Udarbejdet af: Josephine Nielsen, Louise Kruse Kristiansen, Christina Vangsø og Rikke Nørmølle Larsen

Transkript

1 Kvalitetssikring af den postoperative behandling efter en total knæalloplastik Professionsbachelorprojekt afleveret d. 1. juni Fysioterapeutuddannelsen på University College Nordjylland Udarbejdet af: Josephine Nielsen, Louise Kruse Kristiansen, Christina Vangsø og Rikke Nørmølle Larsen Vejleder: Bo Grarup, Fysioterapeut, Master i rehabilitering Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 710 af

2 Forord I perioden 10. marts til og med den 26. maj 2011 har denne gruppe arbejdet intensivt med, at kvalitetssikre to behandlingsmetoder til det postoperative forløb efter en total knæalloplastik. For denne gruppe, og den eksterne vejleder Marius Frederiksen, startede forløbet allerede i oktober måned 2010, med forberedelser og udvikling af det endelige projektdesign. Perioden for pilotprojektet har været lang, og vi takker familie og venner for vejledning, overbærenhed og forståelse af de, til tider, urimelige piger. Vi vil særligt takke: Vejleder Bo Grarup, Fysioterapeutuddannelsen UCN Fysioterapeut Marius Frederiksen, ekstern vejleder, Arkadens Fysioterapi og Sundhedscenter Overlæge Poul Hedevang Christensen for, at have det lægelige ansvar Privathospital Artros Sygehus Himmerland Farsø Producenterne Re5 og Don-Joy for udlån af apparatur Familie for transportmuligheder til og fra Farsø Rikke Nørmølle Larsen Louise Kruse Kristiansen Christina Vangsø Josephine Nielsen 2

3 Resume Baggrund: Antallet af patienter som får indsat en TKA er stigende, og der er flere postoperative følger, som hyppigst er smerter i og omkring knæet, ødem samt nedsat bevægelighed. Det er observeret i klinisk praksis, at der har været forskellige behandlingstilbud og det ønskes derfor at kvalitetssikre de allerede eksisterende behandlingstilbud. Formål: Formålet er at kvalitetssikre to behandlingsmetoder, som anvendes i genoptræningen efter en TKA. Gennem projektet undersøges hvilken behandlingsform, der er mest optimal ift. parametrene: Smerte- og hævelsesreducering samt optimering af bevægelighed. Materiale og metode: Projektet er en kvantitativ undersøgelse, hvor der måles på hævelse omkring knæet, bevægeligheden i knæet samt patientens smerter via VAS. I projektet er der to interventionsgrupper, som udover kryoterapi modtager henholdsvis EMS og Re5 behandling, resultaterne sammenlignes med kontrolgruppen som modtager kryoterapi. Resultater: Ved registrering af smerte på VAS ses det, at Re5 gruppen har den største smertereduktion over de tre uger. Faldet i smerte er samlet 73% i Re5 gruppen, 58% i kontrol gruppen og 56% i EMS gruppen. Under omfangsmålingerne ses det, at Re5 gruppen starter med det største omfang og falder mest, omregnes udviklingen af omfanget til procentvis fald ses det, at Re5 har det største fald i procent og falder 7,1%, kontrolgruppen falder 5,3% og EMS falder 1,4%. Ved bevægelighed ses der kun en reel fremgang i fleksion hos en patient i EMS gruppen og to i kontrolgruppen, ved ekstension ses der ingen fremgang. Konklusion: Da projektets stikprøve er begrænset, kan det ikke konkluderes at en behandlingsmetode har størst effekt, dog ses der en tendens til, at Re5 har størst effekt på smerte- og omfangsreducering, mens kryoterapi har størst effekt på bevægelighed. Perspektivering: Grundet projektets størrelse, er der usikkerheder forbundet med overførbarheden til populationen, det er derfor relevant at iværksætte yderligere undersøgelser. Et nyt projekt vil have som formål, at forbedre patientens krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau, og undersøge om en af nuværende behandlingsmetoder er at foretrække, empirien kan indsamles ved standardiseret tests. Nøgleord: Electric Muscle Stimulation, Re5, Kryoterapi, Total Knæalloplastik, postoperativ behandling. 3

4 Abstract Background: The number of patients who receive a total knee replacement is increasing, and there are a number of postoperative consequences, most frequently is pain, edema and lost range of motion (ROM). It has been observed that there are various treatment options and it is therefore relevant to ensure the quality of exciting treatments. Purpose: Ensure the quality of two treatment methods which are being used in the rehabilitation after a TKR, it was explored which treatment is most optimal in relation to reduce pain, edema and increase ROM. Material and Methods: The project is a quantitative study, which measured the swelling around the knee, ROM and pain by VAS. The project has two intervention groups, which besides cryotherapy receive respectively EMS and Re5, the results is compared with the control group receiving cryotherapy. Results: In reduction in pain there is a tendency that the group receiving Re5 has the greatest pain reduction. The overall decrease in pain is 73% in Re5 group, 58% in the control group and 56% in the EMS group. In measuring the volume of the knee it shows that the Re5 group starts with the largest volume and has the largest reduction over the period. In percentile Re5 has the greatest reduction and decrease 7.1%, the control group decreases with 5.3% and EMS 1.4%. In ROM there is only seen an increase in flexion in one EMS patient and two patients in the control group, in extension there is no improvement. Conclusion: Since the project sample is limited, it cannot be concluded that one treatment has the greatest effect, there is tendency that Re5 has the greatest effect on pain-and volume reduction while cryotherapy has the greatest effect on ROM. Perspective: Due to the project size, there are uncertainties associated with transferring the results to the population; it is therefore relevant to undertake further studies. A new project will have the objective to improve the ICF levels, and examine whether one treatment is preferable, empirical data can be collected by standardized tests. Keywords: Electric Muscle Stimulation, Re5, Cryotherapy, Total knee replacement, postoperative treatment. 4

5 Indholdsfortegnelse 1.0 Problembaggrund Problemformulering Hypoteser Formål Metode Videnskabsteoretisk tilgang Design Intervention Deltagerne Inkluderingskriterier Ekskluderingskriterier Deltageroversigt Dataindsamling Målemetoder Visual Analog skala (VAS) Omfangsmåling Bevægelighed Databearbejdning Statistik Etik Litteratursøgning Teori Smertefysiologi Electric Muscle Stimulation Re5 Regeneration

6 3.4 Kryoterapi Resultatanalyse Smerteintensitet målt på VAS Medicinindtag Omfangsmåling Ledmåling Delkonklusion Diskussion Metodediskussion Målgruppe Design Dataindsamling Resultatdiskussion VAS Medicinindtag Omfang Bevægeligheden Konklusion Perspektivering Ansvarsfordeling Referencer Bilag

7 1.0 Problembaggrund Slidgigt er en hyppig lidelse, der er tæt forbundet med stigende alder, 25 % af befolkningen over 60 år har nedsat funktionsniveau, som følge af slidgigt, den hyppigste forekomst af slidgigt er i knæet, hvor incidensen er på 1 % for kvinder i 70 års alderen(1, 2). Slidgigtspatienter er den patientpopulation, der hyppigst får foretaget en knæalloplastik, i 2009 var 87 % af patienterne, der fik indsat en total knæalloplastik (TKA), slidgigtspatienter, og tallet er stadig stigende(3). I 2009 har Dansk knæalloplastikregistrering registreret, at der blev udført 8653 knæalloplastikker, hvor alle var første indsættelse af knæ, i 2008 var antallet 7739(3). Patientgruppen der får indsat en TKA, er stigende, hvilket er relevant for fysioterapeuter, da de er ansvarlige for genoptræningsforløbet. En TKA operation er et invasivt indgreb med flere postoperative følger. Hyppige postoperative følger er smerter i og omkring knæet, ødem samt nedsat bevægelighed(4). Smerterne opstår, idet vævet er blevet udsat for stresspåvirkning under operationen, efter operationen opstår der inflammation, hvilket medfører hævelse og yderligere smerte(5). Bevægeligheden i knæleddet vil, af flere årsager være nedsat, primært grundet hævelse og smerte(6-9). Fokus i den postoperative behandling af TKA patienter er hyppigst smertedækning, ødemprofylakse samt bevægelighedstræning (2). En dansk undersøgelse har vist, at de postoperative smerter i hvile er nogenlunde konstant på to, angivet via visuel analogskala (VAS), i de første ti dage postoperativt samt ved måling 30 dage postoperativt (7, 9, 10). Der findes ingen studier, der viser omfang og varighed af ødemet der opstår postoperativt, men der vil altid forekomme en vis mængde hævelse - mange patienter kan have ødem i op til tre måneder postoperativt(7). Efter en TKA vil der være nedsat bevægelighed grundet smerterne og ødem, den nedsatte bevægelighed er den vigtigste komponent i genoptræningen til det habituelle niveau, da en fleksionsdefekt på <95, og en ekstensionsdefekt >10 betegnes som et stift knæ(6, 8). Nyeste forskning har vist, at bevægeligheden og gangdistancen efter en TKA kan bedres i op til et år postoperativt i takt med reduktion af smerter og hævelse(7). Postoperativt er der forskellige behandlingsmetoder for patienter med en nyopereret TKA, der bruges generelt kryoterapi efter behov, suppleret med øvelsesterapi - det primære fokus i praksis er bevægelighed frem for muskelstyrke(2). Der er ikke et fast regi i det danske sundhedsvæsen til behandlingen efter en nyopereret TKA, dog er det den tilknyttede fysioterapeuts opgave, at vurdere om der er behov for yderligere genoptræning efter indlæggelse. Vurderes der behov for yderligere genoptræning, sendes der en genoptræningsplan til patientens kommune, afhængig af kommunen kan genoptræningen påbegyndes tre 7

8 uger efter udskrivelse. Ifølge retningslinjerne skal patienterne kontaktes af en fysioterapeut senest fjorten dage efter, genoptræningen er bevilliget (bilag 1). I den postoperative genoptræning er det den ansvarshavende fysioterapeut, der beslutter, hvilken behandling patienten skal modtage. I forbindelse med den kliniske erfaring, fra praktikkerne under fysioterapeutuddannelsen, er der mødt patienter i genoptræningen efter en TKA, der er blevet observeret, at der har været forskellige behandlingstilbud. Gennem samarbejde med Arkadens Fysioterapi og Sundhedscenter er der opstillet følgende metoder, som anvendes i praksis: Electric Muscle Stimulation (EMS) Kryoterapi (K) Kinesiotape Venepumpe- og øvelsesterapi (ØT) Re5 Alle patienter modtager kryo-, øvelses- samt venepumpeterapi, uanset hvilken anden form for behandling de modtager, dog er der ikke enighed ift. evidensen bag anvendelsen af kryoterapi(11-13). I praksis er der ikke konsensus om hvilken form for behandling, der har den største effekt. Gennem samtale med vores samarbejdspartnere og andre terapeuter erfares det, at EMS hyppigt anvendes som supplerende behandling efter en TKA. Terapeuternes begrundelse for at anvende EMS er, at det øger blodgennemstrømningen. Desuden viser et studie, at brug af EMS efter en TKA operation øger ganghastigheden ift. til kontrolgruppen, som ikke modtog EMS(14). Den nyeste metode, som anvendes i Arkadens Fysioterapi og Sundhedscenter, er Re5. Re5 er et nyt elterapeutisk apparat, der er ved at vinde indpas i den fysioterapeutiske behandling. Der er på nuværende tidspunkt 78 autoriseret steder, der anvender apparatet(15). Der er evidens for, at Re5 virker mod stivhed hos artrose patienter, denne stivhed skyldes bl.a. inflammationen i leddet. Inflammationen hos en artrose patient minder om inflammationsprocessen efter en TKA, det er derfor relevant at anvende apparatet i det postoperative forløb(16). Den sidste behandlingsmetode, kinesiotape, blev fravalgt i projektet. Dette begrundes i, at testerne ikke er uddannet i at anvende kinesiotape, desuden vil tapen skulle placeres tæt ved cikatricen og det vil øge infektionsrisikoen. I samarbejde med vores eksterne vejleder blev det vurderet, at den manglende erfaring ift. kinesiotape, og den øgede infektionsrisiko gør, at det ikke vil være etisk forsvarligt at anvende den form for behandling i projektet. 8

9 I klinisk praksis er der ikke konsensus om hvilken postoperativ behandling, der bør anvendes, og da der mangler evidens ift. ovenstående behandlingsmetoder, er det relevant at lave en kvalitetssikring for at vurdere, om der er en af behandlingsmetoderne, der er at foretrække. Det er derfor valgt at kvalitetssikre behandlingsmetoderne EMS og Re5, og sammenligne med den hyppigste anvendte behandling, som består af kryo- samt øvelsesterapi, hvilket inkluderer venepumpeterapi. Under behandlingsmetoderne EMS og Re5 indgår der samtidig kryo-, øvelses- og venepumpeterapi, da EMS og Re5 er supplerende behandling. Effekten af EMS og Re5 vil undersøges overfor kontrolgruppen, som modtager kryo-, øvelses- og venepumpeterapi, over en periode på tre uger postoperativt, da den almene genoptræning hyppigst starter efter tre uger postoperativt. Der er ikke fundet studier, der kvalitetssikrer disse behandlinger i den postoperative fase efter en TKA. Det ønskes derved at opnå ny viden samt erfaringer omkring effekten af ovenstående behandlinger. 1.1 Problemformulering Hvilken effekt har behandlingsmetoderne Re5, EMS sammenlignet med kryo-/øvelsesterapi, i et tre ugers postoperativt forløb, hos målgruppen i forhold til bevægelighed i knæleddet målt med goniometer, smerte målt med VAS og hævelse målt ved omfangsmåling? Målgruppen: Patienter der har undergået operation total knæalloplastik. Patientgruppen er opereret på Artros privathospital eller Sygehus Himmerland Farsø. Kryoterapi: VAS: Isposer der påføres knæet Visuel analogskala 1.2 Hypoteser H 0 : H A : H A : Der er ingen forskel grupperne imellem Der ses forskel i data i grupperne EMS og Re5 sammenlignet med kryo-/øvelsesterapi (KØT) målt på omfang, bevægelighed og VAS, i løbet af de tre uger postoperativt Kontrolgruppen, KØT, har flere smerter, større omfang og mindre bevægelighed ift. de andre grupper tre uger postoperativt 9

10 1.3 Formål Formålet med pilotprojektet er at kvalitetssikre tre behandlingsmetoder, som anvendes i genoptræningsøjemed efter en TKA. Der undersøges hvilken behandlingsform, der er mest optimal ift. parametrene: Smerte- og hævelsesreducering samt optimering af bevægelighed. Der er to interventionsgrupper, som udover KØT modtager henholdsvis EMS og Re5 behandling, resultaterne sammenlignes med kontrolgruppen. Empirien til projektet indsamles i en tre ugers periode postoperativt, hvor effektmålene er VAS, omfangsog ledmåling. Der er ikke fundet forskning der påviser effekten af behandlingsmetoderne til TKA patienter. 2.0 Metode I dette afsnit præsenteres den metode, der anvendes i undersøgelsen fra problemformuleringen til konklusion, der redegøres for den videnskabsteoretiske tilgang, design, deltagerne samt inklusions- og eksklusionskriterier. Desuden beskrives den valgte intervention, anvendelsen og analysen af data, samt de etiske overvejelser der ligger til grund for valget af design. 2.1 Videnskabsteoretisk tilgang I projektet anvendes det positivistiske videnssyn, der er en af de to hovedgrene indenfor naturvidenskabelig videnskabsteori(17). Den positivistiske tilgang tilstræber sikker viden, hvor objektiviteten anvendes og fokus ligger på kendsgerningerne. Kendsgerningerne skal gennem erfaring eller direkte observation kunne måles, vejes, tælles og er de eneste legale metoder for denne videnskabsretning, ved at benytte den positivistiske tilgang er den kvantitative metode valgt(18). Ved anvendelse af den positivistiske videnskabsteoretiske ramme, samt den kvantitative forskningsmetode, benyttes der objektive målemetoder, der kan forekomme usikkerhed under diverse målinger, for at undgå unødvendige bias er der udarbejdet en protokol for empiriindsamlingen(17). I projektet er det et positivistisk menneskesyn, hvor fokus er på kropsniveau set ud fra ICF klassifikationen(19). Projektet bearbejder derfor ikke det hele menneske og undlader derved patientens aktivitets- og deltagelsesniveau. projektet. Fravalget af det holistiske menneskesyn er grundet tidshorisonten i 10

11 2.2 Design Valget af design tager afsæt i uvisheden omkring den optimale intervention i det postoperative forløb for TKA patienter. På de danske sygehuse anvendes der ofte KØT som postoperativ behandling. Nyere forskning har, som tidligere nævnt, givet flere interventionsmuligheder der er ved at vinde indpas i genoptræningen. Udgangspunktet i projektet er to, allerede anvendte, behandlingsmetoder og derved udarbejde et kvalitetssikrende interventionsstudie med KØT som kontrolgruppe. Projektdesignet er kvantitativt, da der måles på hævelse i og omkring knæet, bevægeligheden i knæet samt patientens smerter via ratio-intervalskalaen VAS. Der er stor uenighed om, VAS er en ratio-intervalskala eller en ordinalskala, i dette projekt er det valgt, at VAS er en ratio-intervalskala(20). Indsamlingen af empiri sker ved omfangsmåling, ledbevægelighed målt med et 30 cm goniometer samt ved at score smerte intensiteten på VAS. Dataindsamlingen foregår over tre uger, første måling finder sted anden dag postoperativt, derefter en gang ugentligt i tre uger. Under hver testning vil der være to gruppemedlemmer der udfører testene, disse to assisterer hinanden, dette gøres for at forblive så objektiv som mulig og ekskluderer eventuelle bias. Effekten af Re5 og EMS ønskes sammenholdt mod KØT, derfor er det nødvendigt at anvende målbare og sammenlignelige effektmål der alle er på ratio-intervalskala(21, 22). Projektet er et pilotstudie, da tidsperspektivet begrænser antallet af patienter, der er inkluderet i projektet. De inkluderede patienter er opereret på Artros privathospital eller Sygehus Himmerland Farsø. Patienterne randomiseres i tre grupper, hvor KØT er kontrolgruppen, fordelingen sker efter operationsdagen. De patienter der er opereret samme dag, kommer i samme gruppe, det vides ikke på forhånd, hvilke patienter der opereres den pågældende dag, derfor er fordelingen blindet. Da fordelingen foregår efter operations dagen, er randomiseringen åben. Grundet projektets størrelse, er der foretaget en blok-randomisering, derved sikres det, at få ca. samme antal deltagere i hver gruppe. Designet for projektet er uparret, idet grupperne udelukkende modtager den ene behandling og hver gruppe testes på samme tid i forløbet, derved kan effekten af interventionsmetoderne sammenlignes. Under forsøgsforløbet er både patient og behandler velvidende om, hvilken gruppe patienten tilhører, derfor er designet åbent(21, 23). 2.3 Intervention Interventionen i projektet er fordel i tre grupper: Kryoterapi EMS Re5 11

12 Alle patienterne følger det normale regi omkring kryoterapi, hvor de skal ligge is på knæet efter behov, sideløbende modtager patienterne den normale øvelsesterapi. Gennem projektet arbejdes der med to interventionsgrupper og en kontrolgruppe(24): Kryo-, øvelses- og venepumpeterapi, fremover KØT, som er kontrolgruppe EMS og KØT, fremover EMS Re5 og KØT, fremover Re5 Intervention med EMS og Re5 starter på anden dag postoperativt, hvilket er den procedure der kan forekomme i klinisk praksis. Kontrolgruppen modtager kryoterapi efter behov, der er på nuværende tidspunkt ikke retningslinjer for, hvor hyppigt der skal anvendes kryoterapi. Grupperne følges i tre uger, hvor de kommer til en ugentlig kontrol, som består i at gennemgå alle målinger, som ved første møde postoperativt, kontrollerne er udover de normale konsultationer med læge og/eller fysioterapeut. Hver gruppe har fået instruktioner og behandlingstider, hvilket er beskrevet nedenfor(bilag 2-4). Re5 gruppen behandles med apparatet to gange dagligt, hver behandling er forprogrammeret og har en varighed på 30 minutter pr. gang (25). EMS gruppen behandles med apparatet to gange dagligt, med en varighed på 20 min pr. behandling, programmet er forkodet(26). Kontrolgruppen skal anvende is efter behov, da det er den mest gængse procedure efter en TKA(12, 24). Ved den mundtlige instruktion af genoptræningen, under indlæggelse, råder fysioterapeuterne patienterne til at anvende kryoterapi efter træning. Al behandling med el-terapeutisk apparatur er selvbehandling, dvs. der ikke er en sygeplejerske eller fysioterapeut, der hjælper patienterne med behandlingen. Under indlæggelsen udføres KØT behandlingen af plejepersonalet, patienterne skal selv varetage behandlingen efter udskrivelse. Alle grupper får udleveret et behandlingsskema, hvor de skal notere dato samt tidspunkt for påbegyndt behandling, desuden skal alle patienterne notere deres medicinforbrug, i et skema, så skemaet kan anvendes, i kontekst med empirien omkring VAS, ved analyse. Der kan opstå bias, idet patienterne kan misinformere testerne omkring behandlingen og medicinindtag(27). 12

13 2.4 Deltagerne Deltagerne har alle gennemgået en TKA, indvilliget i at deltage i projektet samt underskrevet en samtykkeerklæring(bilag 5). Kontakten med patienterne er opnået via fysioterapeut Marius Frederiksen eller overlæge Poul Hedevang Christensen. Deltagerne er, som tidligere nævnt, opereret på Artros Privat hospital eller Sygehus Himmerland Farsø. Inden projektstart blev der opstillet følgende inklusions- og eksklusionskriterier Inkluderingskriterier Patienten skal: Have gennemgået en TKA Have underskrevet informeret samtykke Være mellem år, hvis patienten er over 65 år, skal lægen vurdere om patienten er kognitiv relevant Tale og forstå dansk Ekskluderingskriterier Patienterne må ikke have følgende: Pacemaker Hjerte-kar sygdomme Cancer Diabetes Sygdomme der giver nedsat sensibilitet Infektion Neurologiske lidelser Kludeallergi Epilepsi Være gravid Alle ekskluderingskriterierne er opstillet ud fra producenternes anbefalinger samt den fysioterapeutiske viden omkring sygdommene og de forskellige interventioners indvirkning herpå(15, 26, 28). 13

14 2.4.3 Deltageroversigt Gruppe Antal deltagere Køn Alder EMS 2 K=2 M= Re5 2 K=1 M= KØT 2 K=2 M= Tabel 1: Deltageroversigt 2.5 Dataindsamling Dataene til projektet bliver indsamlet over tre uger. Indsamlingen vil starte på dag to postoperativt, hvor patienten er indlagt. Herefter kommer patienterne til kontrol en gang ugentlig i de efterfølgende tre uger, mens de modtager behandling i form af Re5, EMS eller KØT. Det følgende vil indeholde en oversigt over de målemetoder, der er anvendt til at indsamle data. Ved hver dataindsamling anvendes den samme standardiseret fremgangsmåde for at sikre intertester- reliabiliteten(bilag 6). Under indsamlingen af data er der flere terapeuter, der i samarbejde udfører målingerne, således resultaterne bliver reliable, empirien der indsamles bliver registreret i skemaet Registrering af behandling (bilag 7). 2.6 Målemetoder I det følgende beskrives de anvendte målemetoder, der anvendes til at vurdere og sammenligne effekten af de forskellige interventioner. Der benyttes tre målemetoder for at vurdere fremgangen på parametrene smerte, bevægelighed samt omfang af knæet Visual Analog skala (VAS) VAS anvendes til at vurdere patientens subjektive grad af smerte. VAS benyttes til at måle specifik på smerte og er derfor en dimensionsspecifik målemetode, det er en standardiseret målemetode, som er reliabel, og det er derfor muligt at sammenligne resultater fra forskellige patienter(20). VAS er en kvantitativ målemetode, som er fundet valid til personer under 65 år, personer over 65 år skal være kognitiv relevante for at VAS forbliver valid(29). VAS er en ratio-intervalskala, som er en linje på 10cm, med et anker i hver ende, i den ene ende er der ingen smerte og i modsatte ende uudholdelig smerte (bilag 8). Patienten skal sætte en streg alt efter, hvor intens smerten vurderes. Smerten der skal registreres, er den gennemsnitlige smerte over de sidste to dage, den laveste smerte over de sidste to dage samt den aktuelle smerte det er gennemsnittet af disse tal, der anvendes til at vurdere, om der sker en fremgang i patientens smerteopfattelse(20, 29). Når patienten kommer til kontrol, ser de, hvor de tidligere har 14

15 placeret deres smerte på VAS, de kan derudfra vurdere deres smerte og placere nye streger svarende til smerten. VAS anvendes i projektet som smertedagbog, derfor ser patienterne deres tidligere registreringer af smerte. Under første møde bliver der givet en grundig instruktion i udførelsen af VAS, da det er vigtigt at patienten forstår metode og formål, hvis der gives en grundig instruktion er det vurderet, at brug af VAS kan foregå hurtigt og let ved de efterfølgende vurderinger(29). Før der er tale om en egentlig smertereduktion skal der være et procentvis fald på 30 % eller derover(30)(31) Omfangsmåling Omfangsmålingen bruges til at vurdere hævelsen af knæet, der måles med et plastik målebånd, som ved anvendelse skal hvile og slutte omkring huden, målebåndet må ikke forsage fordybninger i vævet af hensyn til reliabiliteten. Ud fra given litteratur måler testerne 5 cm proksimalt for basis af patella, da der her findes hulrummet recessus suprapatellaris, hvor der er mulighed for væske ansamling. Dernæst måles ved apex af patellae, ledlinjen, for at vurdere om der væske i og omkring leddet. Til sidst foretages målingen 15 cm distalt for patellae, hvilket sker med henblik på, at vurdere om der er ødem distalt for patellae(32, 33). Under omfangsmålingen er patienten rygliggende med knæet i hvilestilling, som er 25 fleksion(33). Ledlinjen, basis - og apex af patellae, palperes og markeres, derefter måles der med målebånd ud fra de angivne målepunkter og omfanget registreres. For at sikre reliabiliteten er der udarbejdet en standardisering (bilag 9) Bevægelighed Ledmålingen anvendes til at vurdere bevægeligheden i knæet, gennem projektet er der tre udgangsstillinger, som tilsammen måler aktiv fleksion samt aktivt ekstension(bilag 10). Fælles for alle målinger er, at der laves ti repetitioner af hver øvelse, hvor der måles på den tiende repetition, for at sikre størst bevægeudslag samt reliabiliteten, til målingerne anvendes et goniometer på 30 cm. Da der er flere testere, er det ud fra en videnskabelig vurdering angivet, at der skal være en bedring på 10 ekstension og 15 fleksion, før der er tale om en reel ændring af bevægeligheden(30, 34). Inden målingen palperes den prominerende del af trochanter major, lateral epikondyl, caput fibulae og den laterale malleol disse kan lettest palperes hvis hoften og knæet flekteres ca. 45, punkterne indtegnes med et kryds(35). Derefter placeres goniometerets centrum ved den laterale epikondyl, goniometerets arme peger henholdsvis mod trochanter major og den laterale malleol, mens armen flugter med caput fibula. De nedenstående udgangsstillinger er valgt, fordi de alle indgår i øvelsesterapien. Udgangsstillingen for måling af aktiv ekstension er rygliggende, hvor hælen er placeret på en fast pude, patienten instrueres derefter i at ekstendere knæet mest muligt (bilag 11). Der laves to målinger for fleksion, første måling er aktiv fleksion siddende på en stol eller på kanten af sengen, patienten instrueres i at flektere benet mest 15

16 muligt, det andet ben må gerne benyttes som hjælp. Den anden måling for fleksion udføres aktivt, patienten placerer det opererede ben på en stepbænk, og benytter sin vægt til at få benet i maksimal fleksion ved at lave en vægtoverføring. På anden dag postoperativt måles fleksionen siddende samt ekstension. Den anden måling i fleksion udføres ikke på dag to postoperativt, da det indebærer, at patienten skal være stående og føre vægten ind over det opererede ben, hvilket ikke er muligt for alle patienter. Ved de efterfølgende kontrolbesøg måles der på alle tre udgangsstillinger(bilag 11) 2.7 Databearbejdning Dataene er indsamlet ved VAS, omfangsmåling samt ledmåling, de indsamlede data er fra anden dag postoperativt samt fra det ugentlige kontrolbesøg i de efterfølgende tre uger. Dataene fra patienterne fremstilles grafisk for hver målemetode, desuden omregnes dataene til procentvis fremgang. Resultaterne fra EMS og Re5 patienterne sammenlignes med KØT patienterne. Ud fra empirien ønskes der at belyse, hvilken behandlingsmetode, der har den største effekt på smerte, hævelse og bevægelighed, via effektmålene ønskes der vurderet, om der er sket en ændring over tid(20). Efter indsamling af empiri vil der analyseres følgende: Undersøge om der er en proportionel bedring i de forskellige grupper, set ud fra de angivne målemetoder Resultaterne fra de to interventionsgrupper sammenholdes med resultaterne fra kontrolgruppen, ift. tidshorisonten Være kritisk overfor ift. scoring af smerteintensitet på VAS og indtaget af stærk smertestillende medicin Undersøge om der er sammenhæng i resultaterne fra VAS, omfang og bevægelighed Analysere om der efter endt forløb, er en interventionsgruppe som ift. kontrolgruppen adskiller sig 16

17 2.8 Statistik Dataene indsamles via ratio-intervalskalaer, da der er en fast defineret måleenhed og der findes et absolut nulpunkt. Da stikprøven er lille, er det ikke muligt at anvende statistik til at analysere empirien. Der vil være stor usikkerhed forbundet med at anvende statistik, og der vil være stor risiko for type-ii fejl(36). Med en større stikprøve vil det have været muligt at anvende statistiske tests for at fastsætte p-værdien, som vurderer, om de fundne forskelle er opstået pga. interventionen eller ved en tilfældighed. Projektet har et uparret design med to interventionsgrupper og en kontrolgruppe, hvor alle data er målt på en ratiointervalskala, for at finde p-værdien skal testen uparret t-test anvendes. Testen skal anvendes flere gange for at udregne p-værdier for hver af interventionsgrupperne og målemetoderne enkeltvis (36). Ved en større stikprøve vil KØT ligeledes være kontrolgruppen, og der signifikanttestes følgende nulhypotese: Der er ingen forskel grupperne imellem Denne nulhypotese skal afkræftes, før det kan antages, at den oprindelige hypotese er sandsynlig. Nulhypotesen testes ved at udregne p-værdien som beskrevet ovenfor. Hvis p-værdien findes til at være mindre end 0,05 er der fundet en statistisk signifikant forskel hos en af grupperne, og nulhypotesen kan derfor forkastes(36). 2.9 Etik Under første møde med patienterne bliver de, med afsæt i samtykkeerklæringen, informeret om projektet(18, 37, 38). Yderligere informeres patienterne om, at deres deltagelse i projektet er frivillig, samt de på ethvert givent tidspunkt kan trække sig fra projektet. Patienterne underskriver samtykkeerklæringen, hvor de bekræfter, at de vil deltage i projektet under disse vilkår. Dataene vil blive anonymiseret og personfølsomme oplysninger vil blive makuleret efter projektets afslutning (bilag 5). Projektet kvalitetssikrer nuværende behandlingsformer, derfor menes der, at interventionen er baseret på eksisterende viden, hvilket er årsagen til, der ikke er søgt tilladelse hos Etisk komité. Der samarbejdes med overlæge Poul Hedevang Christensen, der lægeordinerer den enkelte behandlingsform til patienterne, desuden har han godkendt projektet til at være etisk forsvarlig, da der ved deltagelse i projektet, ikke fratages patienterne den ellers gængse behandling, der består af KØT. I samarbejde med overlæge Poul Hedevang Christensen og fysioterapeut Marius Frederiksen er det vurderet, at der ikke er nogen risiko forbundet med behandlingen, så længe patienterne opfylder inklusionskriterierne, dermed vil patienternes postoperative forløb ikke kompliceres(38). Overlæge Poul Hedevang Christensen har det lægelige ansvar. Der er opnået tilladelse fra Datatilsynet til at opbevare fortrolige oplysninger(bilag 12). 17

18 2.10 Litteratursøgning Litteraturen til projektet er søgt løbende, i opstartsfasen blev der modtaget litteratur omhandlende TKA og det postoperative forløb via eksterne vejledere. Litteratursøgningen tog udgangspunkt i de forskellige postoperative behandlingsmetoder. Inden søgningen blev der opstillet en række spørgsmål, som resulterede i forskellige facetter med udgangspunkt i emnevalget (bilag 13). Facetterne og deres synonymer blev oversat til engelsk, de blev sammensat med ordet OR, for at opnå det optimale resultat. Facetterne blev søgt på individuelt og kombineret, hvor det fandtes relevant(27). Funktionen MESH (Medical Subject Heading) blev anvendt, hvis det ikke bragte resultater, blev der lavet en fritekstsøgning(39). Ud fra de fundne resultater, udvalgte vi relevant litteratur for vores projekt. Der blev søgt i databaserne PubMed, CINAHL, The Cochrane Library, Pedro, AMED, og Med udgangspunkt i Kritisk vurdering af kvantitative studier samt Center for folkesundheds retningslinjer om kritisk læsning er der opstillet følgende kriterier for, hvilke artikler der er medtaget(bilag 14 og bilag 15)(21): De skal være en del af svaret på vores søgespørgsmål De skal indeholde minimum 2 facetter, undtaget facet 5 som godt kan stå alene De skal indeholde et tydeligt formål Litteraturen skal være på dansk, engelsk eller norsk, selvom de udenlandske artikler ikke direkte kan overføres til dansk praksis Litteraturen må ikke være fra før år 2000 Skal være fra et troværdigt website eller tidsskrift Projektet skal ikke være et pilotstudie og skal være randomiseret. 3 0 Teori I det følgende afsnit vil der redegøres for den tilgrundliggende teori omkring smerte, og de tre interventionsmetoder. 3.1 Smertefysiologi Akut smerte er et kraftigt resultat af ubehagelig stimuli, der kan forekomme på baggrund af en vævsskade. Når der føles en akut smerte, er det bestemte receptorer, kaldet nociceptorer, der påvirkes(40). Det nociceptoriske input sker perifert og signalet ledes centralt. Nociceptorer inddeles, i to grupper, efter deres afferente fibre i umyeliniseret C-fibre og myeliniseret A-fibre, disse kan yderligere inddeles, alt efter det væv de er lokaliseret i, samt hvilke stimuli der aktiverer dem(5). De fleste nociceptorer er polymodale, idet de er følsomme overfor både mekaniske, termiske og kemiske påvirkninger. Nociceptorerne er irritable, når 18

19 de irriteres tilstrækkeligt, sender de et signal ved at lave et aktionspotentiale. Aktivitet i en enkelt nociceptor er dog ikke nok til at udløse et aktionspotentiale, det kræver, at der er flere nociceptorer der irriteres samtidig(40, 41). Aktionspotentialet ledes til centralnervesystemet(cns) i de afferente nervetråde. På grund af forskellen i tykkelsen på fibrene vil ledningshastigheden derfor være forskellig(40). Når signalet har nået neuritten, skal det videresendes til næste nociceptor, før signalet kan nå CNS, mellem de to nociceptorer er der en synapsekløft. Hver nociceptor har et bestemt transmitterstof, som afgør om signalet, kan sendes videre til næste nociceptor, hvis den modtagende nociceptor ikke har samme transmitterstof, er signalet hæmmende og signalet stoppes. Har de to nociceptorer samme transmitterstof er signalet fremmende og sendes gennem rygmarven til thalamus, området der sørger for at fremme eller hæmme signaler kaldes den periakvæduktale grå substans(40, 41). Thalamus står for, at transmittere signalet videre til de respektive centre i hjernen. Når signalet er bearbejdet, sender hjernen den retmæssige reaktion tilbage til rygmarven via de descenderende baner(5). Thalamus fungerer som en central, der dirigerer smertesignalerne videre(42). Cortex har den primære funktion ift. bearbejdelse af smertesignalerne. I cortex har nogle neuroner et lille modtager område, og registrerer hvor smerten stammer fra, samt skelner de forskellige former for smerter fra hinanden. Andre neuroner har et stort modtagerområde, hvilket gør, at de hurtigt kan reagere på smertefulde stimuli(41, 42). Da hjernen er plastisk, kan ingen af hjernens centre ses på individuelt. Fra der sker et input til, at signalet bliver omdannet til en reaktion, sker der en kompleks og dynamisk reguleringsproces, hvilket gør at smerten registreres og opleves forskelligt, trods det kan være samme traume, der er til grund for smerten(40). 3.2 Electric Muscle Stimulation Electric Muscle Stimulation (EMS) er en terapeutisk el-terapi form, hvor strøm faciliteter til en muskel kontraktion. EMS er en videreudvikling af Transkutan Elektrisk Nervestimulation(TENS) og Funktionel El Stimulation (FES). For at forstå hvad EMS, FES og TENS er, beskrives kroppens reaktion på strøm. Strømmen kan ledes gennem kroppen, da kroppen er meget vandholdig, samt der er mange elektrolytter. Elektrolytten har ingen frie elektroner, men der findes frie ioner som er enten i over- eller underskud af elektroner, og kan derfor bruges til at danne en transport af strøm. Sendes en jævnstrøm igennem vævet, vil de negative klorioner bevæge sig hen til den positive elektrode for at afgive deres overskydende elektroder. Hermed fører ionernes bevægelse en strøm af ladning igennem væsken og gennem vævet(28). Når strømmen ledes gennem vævet, skal der et ædekvat irritament til, før der sker en depolarisering, som når tærskelværdien, og derved opstår et aktionspotentiale, der leder til en muskelkontraktion(40). EMS anvender stimuli i form af strøm, der fører til en muskelkontraktion(26). Ved brug af EMS skal der ske en tydelig kontraktion af muskulaturen, samt føles en baggrundsrislen i pulsperioderne. Strømmen sendes af sted i et pulstog, der gradvist stiger og aftager, som ved en voluntær kontraktion. Det motoriske og 19

20 sensoriske segment vil blive stimuleret asynkront, og skabe en jævn kontraktion. I starten og slutningen af hver pulstog vil styrken af stimuli til/aftage, hvilket stimulerer den motoriske nerve på den mest naturlige måde. Når man aktiverer den motoriske nerve, påvirkes proprioceptorerne ligeledes, el-stimulationen påvirker kredsløbet pga. muskelkontraktionen. Ved EMS er programmerne forkodet, og det er kun muligt at ændre på intensiteten. EMS apparatet har en katode og en anode. Katoden er den negative pol, hvor strømmen løber ud fra, og derfor er stimulus størst under denne elektrode. Anoden, den positive pol, er den elektrode der modtager strømmen. Katoden er fordelagtig at placere, der hvor man ønsker mest aktivitet. Da impulserne er bifasiske ændrer strømmen retning, og derfor løber strømmen ind/ud ved begge elektroder. Det er mest hensigtsmæssigt at placere katoden ved det motoriske punkt, da der derved skal mindre intensitet til at fremkalde en kontraktion. Programmet PAIN-RELIEF, ENDORPHINIC er det program der benyttes i projektet, derfor er nedenstående teori kun med henblik på dette program. Impulslængde: 0,4 msek Intensitet: max 40 ma Frekvens: max 120 Hz Tid: 20 min pr. behandling (26) Programmet PAIN-RELIEF, ENDORPHINIC benyttes ved en sådan intensitet, at der fremkaldes synlig muskelkontraktion. Under behandlingen øges blodgennemstrømningen da vævets temperatur og iltoptagelse stiger, samtidig øges udskillelsen af CO 2, mælkesyre og stofskiftets øvrige affaldsstoffer, hvilket sker både i arterier, vener og lymfesystem, således bliver venepumpen aktiveret(28, 28, 40, 40). Den øgede blodgennemstrømning ved brug af EMS er fire gange større, end når kroppen er i hvile(26). EMS øger produktionen af endorfiner og enkefalin. Der findes flere typer endorfin, og endorfin er hjernens kraftigste smertestillende hormon. Endorfin frigøres til blodet og cerebrospinalvæsken under kraftigt muskelarbejde, og den smertedæmpende virkning er langvarig og generel. Enkefalin fungerer som transmitterstof i den inhiberende interneuron. Enkefalinet blokerer for det transmitterstof, der er i smerteneuronens synapse. Enkefalin udskilles i medulla, hjernestammen samt cerebellum. Virkningen af enkefalin er kortvarig og for at opnå smertedæmpende effekt, skal elektroden placeres over det motoriske punkt, der er gældende for segmentet(28). 20

21 3.3 Re5 Regeneration Re5 er et medicinsk godkendt behandlingsapparat, som har evidens på nedsættelse af stivhed ved artrose patienter. Inflammationsprocessen ved et led med artrose minder om den inflammation, der sker interartikulært efter indsættelse af en TKA, da synovialismembranen ikke registrerer forskel på protesen eller defekt brusk og reagerer derfor ens (32, 43). Re5 behandlingen består af pulserende elektromagnetiske felter(pemf). PEMF er en betegnelse der dækker over alle frekvenser indenfor elektromagnetisme, hvorimod Re5 apparatet udsender en specifik frekvens(16, 25, 44) Formålet med Re5 er at øge cellers biologiske aktivitet, på den måde forstærkes hver enkelt celles egenskaber. I menneskets celler findes en proteinfamilie, Src, der er opbygget af flere hundrede aminosyrer(25). Src har stor indflydelse på aktiviteten i cellen ift. stoffer der diffunder over cellemembranen, de processer der sikrer cellens overlevelse samt cellenydannelse(25, 40, 45). Re5 fungerer som katalysator på processen omkring cellers overlevelse og nydannelse og kan påvirke flere forskellige vævstyper. Endotelceller stimuleres til nydannelse af blodkar, når der er væksthormon til stede, dvs. at angionesen accelereres, dette er en fordel ved sårheling og ved reducering af ødem(46) 1. Ydermere påvirkes kardilatationen, hvilket har en helende effekt, idet kardilatationen øger tilførslen af næringsstoffer og ilt(40, 46). Når Re5 anvendes på et inflammatorisk led aktiveres en protein familie, der kaldes cytokinerne. Cytokinerne varetager koordinationen mellem de hvide blodlegemer og andre immunologisk aktive celler, hvilket påvirker inflammationsprocessen til hurtigere at aftage(44). Når Re5 anvendes, placeres der spoler over det ønskede behandlingsområde. Stigende og faldende strøm ledes gennem spolen ved at sætte + 50V og herefter 50 V på kredsløbet. Der dannes et magnetfelt, hvor størrelsen er proportionalt med størrelsen af det elektriske felt, der opstår grundet partiklernes ladning i vævet. Det er hovedsageligt påvirkningen af elektrisk ladet proteiner, der udløser de biologiske effekter(25). Re5 udsender, som tidligere nævnt, et pulserende elektromagnetisk felt, PEMF, som dækker over alle frekvenser og bølgelængder i det elektromagnetiske spektrum. Alt efter frekvens og bølgelængde er der knyttet en bestemt egenskab(28). Re5 har følgende værdier: Frekvens: 50 Hz Intensitet: 50 watt Bølgelængde: 6ms 1 Vedlagt Bilag 16 21

22 Det er fundet, at disse værdier er de mest effektive til at aktivere proteinerne, dermed fremskyndes den igangværende proces. Effekten af Re5 kan måles 8-10 cm nede i vævet, uanset hvilket væv strømmen skal igennem(25). Behandlingstiden er fastsat til 30 minutter, det skyldes, at aktivering af proteinerne ophører efter de 30 minutter(25, 46). 3.4 Kryoterapi Kulde er ikke en energiform, men er kendetegnet ved fravær af varme, hvilket er et resultat af lav molekylehastighed. Energivandringen går altid fra varme til kulde, da højhastighedsmolekyler afgiver noget af deres energi til lavhastighedsmolekyler. Temperaturændringer er en overførsel af varme derved er afkøling en opvarmning af de kølige omgivelser(28). Kryoterapi har flere virkninger, både simple og sammensatte. En simpel reaktion efter kryoterapi er, at der sker en sænkning af metabolismen og iltbehovet. Ilten frigives derved langsommere fra blodet, og dette har ikke nogen gunstig indvirkning på helingsprocessen. Når temperaturen falder, vil viskositeten ligeledes øges, det gør at blod, lymfe- og den intracellulære væske vil have en langsommere hastighed, da der er øget modstand i vævet. Den nedsatte hastighed medfører, at der er nedsat blødgennemstrømning, og hastigheden over cellemembranen nedsættes. Det kollagene væv bliver mindre elastisk samtidig med, at viskositeten stiger, det betyder, at musklerne bliver mindre elastiske, samt modstanden mod en kontraktion stiger. Når modstanden stiger, vil det blive sværere at udføre bevægelsen, ledbevægeligheden vil derfor mindskes. En sammensat reaktion er, at når huden kommer i kontakt med kulden, vil der ske en konstriktion af de kutane blodkar, hvilket mindsker blodgennemstrømningen i huden som minimerer varmetabet. Når kroppen påføres kulde vil der ske en kraftig sensorisk stimulering via Gatemekanismen, den sensoriske stimulering udløser de smertedæmpende stoffer enkefalin og endorfin. Kulden nedsætter ligeledes nerveledningshastigheden og transmittertransporten i synapserne, så smerteledningen til CNS forsinkes(12, 28). Den vigtigste effekt af kulden er inflammationshæmning. Ved en akut skade kan kryoterapiens karkonstriherende og viskositetsøgende effekt medvirke til at minimere blødningen. Når den akutte blødning er standset, er det stadig indikeret at anvende kryoterapi, så længe de kliniske tegn på en inflammation er til stede(28). Kryoterapiens effekt stiger i takt med at temperaturen falder. Den terapeutiske temperatur bør ligge mellem 0-5, den nedre grænse er 0, da temperaturer under dette vil medføre vævsskade. Den primære nedkøling sker de første minutter, kulden når her 4cm ned i vævet(13, 28, 47). 22

23 4.0 Resultatanalyse I følgende afsnit bearbejdes den indsamlede empiri. Empirien er indsamlet via smerteregistrering på VAS, omfangsmåling, ledmåling samt dokumentering af medicinindtaget. Gennem projektet var der tre grupper med to patienter i hver, patienterne i EMS gruppen kaldes herefter E1 og E2, patienterne i Re5 kaldes R1 og R2, mens patienterne i KØT kaldes I1 og I2. Alt indsamlet empiri er vedlagt(bilag 17-22). 4.1 Smerteintensitet målt på VAS I det følgende vil patienternes smerteregistrering på VAS blive analyseret ud fra graf 1, tabel 2 og tabel 3. Under analysen er det relevant, at et fald i VAS først registreres som et reelt fald, når det er på 30 % eller derover(30, 31). 5 Smerteregistrering på VAS 4,5 4 3,5 3 Intensitet på VAS 2,5 2 1,5 1 E1 E2 R1 R2 I1 I2 0, dag Uge 1 Uge 2 Uge 3 Tidsinterval Graf 1: Grafisk illustration af patienternes smerteregistrering på VAS. Tabel 2: Tabel over patienternes smerteregistrering på VAS 23

24 Tabel 3: Tabel over procentvis forbedring af smerteintensitet angivet på VAS. EMS gruppen er den gruppe, der scorer højest smerteintensitet i projektet. Til uge 1 er E1 faldet 0,4 og E2 er faldet 1,4 hvilket udgør et fald på ca. 40 % for E2, fra uge 1-2 falder smerten 1,6 ved E1 og 0,9 ved E2. Ved sidste måling er smerten stagneret, hvor gruppen samlet falder minimalt i intensitet. EMS gruppens smerter falder igennem forløbet, dog mest fra uge 1-2. I Re5 gruppen scorer R1 4, og R2 2 på VAS, fælles for begge patienter er, at smerten falder 50 % til næste måling. Fra uge 1-2 falder R1 0,6 og R2 0,2, ved den sidste måling er R1 faldet 0,1 og R2 0,5. Gennem hele måleperioden er der et fald i smerten, dog falder smerterne mest i den første uge. Kontrolgruppen, KØT, scorer deres smerteintensitet til hhv. 3,4 og 3,5. Til uge 1 øges I2s smerte med 0,4 mens I1 falder til 2,7 som er et fald på 0,7 i intensitet, begge patienter falder minimum 1 enhed fra uge 1-2, hvilket er den uge med størst fald samlet i gruppen, slutteligt falder begge patienter næsten proportionelt til sidste måling. Grafisk falder de to kurver næsten lineært fra uge 1-3, det største fald i smerte ses fra uge 1-2. Ud fra graf 1 fremgår det, ved sammenligning af EMS og KØT at E2, E1 og I1 har ca. det samme grafiske forløb, modsat I2 som stiger i smerte til uge 1. Fra 2. dag postoperativt til første uge har EMS, i forhold til KØT størst effekt, ud fra vores data. Fra uge 1-2 ses der et fald på samlet 2,5 i intensitet ved EMS og 2,3 ved KØT, ved den sidste måling har KØT haft den største fremgang med et intensitetsfald på 1,4, hvor EMS blot er faldet 0,1. Når Re5 opholdes mod KØT fremgår det, at Re5 i den første uge har det bedste resultat, da der sker en bedring på 50 % i forhold til smerten, modsat KØT gruppen hvor I1 har en reduktion på 21 % og I2 på 11 %. Ved det procentvise fald fremgår det, at Re5 patienterne har det største procentvise fald på 50 % fra 2. dag postoperativt til uge 1, herefter udjævnes forskellen i fald af smerten fra uge 1 til uge 2, dog har R1 den største forskel på 65 %, mens I2 har den laveste forskel på 25,7 %. Ved uge 3 fremgår det, at alle patienter har opnået en smerte reduktion, da forskellen fra 2. dag postoperativt til målingen i uge 3 er over 50 %. Samlet set har Re5 gruppen det største fald i smerteintensitet gennem forløbet. 24

25 4.2 Medicinindtag Under indsamling af data har patienterne dokumenteret deres forbrug af stærk smertestillende medicin. Graf 2: Grafisk illustration af medicinindtag hos EMS. På graf 2 fremgår det, at på dag 0 og 1 indtager begge patienter i gruppen lige meget smertestillende medicin svarende til 6 piller. Fra dag 2 og frem til dag 19 indtager E1 en konstant mængde af 5 piller dagligt, mens der fremgår variation i E2s indtag gennem hele perioden, på dag 15,18,19,21 og 22 indtages ingen piller. 25

26 Graf 3: Grafisk illustration af medicinindtag hos Re5. På ovenstående graf 3 fremgår det, at patient R1 har indtaget mellem 2-7 piller fra dag 0-2, men R2 ikke har indtaget nogen form for stærk smertestillende medicin. Fra dag 3-7 ligger R1 på et indtag mellem 3-5 piller dagligt, mens R2 har et indtag på 2-4 piller. Fra dag 8-11 har R1 et stabilt indtag på 5 piller hvorefter indtaget stiger på dag 12 til 6 piller. Der fremgår et forhøjet indtag af smertestillende medicin for både R1 og R2 svarende til dag 12 og 11. Fra dag har R1 et indtag på 4-5 piller for at falde til 2 piller dagligt på dag 22. Tilsvarende har R2 et indtag på 4 piller på dag 12, for derefter at falde til 2 piller på dag og til 0 piller på dag 16. På dag 17 har R2 derimod et indtag på 4 piller og derefter 2 piller dagligt på dag 18 og 19. På dag 20,21 og 22 indtager R2 ingen smertestillende medicin. 26

27 Graf 4: Grafisk illustration af medicinindtag hos KØT På graf 4 fremgår det, på dag 0-1 at I1 indtager 6 piller for derefter at falde til 2 piller på dag 2. Fra dag 2 og frem til dag 5, stiger indtaget med en pille dagligt. På dag 6 falder indtaget hos I1 til 4 piller for efterfølgende at falde til 3 piller dagligt på dag 7 og 8. På dag 9 indtager I1 2 piller. Fra dag indtager I1 typisk 1 pille undtaget på dag 12 og 18 hvor indtaget stiger til 2 piller. Fra dag indtager I1 ingen stærk smertestillende medicin. Hos I2 fremgår det, at indtaget fra dag 0-3 er stabilt på 8 piller dagligt, herefter falder indtaget til 6 stk. på dag 4-6. På dag 7 indtager I2 2 piller, hvorefter indtaget stiger til 4 piller på dag Fra dag indtager patient I2 dagligt 2-3 piller dagligt. I de ovenstående afsnit er resultaterne blevet beskrevet individuelt for grupperne EMS, Re5 og KØT, i det følgende vil EMS bliver sammenlignet med KØT, hvorefter Re5 vil blive sammenlignet med KØT, efter som den supplerende intervention først starter på anden dag postoperativt er analysen ligeledes startet der. Fra dag 2-6 har KØT- og EMS gruppen et indtag mellem 1-6 piller og indtaget stemmer overens i grupperne. Fra dag 6 og frem mod dag 22 fremgår det, at E2, I1 og I2 alle har et indtag mellem 0-3 piller dagligt, her skiller E1 sig dog ud, ved at have et stabilt indtag på 5 piller frem til dag 19, hvorefter indtaget falder til 2 piller på dag 22. Både E2 og I1 indtager ikke nogen form for stærk smertestillende medicin på dag 21 og 22. Generelt fremgår det, at indtaget af smertestillende medicin starter højt hos begge grupper, herefter falder 27

28 indtaget hos KØT gruppen samt hos E2, mens E1 fortsætter med at have et højt indtag af medicin indtil dag 20 hvor indtaget falder. Når graferne 3 og 4 sammenlignes iagttages det, at patienterne i KØT starter med et højt indtag af stærk smertestillende medicin og indtager 6-8 piller dagligt, mens patienterne i Re5 indtager mellem 0-6 piller dagligt. Herefter falder indtaget af medicin fra dag 7 hos KØT gruppen. Modsat fremgår det, hos Re5 gruppen at R1 og R2 indtager op til 6 piller dagligt. Fra dag fremgår det, at hverken R2 eller I1 indtager nogen form for stærk smertestillende medicin. Generelt starter indtaget af smertestillende medicin højt hos begge grupper, hvorefter indtaget er stabilt faldende hos KØT gruppen, indtaget hos Re5 gruppen har været mere svingende gennem forløbet. 4.3 Omfangsmåling I det følgende vil den indsamlede empiri om omfangsmåling blive analyseret ud fra graf 5, samt tabel 4 og 5. Graf 5: Grafisk illustration af omfang målt i cm. 28

29 Tabel 4: Tabel over omfang målt i cm. Ved første måling er E1s omfang 40,8cm, mens E2s omfang er 44,2cm. I uge 1 er E1s omfang faldet, mens E2s omfang er steget med 3,2cm. Ved uge 2 er begge omfang faldet, E1 er faldet med 1cm, mens E2 er faldet 1,7cm. I uge 3 falder E1 1,3cm og E2 har en stigning på 0,1cm. Re5 patienternes udgangspunkter er 47cm ved R1 og 42,9cm ved R2, ved anden måling er omfanget faldet henholdsvis 2,8cm og 1,6cm. Ved uge 2 er der et fald på ca. 0,5cm for begge patienter. I uge 3 har R1 en stigning til 43,7cm og R2 falder til 39,8cm. Hos KØT gruppen fremgår det, at på dag to, at omfanget er 45cm ved I1 og 41,9cm ved I2. Herefter fremgår det, at der i uge 1 er sket et fald hos I1, mens der ved I2 er en stigning. I uge 2 er patienternes omfang faldet med 0,7cm ved I1 og 1cm ved I2. I uge 3 ender I1 med et omfang på 42,8cm, mens I2s omfang er 39,6cm. Ud fra ovenstående data fremgår det, ved sammenligning af EMS og KØT, at I1 og I2 har ca. det samme grafiske forløb fra uge 1-3, mens E1 og E2 har to forskellige grafiske forløb. Fra dag 2 postoperativt til uge 1 er der et samlet fald i omfanget ved EMS gruppen på 2,7cm, mens der ved KØT er et fald på 2,1cm. Fra uge 1-2 er der samlet sket et fald på 2,7cm ved EMS og 1,7cm ved KØT gruppen. Ved sidste måling i uge 3 har EMS haft det bedste resultat ift. fald i omfanget på 1,3cm, hvorimod KØT gruppens omfang er faldet med 0,9cm. Når KØT og Re5 patienterne sammenstilles fremgår det, at R1, R2 og I1 har ca. samme grafisk fremstilling fra 2. dag postop til uge 3. I2 adskiller sig, da der fra 2. dag postoperativt til uge 1 sker en stigning i omfanget, hvorefter det falder mod uge 3. Fra 2. dag postoperativt til uge 1 falder Re5 gruppens omfang samlet 4,4cm, mens KØT gruppens er faldet 2,1cm. Fra uge 1-2 er Re5 gruppens samlet omfang faldet med 1,2cm og ved KØT gruppen er omfanget faldet 1,7cm. I uge 3 har KØT haft det bedste resultat i form af et fald på 0,9cm overfor Re5s 0,8cm. 29

30 Tabel 5: Tabel over procentvis forbedring af omfang målt i cm. Ud fra tabel 5, aflæses det, at Re5 patienterne har den største forskel i procent fra dag to postoperativt til uge 1. Dette samme gør sig gældende fra uge 1 til uge 2, hvor R1 har en forskel på 7,4 %, hvor I1 har en forskel på 5,9 %. Ved forløbets afslutning fremgår det, at begge Re5 patienter har haft det største fald med 7,1 %, E1 har et fald på 6,9 %, mens E2 modsat har haft en stigning i omfang på 3,8 %, KØT gruppen har et fald på ca. 5 %. 4.4 Ledmåling I det følgende vil udviklingen af bevægeligheden hos de enkelte patienter være beskrevet. Der er lavet en videnskabelig vurdering af ledmåling, som viser, at der skal være mere end 15 fremgang i fleksion og 10 fremgang i ekstension, inden der er tale om en reel ændring i bevægeligheden, dog analyseres de indsamlede data trods kravet om ændringerne på 10 og 15 ikke er opnået(35, 34). Bevægelighed målt i grader Bevægelighed i fleksion målt på stol 2. dag 1. uge 2. uge 3. uge Tidsinterval E1 E2 R1 R2 I1 I2 Graf 6: Grafisk illustration af bevægelighed i fleksion, målt i grader, mens patienten er siddende på en stol. 30

31 Tabel 6: Tabel over patienternes bevægelighed i fleksion, målt i grader, mens patienten er siddende på en stol. På graf 6 og tabel 6 fremgår det, at EMS patienterne måles på 2. dag postoperativt, E1 til 78 og E2 til 97, begge patienters bevægelighed er steget i perioden mellem 2. dag postoperativt til uge 1, med henholdsvis 22 og 4. Begge patienters bevægelighed falder fra uge 1 til 2, ved målingen i uge 3 findes samme resultat som i uge 2 for E1, E2 har derimod en stigning på 3. E1 har over de tre uger en total fremgang på 17 og E2 en tilbagegang på 2. R1 har 2. dag postoperativt en fleksion på 69, den falder til 67 i uge 1 og falder yderligere til 65 i uge 2. I uge 3 er bevægeligheden steget 10. Ved R2 observeres en jævn stigning gennem de første to uger, mens der i uge 3 måles en minimal tilbagegang. R1 har over de 3 uger en fremgang på 6, mens R2 har fremgang på 5. De to patienter i KØT gruppen har en konstant stigning i bevægeligheden de første to uger, hvorefter der fremgår et mindre fald hos I1, total fremgår det, at fleksionen er steget med 15 og 14 over hele perioden. Når resultaterne fra EMS og KØT patienterne sammenlignes bemærkes det, at alle har haft fremgang fra anden dag postoperativt til 1 uge, E1 med 22 og E2 med 4, mens begge KØT patienternes bevægelighed steg med 11. I uge 2 fremgår et fald ved EMS patienterne samtidig med en stigning i KØT gruppen. Fra uge 2 til uge 3 sker der ikke store ændringer i nogen af grupperne, ændringen i bevægeligheden er max 3. Sammenlignes Re5 patienterne med KØT patienterne, ses der større effekt ved KØT de første 2 uger. Ved målingen i uge 3 har R1 en fremgang på 10, mens der kun fremgår et udsving på 2 ved de øvrige patienter. 31

32 Tabel 7: Tabel over procentvis forbedring af fleksion på stol. Ud fra tabel 7 fremgår det, at stigningen ved uge 1 er størst ved E1 med en udvikling på 28,2 %, mens begge patienter i KØT gruppen har en fremgang i fleksion på ca. 17 %. I uge 2 er det KØT gruppen, der har den største procentvise fremgang og det samme gør sig gældende i uge 3. Samlet set har KØT gruppen den største fremgang over perioden, hvorefter det er EMS og til slut Re5. Graf 7 viser udviklingen af bevægelighed i fleksion. Målingen er udført, mens patienten er stående med benet på en stepbænk og laver en vægtoverføring så knæet flekteres. Målingerne blev først udført fra uge 1, da ikke alle patienter kan udføre udgangsstillingen på dag to postoperativt, analysen er sket ud fra graf 7, tabel 8 og 9. Bevægelighed målt i grader Bevægelighed i fleksion målt på stepbænk 2. dag 1. uge 2. uge 3. uge Tidsinterval E1 E2 R1 R2 I1 I2 Graf 7: Grafisk illustration af bevægelighed i fleksion målt i grader på stepbænk. 32

33 Tabel 8: Tabel over bevægeligheden i fleksion målt i grader på stepbænk. EMS patienterne har det højeste udgangspunkt i uge 1. Fra uge 1 til uge 2 falder fleksionen med 6 og 8. E1s fleksion stiger med 4 til sidste måling, mens E2s fleksion forbliver den samme. Det samlede resultat for EMS gruppen er en fleksions nedgang på henholdsvis 2 og 8. Ved Re5 patienterne iagttages en stigning fra 1. uge til 2. uge med 4 og 5 samt fra uge 2 til uge 3 med henholdsvis 5 og 4, dvs. at begge Re5 patienter har en fleksions forbedring på 9. KØT patienterne har begge en stigning fra 1. til 2. uge, på 9 og 11. I uge 3 har I1 samme fleksion som i uge 2, I2 har derimod en øgning på yderligere 11. Den samlede fleksionsforbedring for KØT gruppen er 9 og 22. Sammenlignes EMS patienternes resultater med KØT patienternes, fremgår det, at KØT har størst virkning i både uge 2 og 3. I uge 2 sker der et fald i bevægeligheden hos EMS patienterne, mens der sker en stigning ved KØT patienterne. I tredje uge sker der en stigning hos E1 på 4 og hos E2 sker der ingen forbedring, ved KØT patienterne sker der ved I1 ingen fremgang, mens der ved I2 sker en stigning på 11. Når Re5 gruppen sammenlignes med KØT gruppen fremgår det, at fra uge 2 til 3 sker størst forbedring hos Re5. Samlet fremgår det, at Re5 patienterne begge har en fleksionsforbedring på 9 og KØT gruppens forbedring er på henholdsvis 9 og 22. Tabel 9: Tabel over procentvis forbedring af fleksion på stepbænk målt i grader. 33