Fart på forbedringerne - når vi arbejder i fællesskab. Britt Wendelboe, konstitueret direktør Patientsikkerhedskonferencen 2016

Transkript

1 Fart på forbedringerne - når vi arbejder i fællesskab Britt Wendelboe, konstitueret direktør Patientsikkerhedskonferencen 2016

2 Tak til sundhedsvæsenet Albert, 11 år

3 Patientsikkerhedsbevægelsen

4 Udviklingen i patientsikkerhedsbegrebet Patienten som partner Værdighed og respekt Effektiv og rettidighed behandling Risikostyring Patientambassadørerne Sig Undskyld Operation Life All-or-none Bestyrelsens vision Fælles beslutningstagning Klædt på som pårørende I patientens fodspor Patientsikkert Sygehus I sikre hænder Hej Sundhedsvæsen Patienter og pårørende i forbedringsteam Besøgstider Sikker Psykiatri Sikkert Flow Godt du er der Acceleration og Et kvalitetsprogram Tvang Triple Aim Revision af UTHrapportering Pilotundersøgelsen Patientens Bog 10 gode råd Læringssæt Mærkning af lægemidler - SAD Fysiske rammer

5 Udviklingen i patientsikkerhedsbegrebet Patienten som partner Værdighed og respekt Effektiv og rettidighed behandling Risikostyring Patientambassadørerne Sig Undskyld Operation Life All-or-none Bestyrelsens vision Fælles beslutningstagning Klædt på som pårørende I patientens fodspor Patientsikkert Sygehus I sikre hænder Patienter og pårørende i forbedringsteam Hej Sundhedsvæsen Besøgstider Sikker Psykiatri Sikkert Flow Godt du er der Acceleration og Et kvalitetsprogram Tvang Triple Aim Revision af UTHrapportering Pilotundersøgelsen Patientens Bog 10 gode råd Læringssæt Mærkning af lægemidler - SAD Fysiske rammer

6 Dage uden medicinfejl med lægekontakt 497 dage i Hjemmeplejen Fjord i Sønderborg Kommune 313 dage på Kastanjehaven Plejeboliger i Frederiksberg Kommune 529 dage på Dragsbækcentret i Thisted Kommune 211 dage på Skovcentret i Lolland Kommune 123 dage på Skovvænget i Viborg Kommune 500 dage Dragsbækcentret Thisted 200 dage Skovcentret Lolland

7 Over et år uden uventede hjertestop Dage mellem uventede hjertestop på Organkirurgisk Afd. Kolding Datadrevet forbedringsarbejde (siden 2010) Nye arbejdsgange TOKS Handlingsalgoritme Mobilt akut-team Stillingstagen til behandlingsniveau Hjertestopkald 15/ Analyse og læring af nye hændelser

8 Slut med patienter på gangene Antal overnattende patienter på gangen - Slagelse Sygehus Datadrevet forbedringsarbejde UCL LCL Maj 2015 Januar 2016 Nye arbejdsgange Kapacitetskonference Tavlemøder på afd. Sygehusdirektør Vagn Bach: Med SPF er vi gået fra at ha en akutafdeling til at være et akuthospital

9 Udviklingen i patientsikkerhedsbegrebet Patienten som partner Værdighed og respekt Effektiv og rettidighed behandling Risikostyring Patientambassadørerne Sig Undskyld Operation Life All-or-none Bestyrelsens vision Fælles beslutningstagning Klædt på som pårørende I patientens fodspor Patientsikkert Sygehus I sikre hænder Patienter og pårørende i forbedringsteam Hej Sundhedsvæsen Besøgstider Sikker Psykiatri Sikkert Flow Godt du er der Acceleration og Et kvalitetsprogram Tvang Triple Aim Revision af UTHrapportering Pilotundersøgelsen Patientens Bog 10 gode råd Læringssæt Mærkning af lægemidler - SAD Fysiske rammer

10 Det hele menneske Før blodprop Min far, Alvaro, er den mest elskelige og omsorgsfulde person, der vil gøre alt for sine venner og sin familie. Han er født i Lissabon, men har boet i Helsingør siden Udover at være et familiemenneske, er han en kæmpe film-entusiast og så elsker han hunde.. Han er fysisk meget aktiv, og cykler stadig.. Han elsker at spise god mad, se tv og lytte til musik.

11 Mindre brug af bælte uden anden tvang 171 dage uden bæltefiksering Billede af bæltet i skabet Maryann Norup, afdelingssygeplejerske på Retspsykiatrisk Afdeling, Viborg Tvang er ubehageligt både for patienten og personalet. Derfor har reduktionen af tvang styrket relationen til patienterne.

12 Besøgstider Gennemsnitlige antal besøgstimer * 30 Fri besøgstid Fri besøgstid Region Hovedstaden Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Syddanmark Danmark *Undersøgelse af besøgstider på danske sygehuse 2016, TrygFonden og Dansk Selskab for Patentsikkerhed

13 Udviklingen i patientsikkerhedsbegrebet Patienten som partner Værdighed og respekt Effektiv og rettidighed behandling Risikostyring Patientambassadørerne Sig Undskyld Operation Life All-or-none Bestyrelsens vision Fælles beslutningstagning Klædt på som pårørende I patientens fodspor Patientsikkert Sygehus I sikre hænder Patienter og pårørende i forbedringsteam Hej Sundhedsvæsen Besøgstider Sikker Psykiatri Sikkert Flow Godt du er der Acceleration og Et kvalitetsprogram Tvang Triple Aim Revision af UTHrapportering Pilotundersøgelsen Patientens Bog 10 gode råd Læringssæt Mærkning af lægemidler - SAD Fysiske rammer

14 Pårørende savner invitation Blev du opfordret af sundhedspersonalet til at deltage aktivt som pårørende? Savnede du en sådan opfordring? Nej: 73 % Ja: 29 %

15 Er pårørendes viden relevant? Oplevede du, at sundhedspersonalet var interesseret i din erfaring? I høj grad / I nogen grad 62 % *Bygger på 402 telefoninterview med borgere, der for nylig har optrådt i rollen som pårørende

16 Game changer: forberedelse! Forberedelse før samtalen + Blev du inddraget i beslutninger om pleje og behandling? 65 % 38 % Ja, i høj grad/i nogen grad Oplevede du, at sundhedspersonalet var interesseret i din erfaring? 67 % 51 % Ja, i høj grad/i nogen grad

17 Godt du er der!

18 En international bevægelse IOM: Improving Diagnosis Kings Fund: Silent misdiagnosis NEJM: What matters to you? NPSF: Safety is personal IOM: Quality Chasm IHI Lives Campaign USA Health Foundation Safer Patients Initiative UK NPSF: Free from Harm IOM: To err is human

19 Er det sikkert at være patient i dag? 2 % - 3,2 % af alle dødsfald på danske sygehuse er forebyggelige (2013) LUP: Hver tiende af de indlagte patienter oplever fejl Patienterstatningen udbetaler hver år over 700 mio. kr. i erstatning for patientskader* 6 % har sygehusinfektioner**: Sepsis - blodforgiftning Sårinfektion efter kirurgi Lungeinfektioner Urinvejsinfektioner Apopleksipatienter, der modtager alle elementer all-or-none 2014: 61 % 2013: 59 % 2012: 53 % Dansk Apopleksiregister 2014 *Årsrapport 2014 fra Patienterstatningen **Landsprævalensundersøgelsen, efterår 2014, Central Enhed for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut.

20 Next step Patienten som partner Værdighed og respekt Effektiv og rettidighed behandling Risikostyring Patientambassadørerne Sig Undskyld Operation Life All-or-none Bestyrelsens vision Fælles beslutningstagning Klædt på som pårørende I patientens fodspor Patientsikkert Sygehus I sikre hænder Hej Sundhedsvæsen Patienter og pårørende i forbedringsteam Besøgstider Sikker Psykiatri Sikkert Flow Godt du er der Acceleration og Et kvalitetsprogram Tvang Triple Aim Revision af UTHrapportering Pilotundersøgelsen Patientens Bog 10 gode råd Læringssæt Mærkning af lægemidler - SAD Fysiske rammer

21 System for forbedringer Forbedringsarbejde

22 .hvis du vil nå langt, skal du gå sammen med andre