Nul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt

Transkript

1 Nul huller i patientsikkerheden Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt

2

3 Safety is not measured by the number of times you fall through the ice. Safety is measured by the thickness of the ice upon which you are skating. Citat: Carol Haraden, Vice President, Institute for Health Care Improvement

4 Sygehus Lillebælt

5

6 Sygehus Lillebælt i nogle andre tal 8-10 uventede hjertestopkald pr. måned Ca. 40 skader pr sengedage svarende til 8200 skader på et år. I 2014 ca indrapportede utilsigtede hændelser 6 3 stk. kategori 2 tryksår om måneden..stadigvæk

7

8 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR) 30% reduktion af utilsigtede skader (målt med GTT) 50% reduktion i tryksår 30% reduktion i uventede hjertestop (målt som hjertestopkald) 20% reduktion i postoperativ mortalitetsrate 20% reduktion i genindlæggelser hos opererede patienter Afskaffe respiratorrelateret lungeinfektion, mindst 300 dage mellem Afskaffe CVK-infektioner, mindst 300 dage mellem

9 Patientcase

10 MADS

11 Hvad kan vi lære af Mads forløb?

12 Patientsikkerhed i tandplejen 1. Hvordan definerer jeg høj patientsikkerhed? 2. Hvordan ved jeg, om jeg har en høj patientsikkerhed?

13 Pause

14 Ledelsens læring

15 Kik på dagsordenen/kalender - hvad står øverst på dagordenen på jeres ledermøder? - Hvordan ser jeres kalender ud hvor meget af jeres ledelsestid er dedikeret til kvalitet og patientsikkerhed

16

17

18 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 18

19 Rejs jer op..

20 Forbedring er en disciplin.der skal bruges værktøj Vælg udelukkende et.

21 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 21

22 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Mål Målinger Handlinger 22 Test og læring

23 Spørgsmål 1 hvad vil vi opnå? Forbedring kræver et klart mål fx tabe 5 kg. inden 1. januar 4/20/

24 Spørgsmål 2 hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Målinger som viser om de iværksatte forandringer fører til ønskede forbedring 4/20/

25 Spørgsmål 3 Hvilke tiltag kan vi iværksætte som vil føre til en forbedring? Opgaver/aktiviteter Købe træningstøj Melde sig ind i en motionsklub Abonnere på I FORM Sætte sig ind i kost anbefalinger Downloade et løbeprogram Veje sig Måle sig om livet Teste ideer (ændre adfærd, rutiner, arbejdsgange m.v.) Spise flere grøntsager Skære ned på sukkerholdige emner Opstarte løbeprogram

26 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Mål Målinger Handlinger 26 Test og læring

27 PDSA Cirkel til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det!

28 PDSA og dataøvelse Mål: At skabe en pålidelig proces, som kan producere papirflyvere der flyver langt hver gang Der gennemføres mindst 12 testflyvninger

29 Dataindsamling på testflyvning Test nr Plan Do Study Act

30 Implementering - traditionel tilgang At standardisere processer Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

31 Implementering gennem tilpasning til den lokale kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Teste og modificere Teste og modificere Teste og modificere Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)

32 Et sidste fif lav testen mindre end oprindeligt tænkt

33

34 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Mål Målinger Handlinger 34 Test og læring

35 Dødelighed efter indgreb 25% p = 0,05 20% 15% 10% 35 5% 0% Måned

36 Dødelighed efter indgreb 25% p = 0,05 20% 15% 10% 36 5% 0% Måned

37 Er liggetiden ens for de 3 sygehuse? Liggetid i dage Sygehus 1 Sygehus 2 Sygehus 3 Antal målinger Gennemsnit 3,03 3,07 3,13 Minimum 1,00 1,90 1,10 Maksimum 4,80 4,30 4,

38 Er liggetiden ens for de 3 sygehuse? Sygehus 1 Hvor vil du helst indlægges? 38 Sygehus 2 Sygehus

39 Hvorfor måler vi? 39 Forskning skabe ny viden? Kontrol Dokumentere, bedømme og sammenligne? Udvikling Implementere kendt viden for at opnå forbedring?

40 Fra rød-gul-grøn til DASH-BOARD

41 Eksempel fra sikkert patientflow

42 Andre eksempler på brug af data Dage siden sidst Safety cross Paretodiagrammer hvad skal vi rette fokus mod

43 Synlige data

44 En sidegevinst Fejring af Succeser

45 Eksempel Reduktion af infektion Hvad ønsker vi at opnå? Reduktion af lungebetændelse Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? a) Antal behandlinger for lungebetændelser b) Daglig mund- og tandhygiejne 45 Fx Vurdering af behov for hjælp til tandbørstning plan for patienter, der har behov for hjælp til for mund-, tand- og protesehygiejne

46 Infektionspakken I sikre hænder 1. Vurdering af behov for hjælp til tandbørstning, mund- og tandhygiejne samt eventuelt protesepleje 2. Der udarbejdes en plan for patienter, der har behov for hjælp til for mund-, tand- og protesehygiejne. 3. Plan for mund-, tand- og protesehygiejne udføres.

47

48 Vi er på en rejse

49

50

51 Hvad er en patientsikker kultur?

52 Patientsikkerhed er ikke en tilfældighed Et hvert system er perfekt designet til, at få de resultater det leverer 52 Systemer skal designes så de ikke er afhængige af hvem, der er på arbejde og hvornår de er på arbejde

53 Kultur Patienten først Patienthistorier En anden måde at måle på forbedringer Ændring i dagsordenen Villighed til forbedring vi har 2 jobs Åbenhed om fejl - sætter spørgsmålstegn ved hidtidige praksis Fra kendte komplikationer til hændelser vi kan forbedre Forudsigelser Fejringer/anerkendelser Hjælp i stedet for kontrol Lokalt ejerskab

54 Safety is not measured by the number of times you fall through the ice. Safety is measured by the thickness of the ice upon which you are skating. Citat: Carol Haraden, Vice President, Institute for Health Care Improvement