date Kvalitetskonsulent Gitte Sand Rasmussen Dagsorden

Transkript

1 1 Kvalitetskonsulent Gitte Sand Rasmussen 2 Dagsorden Hvad er DDKM og IKAS Status for DDKM DDKM for offentlige sygehuse En akkrediteringsstandard i DDKM Krav til kvalitetsovervågning audit Akkrediteringsprocessen Spørgsmål

2 DDKM - en unik model 3 Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, er et nationalt og tv ærgående sy stem, der skal sikre og v idereudvikle den gode kvalitet i hele det danske sundhedsvæsen. DDKM skal medvirke til, at borgerne kan oplev e samme høje niveau, uanset om de er på sygehuset, hos egen læge, på apoteket, hos tandlægen eller har besøg af hjemmesygeplejen. DDKM skal også sikre, at alle disse instanser arbejder sammen, så borgerne kan oplev e sundhedsv æsenet som et system, der sikrer et sammenhængende forløb. 4 Formål med DDKM Høj patientsikkerhed Sammenhængende patientforløb på tværs af både institutioner, sektorer og geografi Løbende læring og kvalitetsudv ikling i sundhedsvæsenet, så man både lærer af de fejl, der sker, og af de gode resultater der opnås Løbende inddragelse af ny viden i daglig praksis Kv aliteten i sundhedsvæsenet skal være mere gennemskuelig for borgerne

3 5 DDKM bygger på akkreditering Akkreditering kan defineres som kvalitetsv urdering, hvor et anerkendt organ v urderer, hvorv idt en aktivitet, y delse eller institution lev er op til et sæt af fælles standarder (Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet, 2006) 6 Konstant opdatering DDKM v il hele tiden være under udvikling. Der v il løbende bliv e inddraget nye områder, og der vil blive udsendt reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år

4 7 Hvem er IKAS Institut for Kv alitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet udvikler, planlægger og står for driften af DDKM. F ormålet var at samle én fælles dansk kvalitetsudv iklingsmodel ét sted. Besty relse består af Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen og Indenrigsog Sundhedsministeriet. Danmarks A potekerforening, KL og Dansk Erhv erv er tilforordnede medlemmer af besty relsen. International samarbejdspartner og rådgiver CHQS Medarbejdere fra sundhedsvæsenet inddrages i det konkrete udv iklingsarbejde. DDKM er hermed ikke en skrivebordsmodel, men har direkte afsæt i den praktiske v irkelighed. 8 Hvem deltager i DDKM Målet er, at DDKM på sigt skal omfatte alle offentligt finansierede danske sundhedsydelser og være tværsektoriel for at sikre de bedst mulige patientforløb. Offentlige sygehuse/ hospitaler Privathospitaler/-klinikker Apoteker Præhospitale område Kommuner Praktiserende læger, speciallæger og tandlæger er på vej ind i DDKM.

5 9 Hvor er DDKM Fø rste v ersion af DDKM for apoteker blev overdraget i december Fø rste v ersion af DDKM for offentlige sy gehuse og privathospitaler/- klinikker blev overdraget den 17. august Første v ersion af DDKM for kommunerne er pilottestet og afventer ISQ ua godkendelse Første v ersion af DDKM for det præhospitale område skal pilottestes i efteråret 2010 DDKM skal v ære på internationalt niveau. Derfor skal de godkendes af International Society for Quality in Healthcare (ISQ ua) Version af akkrediteringsstandarder 104 akkrediteringsstandarder indeholdende 457 indikatorer: - 35 organisatoriske akkrediteringsstandarder - 54 generelle akkrediteringsstandarder - 15 sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder Akkrediteringsstandarder for

6 11 Akkrediteringsstandarderne Sætter rammerne for god kvalitet Udviklet efter samme grundskabelon, hvor kvalitetscirklen er omdrejningspunk tet Indeholder indikatorer, der anvendes til den konkrete vurdering af standardopfy ldelsen Udpeger mål for kvalitetsudvikling, som konkretiseres af hospitalet Foreskriver ikke, hvordan målet nås 12 Akkrediteringsstandarderne er opbygget med henblik på at understøtte en sy stematisk kv alitetsudv ik ling baseret på Definerede mål Overvågning af kvaliteten Kvalitetsudvikling på basis af kvalitetscirklen Akkrediteringsstandarderne har ikke til formål at gøre alle sy gehuse ens

7 Grundskabelon 13 Standardbetegnelse Standard Standardens formål Målgruppe (ansvarlig) Anvendelsesområde Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende dokumenter Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Det samlede mål for akkrediteringsstandarden Hvem der har ansvaret for, at akkrediteringsstandarden efterleves. Hvilket organisatorisk niveau akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Plan Do Study Act Act Plan Study Do 14 Standarden er en trappe med fire trin Trin1: Ret ningsgivende dokumenter Krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. fx virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer - alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Målgruppen kender og anvender de retningsgivende dokumenter. Trin 3: Kvalitetsovervågningen Det kan fx være via audit (journalgennemgang), indberetning til kvalitetsdatabaser, logbøger mm. Trin 4: Kvalitetsforbedringer Data fra trin 3 analyseres og vurderes mht. tiltag/ kvalitetsforbedringer - ledelsen på de relevante niveau prioriterer tiltagene.

8 15 Organisatoriske temaer Generelle temaer Sygdomsspecifikke temaer Ledelse Patient inddragelse Apopleksi Kvalitets- og risik ostyring Patientinformation og -kommunikation Brystkræft Dokumentation og datastyring Koordinering og kontinuitet Diabetes Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudv ikling Henvisning Graviditet, fødsel og barsel Hygiejne Visitation Hjerteinsuffic iens Beredskab og forsyninger Modtagelse Hoftenære frakturer Apparatur og teknologi Vurdering og planlægning Kronisk obstruktiv lungelidelse Diagnosticering Medicinering Observation Invasiv behandling Intensiv behandling Genoplivning Ernæring Rehabilitering Forebyggelse og sundhedsfremme Overdragelse Patienttransport Ved livets afslutning Lungekræft Mavesår Skizofreni Tyk- og endetarmskræft 16 Rammestandarderne i DDKM Kvalitetspolitik 1.2.1, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte organisation. Kvalitetsorganisation 1.2.2, der beskriver hvem og hvordan organisationen arbejder med kvalitetsudvikling. Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed 1.2.3, der bl.a. beskriver krav til databasekvalitet og datavaliditet. Kvalitetsforbedring 1.2.4, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gø res en indsats. Ledelsen sikrer udarbejdelse af handleplaner. Dokumentstyring 1.3.1, der bl.a. beskriver kravene til de politikker og retningslinjer, der skal udarbejdes som led i implementeringen af DDKM. I 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel stilles ikke krav om udarbejdelse af instrukser.

9 1.5.5 Håndhygiejne 17 Trin 1: Retningsgivende dokumenter Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Trin 3: Kvalitetsovervågning Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Håndhygiejne, herunder hånddesinfektion, håndvask og brug af medicinske engangshandsker Kirurgisk håndvask og hånddesinfektion Tilgængeligheden af faciliteter til håndhygiejne Korrekt påklædning i henhold til krav om hygiejne, herunder brug af håndsmykker og armbåndsure Information om håndhygiejne til patienter, besøgende og leverandører Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne Indikator 3 Der gennemføres observation af, om ledere og medarbejdere udfører korrekt håndhygiejne i overensstemmelse med gældende retningslinjer. Indikator 4 Der foretages monitorering af årligt forbrug af hånddesinfektionsmidler og flydende håndsæbe. Trin 4: Kvalitetsforbedring På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 18 Audit DDKM Bagudrettet gennemgang af konkrete processer mhp at vurdere kv aliteten af enhedens ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af akk rediteringsstandarderne (trin 3 ) Formål at afdække tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende forhold. Audit indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte møde.

10 19 Kvalitetsovervågning Journalaudit 20 tilfældige patientjournaler/ enhedsniveau Hvert halve år Kirurgiske enheder (udskrevne/ dagkirurgi) Intensivenheder Øvrige somatiske enheder (udskrevne) Psykiatriske enheder (udskrevne/amb.) 20 Faser i DDKM Forberedelse Implementering af akkrediteringsstandarder Standardudvikling Akk reditering Midtvejsbesøg Implementering af akkrediteringsprocessen Standardudvikling Høring Redigering Pilottest Redigering, klargøring af akkrediteringsstandarder Overdragelse af standardmaterialet Fordeling af akkrediteringsstandarder Basisvurdering Selvevaluering Intern survey Ekstern survey Surveyrapport Opfølgning/tiltag ved kvalitetsbrist Akkrediteringsstatus Offentliggørelse

11 21 Basisvurdering Den første systematiske vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i standarderne (helt/delvist/ikke/ikke relevant). Bør foretages inden for 3 måneder efter modtagelse af standarderne. Organisering intern ift. vurdering, rådgivning, opfølgning 22 Selvevaluering Anbefales løbende for at kunne følge med i udviklingen af opfyldelsesgraden af indikatorerne Vurdering som basisvurdering Fokus på igangsatte handleplaner Organisering intern ift. vurdering, rådgivning, opfølgning

12 Intern survey For at kunne danne sig en systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene af indik atorerne. Det kan fx være alle eller udv algte akk rediteringsstandarder med fokus på observ ation og interv iew. 24 Ekstern survey Sker på baggrund af gennemgang af dokumentationsmateriale fra institutionen: - Observation - Interview - Dokumentation

13 25 Ekstern survey Institutionen får besøg af et surv eyorteam, som består af fagpersoner, som er uddannede til at varetage denne opgave. Surv eyorne gennemgår retningslinjer og andre dokumenter, iagttager procedurer og interv iewer personale og patienter/kunder. Surv eyorteamet skriv er herefter en rapport, som sendes til institutionen, der har mulighed for at rette faktuelle fejl og komme med indsigelser. Rapporten bliver efterfølgende behandlet af IKAS, som lav er en indstilling til A kkrediteringsnæv net, som er sidste instans. 26 Metodetrekanten - triangulering Deduktive metoder Dokumentgennemgang Tværgående interviews Aggregerede data Standard Induktive metoder Systemtracer Patienttracer Indiv iduelle data

14 Tracermetoden Betyder spor; dvs., man følger et forløb/fokusområde og interviewer det involverede personale Individtracer Udgangspunk t i et k onkret patientforløb Fokus: Hvad der aktuelt er sket Daglig prak sis Vurdering: Hvordan håndteres den relevante behandling Samarbejdet mellem specialer og enheder A fdækning: Risik oområder i behandlingsforløbet

15 Systemtracer Fokus på organisatoriske standarder, som skal understøtte patientbehandlingen, og som vedrører områder med høj risik o. Udgangspunkt i tværgående interview om bygninger, forsyninger, medicoteknik, hygiejne, medicinering mv. Er daglig praksis i overensstemmelse med udsagn fra de tværgående interviews? 30 Akkrediteringsstatus Status akkrediteret opnås, når eksternt survey resulterer i ingen, k un få eller mindre betydende bemærkninger. Status akkrediteret med bemærkninger opnås, når eksternt survey resulterer i bemærkninger af et vist omfang og/eller af væsentlig betydning og disse kan opfyldes inden for en rimelig tidsfrist. Status ikke akkrediteret opnås, når organisationen ikke inden for en rimelig tidsfrist i tilstrækkelig grad kan leve op til kravene i akkrediteringsstandarderne. Specielt når organisationen ikke kan sikre brugernes sikkerhed og lovfæstede rettigheder. Ved sikkerhed forstås både sikkerhed mod skadevoldende hændelser og sikkerhed mod skader som følge af mangelfuld indsats fra institutionens side.

16 31 Akkrediteringsnævnet Træffe beslutning om: Akkrediteringsstatus på baggrund af en akkrediteringsrapport, IKAS indstilling til akkrediteringsstatus samt eventuelle indsigelser Tidsfrist for og type af opfølgning, når beslutning er akkreditering med opfø lgning og ikke akkrediteret Forlængelse af akkrediteringsstatus ud over den normale gyldighedsperiode på tre år, hv is særlige forhold taler herfor Fratagelse af akkrediteringsstatus, hvis særlige forhold taler herfor 32 TAK Hele processen understøttes af it-sy stemet TAK. (Tværgående Akkreditering og Kv alitetsudv ikling) TAK leveres af IKAS og indeholder alle akkrediteringsstandarder. Sy stemet bliv er løbende udv iklet, så det kan understøtte alle dele af akkrediteringsprocessen.

17 33 Spørgsmål