Hot Topics Torsdag den 18/1

Transkript

1 Hot Topics Torsdag den 18/1 Arbejdsgruppen: Frank pedersen, Lillan Kempf og Marianne Johansen (tovholder) Hypertension hos gravide 1. Transport af kritisk syge patienter 2. Den antihypertensive behandling 3. Profylaktisk Magnesium-behandling På baggrund af litteratur-gennemgang, resultaterne fra audit på maternelle dødsfald i DK og Nordisk Eklampsi-studium (ACTA 2006) finder vi anledning til at komme med ændringsforslag under ovennævnte 3 punkter til den eksisterende guideline omkring Hypertension hos gravide, som sidst er revideret i Ad 1) Overflytning af patienter med svær præeklampsi I materialet fra den audit-gruppen vedr. maternelle dødsfald i DK fandt man at 2 kvinder over en 10-årig periode døde under overflytnings-transport fra et sygehus til et andet pga komplikationer til svær præeklampsi. Ingen kan spå om, hvorledes forløbet ville have været for disse patienter hvis man havde forløst dem lokalt og udskudt overflytningen til deres tilstand var mere stabil. Alligevel finder vi på denne baggrund anledning til rette fokus mod hele overflytningsproblematikken for disse patienter. Patienterne er uforløste og har svær præeklampsi dvs. de er kritisk syge og per definition ustabile indtil forløsning har fundet sted og minimum i de første 1-2 døgn herefter. Der vil naturligvis være patienter med en tidligt debuterende og mere langsomt udviklende præeklampsi som udmærket tåler overflytning uden væsentlig risiko for patienten. Vanskeligt er det at definere præcist hvornår og hvem det er acceptabelt at overflytte til større sygehus med intensiv neonatal bistand forud for forløsning pga. den lave gestationsalder. Dette må til enhver tid bero på et individuelt skøn og i tvivlstilfælde i samråd med modtagende afdeling. I mange tilfælde ville man i disse særlige tilfælde, hvor overflytning vurderes at være for risikabelt kunne vælge en alternativ udgang Forløsning lokalt efter rekvirering af neonatalt transporthold fra modtagende afdeling. Patienten selv kan således på et senere tidspunkt, når tilstanden er stabiliseret, følge barnet. Forslag til afsnit, som indføjes i den eksisterende guideline Transport/overflytning af patienter med svær præeklampsi Ved diskussion med andet fødested om overflytning pga lav gestationsalder skal moderens tilstand nøje vurderes, idet hun bør være både alment klinisk og BT-mæssigt stabil. Medmindre patienten er klinisk velbefindende, paraklinisk og BT-mæssig stabil bør man nøje overveje om forløsning bør finde sted lokalt. side 1 af 5 sider

2 Dette kan evt. foregå med assistance fra neonatal transporthold fra modtagende sygehus. Patienten kan overflyttes når tilstanden er stabiliseret (typisk 1-2 døgn senere). Ad 2) Den antihypertensive behandling af gravide Der har i de senere år været rapporteret om flere dødsfald blandt patienter (ikke gravide) som har fået hurtigtvirkende Nifedipin-kapsler pga. For drastisk BT-fald, som har ført til iskæmiske cerebrale insulter. Selvom der ikke er rapporteret alvorlige komplikationer blandt gravide og fødende kvinder har man bl.a. i England for flere år siden bandlyst disse hurtigtvirkende kapsler. Dette skal ses i lyset af, at der findes udmærkede alternativer til disse kapsler. Vi foreslår derfor at den i guideline anbefalede antihypertensive behandling af kvinder med præeklampsi ændres i henhold til nedenstående: Forslag til ændring i eksisterende guideline vedr. Antihypertensiv behandling: Hvis DBT 110 observeres pt. et døgn uden medicinsk behandling medmindre subjektive symptomer. I obs-døgnet er pt. sengeliggende (TL) med toilet- og badtilladelse. Derefter let sengeleje. o BT / mm Hg: ikke indikation for antihypertensiv behandling o BT 160 og/eller 110 mmhg indicerer altid antihypertensiv behandling. Ved snarlig forløsning bør BT altid stabiliseres inden forløsningen o Målet er en langsom reduktion til BT 140/ mmhg o Peroral behandling foretrækkes for at undgå et for drastisk blodtryksfald. Længerevarende medicinsk behandling i prioriteret rækkefølge: 1. Tbl. Metyldopa (Dopamet) á 250 mg - (max. plasmakonc. efter 3-6 timer). Maksimal klinisk effekt efter 1-2 døgn. Start-dosis: 250 mg x 3. Max-dosis 500 mg x Tbl. Labetalol (Trandate) á mg (max. plasmakonc. efter 1-2 timer). Startdosis 100 mg x 3. Max dosis 400 mg x 4. (Bør om muligt ikke anvendes til langtidsbehandling) 3. Depot-tbl. Nifedipin (Adalat Oros) á 30 mg. Startdosis 30 mg x 1, kan øges til max. 60 mg x 1 ELLER 30 mg x 2. Såfremt 3-stof-behandling overvejes kan man med fordel involvere medicinsk afd. side 2 af 5 sider

3 Akut BT-sænkende behandling (Ved BT 170/110 mmhg): Hvis virkningen af ovenstående ikke kan afventes anvendes enten hurtigtvirkende peroral behandling eller intravenøs behandling. Intravenøs behandling kun indiceret, når blodtrykket skal reduceres i forbindelse med planlagt forestående forløsning eller under fødslen. Skal foregå under samtidig CTG monitorering. Er pt. i fødsel kan epidural med fordel anlægges. Medicinsk behandling i prioriteret rækkefølge: 1a. Tbl. Labetalol (Trandate) á 100 mg - (max. plasmakonc. efter 1-2 timer). ELLER 1b. Tbl. Nifedipin (Adalat) á 10 mg per os. (max plasma-konc. efter min.). Kan gentages efter 30 minutter. CAVE hurtigtvirkende kapsler, som kan medføre kraftigt blodtryksfald, hovedpine og flushing. Såfremt effekt af ovenstående ikke kan afventes gives ivantihypertensiva: 2. Inj. Labetalol (Trandate) á 20 mg i.v. Kan gentages efter 30 minutter. Hvis effekten helt udebliver kan dog gives 40 mg efter 10 minutter. Max total dosis 220 mg. CAVE ved asthma eller Mb. Cordis ELLER 3. Inj. Dihydralazine (Nepresol) 6,25 mg i.v/i.m. Herefter 6,25 mg i.v./i.m hvert 15. min. vejledt af BT. Kan gentages ialt 3-4 gange. Bør aldrig gives som kontinuerlig infusion (meget lang halveringstid og dermed risiko for overdosering). Stoffet er afregistreret i DK og kræver dispensation. Samme i skemaform: side 3 af 5 sider

4 Præparat Startdosis Tid til effekt Max dosis Kontraindikationer Akut BT-behandling (Peroral) Bivirkninger Nifedipin (Adalat) Tbl. a 10 mg. Kan min x 3 Evt. Hovedpine, flushing Labetalol (Trandate) Labetalol (Trandate) Tbl. a 100 mg. Kan gentages efter 1-2 timer 220 mg CAVE Asthma Mb. cordis Akut BT-behandling (Intravenøs) Inj mg IV. Kan 5 min 220 mg CAVE Asthma Mb. cordis Hovedpine Hovedpine Hydralazin (Nepresol) Inj. 6,25 mg IV. Kan min x 3 Hovedpine, flushing, væskeretention Ad 3) Profylaktisk Magnesium-behandling Med baggrund i dels The Eclampsia Trial (1995), dels Magpie-studiet (2002) og Nordisk Eklampsistudium (2006) synes tiden at være inde til at anbefale profylaktisk Magnesiumdrop til kvinder med svær præeklampsi. Vi har vidst i mange år at Magnesium var the drug of choice ved eklampsi, samt bedste præparat til forebyggelse af nye krampeanfald hos disse kvinder. Med Magpie blev det klart, at IV-Magnesium-sulfat cirka halverer risikoen for at kvinder med præeklampsi får eklampsi. Ydermere ved vi nu fra Nordisk Ekalmpsi-studium at 9 ud af 10 kvinder som i DK får eklampsi opholder sig på sygehuset, når de får deres første krampeanfald. Heraf har 7/10 været på sygehuset i minimum 1 døgn, når dette sker. Vi ved også at i knapt 50 % af tilfældene har danske kvinder med eklampsi modtaget en eller anden grad af substandard care. Med nu flere års fortrolighed i afdelingerne med brugen af Magnesium sulfat synes vi derfor at tiden er inde til også at anbefale denne behandling som rutine-behandling til kvinder med svær præeklampsi i henhold til nedenstående ændringsforslag til den eksisterende guideline. Iden eksisterende guideline står der at Magnesium ikke er rutinemæssigt indiceret ved svær præeklampsi. Forslag til ændring i eksisterende guideline vedr. Profylaktisk krampebehandling til kvinder med svær præeklampsi side 4 af 5 sider

5 Indikationer: Svær præeklampsi med ukontrollabelt BT, cerebralia, hyperrefleksi og/eller HELLP-syndrom Forudsætninger: Normal nyrefunktion og TD, normal respirationsfrekvens og patientens samtykke Start-bolus-infusion ved præeklampsi: (5 gr = 20 mmol) idet 1 hætteglas Magnesium sulfat tilsættes 100 ml NaCl (i 100 ml NaCl pose). Gives iv over minutter (infusionshastighed: ca 500 ml/time). SE DOSERINGSSKEMA Vedligeholdelses-dosis: (1 gr/t = 4 mmol/t) idet 5 hætteglas Magnesiumsulfat = 25 g = 100 mmol MgSO4 fortyndet med NaCl til i alt 500 ml (50 ml NaCl trækkes ud af posen før tilsætning). Infusionshastighed: 20 ml/time. Behandlingen bør minimum strække sig over 24 timer. SE DOSERINGSSKEMA Kontraindikationer for Mg-behandling Myestenia gravis, Morbus cordis, især AV-blok, svært nedsat nyrefunktion (s-creatinin > 300 mikromol/l) Patienter, der har haft krampeanfald skal have dobbelt vedligeholdelsesdosis (se ovenfor under eklampsi ). Monitorering ved magnesium-sulfat behandling: Ved bevarede senereflekser forekommer overdosering ikke. Ved tvivlstilfælde kan man måle S-Mg, idet der tilstræbes en serum koncentration på 2-3,5 mmol/l (normal = 0,7-1,2 mmol/l). Overdosering: Tab af reflekser forekommer ved serum koncentrationer over 4 mmol/l Respirationsdepression forekommer ved S-Mg > 5 mmol/l stigende til respirationsstop Kardielle blokfænomener ved S-Mg > 12 mmol/l Antidot: Calciumklorid (0,5 mmol/l) 10 ml iv. Magnesium udskilles renalt. Ved nedsat nyrefunktion bør dosis halveres. Man bør sikre at pt. har TD > 25 ml, sålænge Mg administreres. side 5 af 5 sider