske gennem gentagne eller specialiserede undersøgelser, og de hermed forbundne ventetider på svar. I reglen afkræftes mistanken, men det er også muligt, at der påvises sygdom eller handicap. Dette kan strække sig fra det mindre til det

17 SIDE 17 AF 34 meget alvorlige, hvor svære kriser skal gennemleves og der evt. hvis kvinden ikke ser anden udvej - skal tages stilling til svangerskabets gennemførelse/abort. Den som informerer, skal være i stand til at tage en dialog med den gravide om sådanne perspektiver. Endvidere skal den gravide informeres om, hvilke risici undersøgelserne evt. kan være forbundet med. Som hovedregel er fosterundersøgelser (fx. ultralydscanning) ikke forbundet med kendte helbredsmæssige skadevirkninger, men ved moderkage- og fostervandsprøver (invasive undersøgelser) er der en vis risiko for utilsigtet fostertab (1%). Af den grund kommer de sidstnævnte undersøgelser oftest kun på tale hvis der er noget arveligt i familien, eller hvis en blodprøve/nakkefoldscanning (risikovurdering) peger i retning af, at der kan være noget galt, hvilket en efterfølgende moderkageprøve eller fostervandsprøve så kan bekræfte eller afkræfte. Da ultralydscanning for misdannelser samt risikovurdering i form af blodprøve og/eller nakkefoldscanning forventes at få en central stilling, vil en dialog omkring disse nye undersøgelsesmuligheder være et tilsvarende vigtigt element i informationsydelsen. Rapporten har tilvejebragt de faglige redskaber for en god information om risikovurdering, og dens gennemgang af disse metoder står som et korrektiv til ukorrekte eller ufuldstændige antagelser, som tidligere i nogen udstrækning har dannet grundlag for debatten. Den informerende sundhedsperson bør være så fortrolig med disse undersøgelser, at vedkommende i princippet ville kunne rådgive på baggrund af et konkret prøvesvar. Ikke mindst hertil vil efter Sundhedsstyrelsens vurdering kræves efteruddannelse i form af et formaliseret kursus. IV.1.1. Iværksættelse af informeret valg (rådgivning om fosterdiagnostik) Ved den praktiske etablering af forudsætninger for et informeret valg, bør der efter Sundhedsstyrelsens vurdering tages udgangspunkt i, at den praktiserende læge fortsat som hovedregel vil være den første, der ser den gravide/parret. Efter de nuværende retningslinjer for svangreomsorgen skal lægen udover at varetage sine øvrige opgaver efter svangreretningslinjerne tage stilling til, om der er behov for prænatal diagnostik, hvilket indebærer at lægen på baggrund af alder og genetiske familieoplysninger skal afgøre, om der er grundlag for at henvise til klinisk-genetisk rådgivning eller til fødestedet med henblik på invasiv

18 SIDE 18 AF 34 diagnostik mv. Efter de nye retningslinjer vil lægen i stedet ved afslutningen af svangrekonsultationen skulle sikre, at det står klart, hvad den gravides holdning er til undersøgelser som belyser arvelige sygdomme, misdannelser og handicap hos fostret ( fosterdiagnostik ). * I den forbindelse skal omtales, at den gravide har mulighed for at få grundig information om de forskellige undersøgelsesmuligheder (rådgivning om fosterdiagnostik informeret valg). Der er herefter følgende hovedmuligheder: 1) Såfremt den gravide ikke ønsker at der skal udføres undersøgelser for at påvise eller udelukke arvelige sygdomme, misdannelser eller handicap hos fostret, eller belyse risiko herfor, og ikke ønsker yderligere information, skal lægen anføre dette i svangre-/vandrejournalen. Lægen skal oplyse den gravide om, at der i det videre forløb i svangreomsorgens regi vil blive taget størst mulig hensyn hertil, eksempelvis i forbindelse med obstetrisk begrundet ultralyddiagnostik. 2) Såfremt den gravide ønsker bestemte undersøgelser, men ikke ønsker at benytte muligheden for rådgivning om fosterdiagnostik (informeret valg) (hvilket skal anføres i svangre-/vandrejournalen) vil lægen skulle foretage det i denne forbindelse praktisk fornødne (fx. henvisning til fødested, tagning af blodprøve), idet lægen dog generelt også vil have en forpligtelse til at sikre sig, at den gravide er bekendt med den eller de pågældende undersøgelsers formål og karakter, herunder evt. risici. Lægen vil desuden med den gravides samtykke fortsat skulle klarlægge om der er familiære eller exogene risikofaktorer, og såfremt dette er tilfældet rådgive efter principielt samme faglige kriterier som i den nuværende vejledning. Ydelsen skønnes således at kunne rummes inden for rammerne af 1. svangrekonsultation, idet det endvidere er antaget, at en stor del af de gravide, som overvejer fosterdiagnostik, også vil ønske at benytte muligheden for rådgivning herom, jf. nedenstående punkt. * Under høringen er rejst spørgsmålet, hvorledes en sundhedsperson skal blive klar over den gravides ønske, såfremt den gravide ikke spontant giver udtryk for hvad hun vil. Hertil er svaret, at vedkommende skal spørge den gravide, for at få afklaret tvivlen. Respekt for patientens autonomi og integritet legitimerer ikke professionel berøringsangst.

19 SIDE 19 AF 34 3) Såfremt den gravide ønsker at benytte muligheden for rådgivning om fosterdiagnostik (informeret valg), (hvilket skal anføres i svangre- /vandrejournalen), eller vil følge et evt. råd herom fra lægen, vil der skulle aftales tid til dette inden for få dage. Det vil være op til de enkelte amter mv. at beslutte, hvor rådgivningsydelsen skal lægges, idet den under bestemte forudsætninger vil kunne bestrides af enten en jordemoder (fødestedet) eller en praktiserende læge. I rapporten antages, at den praktiserende læge ville kunne løse en sådan opgave med tilstrækkeligt back-up fra informations- og rådgivningsressourcerne i det team af jordemødre, læger og specialuddannede sygeplejersker, som findes på fødestederne og i de klinisk-genetiske afdelinger, samt med støtte af en detaljeret drejebog (script manual). Rapporten lægger iøvrigt op til, at Sundhedsstyrelsen nærmere vil afklare disse spørgsmål. Sundhedsstyrelsen lægger stor vægt på, at rådgivning om fosterdiagnostik (informeret valg) ikke får karakter af en administrativ visitationsrutine i lighed med den nuværende ved 1. svangrekonsultation, men at den kan danne et troværdigt grundlag for et informeret til- eller fravalg af det fosterdiagnostiske perspektiv. Rådgivning om fosterdiagnostik (informeret valg) skal betragtes som et principielt nyt element, og som nøglen til at tilvejebringe en reel ændring af informationskulturen omkring fosterdiagnostik. En drejebog (script manual) som ikke understøttes af det fornødne vidensgrundlag hos informationsgiveren vil efter Sundhedsstyrelsens vurdering for ofte kunne få karakter af en bureukratisk rutine, som ikke tilstrækkeligt tilgodeser de nævnte intentioner. Uanset om man lokalt ønsker at placere rådgivningsydelsen på fødestederne (jordemoder) eller i almen praksis (læge), vil der derfor efter Sundhedsstyrelsens vurdering være behov for efteruddannelse af de pågældende sundhedspersoner i et omfang, som vil kræve gennemgåelse af et formaliseret kursus. * Behovet for efteruddannelse skønnes at være kvantitativt det samme for en jordemoder og for en praktiserende læge. * Blandt hovedelementer i et sådant kursus vil være: Risikovurdering teori og praksis; ultralydscanning teori og praksis; kommunikation: viden, værdier og holdninger; etniske, demografiske, sociale og uddannelsesmæssige faktorer; familiesituationen med et kronisk sygt eller handicappet barn, herunder hjælpemuligheder; hvor kan man finde informationer; retlige forhold, herunder ansvar og den gravides klagemuligheder; fosterdiagnostik: historie og paradigmer.

20 SIDE 20 AF 34 Både fra en økonomisk og fra en praktisk synsvinkel vil konsekvenserne være forskellige, afhængig af om rådgivningsydelsen lægges hos læger i almen praksis, eller henlægges til jordemødre i fødestedernes svangreambulatorier. En efteruddannelse af 3500 praktiserende læger i det anførte omfang vil realistisk set være en årelang proces, og som bl.a. påpeget i Lægeforeningens høringssvar - kræve en meget betydelig ressourcetilførsel og organisation. Hertil kommer, at den enkelte praktiserende læge ud fra en ren gennemsnitsbetragtning kun vil se få gravide (størrelsesorden 20 per årsværk), med store variationer. Såfremt gennemførelse alene baseres herpå, vil den fornødne kapacitet for at levere ydelsen på det ønskede niveau ikke kunne etableres inden for kort tid. En målrettet efteruddannelse af op til jordemødre (svt. omkring 25 årsværk) vil kunne gennemføres på væsentlig kortere tid og i et overskueligt organisatorisk regi. De økonomiske konsekvenser vil være tilsvarende mere overskuelige. Hertil kommer, at den enkelte jordemoder vil se et stort antal gravide (størrelsesorden per årsværk). * Efteruddannelsen ville praktisk kunne tilrettelægges som et kursusmodul, hvis varighed nærmere skal vurderes, men som udgangspunkt vurderes af 2 x 5 dages varighed, eksempelvis ved den ene eller begge jordemoderskolerne (CVU), eller i et andet regi. Undervisningsmaterialet vil kunne danne grundlag for successiv udvikling af en håndbog, som sammen med andre vidensressourcer gøres elektronisk tilgængelig. Sundhedsstyrelsen er enig med Det Etiske Råd i, at de nye metoder ikke bør indføres uden at der er sikkerhed for, at informations- og rådgivningsydelsen kan fungere. Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at denne forudsætning vil * Et andet aspekt er, at man ved at basere sig på en lille gruppe af informationsgivere lettere vil kunne kvalitetsudvikle ydelsen. Desuden vil jordemødre i kraft af deres tilknytning til fødestederne have mere direkte adgang til back-up fra gynækologisk-obstetrisk ekspertise. Det Etiske råd anbefaler [..] at der ikke indføres nye former for fosterdiagnostik uden en tilhørende kvalificeret rådgivning er mulig. Det Etiske Råd vil generelt anbefale, at tilbuddet om fosterundersøgelser altid følges af en mulighed for kvalificeret rådgivning. Konsekvensen af denne anbefaling er, at der bør ske en markant ressourcemæssig opprioritering af uddannelse og efteruddannelse af rådgivere. Det Etiske Råd. Debatoplæg om fosterdiagnostik 1998; side 75.

RETNINGSLINJER FOR FOSTERDIAGNOSTIK. - prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik

RETNINGSLINJER FOR FOSTERDIAGNOSTIK. - prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik RETNINGSLINJER FOR FOSTERDIAGNOSTIK - prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik 2004 Retningslinjer for fosterdiagnostik - prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik

Læs mere

FOSTERDIAGNOSTIK OG RISIKOVURDERING

FOSTERDIAGNOSTIK OG RISIKOVURDERING FOSTERDIAGNOSTIK OG RISIKOVURDERING - 2 - FOSTERDIAGNOSTIK OG RISIKOVURDERING Fosterdiagnostik og risikovurdering Rapport fra en arbejdsgruppe nedsat af Sundhedsstyrelsen - 3 - FOSTERDIAGNOSTIK OG RISIKOVURDERING

Læs mere

INFORMATION TIL GRAVIDE. Risikovurdering og fosterdiagnostik

INFORMATION TIL GRAVIDE. Risikovurdering og fosterdiagnostik INFORMATION TIL GRAVIDE Risikovurdering og fosterdiagnostik Indhold Tillykke med graviditeten 1 Du kan få information om undersøgelserne 2 Information giver dig mulighed for at vælge 3 Forskellige typer

Læs mere

Jordemoder - hvad er din rolle i arbejdet med den sårbare gravide? Grit Niklasson - Jordemoderforeningens medlemsmøde 2013 1

Jordemoder - hvad er din rolle i arbejdet med den sårbare gravide? Grit Niklasson - Jordemoderforeningens medlemsmøde 2013 1 Jordemoder - hvad er din rolle i arbejdet med den sårbare gravide? Grit Niklasson - Jordemoderforeningens medlemsmøde 2013 1 Workshoppens program Hvordan identificerer man som jordemoder den socialt sårbare

Læs mere

Handicap, Etik og Fosterdiagnostik. - et refleksionspapir

Handicap, Etik og Fosterdiagnostik. - et refleksionspapir Handicap, Etik og Fosterdiagnostik - et refleksionspapir Det Centrale Handicapråd februar 2005 Udgiver Det Centrale Handicapråd Bredgade 25, Skt. Annæ Passage, opg. F, 4. sal 1260 København K Tlf.: 33

Læs mere

Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende

Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende Sundhedsstyrelsen 2002 Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende 1. Formålet med vejledningen Vejledningen redegør for de muligheder og begrænsninger,

Læs mere

Høring over bekendtgørelser og vejledninger om væv og celler samt assisteret

Høring over bekendtgørelser og vejledninger om væv og celler samt assisteret NOTAT 24. oktober 2014 J.nr.: 1406108 Dok. nr.: 1559218 HKJ.DKETIK Høring over bekendtgørelser og vejledninger om væv og celler samt assisteret reproduktion har modtaget bekendtgørelser og vejledninger

Læs mere

For at en virksomhed skal kunne optages i foreningen, skal den have et godt omdømme for faglig ekspertise og god erhvervsetik.

For at en virksomhed skal kunne optages i foreningen, skal den have et godt omdømme for faglig ekspertise og god erhvervsetik. 1. marts 2004 BRANCHEKODEKS Præambel Medlemmerne i DMR er forpligtede til at følge Branchekodeks. Betydningen af principperne fastlægges af Erhvervsetisk nævn. Kendelser fra Erhvervsetisk Nævn fungerer

Læs mere

HANDLEPLAN FOR ØGET ÅBENHED I SAMARBEJDET MELLEM

HANDLEPLAN FOR ØGET ÅBENHED I SAMARBEJDET MELLEM MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE, DECEMBER 2013 HANDLEPLAN FOR ØGET ÅBENHED I SAMARBEJDET MELLEM SUNDHEDSPERSONER OG LÆGEMIDDEL- OG MEDICOINDUSTRIEN I dag samarbejder mange læger, tandlæger, apotekere

Læs mere

Vejledning om arbejdsgivers indhentelse af oplysninger i forbindelse med lønmodtagerens sygdom

Vejledning om arbejdsgivers indhentelse af oplysninger i forbindelse med lønmodtagerens sygdom Vejledning om arbejdsgivers indhentelse af oplysninger i forbindelse med lønmodtagerens sygdom Denne Vejledning Et vigtigt element i indsatsen for at nedbringe sygefraværet på det danske arbejdsmarked

Læs mere

Justitsministeriet Civil- og Politiafdelingen

Justitsministeriet Civil- og Politiafdelingen Retsudvalget L 65 - Svar på Spørgsmål 13 Offentligt Justitsministeriet Civil- og Politiafdelingen Kontor: Civilkontoret Sagsnr.: 2006-156-0047 Dok.: JKA40191 Besvarelse af spørgsmål nr. 13 af 24. februar

Læs mere

INATSISARTUT. Selvstyrelovens sprogbestemmelse forbyder ikke anvendelsen af dansk i Inatsisartut

INATSISARTUT. Selvstyrelovens sprogbestemmelse forbyder ikke anvendelsen af dansk i Inatsisartut INATSISARTUT Medlemmerne af Inatsisartut Dato: 23. marts 2015 J.nr.: 01.82-00064 Selvstyrelovens sprogbestemmelse forbyder ikke anvendelsen af dansk i Inatsisartut Formandskabet har fået udarbejdet et

Læs mere

Danske Regioners oplæg til fremtidens akutberedskab bygger på følgende indsatsområder:

Danske Regioners oplæg til fremtidens akutberedskab bygger på følgende indsatsområder: N O T A T Debatoplæg: Fremtidens akutberedskab - fra vision til handling 20-04-2006 Sag nr. 06/398 Dokumentnr. 24261/06 Resume: Regionernes ambition er at skabe et sundhedsvæsen, som er internationalt

Læs mere

Det Etiske Råds høringssvar angående forslag til lov om ændring. af børneloven og forskellige andre love (Medmoderskab mv.)

Det Etiske Råds høringssvar angående forslag til lov om ændring. af børneloven og forskellige andre love (Medmoderskab mv.) NOTAT 12. marts 2013 J.nr.: 1301003 Dok. nr.: 1171103 HKJ.DKETIK s høringssvar angående forslag til lov om ændring af børneloven og forskellige andre love (Medmoderskab mv.) har modtaget et udkast til

Læs mere

Statsforvaltningens brev til en borger. Henvendelse vedrørende Ringkøbing-Skjern Kommunes retningslinjer om private børnepasseres brug af vikarer

Statsforvaltningens brev til en borger. Henvendelse vedrørende Ringkøbing-Skjern Kommunes retningslinjer om private børnepasseres brug af vikarer 2014-190698 Statsforvaltningens brev til en borger Dato: 14-0 8-2015 Henvendelse vedrørende Ringkøbing-Skjern Kommunes retningslinjer om private børnepasseres brug af vikarer Du har den 3. september 2014

Læs mere

Gå-hjem møde om EU dom afsagt den 11. april 2013

Gå-hjem møde om EU dom afsagt den 11. april 2013 1 Gå-hjem møde om EU dom afsagt den 11. april 2013 Advokat Mette Østergård 2 Tilpasningsforanstaltninger FN Konventionen om rettigheder for personer med handicap artikel 2, fjerde led Rimelig tilpasning

Læs mere

PROFESSIONSIDEAL FOR DANMARKS LÆRERFORENING

PROFESSIONSIDEAL FOR DANMARKS LÆRERFORENING PROFESSIONSIDEAL FOR DANMARKS LÆRERFORENING PROFESSIONSIDEAL FOR DANMARKS LÆRERFORENING I efter bedste evne opfylde folkeskolens målsætning og undervisningsmål. De målsætninger, undervisningsmål og principper,

Læs mere

Hvordan kommer vi videre?

Hvordan kommer vi videre? Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2011-12 SUU alm. del Bilag 340 Offentligt Hvordan kommer vi videre? For at føre sagen videre tilbyder Osteoporoseforeningen sammen med førende osteoporoseeksperter et

Læs mere

Jette S. Linnemann Souschef

Jette S. Linnemann Souschef X 27. januar 2011 Håndtering af behandlingsoverslag fra praktiserende tandlæge. Via sekretariatet i Det Sociale Nævn har det kommunale tilsyn modtaget en henvendelse fra dig vedrørende lovligheden af den

Læs mere

EU DOMSTOLENS DOM AF 11. APRIL 2013, C-335/11 OG C-337/1137/11 RING OG SKOUBOE WERGE SAGEN

EU DOMSTOLENS DOM AF 11. APRIL 2013, C-335/11 OG C-337/1137/11 RING OG SKOUBOE WERGE SAGEN EU DOMSTOLENS DOM AF 11. APRIL 2013, C-335/11 OG C-337/1137/11 RING OG SKOUBOE WERGE SAGEN ADVOKAT METTE ØSTERGÅRD RETSSAGSAFDELINGEN ØRGSMÅL 3 TIL EU DOMSTOLEN r reduktion af arbejdstiden blandt de foranstaltninger,

Læs mere

HØRINGSNOTAT. Vedr. Forslag til Lov om ændring af lov om aktiv socialpolitik (Justering af regler om tilskud til tandpleje m.v.)

HØRINGSNOTAT. Vedr. Forslag til Lov om ændring af lov om aktiv socialpolitik (Justering af regler om tilskud til tandpleje m.v.) HØRINGSNOTAT Vedr. Forslag til Lov om ændring af lov om aktiv socialpolitik (Justering af regler om tilskud til tandpleje m.v.) Indledning Et udkast til Forslag til Lov om ændring af lov om aktiv socialpolitik

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Etiske regler for alle medarbejdere i DLBR:

Etiske regler for alle medarbejdere i DLBR: Etiske regler for alle medarbejdere i DLBR: Nedenstående regler skal tjene til vejledning for medarbejderne, kunderne og offentligheden med hensyn til de pligter af etisk art, som medarbejderne ansat i

Læs mere

Henvendelsen fra Evald Krog, formand for Muskelsvindfonden til sundhedsminister Astrid Krag om respirationsbehandlingen i Region Hovedstaden lyder:

Henvendelsen fra Evald Krog, formand for Muskelsvindfonden til sundhedsminister Astrid Krag om respirationsbehandlingen i Region Hovedstaden lyder: Koncernøkonomi Indkøb POLITIKERSPØRGSMÅL Spørgsmål nr.: 192 Dato: 23. oktober 2012 Stillet af: Susanne Langer (Ø) Besvarelse udsendt den: 1. november 2012 Region Hovedstaden Kongens Vænge 2 3400 Hillerød

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. September 2010

Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. September 2010 Notat til Statsrevisorerne om beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse September 2010 RIGSREVISORS FORTSATTE NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om pris, kvalitet

Læs mere

Forslag. Lov om ændring af sundhedsloven

Forslag. Lov om ændring af sundhedsloven Lovforslag nr. L 51 Folketinget 2011-12 Fremsat den 14. december 2011 af Ministeren for sundhed og forebyggelse (Astrid Krag) Forslag til Lov om ændring af sundhedsloven (Tilskud til tandbehandling til

Læs mere

Afgørelse truffet af: Afgørelsesdato: Uds. dato: Nummer: J.nr. Ankestyrelsen 21-02-2013 02-04-2013 53-13 5200306-12

Afgørelse truffet af: Afgørelsesdato: Uds. dato: Nummer: J.nr. Ankestyrelsen 21-02-2013 02-04-2013 53-13 5200306-12 Afgørelse truffet af: Afgørelsesdato: Uds. dato: Nummer: J.nr. Ankestyrelsen 21-02-2013 02-04-2013 53-13 5200306-12 Status: Gældende Principafgørelse personkreds - magtanvendelse - flytning - samtykke

Læs mere

Udover afklaringen af, hvilke institutioner, der er omfattet af ordningen, er jeg enig i

Udover afklaringen af, hvilke institutioner, der er omfattet af ordningen, er jeg enig i Finansministeren Den 12. december 2006 Statsrevisoratet Christiansborg Beretning 2/06 om statens køb af juridisk bistand Jeg vil nedenfor give mine kommentarer til beretning 2/06 om statens køb af juridisk

Læs mere

DIFO har foreslået følgende nye definition af en registrant. Tilføjelsen er markeret med fed og kursiv skrift.

DIFO har foreslået følgende nye definition af en registrant. Tilføjelsen er markeret med fed og kursiv skrift. Høringsnotat om forslag til ændrede regler vedr. typosquatting Dansk Internet Forum (herefter DIFO) og DK Hostmaster sendte den 13. april 2010 et forslag til ændring af Generelle vilkår for tildeling,

Læs mere

For meget udbetalt løn (Condictio indebiti) & For lidt udbetalt løn

For meget udbetalt løn (Condictio indebiti) & For lidt udbetalt løn For meget udbetalt løn (Condictio indebiti) & For lidt udbetalt løn Notatet angår dels retningslinierne for, hvornår arbejdsgiveren kan kræve pengene tilbage, i tilfælde, hvor lønmodtageren har fået for

Læs mere

OFFENTLIGE MYNDIGHEDER HAR FORTSAT VID ADGANG TIL AT FORETAGE TVANGSINDGREB I PRIVATE HJEM OG VIRKSOMHEDER

OFFENTLIGE MYNDIGHEDER HAR FORTSAT VID ADGANG TIL AT FORETAGE TVANGSINDGREB I PRIVATE HJEM OG VIRKSOMHEDER Af Chefjurist Jacob Mchangama Direkte telefon +45244220 31. maj 2011 OFFENTLIGE MYNDIGHEDER HAR FORTSAT VID ADGANG TIL AT FORETAGE TVANGSINDGREB I PRIVATE HJEM OG VIRKSOMHEDER Retssikkerhedsloven fra 2005

Læs mere

Justitsministeriet Lovafdelingen Strafferetskontoret E-mailes til jm@jm.dk

Justitsministeriet Lovafdelingen Strafferetskontoret E-mailes til jm@jm.dk Justitsministeriet Lovafdelingen Strafferetskontoret E-mailes til jm@jm.dk STRANDGADE 56 DK-1401 KØBENHAVN K TEL. +45 32 69 88 88 FAX +45 32 69 88 00 CENTER@HUMANRIGHTS.DK WWW.MENNESKERET.DK WWW.HUMANRIGHTS.DK

Læs mere

ORIENTERING OM SAGSBEHANDLINGSTIDER PÅ KOMMUNENS HJEMMESIDE

ORIENTERING OM SAGSBEHANDLINGSTIDER PÅ KOMMUNENS HJEMMESIDE ORIENTERING OM SAGSBEHANDLINGSTIDER PÅ KOMMUNENS HJEMMESIDE ENDELIG RAPPORT BORGERRÅDGIVERENS EGEN DRIFT-UNDERSØGELSER KØBENHAVNS KOMMUNE SIDE 2 ORIENTERING OM SAGSBEHANDLINGSFRISTER PÅ KOMMUNENS HJEMMESIDE

Læs mere

ADVOKATERNE I JYLLANDSGÅRDEN A/S

ADVOKATERNE I JYLLANDSGÅRDEN A/S ADVOKATERNE I JYLLANDSGÅRDEN A/S Frederiksgade 72 Postboks 5052 DK-8100 Århus C Tlf. (+45) 86 12 23 66 Fax (+45) 86 12 97 07 CVR-nr. 25 90 89 02 E-mail: info@kapas.dk www.kapas.dk Jyske Bank 5076 1320014

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Bioetik Etiske dilemmaer ved livets start:

Bioetik Etiske dilemmaer ved livets start: Bioetik Etiske dilemmaer ved livets start: Hospitalspræst, ph.d. Jens Rasmussen Det ufødte barns ukrænkelighed hævdes med stigende styrke på de forskellige etaper fra undfangelse til individ: 1) Før 7.

Læs mere

Selve resultatet af undersøgelsen:

Selve resultatet af undersøgelsen: Retslægerådet og domspraksis Undersøgelse af 776 E-sager, der er forelagt Retslægerådet til udtalelse i perioden fra den 20. august 2007 til den 19. august 2008 Formål med undersøgelsen: Det fremgår af

Læs mere

Det Etiske Råds udtalelse om gentest og forsikringer

Det Etiske Råds udtalelse om gentest og forsikringer Det Etiske Råds udtalelse om gentest og forsikringer Tidligere formand for udvalget vedrørende Det Etiske Råd, Preben Rudiengaard, har anmodet Rådet om at forholde sig til emnet gentest og forsikringer

Læs mere

I rapporten anmodede jeg om udtalelser fra stationslederen, Politimesteren i Grønland og Justitsministeriet.

I rapporten anmodede jeg om udtalelser fra stationslederen, Politimesteren i Grønland og Justitsministeriet. Folketingets Ombudsmand 1 Den 11. februar 2000 afgav jeg min endelige rapport om min inspektion den 18. august 1999 af Arresten/detention i Qaqortoq. I rapporten anmodede jeg om udtalelser fra stationslederen,

Læs mere

Januar 2000 Dansk Kvindesamfunds kommentarer til Nordisk Råds sag A 1208/nord om Børns Retsstilling

Januar 2000 Dansk Kvindesamfunds kommentarer til Nordisk Råds sag A 1208/nord om Børns Retsstilling Januar 2000 Dansk Kvindesamfunds kommentarer til Nordisk Råds sag A 1208/nord om Børns Retsstilling Børns retsstilling og ret til begge forældre 1. Der er efter Dansk Kvindesamfunds opfattelse ved at ske

Læs mere

Når et medlem melder sig syg. nye muligheder og pligter for a-kasser Arbejdsmarkedsstyrelsen, maj 2010

Når et medlem melder sig syg. nye muligheder og pligter for a-kasser Arbejdsmarkedsstyrelsen, maj 2010 Når et medlem melder sig syg nye muligheder og pligter for a-kasser Arbejdsmarkedsstyrelsen, maj 2010 1 A-kassen er vigtig for den sygemeldtes fremtid Siden oktober 2009 har a-kasserne haft pligt til at

Læs mere

RIGSREVISIONEN København, den 15. januar 2007 RN A101/07

RIGSREVISIONEN København, den 15. januar 2007 RN A101/07 RIGSREVISIONEN København, den 15. januar 2007 RN A101/07 Notat til statsrevisorerne i henhold til rigsrevisorlovens 18, stk. 4 Vedrører: Statsrevisorernes beretning 2/06 om statens køb af juridisk bistand

Læs mere

Forslag. Lov om ændring af lov om ligestilling af kvinder og mænd

Forslag. Lov om ændring af lov om ligestilling af kvinder og mænd Lovforslag nr. L 88 Folketinget 2010-11 Fremsat den 1. december 2010 af ministeren for ligestilling (Hans Christian Schmidt, fg.) Forslag til Lov om ændring af lov om ligestilling af kvinder og mænd (Ophævelse

Læs mere

Lodtrækning ved tildeling af stadepladser til salg af juletræer

Lodtrækning ved tildeling af stadepladser til salg af juletræer Lodtrækning ved tildeling af stadepladser til salg af juletræer En kommune havde vedtaget retningslinjer for tildeling af stadepladser til salg af juletræer hvorefter kommunen trak lod mellem ansøgerne

Læs mere

Dato: 22.november 2004

Dato: 22.november 2004 Departementet Holmens Kanal 22 1060 København K Tlf. 3392 9300 Fax. 3393 2518 E-mail sm@sm.dk MAC/ J.nr. 649-1419 Folketingets Lovsekretariat Dato: 22.november 2004 Under henvisning til Folketingets brev

Læs mere

Forslag. Lov om ændring af lov om bemyndigelse til opsigelse af. dobbeltbeskatningsoverenskomster mellem. henholdsvis Frankrig og Spanien

Forslag. Lov om ændring af lov om bemyndigelse til opsigelse af. dobbeltbeskatningsoverenskomster mellem. henholdsvis Frankrig og Spanien Lovforslag nr. L 125 Folketinget 2008-09 Fremsat den 4. februar 2009 af skatteministeren (Kristian Jensen) Forslag til Lov om ændring af lov om bemyndigelse til opsigelse af dobbeltbeskatningsoverenskomster

Læs mere

Kvalitetsstandard for Omsorgstandpleje

Kvalitetsstandard for Omsorgstandpleje Bornholms Regionskommune Kvalitetsstandard for Omsorgstandpleje Godkendt i Socialudvalget, den 6. juni 2013 Lovgrundlag Indenrigs- og Sundhedsministeriet har med bekendtgørelse nr. 727 af 15. juni 2007

Læs mere

Retsudvalget 2014-15 L 69 endeligt svar på spørgsmål 11 Offentligt

Retsudvalget 2014-15 L 69 endeligt svar på spørgsmål 11 Offentligt Retsudvalget 2014-15 L 69 endeligt svar på spørgsmål 11 Offentligt LOVSEKRETARIATET NOTAT OM DET SÅKALDTE IDENTITSKRAV I GRUNDLOVENS 41, STK. 2, I FORHOLD TIL ET AF MINISTEREN STILLET ÆNDRINGSFORSLAG TIL

Læs mere

H Ø R I N G O V E R U D K A S T T I L F O R S L A G T I L L O V F O R

H Ø R I N G O V E R U D K A S T T I L F O R S L A G T I L L O V F O R Justitsministeriet Udlændingeafdelingen Udlændingekontoret udlafd@jm.dk med kopi til asp@jm.dk W I L D E R S P L A D S 8 K 1 4 0 3 K Ø BENHAVN K T E L E F O N 3 2 6 9 8 8 8 8 D I R E K T E 3 2 6 9 8 8

Læs mere

Magtfordrejning ved behandling af sygedagpengesag. Officialprincippet

Magtfordrejning ved behandling af sygedagpengesag. Officialprincippet Magtfordrejning ved behandling af sygedagpengesag. Officialprincippet En borger der modtog sygedagpenge, deltog i virksomhedspraktik/arbejdsprøvning hos et privat firma. Firmaet ønskede ikke at fortsætte

Læs mere

VEJLEDNING TIL SAMARBEJDSAFTALE

VEJLEDNING TIL SAMARBEJDSAFTALE NOTAT 24. MARTS 2014 DIF UDVIKLING VEJLEDNING TIL SAMARBEJDSAFTALE Danmarks Idræts-Forbund har udarbejdet en standardaftale der kan fungere som vejledning til hvordan man kan formulere en samarbejdsaftale

Læs mere

December 2013. Notat til Statsrevisorerne om orientering om nye internationale principper for offentlig revision ISSAI 100, 200, 300 og 400

December 2013. Notat til Statsrevisorerne om orientering om nye internationale principper for offentlig revision ISSAI 100, 200, 300 og 400 Statsrevisorerne 2013 Nr. 10 Rigsrevisionens faktuelle notat om orientering om nye internationale principper for offentlig revision - ISSA 200, 300 og 400 Offentligt Notat til Statsrevisorerne om orientering

Læs mere

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv.

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. Sundhedsstyrelsen 6. februar 1998 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. (Til læger, sygehuse, plejehjem og lignende institutioner samt hjemmepleje) 1. INDLEDNING

Læs mere

Vejledning til sagkyndige i småsagsprocessen

Vejledning til sagkyndige i småsagsprocessen Vejledning til sagkyndige i småsagsprocessen Domstolsstyrelsen den 10. december 2014 Sagsnr. 2014-4308-0001 Indholdsfortegnelse 1. Indledning...3 2. Hvad er småsagsprocessen?...3 3. Beskikkelse som sagkyndig...3

Læs mere

Forbrugerombudsmanden. Carl Jacobsens vej 35. 2500 Valby. Att.: Chefkonsulent Tina Morell Nielsen. Frederiksberg, 19.

Forbrugerombudsmanden. Carl Jacobsens vej 35. 2500 Valby. Att.: Chefkonsulent Tina Morell Nielsen. Frederiksberg, 19. Forbrugerombudsmanden Carl Jacobsens vej 35 2500 Valby Att.: Chefkonsulent Tina Morell Nielsen Frederiksberg, 19. december 2011 Vedrørende standpunkt til markedsføring via sociale medier. Indledende bemærkninger.

Læs mere

18. oktober 2011 EM2011/45

18. oktober 2011 EM2011/45 R E T T E L S E S B L A D Erstatter den danske version af udvalgets betænkning dateret 17. oktober 2011 (Rettelsesbladet korrigerer forslagsstillers titel) BETÆNKNING Afgivet af Kultur-, Uddannelse-, Forskning

Læs mere

Alternativ behandling dialogen mellem læge og patient

Alternativ behandling dialogen mellem læge og patient ALTERNATIV BEHANDLING 775 Alternativ behandling dialogen mellem læge og patient Anette I.S. Ranneries & Bo Christensen I den forrige artikel i denne serie blev de nyeste Cochrane-oversigter om effekten

Læs mere

Konsekvenspædagogikkens forståelse for sociale normer

Konsekvenspædagogikkens forståelse for sociale normer 2 sp. kronik til magasinet Konsekvenspædagogikkens forståelse for sociale normer Det sociale er et menneskeligt grundvilkår og derfor udgør forståelsen for og fastholdelsen af de sociale normer et bærende

Læs mere

Høring over afrapportering fra arbejdsgruppe om gravide med et misbrug af rusmidler

Høring over afrapportering fra arbejdsgruppe om gravide med et misbrug af rusmidler NOTAT 29. september 2015 J.nr.: 1502376 Dok. nr.: 1785477 HKJ.DKETIK Høring over afrapportering fra arbejdsgruppe om gravide med et misbrug af rusmidler har modtaget afrapporteringen fra arbejdsgruppen

Læs mere

Branchegruppen for Life Sciences

Branchegruppen for Life Sciences Den 1. juli 2014 Nyhedsbrev Branchegruppen for Life Sciences Nye regler for samarbejde (tilknytning og modtagelse af økonomiske fordele) mellem sundhedspersoner og lægemiddel- og medicoindustrien samt

Læs mere

Omkostningsgodtgørelse godtgørelse ved konkursbos tilbagetræden fra domstolssag SKM2014.668.SANST

Omkostningsgodtgørelse godtgørelse ved konkursbos tilbagetræden fra domstolssag SKM2014.668.SANST - 1 06.11.2014-40 Omkostningsgodtgørelse konkursbos tilbagetræden fra domstolssag 20140930TC/BD Omkostningsgodtgørelse godtgørelse ved konkursbos tilbagetræden fra domstolssag SKM2014.668.SANST Af advokat

Læs mere

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Notat, Nov. 2013 KH og HT I de senere år har der været en stigende opmærksomhed og debat omkring lægers beslutninger ved livets afslutning. Praksis

Læs mere

Forespørgsel om vurdering af risici ved manipulationsbehandling

Forespørgsel om vurdering af risici ved manipulationsbehandling Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S Frederiksberg, den 24. april 2015 Forespørgsel om vurdering af risici ved manipulationsbehandling Sundhedsstyrelsen har den 25. marts 2015 anmodet

Læs mere

Forslag. Lov om ændring af lov om markedsføring

Forslag. Lov om ændring af lov om markedsføring Forslag til Lov om ændring af lov om markedsføring (Indsættelse af faktureringspligt for regningsarbejde og ændring af Forbrugerombudsmandens ansættelsesvilkår) 1 I markedsføringsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse

Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse Lægeattest til brug ved ansøgning om helbredsbetinget humanitær opholdstilladelse Attesten udfærdiges på dansk. I det omfang, der anvendes latinske betegnelser, skal det danske udtryk tilføjes. Lægen skal

Læs mere

Lovtidende A. 24. juni 2013.

Lovtidende A. 24. juni 2013. Lovtidende A 2013 24. juni 2013. Bekendtgørelse om kommuner og regioners samarbejde om sundhedsfaglig rådgivning og vurdering i sager om ressourceforløb, fleksjob og førtidspension I medfør af 25 e, stk.

Læs mere

Forslag. Lovforslag nr. L 99 Folketinget 2013-14. Fremsat den 12. december 2013 af undervisningsministeren (Christine Antorini) til

Forslag. Lovforslag nr. L 99 Folketinget 2013-14. Fremsat den 12. december 2013 af undervisningsministeren (Christine Antorini) til Lovforslag nr. L 99 Folketinget 2013-14 Fremsat den 12. december 2013 af undervisningsministeren (Christine Antorini) Forslag til Lov om ændring af lov om friskoler og private grundskoler m.v. og lov om

Læs mere

Regnskabserklæring til revisor for Gedser Fjernvarme A.m.b.a. Efter anmodning skal jeg afgive nedenstående erklæring i forbindelse med jeres:

Regnskabserklæring til revisor for Gedser Fjernvarme A.m.b.a. Efter anmodning skal jeg afgive nedenstående erklæring i forbindelse med jeres: Beierholm Slotsgade 11 4800 Nykøbing F. Regnskabserklæring til revisor for Gedser Fjernvarme A.m.b.a. Efter anmodning skal jeg afgive nedenstående erklæring i forbindelse med jeres: Revision af årsregnskabet

Læs mere

Livet skal leves hele livet

Livet skal leves hele livet Social-, Børne- og Integrationsministeriet Januar 2014 Livet skal leves hele livet Regeringens politiske oplæg til opfølgning på Hjemmehjælpskommissionen I. Afsættet Hjemmehjælpskommissionen Et enigt Folketing

Læs mere

Svangerskabsjournal Side 1 af 2

Svangerskabsjournal Side 1 af 2 Svangerskabsjournal Side 1 af 2 Personnummer, navn og adresse Lægens navn og adresse E-mail E-mail Tlf. privat/mobil Tlf. arbejde Telefonnummer Sociale oplysninger Civilstand Sæt x Ugift Gift Separeret

Læs mere

BILAG 2 - Interviewguide

BILAG 2 - Interviewguide BILAG 2 - Interviewguide Temaer Vi vil bygge interviewet op omkring tre overordnede temaer, som vil danne ramme om interviewet og som de enkelte spørgsmål kan indgå under. Disse temaer har til formål at

Læs mere

Ved skrivelse af 30. september 1997 spurgte advokat A på vegne af K pensionskasse Finanstilsynet:

Ved skrivelse af 30. september 1997 spurgte advokat A på vegne af K pensionskasse Finanstilsynet: Kendelse af 28. oktober 1998. 98-35.914. Spørgsmål om, hvorvidt en pensionskasse måtte være medejer af en nærmere bestemt erhvervsvirksomhed. Lov om tilsyn med firmapensionskasser 5. (Holger Dock, Suzanne

Læs mere

Michael Teschl Etik Portalerne ApS Lotusvej 58 2300 København S. Sendt til: mt@etikportalen.dk

Michael Teschl Etik Portalerne ApS Lotusvej 58 2300 København S. Sendt til: mt@etikportalen.dk Michael Teschl Etik Portalerne ApS Lotusvej 58 2300 København S Sendt til: mt@etikportalen.dk 14. marts 2013 Vedrørende behandling af personoplysninger hos Etik Portalerne ApS Datatilsynet Borgergade 28,

Læs mere

Forældreansvarslov. 1) den separerede mand ifølge anerkendelse eller dom anses som barnets far eller

Forældreansvarslov. 1) den separerede mand ifølge anerkendelse eller dom anses som barnets far eller Forældreansvarslov Kapitel 1 Indledende bestemmelser 1. Børn og unge under 18 år er under forældremyndighed, medmindre de har indgået ægteskab. 2. Forældremyndighedens indehaver skal drage omsorg for barnet

Læs mere

Individer er ikke selv ansvarlige for deres livsstilssygdomme

Individer er ikke selv ansvarlige for deres livsstilssygdomme Individer er ikke selv ansvarlige for deres livsstilssygdomme Baggrunden Både i akademisk litteratur og i offentligheden bliver spørgsmål om eget ansvar for sundhed stadig mere diskuteret. I takt med,

Læs mere

DANSK TANDLÆGEFORENINGS ETISKE REGLER OG KOLLEGIALE VEDTÆGT. (Senest revideret på HGF den 17. november 2007)

DANSK TANDLÆGEFORENINGS ETISKE REGLER OG KOLLEGIALE VEDTÆGT. (Senest revideret på HGF den 17. november 2007) DANSK TANDLÆGEFORENINGS ETISKE REGLER OG KOLLEGIALE VEDTÆGT. (Senest revideret på HGF den 17. november 2007) DANSK TANDLÆGEFORENINGS ETISKE REGLER OG KOLLEGIALE VEDTÆGT. 1 Formål DTF s etiske regler og

Læs mere

Fonden skal derfor, uanset børsnoteringen, forsat bogføre investeringen i A under kvoten efter 6, stk. 8, i lov om Lønmodtagernes Dyrtidsfond.

Fonden skal derfor, uanset børsnoteringen, forsat bogføre investeringen i A under kvoten efter 6, stk. 8, i lov om Lønmodtagernes Dyrtidsfond. Kendelse af 13. maj 1998. 97-36.837. Dyrtidsfondens aktier i et nu børsnoteret selskab var fortsat omfattet af 1% investeringsloftet for aktiviteter vedrørende forskning og udvikling.lov om Lønmodtagernes

Læs mere

UDKAST. Loven træder i kraft den 15. juni 2012. Loven gælder ikke for Færøerne og Grønland. Socialudvalget 2011-12 SOU alm. del Bilag 148 Offentligt

UDKAST. Loven træder i kraft den 15. juni 2012. Loven gælder ikke for Færøerne og Grønland. Socialudvalget 2011-12 SOU alm. del Bilag 148 Offentligt Socialudvalget 2011-12 SOU alm. del Bilag 148 Offentligt UDKAST Forslag til Lov om ændring af lov om medlemskab af folkekirken, kirkelig betjening og sognebåndsløsning (Præsters ret til at undlade at vie

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Revisionsregulativ. for. Københavns Kommune

Revisionsregulativ. for. Københavns Kommune Revisionsregulativ for Københavns Kommune I medfør af 5, stk. 3, i Bekendtgørelse nr. 392 af 2. maj 2006 om kommunernes budget- og regnskabsvæsen, revision m.v. fastsættes: Kapitel 1 Indledning 1. Revisor

Læs mere

Høje-Taastrup Kommune 14-12-2011. Høje-Taastrup Kommunes kvalitetsstandard for alkoholbehandling ( 141 i Sundhedsloven)

Høje-Taastrup Kommune 14-12-2011. Høje-Taastrup Kommunes kvalitetsstandard for alkoholbehandling ( 141 i Sundhedsloven) NOTAT Høje-Taastrup Kommune 14-12-2011 Høje-Taastrup Kommunes kvalitetsstandard for alkoholbehandling ( 141 i Sundhedsloven) Talkode for ydelsen og ydelsens navn Lovgrundlag for ydelsen Sundhedsloven:

Læs mere

K e n d e l s e: Ved skrivelser af 1. og 6. september 2007 har B og C klaget over statsautoriseret revisor A.

K e n d e l s e: Ved skrivelser af 1. og 6. september 2007 har B og C klaget over statsautoriseret revisor A. Den 13. maj 2008 blev i sag nr. 53/2007-S B og C mod Statsautoriseret revisor A afsagt følgende K e n d e l s e: Ved skrivelser af 1. og 6. september 2007 har B og C klaget over statsautoriseret revisor

Læs mere

1999-08-03: Sygeforsikringen "danmark"ctr. Konkurrencerådet

1999-08-03: Sygeforsikringen danmarkctr. Konkurrencerådet 1999-08-03: Sygeforsikringen "danmark"ctr. Konkurrencerådet»År 1999, den 3. august afsagde Konkurrenceankenævnet i sagen j.nr. 98-194.423, Sygeforsikringen "danmark" ctr. Konkurrencerådet, sålydende: 1.

Læs mere

Magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten. Værgemålssager.

Magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten. Værgemålssager. Magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten. Værgemålssager. Beretning til Vejen Byråd vedr. foranstaltninger om og andre indgreb i selvbestemmelsesretten jf. Servicelovens 25-29 204 Social

Læs mere

vedrørende Forslag til lov om ændring af lov om arbejdsløshedsforsikring m.v. (Udvidet adgang til overflytning, supplerende dagpenge, forenkling mv.

vedrørende Forslag til lov om ændring af lov om arbejdsløshedsforsikring m.v. (Udvidet adgang til overflytning, supplerende dagpenge, forenkling mv. Arbejdsmarkedsudvalget L 15 - Bilag 1 Offentligt Notat Opsummering af høringssvar fra Beskæftigelsesrådets Ydelsesudvalg, Kristelig Fagbevægelse, Kristelig Arbejdsgiverforening og Arbejdsløshedskassen

Læs mere

Beskrivelse af procedure for oprettelse af sommerkurser til med henblik optagelse ved erhvervsuddannelser

Beskrivelse af procedure for oprettelse af sommerkurser til med henblik optagelse ved erhvervsuddannelser Afdeling for Ungdoms- og Voksenuddannelser Frederiksholms Kanal 26 1220 København K Tlf. 3392 5000 Fax 3392 5302 E-mail uvm@uvm.dk www.uvm.dk CVR nr. 20-45-30-44 Beskrivelse af procedure for oprettelse

Læs mere

Lær at leve med kronisk sygdom

Lær at leve med kronisk sygdom Sammenfatning af rapport fra Dansk Sundhedsinstitut: Lær at leve med kronisk sygdom Evaluering af udbytte, selvvurderet effekt og rekruttering Anders Brogaard Marthedal Katrine Schepelern Johansen Ann

Læs mere

PATIENTRETTIGHEDER I STOFMISBRUGSBEHANDLING

PATIENTRETTIGHEDER I STOFMISBRUGSBEHANDLING PATIENTRETTIGHEDER I STOFMISBRUGSBEHANDLING Anne Mette Dons Speciallæge I samfundsmedicin Patientsikkerhed, sundhedsvæsnet og regler PATIENTENS RET OG LÆGENS PLIGT Hvordan er patientens ret til selvbestemmelse

Læs mere

Reaktioner hos plejebørn før og efter samvær med deres biologiske forældre hvorfor og hvad kan vi gøre?

Reaktioner hos plejebørn før og efter samvær med deres biologiske forældre hvorfor og hvad kan vi gøre? Reaktioner hos plejebørn før og efter samvær med deres biologiske forældre hvorfor og hvad kan vi gøre? Af Søren Hertz, børne- og ungdomspsykiater PsykCentrum i Hillerød (Slotsgade 65 A, 3400 Hillerød,

Læs mere

Det Natur- og Biovidenskabelige Fakultets retningslinjer for udarbejdelse af bedømmelsesudvalgsindstillinger i forbindelse med doktorafhandlinger

Det Natur- og Biovidenskabelige Fakultets retningslinjer for udarbejdelse af bedømmelsesudvalgsindstillinger i forbindelse med doktorafhandlinger Godkendt december 2013 Det Natur- og Biovidenskabelige Fakultets retningslinjer for udarbejdelse af bedømmelsesudvalgsindstillinger i forbindelse med doktorafhandlinger I. Indledning Formålet med en vejledning

Læs mere

God selskabsledelse. Anbefalingerne i Rapport om god og effektiv selskabsledelse for arbejdsmarkedspensioner.

God selskabsledelse. Anbefalingerne i Rapport om god og effektiv selskabsledelse for arbejdsmarkedspensioner. God selskabsledelse Industriens Pensions har arbejdet systematisk med anbefalingerne og har redegjort herfor i årsrapporterne. Vi har neden for i skematisk form oplyst, om vi følger anbefalingen, om vi

Læs mere

"Vil ministeren kommentere henvendelsen af 23/11-05 fra Forenede Danske Antenneanlæg, jf. L 38 -- bilag 13"

Vil ministeren kommentere henvendelsen af 23/11-05 fra Forenede Danske Antenneanlæg, jf. L 38 -- bilag 13 Kulturudvalget L 38 - Svar på Spørgsmål 20 Offentligt Folketingets Kulturudvalg Christiansborg 1240 København K Kulturministeren Kulturministeriet Nybrogade 2 1203 København K Tlf : 33 92 33 70 Fax : 33

Læs mere

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale Information om det nye patientklagesystem - til sundhedspersonale Forord Pr. 1. januar 2011 trådte et nyt patientklagesystem i kraft. Med det nye patientklagesystem får patienter og pårørende en lettere

Læs mere

Region Hovedstaden. Graviditet og fødsel

Region Hovedstaden. Graviditet og fødsel Region Hovedstaden Graviditet og fødsel Indledning Tillykke med din graviditet. Vi glæder os til at se dig på et af Region Hovedstadens fem fødesteder. 1/3 af alle kvinder føder i Hovedstaden - svarende

Læs mere

Forslag til revision af De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Udarbejdet af Sygeplejeetisk Råd 2013

Forslag til revision af De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Udarbejdet af Sygeplejeetisk Råd 2013 Forslag til revision af De Sygeplejeetiske Retningslinjer Udarbejdet af Sygeplejeetisk Råd 2013 INDHOLD Baggrund... 4 Grundlag... 4 Formål... 5 Sygeplejeetiske grundværdier... 6 Grundlæggende Sygeplejeetiske

Læs mere

HØJESTERETS KENDELSE afsagt tirsdag den 21. april 2015

HØJESTERETS KENDELSE afsagt tirsdag den 21. april 2015 HØJESTERETS KENDELSE afsagt tirsdag den 21. april 2015 Sag 220/2014 Anklagemyndigheden mod T1 (Advokat A) og T2 (Advokat B) T1 og T2 kærer Østre Landsrets kendelse om at tilbagekalde beskikkelsen af enten

Læs mere

X. REGLERNE OM VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER TIL EN ANDEN FORVALTNINGSMYNDIGHED M.V. 174. Bestemmelserne i forvaltningslovens 28-32 indeholder nærmere

X. REGLERNE OM VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER TIL EN ANDEN FORVALTNINGSMYNDIGHED M.V. 174. Bestemmelserne i forvaltningslovens 28-32 indeholder nærmere X. REGLERNE OM VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER TIL EN ANDEN FORVALTNINGSMYNDIGHED M.V. 174. Bestemmelserne i forvaltningslovens 28-32 indeholder nærmere regler om, i hvilke tilfælde en forvaltningsmyndighed

Læs mere

Graviditet, fødsel og barsel

Graviditet, fødsel og barsel Pjece til gravide i Region Syddanmark Graviditet, fødsel og barsel Tillykke med graviditeten Graviditeten Tillykke med graviditeten Region Syddanmark ønsker med denne pjece at beskrive de tilbud, regionen

Læs mere

Styrelsen for International Uddannelse Bredgade 36 1260 København K Att. Tatjana Milcevic

Styrelsen for International Uddannelse Bredgade 36 1260 København K Att. Tatjana Milcevic Styrelsen for International Uddannelse Bredgade 36 1260 København K Att. Tatjana Milcevic Den 11.august 2011 Ref.: KRL Sagsnr.: 1107-0058 Høring: Modernising the Professional Qualifications Directive (KOM(2011)367)

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere