Strukturoversigt Akutafdeling. 2

Transkript

1 Audit i EPJ og LIS sikkert patient/prøveidentifikation i 2009 på Regionshospitalet Viborg Region Midtjylland Læge, datalog Klaus Schipper, Klinisk Biokemisk Afdeling

2 Strukturoversigt Akutafdeling 2

3 Data fra LIS, EPJ, PAS Tak til Anders Lyngsø, Dora Simonsen, Kirsten Risom! 3

4 Udskiftede erstatningsnumre I 2009 på blodprøvetagninger 4

5 124 udskiftede CPR-numre 52 XXXXXX XVAX 8 multiple forekomst 74 bevidstløs/uden identifikation, heraf 4 med fejl dato initial 3 med multi/multiforkomst 5

6 Brugte erstatningsnumre, Fra egen læge eller udenlandsk I 2009 på blodprøvetagninger 6

7 216 erstatnings CPR-numre Ingen XXXXXX XVAX Ingen bevidstløs/uden identifikation 21 med multi/multiforekomst 3-5 ganger per forløb 1 fejl 7

8 Brugte erstatningsnumre På indlagte patienter I 2009 på blodprøvetagninger 8

9 74 erstatnings CPR-numre 1 XXXXXX XVAX 7 med multi/multiforekomst 2-4 ganger per forløb Obs sektorskifte 9

10 Cases Cases ligner hændelser fra midtjyske sygehus. Forløb er korrekt mhp. fejl, men er anonymiseret mhp. sygehus, forløb. Data kan bruges for analyse af fejlkilde med og uden regionsbaseret CPR/erstatnings- CPR. 10

11 Case 1 14 årig pige, ukendt indlagt som en af fire, på akutsygehus. Erstatnings-CPR laves. Røntgenbilder tages, blodprøver tages. Overflytning pga. svære kvæstelser. Forældre ankommer med sygesikringskort på universitetssygehus. Korrekt CPR skabes. Bilder og prøver af den patient må gentages, fordi det kan ikke sikkert tilordnes. 11

12 Case 2 Flygtning med vanddrivende medicin kommer fra egen læge Egen læge har brugt flygtningsid på henvisningen, taget blodprøven og medsendt. Patienten nægter ny prøve. Prøven startes på analysemaskin uden entydig ID. Patienten bliver dårlig og bliver indlagt på intensivafdeling. K viser livsfarlig værdi men personale kan ikke tilordne prøven sikkert. 12

13 Case 3 Udenlandsk statsborger angiver CPR nummer ved indlæggelse med myokardieinfarkt. CPR nummer stemmer overens med Dansk statsborger i anden amt. Ingen kontrol foretages. Patienten overflyttes til invasiv behandling. Ingen tidligere blodprøver kan findes på modtagende sygehus, patienten har nu fået erstatnings-cpr. 13

14 Case 4 Flere tilskadekommende bliver indlagt samtidig. Ung mand med svær blødning trænger erstatnings- CPR. Tre numre bliver lavet af tre afdelinger i løbet af kort tid. Ingen har tid til at se efter i det håndskrevne bog omkring oprettelsen. Fordi det er multiple tilskadekommende opdages dette sent. Behandling forsinkes. 14

15 Case 5 5 personer bliver indlagt med dagens dato. EKG tages på alle sammen. Procedure for EKG med erstatnings-cpr omfatter ikke identifikation. EPJ journaler kædes sammen med indscannede dokumenter. EKG tilordnes fejl patient. 15

16 Case 6 Lægen på intensiv har ventet på erstatnings-cpr i fem minutter. Patient er svært dårlig, det tages a-punktur, som viser respiratorisk insufficiens. Lægen bruger sin egen CPR i mangel af bedre, dette opdages, fordi hans CPR ikke findes i liste over indlagte ved manuelt kontrol. 16

17 Case 7 Patienten med erstatnings-cpr ligger sammen med sine familie medlemmer på intensiv afdeling. Blodprøve er mærket kun med nummer, ikke med navn og fornavn også. Blodtype tilordnes fejl patient, dette opdages dog inden transfusion. 17

18 Konklusion 1) Entydig procedure er nødvendig. 2) Patienter/prøver uden ID kan ikke behandles. 3) Grenseflader/sektorskifte skal levere information med som erstatnings-cpr lavet, hvordan. 4) Proceduren skal være tidstro og kvittere. 5) Alle typer material/resultater skal mærkes. 18

19 Konklusion Procedurer er 5 sigma sikkert: 8 defects per blodprøvetagninger 6 sigma er samme klasse som flysikkerhed, 3.4 defects per million. Near-miss er flere, multiple oprettelser er her favorit. Uden mærkning, ingen analyse! Tidskrav: < 1min efter ankomst. OBS traumer med flere personer, børn. 19

20 Konklusion Procedurer ved sektorskift bør omfatte logning. Sygehusene bør følge samme standard. I akutsituasjonen bør erstatnings/ægte CPR kunne sidestilles. Alt relevant udstyr, blodgas, EKG, POCT bør kunne tage imod erstatnings-cpr eller har beskrivelse hvordan dette håndteres. Årlige data-audits er relativt enkelt. 20