Er sundhed og forebyggelse et offentligt anliggende?

Transkript

1 Region Hovedstaden Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Er sundhed og forebyggelse et offentligt anliggende? CEPOS debatmøde 6. december 2011 Torben Jørgensen Enhedschef, professor, dr.med. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Region Hovedstaden Københavns Universitet Aalborg Universitet

2 Eventuelle interessekonflikter Jeg har aldrig været medlem af et politisk parti Jeg stemmer til hvert valg Jeg lønnes af Region Hovedstaden og Københavns Universitet Jeg modtager ingen personlig støtte fra private virksomheder

3 Agenda Hygiejne- revolutionen Århundredes største medicinske triumf Hvad er problemet i dag? Hvilke aktører er på banen? Hvem skaber og hvem løser problemer? Har vi et frit valg? Kan vi lære af hygiejne- revolutionen?

4 Vandprøver afslører nye bakterier i Køges drikkevand Energiforsyningen i Køge kæmper med at finde ud af, hvad årsagen til en E. colibakterieforurening er. Vandprøver i weekenden afslører nye fund af bakterier, men afgørende resultater skulle være klar i eftermiddag. Ingenøren 30. august 2010 Dansk drikkevand tørster efter handling Rent vand (og dermed forebyggelse af infektionssygdomme) synes at være et offentligt anliggende Det forurenede område i Køge, hvor borgere stadig må koge drikkevandet. Illustration: Energiforsyningen

5 En politisk kamp Edwin Chadwick, UK: Ledningsvand til huse og adskillelse af drikkevand og spildevand (1848) Rudolf Virchow (Tilsvarende arbejde i Tyskland) Epidemics are like sign-posts from which the statesman can read that there is a national disturbance that not even careless politics can overlook (1848) Kampen mod Bismarck Effekten var markant Børnedødeligheden halveres flere steder

6 Hygiejne revolutionen BMJ 334 : 111 doi: /bmj DB (January 2007) News BMJ readers choose the sanitary revolution as greatest medical advance since 1840 Annabel Ferriman More than readers of the BMJ chose the introduction of clean water and sewage disposal the sanitary revolution as the most important medical milestone since 1840, when the BMJ was first published. Clean water and sewage disposals 15.8% Antibiotics 15% Anaesthesia 14% Introduction of vaccines 12% Discovery og the structure of DNA 9 %

7 Status anno 2011 Mere end halvdelen af den voksne befolkning har en kronisk sygdom Hjertekarsygdom, diabetes, fedme, lungesygdomme, kræft, muskelskelet sygdomme, allergi, psykiske sygdomme Mere end 10 % har tre eller flere kroniske sygdomme danskere i arbejdsfør alder er på overførselsindkomst Den sociale ulighed i sundhed stiger Sundhedssektoren er i knæ

8 Livsstil Mad Daglig bevægelse Skal vi have Nydelsesmidler Alkohol Tobak Sodavand, slik Junk food Maratonløb Narkotika Etc. Ikke nødvendige for livets opretholdelse de kan være rare men er skadelige i for store doser Mad og bevægelse skal sikres i samfundet nydelsesmidler skal reguleres

9 Sukker, mættet fedt og salt Tredoblet sukkerforbruget Sodavand (fra 250 ml en gang imellem til 2 liter dagligt) Fra små slikposer til 1 kg bøtter Standardmåltid på en burgerbar 1985: 625 kcal 2005: 1450 kcal Saltforbruget fortsat for højt 8-10 gr/dag >< 5 gr/dag (WHO) Fokus Spis mindre Undgå HFSS- mad (Højt indhold af Fedt, Sukker og Salt) dvs junk food, snack, sodavand Pas på: forarbejdede fødevarer (fx forarbejdede kødvarer, morgensmadsprodukter, mange surmælksprodukter)

10 Salt i mad 85 % er i den mad vi køber Blodtrykket stiger Hjertesygdom og apopleksi 5 gr salt: Vi kunne spare 2-3 tusind tilfælde af hjertekarsygdom årligt

11 Fra træning til bevægelse Frem til 90 erne: Fysisk træning kondition 90 erne 00 erne: Fysisk aktivitet for sundhed (kraftig men også moderat) 00 erne.. : Aktivt liv (byg bevægelse ind i hverdagen) Sedentarisme Det var ikke maratonløbene og fitnesscentrene der forsvandt. Det var den naturlige brug af kroppen

12 Rygning: facts Verden: Over 100 millioner dødsfald i det 20. århundrede Over 5 millioner dødsfald hvert år I 2015 vil rygning slå flere mennesker ihjel end HIV/AIDS Danmark dødsfald om året Sundhedsvæsnets årlige nettoomkostninger: 3,4 milliarder kroner tilfælde årligt af førtidspension 2,5 millioner ekstra sygedage årligt Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risk factors and public health in Denmark - Summary report. National Institute of Public Health, University of Southern Denmark, 2007

13 Passiv rygning: facts Ca dødsfald årligt i Danmark Stærk evidens at passiv røg øger risiko for: Blodpropper i hjerte og hjerne Lungekræft Andre lungesygdomme IARC.International Agency for Reasearch on Cancer. Tobacco smoke and involuntary smoking. Lyon; Report No.: Vol.83 Passiv rygning - Hvidbog. 16 health organisations; 2006.

14 Alkoholforbrug og dødsfald Liter 15 Dødsfald, dødelighed 250 Antal alkoholdødsfald Alkohol dødsrate Liter ren alkohol pr. indbygger 14 år og derover

15 OR Uddannelse og sundhedsadfærd Ingen uddannelse Kort uddannelse Glümer et al, Sundhedsprofil, Region H 2010 Mellemlang videreg. uddannelse Lang videreg. uddannelse Rygning Tegn på alkoholafhængighed <30 fysisk aktivitet/dag Stillesiddende >4 timer/dag i fritiden Meget usund kost Rygning: 33% vs. 8% Meget usund kost: 17% vs. 3% Fysisk inaktivitet: 42% vs. 25%

16 Status efter 50 års epidemiologi Vi ved hvad der skal til Mere bevægelse i dagligdagen (færre bil timer) Mindre HFSS-mad Mere frugt, grønt, fisk Mindre alkohol Mindre tobak Ingen passiv rygning Hvilke aktører er i spil: Borgeren? Industrien? Myndighederne?

17 Individ eller samfund? Er det borgeren som har bestemt ud fra en velovervejet beslutning - at nu vil de leve usundt, så de kan få en kronisk sygdom? Eller er det små og langsomme ændringer i samfundsstrukturen som har fået os til at spise flere kalorier (sukker og fedt), fjernet bevægelse i hverdagen og sikret fortsat rygning og alkoholforbrug?

18 Motivation for at ændre adfærd blandt mænd og kvinder i Region Hovedstaden

19 Individorienteret strategi Intuitivt det mest naturlige Samtalen med borgeren/patienten/klienten Afprøvet i en lang række studier Systematiske helbredstjek, follow-up i 10 år Problemer Kun få lever op til alle livsstilsråd Mange vender tilbage til den dårlige livsstil Nye personer kommer til Stigmatisering Ingen effekt på udvikling af kronisk sygdom eller død

20 Valg af adfærd er meget komplekst Det er ikke rimeligt at forvente at folk ændrer deres adfærd når omgivelserne ikke opmuntrer eller direkte modvirker sådanne ændringer (Schmid 1995) Land Region Kommune Boligområde Omgangskreds Individ

21 Industrien Har den indflydelse på vores sundhed? Dokumenter om rygeindustrien: /popular_documents_industry.jsp

22 1950 erne: rygning giver lungekræft 1950 Første videnskabelige undersøgelse der viser at rygning forårsager lungekræft Lægerne Doll & Hill påviser at storrygere har 50 gange så stor risiko for at få lungekræft som ikke-rygere 1953, Læge Wynder pensler tobakstjære på ryggen af mus. Disse mus udvikler lungekræft = et biologisk bevis på at rygning giver lungekræft. Tobakssalget falder for første gang siden 30 ernes depression Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits: a preliminary report. BMJ 1954; 328 (7455): 1529.

23 The 1954 emergency I december 1953 mødtes direktørerne for alle tobakskompagnier (undtagen én) med Hill and Knowlton, en berømt PR virksomhed. Formålet var ikke at identificere og eliminere de sundhedsfarlige stoffer i tobak Målet var at: Bevare selskabernes profit Berolige befolkningen Overbevise rygerne om, at der ikke er grund til rygestop Forhindre indgreb fra regeringen Saloojee Y et al. Tobacco industry tactics for resisting public policy on health. Bull World Health Organ vol.78 no.7 Genebra July 2000

24 Bogudgivelse 1954: Berolige befolkningen Billigbog i stort oplag Sponsoreret af Hill and Knowlton

25 Tobacco Industry Research Council TIRC Grundlagt 1954 Sammenslutning af de største tobaksselskaber Officielt formål: bidrage til at undersøge hvorvidt rygning skader helbredet Sandt formål (citater fra interne dokumenter): Doubt is our product Spread doubt over strong scientific evidence and the public won t know what to believe Udgav talrige publikationer der modbeviste at rygning medfører cancer Saloojee Y et al. Tobacco industry tactics for resisting public policy on health. Bull World Health Organisation vol.78 no.7 Genebra July

26 Tobacco Industry Research Council 1954 A Frank Statement to Cigarette Smokers To siders reklame i alle amerikanske aviser Trykt i >43 millioner eksemplarer Budskabet til rygerne: Medical research of recent years indicates many possible causes of lung cancer There is no proof that cigarette smoking is one of the causes

27 Sygdomsfremmende virksomheder

28 Hvad er en virksomhed? En virksomhed er en indretning, som lovgivere og retsvæsenet har givet mange rettigheder, undertiden større end de der bliver givet til enkelt personer. På trods af at virksomheder har fået menneskelige rettigheder, så har de ikke menneskelige egenskaber. En virksomhed kan således ikke være ond eller god, ansvarlig eller uansvarlig eller grådig eller korrupt. En virksomhed kan således ikke dæmoniseres eller bagvaskes for den har ikke nogen sjæl eller samvittighed. En virksomhed forstås bedre som en robot en maskine som gør hvad den er designet til og programmeret til at gøre at tjene penge. De skal holde øje med bundlinjen! Wiist WH: The bottom line or public health

29 Virksomheders rettigheder Personlighed i juridisk forstand Ret til at sagsøge og blive sagsøgt Ubegrænset levetid Aktionærer er underordnet ledelsen Begrænset ansvar for aktionærer Sprede og integrere; rettigheder til egen kapital Ret til handelsmæssig og politisk tale Ret til at initiere og underskrive kontrakter Wiist WH: The bottom line or public health

30 Sygdomsfremmende virkemidler Public relations og reklamer Lobbyisme Diskutere videnskab, så tvivl, skabe interessekonflikter Påvirke lovgivning; fører retssager

31 De økonomiske proportioner Milliarder US $ (år 2003) ,7 5,5 Kun reklameudgifter i de 6 industrier = sygdomsfremme Samlede offentlige udgifter til sundhedmyndigheder = sygdomsforebyggelse 5 0 De 6 industrier: Tobak, alkohol, våben, mad, bil og medicinproducenter De offentlige sundhedsmyndigheder: US CDC and Prevention, FDA, Federal Trade Commission, Consumer Safety Commission, US Department of Health and Human Services

32 Måske vidste tobaksindustrien ikke, at det er farligt at ryge? 1972 (der har i årtier ikke været skyggen af tvivl om, at rygning medfører alvorlig helbredsskade) Internt brev til tobaksindustripræsident Horace R. Kornegay Skamroser industriens PR-strategi: Brilliantly conceived and executed over the years in order to cast doubt about the health charge by using variations on the theme that, the case is not proved."

33 Philip Morris (1961)

34 I believe that nicotine is not addictive Direktørerne for de 7 største tobakskompagnier i USA sværger under ed i senatet (15. april 1994): I believe that nicotine is not addictive 30 år tidligere 1963, Addison Yeaman, direktør i Brown and Williamson (én af de 6 største tobakskompagnier i USA) skriver i internt notat: Moreover, nicotine is addictive. We are then in the business of selling nicotine, an addictive drug

35 Fødevareindustrien har også en strategi Fokuser på personligt ansvar Skab frygt for at myndigheders indgreb forhindrer personlig frihed: Fører til en nanny state madpoliti madfascister Angrib studier der kritiserer madvarer junk science Fjern fokus fra mad til fysisk aktivitet Sig at der ikke er god eller dårlig mad Plant tvivl, når der rejses bekymring over fødevareindustrien. Brownell og Warner 2009

36 Kilde: Politiken, 26. februar 2011

37 Et supermarked Eksponering Basisvarer bagerst i butikken Flere eksponeringer for samme vare Placering A, B og C pladser A er de steder hvor flest kunder kommer forbi. Industrien køber sig til A pladser Placering i øjenhøjde (voksne, børn) Samplacering Størrelse Stor vogn, store emballager Tilbud Tror vi sparer: 3 for 2 s pris, Irma-priser Dufte, musik og lys Billeder og andre signaler Glade mennesker, procentsatser

38 Ekstra Bladet oktober 2011

39 Morgenmad Fuldkornspartnerskabet Autoriseret fuldkornsmærke

40 Portion: 30 gram Vi bruger 7-10 sekunder på at vælge hver varer % af beslutninger om køb tages i butikken Ernæringsrådet: 72 gram 30 gram sukker

41 GDA står for Guideline Daily Amount - eller på dansk vejledende dagligt indtag".. som en guideline, der skal gøre det nemmere at træffe et bevidst valg om, hvad der spises og drikkes Udviklet af industrien selv Sukkerarter: 90 gr./dgl.! Næringsstofanbefalinger: max 50 gr./dgl.

42 Politiker og/eller lobbyist? Eksempler på overlap: George Bush s rådgiver har været politisk chef strateg for Philip Morris George Bush s chef for ansatte har været General Motors top-lobbyist Bill Clintons sekretær på fødevareområdet forlod posten for at blive fødevare lobbyist Kongresmedlemmer fra : 12% blev efterfølgende lobbyister

43 Kendte rollemodeller Gratis cigaretter til filmskuespillere i Hollywood Millioner af $ til producenter for at lave product placement Dyre gaver til berømte skuespillere Fx $ kontrakt med Sylvester Stallone i hvilken han garanterer I will use Brown and Williamson tobacco products Wlliams søstrene og McDonald s Britney Spears og Pepsi Etc... Charlesworth et al. Tobacco and the movie industry. Clin Occup Environ Med 2006;5(1): & Brownell and Warner 2009

44 Interne dokumenter om børn/unge 1970, PR-firma (Roper Researchers) anbefaling til Philip Morris om bedre reklamer målrettet unge: True answers on smoking habits might be difficult to elicit in the presence of parents... We recommend interviewing young people at summer recreation centers (at beaches, public pools, lakes, etc.) 1989, R. J. Reynolds dokument: Beskriver vigtigheden af unge mennesker for fremtidig profit i tobaksindustiren, idet mindre en én ud af tre begynder at ryge efter 18 års alderen young people are the only source of replacement smokers"

45 RJ Reynolds (1975)

46 Eksplosiv rygeepidemi i lavindkomstlandene På spørgsmål om hvorvidt det er etisk at målrette salg af tobak mod de allerfattigste lande svarede manageren af Rothmans Export Ltd (del af British American Tobacco): I can t answer the moral dilemma. We are in the business of pleasing our shareholders Mathers CD, Loncar D (2006) Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to PLoS Med 3(11): e442. Sweeney J. Selling cigarettes to the Africans. The Independent Magazine, 29 October 1998.

47 Penge til politikere 1998 Tobaksindustrien forærede 43 millioner US$ til senator John McCain (højeste kampagnebeløb nogensinde i USA s historie) Formål: modarbejde lovgivning om ryge-restriktioner i offentligt rum Middel: flytte fokus fra helbredsskade ved udsættelse for passiv røg til: Nanny state, Big goverment, Big bureaucracy, Big taxes Lovforslaget blev ikke vedtaget trods stor støtte i kongressen og befolkningen Saloojee Y et al. Tobacco industry tactics for resisting public policy on health. Bull World Health Organisation vol.78 no.7 Genebra July

48 Sukkerindustrien WHO-rapport februar 2003 En global strategi vedrørende kost og fysisk aktivitet Reducer indtag af sukker og fedt og skab bedre ernæringsmuligheder for børn i skoler limit the intake of free sugars Sukker findes i læskedrik, yogurt, supper ketchup etc. Sugar Association går til angreb dagen efter Kritiserer det videnskabelige grundlag Beder om at få rapporten stoppet eller udskudt To senatorer beder T Thomsen (tidligere sekretær i Bush administrationens Health and Human Service nu lobbyist) at intervenere Presser medlemslande til at gå imod Stiller spørgsmålstegn ved USA s fortsatte støtte (406 mio. $ US) til WHO Og så videre og så videre

49 Lobbyisme i Danmark Danmark spillede en fremtrædende rolle i industriens strategier op gennem 1990'erne Philip Morris dannede Komiteen for Kommerciel Ytringsfrihed Komiteen hvervede over 50 prominente danskere I en tale af Philip Morris' kommunikationschef, Bobby Kaplan, i 1991, hedder det blandt andet, at komiteen: Formentlig var den største enkeltfaktor, der gjorde, at Danmark undlod at stemme om reklamedirektivet i EU i 1990". Ved at undlade at stemme styrkede Danmark det blokerende flertal i EU ministerrådet EU s forbud mod tobaksreklamer trak ud i årtier Tobacco industry strategies for influencing European Community tobacco advertising legislation. The Lancet. Vol 359, Issue 9314, 13 April 2002, Pages

50 Manufactured doubt Eksempler: Fødevareindustrien betaler forskere der beviser at lav fysisk aktivitet er årsag til fedme eller at mættet fedt ikke giver hjertesygdom Medicinalindustrien glemmer at publicere at deres antidepressive medicin ikke har effekt og giver skader på fostre Saltindustrien sår konstant tvivl om bivirkninger af salt Tobaksindustrien bestiller oversigtsartikler som viser at passiv rygning ikke er skadeligt

51 Fødevareindustrien ved en korsvej Fortsætte nuværende strategi? Fortsat kæmpe mod forandring Forsvare nuværende praksis med at påvirke fx børn Sælg så meget som muligt uden at skele til konsekvenserne Mulig ny strategi? Omorganiser Reelt samarbejde med sundhedsmyndighederne Sælge lang færre skadelige produkter Udvikle sunde alternativer Med andre ord: Vil fødevareindustrien gentage tobaksindustriens fremfærd eller har den lært af historien?? Brownell & Warner 2009

52 Myndighedernes rolle? Strukturel strategi Lovgivning og prissætning Hovedsagelig statslig indsats Tilgængelighed Også en lokal indsats Gennem små ændringer i samfundet genvinde balancen mellem bevægelse og kalorieindtagelse ikke ved at bede borgeren kæmpe imod samfundsstrukturen Gennem ændringer i samfundet sikre at nydelsesmidlerne reduceres (men ikke forbydes ) gøre de sunde valg til de lette valg

53 Strukturel forebyggelse % God Geoffrey Rose (1992):... Sygdomsbyrden kommer mere fra de mange som er eksponerede til en lav umiddelbart ubetydelig risiko end fra de få som har et oplagt problem. Dette sætter en grænse for effektiviteten af en individuel tilgang til forebyggelse Dårlig Livsstil

54 Prisudvikling fra 1984 til 2008 Reelle og justerede priser Vinpriser Tobakspriser Slikpriser

55 Målet Skat på fødevarer at fremme køb af sunde varer Vel ikke flere indtægter til staten?? Der bør være en overordnet plan Skat på sukker, fedt, salt og junk food Subsidier på frugt, grønt og fisk Lad økonomien balancere Informer om rationalet Mest acceptabelt for befolkningen

56 Tobak og alkohol Tobak Ingen reklamer heller ikke på pakkerne Prisen op og tilgængeligheden ned Håndhævelse af aldersgrænse for salg Muligvis skræmmekampagner i medierne Alkohol Begræns reklamer Prisen op og tilgængeligheden ned Klar aldersgrænse for salg og håndhævelse Promillegrænsen ned med konsekvenser Hvad virker ikke? Undervisning i de skadelige virkninger

57 Nudge, default og liberalistisk paternalisme Nudge: Puffe, skubbe blidt i den rigtige retning Default: Forenkle brugerens valgmuligheder, så flertallet vil vælge den vare, som de egentlig ville have valgt, hvis de havde haft tiden til nærmere overvejelse Liberalistisk paternalisme: Sæt default sundt, men bevar friheden til at vælge usundt (resultat: færre vil vælge usundt)

58 Mad og sukker Små flasker, poser og bokse Reducerer forbruget, men friheden er der stadig til at købe meget, hvis man vil det frie valg respekteres Tilgængelighed Kiosker, fast food restauranter begrænses eller der opsættes lokale regler for salg Reklamer Reguleres fra direkte forbud til justering af sendetid Placering i supermarkeder Sikre at de sunde madvarer oftest vælges Mærkning af fødevare Simpelt trafiklysmærker til at viser indhold af tilsat sukker, fedt og salt

59 Dyrker EU det rigtige? 2006: Danmark producerer tons frugt og grønt, men vi skal bruge tons. EU kan langt fra dække eget behov (500 gram/dagen) 2007: 2247 millioner kroner til tobaksdyrkning Tobaksdyrkning i Italien, Grækenland og Spanien Den europæiske tobak er af meget dårlig kvalitet En stor del afbrændes eller man pløjer tobakken ned igen 112 millioner til oplysningskampagner om tobakkens sundhedsrisiko 20 gange mere

60 Rammer for naturlig bevægelse Begrænse faciliteter for bilisme Parkeringspladser Trafikplanlægning Opprioritering af kollektiv trafik Sammenhængende stisystemer, cykelbaner Gør trapper indbydende og synlige Rulletrapper og elevatorer omme bagved Skab naturlige rammer i skolerne Børn bevæger sig, når de kommer ud

61 Chadwick, Virchow.. Vi savner jer Vi savner handlekraftige politikere som Tør tage problemerne op Tør kræve fuld åbenhed om partiernes støtte fra industri, politiske regimer etc. Hygiejne revolutionen kom ikke uden en politisk kamp Og kan vi benytte principperne fra dengang?

62 Kan vi lære af forebyggelsen af smitsomme sygdomme? Tobak, alkohol, Bakterier, sedentarisme, virus etc. HFSS Vektor: Vektor: vand Sygdomsfremmende gnavere luft industrier etc. Infektions Kroniske sygdomme

63 Individets eget ansvar at leve sundt Reel frihed (altså både fra stat og industri)? Nok for komplekst i vores samfund Vi sidder i saksen Hvad så? Skal den fæle, fæle stat bestemme? Skal den fæle, fæle industri bestemme? Må handle om en balance Som i ethvert demokratisk samfund Kampen mellem det gode og onde klassiker for mennesket? Muligvis er kampen blæst i gang

64 Mandag Morgen Fra behandlersamfund til forebyggelsessamfund EXECUTIVE SUMMARY Antallet af folk med kroniske lidelser stiger eksplosivt. Velfærdssamfundet er ved at kollapse under den stigende forsørgerbyrde. Mandag Morgen lancerer ny bæredygtig strategi for, hvordan Danmark kan gå fra et behandlingssamfund til et forebyggelsessamfund inden for sundhed, social og miljø. Offensiv forebyggelse kan udløse tocifret milliardgevinst og minimere det enorme menneskelige ressourcespild. Det kræver politisk vilje. Hele værktøjskassen skal i brug som afgifter, forbud, skatter, velfærdsreformer, nationale mål og større ansvar hos både virksomheder, civilsamfundet og den enkelte dansker.

65 Konklusion Miseren skyldes de gradvise ændringer i samfundet De er hjulpet på vej af industrielle interesser og tøvende sundhedsmyndigheder Fokus skal være på strukturændringer Lovgivning som fører til ændringer i hverdagen, som bliver en vane Suppler med oplysning og individuel hjælp for specifikke grupper Balance mellem myndigheder og industrier, så borgeren kommer så tæt på et reelt frit valg som muligt

66 Region Hovedstaden Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Tak for opmærksomheden