Effekter af beskæftigelsesindsatser. svær psykisk sygdom. Thomas Christensen Forskningsenheden Psykiatrisk Center København 12.3.

Transkript

1 Effekter af beskæftigelsesindsatser til personer med svær psykisk Thomas Christensen Forskningsenheden Psykiatrisk Center København

2 Baggrund Mange mennesker med svær psykisk har ønske om at arbejde, men antallet der har arbejde er lavt. 20% har arbejde, klarer sig i egen bolig, har ikke symptomer eller hospitalsindlæggelser 35% har ikke psykose symptomer, men kan have problemer med negative symptomer, lavt funktionsniveau og arbejdsløshed. 30% har psykose symptomer men klarer sig uden at være langvarigt indlagt eller på institution 15% har vedvarende behov for hospitalsindlæggelser eller bor på institution

3 Beskæftigelsesindsatser To overordnede tilgange Pre-vocational Training. Tiltag hvor deltageren gennemgår en periode med forberedelse i beskyttet miljøer, før de opfordres til at søge et arbejde Supported employment. Tiltag hvor deltageren med det samme, eller med kort forberedelse, inkluderes på det ordinære arbejdsmarked med sideløbende støtte.

4 IPS består af 7 principper 1. Målet er beskæftigelse på det ordinære arbejdsmarked. 2. Alle kan deltage. Ingen bliver ekskluderet. 3. Jobsøgning starter hurtigt efter inkludering i programmet. 4. IPS er en integreret del af den psykiatriske behandling. 5. Indsatsen er baseret på deltagerens egne præferencer og valg. 6. Støtten under beskæftigelse varer så længe der er behov for det. 7. Vejledning om sociale ydelser og arbejde.

5 Individual Placement and Support Individual Placement and Support (IPS) er den form for Supported Employment der er bedst defineret IPS er den indsats der er bedst undersøgt med flest RCT forsøg. Der er en manual og der er fidelity scale

6 PubMed søgning I alt 18 randomiserede forsøg med SE og IPS, målt op imod Pre-vocational Training lever op reviewets afgrænsning vedrørende kvalitet og årstal. 10 studier fra USA 2 fra Canada 1 Europæisk multicenter studie 2 studier fra Hong Kong 1 fra Australien 1 studie fra England (ingen effekter)

7 IPS og evidens Alle studierne har ens outcome mål: Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden Det ordinære arbejdsmarked er defineret, som jobs der ikke er specielt konstrueret til personer med nedsat funktionsniveau, og hvor den ansatte får minimum mindsteløn, som kan være suppleret med sociale ydelser.

8 Forfatter (årstal) og land Studie Population og diagnose Intervention Varighed (Måneder ) Outcome mål Resultater Bond et al. (1995), USA N=74 Hurtig jobsøgning SE (sammenligning med IPS) vs. prevocational training (PVT) Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden. 2. Uger i arbejde 3. indtjening 1. IPS 56% PVT 29% 2. IPS 9 uger PVT 3 uger 3. IPS $1525 PVT $574 Drake et al. (1996), USA N=143 IPS vs. PVT som indeholder Social færdigheds træning Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden. 2. Timer I arbejde 3. Indtjening 1. IPS 78 % PVT 40% 2. IPS 607 timer PVT 205 timer 3. $2294 vs. PVT $1078 Drake et al.(1999), USA N=152 IPS vs. Forbedret rehabilitering (FR) 18 Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden IPS 61% FR 9% MacFarlane et al. (2000), USA N=69 Familiebehandling og Assertive Community Treatment (ACT) + FACT (Sammenlignelig med IPS men kun tilbudt 1-2 mdr.) vs. Forbedret rehabilitering (FR) (opfølgnin g) 1. Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden 2. Jobfastholdelse (måneder) 3. Indtjening 1. IPS 46% FR 19% 2. IPS 12 måneder EVR 4.5. Måneder 3. IPS $755 FR $214

9 Forfatter (årstal) og land Studie Population og diagnose Intervention Varighed (Måneder ) Outcome mål Resultater Lehman et al. (2002), Canada N=219 IPS vs. Standard behandling som indeholder social færdighedstræning (SB) 24 Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden IPS 27% SB 7% Mueser et al. (2004), USA N=204 IPS vs. Psykosocial rehabilitering (PSR) vs. Standard behandling (SB) Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden 2. Jobfastholdelse (Uger) 1.IPS 73.9%, PSR 18.2%, SB 27.5%. 2. IPS 20 uger PSR 2,5 SB 4,8 Cook et al. (2005), USA N=1273 SE (3 centre testede IPS) vs. Standard behandling (SB) i 8 centre Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden 2. Arbejde 40 timer eller mere per måned. 1. SE 55%. SAU 34% 2 SE 51% SAU 39 % McGurk et al. (2004, 2007), USA N=44 SE og kognitiv træning (KT) vs. SE. 36 Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden SE + KT 69.6 % SE 4.8%

10 Forfatter (årstal) og land Studie Population og diagnose Intervention Varighed (Måneder ) Outcome mål Resultater Gold et al. (2006), USA N=143 IPS +Assertive Community Treatment (ACT) vs. SE 24 Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden. IPS + ACT 64% SE 26% Latimer et al. (2006), Canada N=150 SE vs. Standard behandling (SB) 12 Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden SE 47% SB18% Bond et al. (2007), USA N=187 IPS vs. PVT 24 Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden IPS 75% PVT 33.7% Burns et al. (2007) England, Tyskland, Italien, Schweiz, Holland, Bulgarien. N=312 IPS vs. Standard behandling (SB) Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden 2. Timer i arbejde 3. Dage i ansættelse 4. Job fastholdelse (dage) 1. IPS 55% SB 28% 2. IPS 438 timer SB 119 timer 3. IPS 130 dage SB IPS 213 dage SB 108 dage. Twamley et al. (2008), USA N=50 45 år eller ældre. IPS vs. PVT Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden 2. Uger i arbejde 1.IPS 57% PVT 27% 2. IPS 11 uger PVT 3 uger

11 Forfatter (årstal) og land Studie Population og diagnose Intervention Varighed (Måneder ) Outcome mål Resultater Kin Wong et al. (2008), Hong Kong N=92 IPS vs. PVT Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked på et tidspunkt i opfølgningsperioden 2. Dage i ansættelse 1. IPS 70% PVT 29% 2. IPS 156 dage PVT 74 dage Tsang et al (2008);Tsang et al. (2010), Hong Kong N=163 IPS vs. IPS + Social Færdigheds træning(sft) vs. PVT 15 måneder + 39 måneders opfølgnin g 1. Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked efter 15 måneder. 2. Job fastholdelse (uger) 3. Beskæftigelse efter 39 måneder. 1. IPS+SFT 78.8% IPS 53,6% PVT 7,3% 2. IPS+SFT uger. IPS 12,34 uger. PVT 1,05 uger. 3. Beskæftigelse IPS+SFT 82.8% IPS 61.5% Job fastholdelse IPS+SFT uger IPS uger. Killackey et al. (2008), Australia N=42. Første episode psykose IPS vs. Standard behandling (SB) 6 1. Uger i arbejde 2. Antal timer i arbejde per uge 3. Indtjening AU$. 1. IPS 8,68 SB IPS 33.9 SB IPS 4449 AU$ SB 3615 AU$ Howard et al. (2010),England N=219 IPS vs. Standard behandling Ansættelse på det ordinære arbejdsmarked i mindst 30 dage 2. Job fastholdelse (uger IPS 13% SB 7%. IPS 18 uger SB 13 uger Resultaterne er ikke signifikante.

12 Cochrane review 2001 Fem RCT, med SE og IPS alle fra USA 18 måneder efter inklusion var gennemsnitlig 34% af deltagerne i arbejde, i modsætning til dem der modtog PVT. Gruppen der fik SE tjente derudover flere penge og arbejde flere timer Konklusion: Supported employment er mere effektiv end arbejdsafprøvning og træning ved effektmålet: Job på det ordinære arbejdsmarked

13 Cochrane review RCT med PVT målt op imod standardbehandling. Konklusion: Der er ikke evidens for at PVT er mere effektiv end standardbehandling ift. Deltagelse på det ordinære arbejdsmarked.

14 Opdatering efter Cochrane Yderligere fire reviews: Et review med metaanalyse af Twamley et al. fra 2003 Review af Bond 2008 PORT rekommendationerne fra 2010 En metaanalyse af Campell 2011

15 Bond 2008 Review som kun inkluderer high fidelity IPS Programmer. I alt 11 Studier. Et gennemsnit af alle studierne viste at 61% af IPS deltagerne opnåede job på det ordinære arbejdsmarked mod 23% I kontrolgrupperne. 2/3 af IPS deltagerne som fik arbejde, arbejdede 20 timer eller mere per uge. Gennemsnitlige antal uger i arbejde per år var 12 uger for IPS deltagerne 4,8 uger for kontrolgrupperne Der opnås således bedre effekter når der udvises fortrolighed til IPS manualen.

16 Effekter af studier fra USA, Hong Kong, Australien, Canada og Europa.

17 Andre gevinster ved IPS Mindre frafald sammenlignet med andre programmer Bedre selvværd og self-efficacy Der er ingen indikation på at IPS leder til øget stress eller forværring af symptomer IPS kan forhindre eller udskyde pension Interventionen er omkostningseffektiv sammenlignet med andre interventioner.

18 Begrænsninger ved IPS Jobmulighederne er begrænset for målgruppen pga. Manglende uddannelse og arbejdserfaring De fleste jobs som opnås er uspecialiserede og lavtlønnede. De fleste som opnår arbejde arbejder deltid. Ca 60% af deltagerne opnår ikke job Der er relativ lav jobfastholdelse. Det er kun halvdelen af IPS deltagerne der er fastansat på det ordinære arbejdsmarked over 50% af tiden over en 10 års periode. Over 50% af deltagerne som opnår arbejde oplever at jobbet er utilfredsstillende.

19 2. Generations studier For at opnå endnu bedre resultater forsøges IPS forbedret ved tillæg af yderligere intervention: Kognitiv remediering - et mindre RTC har vist bedre effekt ved tillæg af dette Social færdighedstræning - et RCT har vist bedre effekt ved tillæg af dette CBT to studier hvor CBT lægges ovenpå traditionel rehabilitering har vist effekt, men der ingen RCT studier, hvor CBT er afprøvet som en forbedring til støttet beskæftigelse

20 Prædiktorer for arbejde blandt målgruppen. Kognitiv funktionsniveau Social funktionsniveau Arbejdshistorik og uddannelse Køn og alder Positive symptomer Negative symptomer Hospitalsindlæggelser Lokale arbejdsløshedsprocent Stigmatisering Misbrug

21 Anvendelse af prædiktorer i beskæftigelsesindsatsen Campbell et al Metaanalyse på 4 RCT, alle fra USA. Konklusionen fra en subgruppeanalyse er at IPS præsterer signifikante positive effekter uafhængig af arbejdshistorik, misbrug, alder, køn, uddannelsesniveau, civilstatus, sociale ydelser, bolig, symptomer og tidligere hospitalsindlæggelser.

22 Konklusion Der er stærk evidens for, at Supported Employment og Individual Placement and Support er mere effektiv end Pre-vocational Training i forhold til at opnå ansættelse på det ordinære arbejdsmarked RCT forsøg, systematiske reviews og metaanalyser har konsekvent demonstreret signifikante effekter sammenlignet med andre typer af interventioner, og IPS opnår derfor det højeste evidensniveau.

23 Konklusion Der er evidens for, at deltagelse i et IPS program ikke leder til øget stress, opblussen i symptomer eller har andre negative følger hos den enkelte deltager. Der er ingen evidens for at Pre-Vocational Training skaber større tilknytning til det ordinære arbejdsmarked end standardbehandling. Men Pre- Vocational Training er et godt alternativ til IPS, da ikke alle personer med svær psykisk kan følge et IPS-forløb.

24 Konklusion Der er evidens for, at SE og IPS bør være en integreret del af den evidensbaserede psykiatriske behandling og trofast mod IPS manualen for at opnå de bedste effekter.

25 Status i Danmark Ingen RCT- forsøg med beskæftigelsesindsatser til svært psykisk syge Ingen gennemførte studier med Supported Employment eller IPS. Gennemførelse af et RCT-forsøg med IPS i Danmark vil kvalificere beskæftigelsesindsatsen for målgruppen. Oplagt at følge anbefalinger om at supplere interventionen med kognitiv remediation, socialfærdighedstræning eller CBT.

26 INKLUSION - IPS IPS forsøg i Region Hovedstaden og Region Syddanmark Samarbejde mellem Psykiatrisk Center København og Psykiatrien i Region Syddanmark. I alt 1000 borgere randormiseres til enten 1.IPS 2.IPS+Kognitiv remediering og Social Færdighedstræning 3. Standartbehandling. Intervention i 18 måneder og follow-up 30 måneder efter baseline.

27