Et langtidsstudie viste, at patienterne forbedrede deres maksimale iltoptagelse (VO 2max

Transkript

1 3.21 Kronisk uræmi Baggrund Kronisk uræmi (nyresygdom) kan defineres som irreversibelt tab af den glomerulære filtrationsevne (glomerular filtration rate, GFR) og medfører et toksisk syndrom med forhøjet kreatinin og manglende evne til at regulere nyrernes udskillelse af natrium, kalium og syre. Årsager til kronisk uræmi er bl.a. glomerulonefritis, kardiovaskulær sygdom, hypertension, type 1- og type 2-diabetes. Der er i Danmark ca nyretransplanterede patienter eller patienter i dialyse. De fleste patienter med kronisk uræmi får kardiovaskulære komplikationer (1-3). Kronisk nyresvigt er en katabolisk tilstand med øget proteinnedbrydning, hvilket leder til muskelatrofi (4). Kronisk uræmi er ledsaget af en gradvis reduktion af den aerobe kapacitet. Når patientens sygdom er progredieret til et stadie, hvor der er behov for dialyse, vil der typisk være en reduktion i konditionen på 50 til 60 % i forhold til alders- og kønsmatchede raske personer (5-8). Den nedsatte arbejdskapacitet er ikke reverteret ved behandling af patienternes anæmi (9-11). Patienter med kronisk uræmi er således præget af dårlig kondition og muskelstyrke og har begrænset fysisk formåen. Deres livskvalitet er nedsat (12). Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er nogen evidens for en positiv effekt af træning på kondition og muskelstyrke, men ingen eller begrænset evidens for en effekt på selve den uræmiske tilstand (7;9;13-15). Et langtidsstudie viste, at patienterne forbedrede deres maksimale iltoptagelse (VO 2max ) med 50 til 70 % (13). Studiet fulgte 48 hæmodialysepatienter i fire år. De var randomiseret til en gruppe A, der modtog superviseret træning uden for afdelingen (tre gange om ugen) på de dage, hvor de ikke var i dialyse eller en gruppe B, der trænede på stationære cykler i forbindelse med deres hæmodialyse (tre gange om ugen). I løbet af de fire år var der otte, der faldt fra i gruppe A og fem, der faldt fra i gruppe B. Begge grupper opnåede betydelige forbedringer i arbejdskapacitet, men forbedringen var størst for gruppe A. Der var en stigning i VO 2max på 70 % i gruppe A og 50 % i gruppe B. Et prospektivt, randomiseret, kontrolleret studie undersøgte effekten af aerob træning i form af daglig cykling i 30 minutter (16). 30 dialysepatienter blev Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 403

2 fulgt i gennemsnitligt 20 måneder. Arbejdskapaciteten øgedes i træningsgruppen, men der var ingen effekt på GFR. Et kontrolleret studie viste, at træning af patienter i hæmodialyse tre gange om ugen i seks måneder ikke blot øgede VO 2max, men havde positive psykologiske effekter (17). I sidstnævnte undersøgelse indgik 20 personer i træningsgruppen og 11 personer i kontrolgruppen. Et stort randomiseret, kontrolleret studie vurderede effekten af træning af nyretransplanterede patienter (18). I alt 137 patienter blev randomiseret én måned efter nyretransplantation til en træningsgruppe eller en kontrolgruppe. Træningen omfattede individuel, blandet aerob træning og styrketræning udført i hjemmet med regelmæssige telefonopkald med henblik på at støtte patienternes komplians. Træningen øgede VO 2max (p=0,01) og muskelstyrken (p=0,05), men ikke den selvrapporterede fysiske funktion (p=0,06). Studier har vist, at styrketræning øger muskelstyrke og muskelfiberstørrelse hos patienter med kronisk uræmi (19;20). Effekten af styrketræning blev undersøgt i et randomiseret, kontrolleret studie omfattende 26 patienter med kronisk nyreinsufficiens (19). Patienterne blev randomiseret til enten lavproteindiæt eller lavproteindiæt plus styrketræning i 12 uger. Der var en signifikant forbedring af muskelstyrken i gruppen, der styrketrænede (32 % +/- 14 %) i sammenligning med gruppen, der ikke trænede (-13 % +/- 20 %) (p< 0,001). Mulige mekanismer Kronisk uræmi er associeret med øget proteinnedbrydning. Den katabole tilstand er bl.a. relateret til den metaboliske acidose (21) og dysfunktion af det anabole hormon insulin-like growth factor (IGF)-1 (22). Fysisk træning øger konditionen, muskelvækst og muskelstyrke via en række mekanismer, der bl.a. involverer IGF-1-produktion (23). Dermed bidrager træningen til, at den samlede fysiske formåen øges, og følelsen af træthed og depression afhjælpes. Træningstype Konditionstræning, styrketræning eller kombineret konditions- og styrketræning. Den fysiske aktivitet skal fortrinsvis være cykeltræning, som superviseres ved regelmæssigt fremmøde hos terapeut. Herudover kan træningen integre- 404 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling

3 res i dagligdagen, f.eks. ved at patienten får en ergometercykel i hjemmet. Patienten kan med fordel dyrke styrketræning. Den typiske patient med kronisk uræmi har lav kondition og muskelstyrke. Der startes derfor ved lav intensitet og gradvist øges til moderat intensitet, ligesom varigheden af den fysiske aktivitet øges gradvist. Efter en til to måneder bør træningen foregå mindst tre dage om ugen. Der skal trænes mindst 30 minutter pr. gang, hvoraf mindst 20 minutter skal være ved en intensitet, der er over 60 % af VO 2max. Kontraindikationer Ingen generelle. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 405

4 Referenceliste (1) Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 1998 Dec;9(12 Suppl):S16-S23. (2) Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004 Sep 23;351(13): (3) Vanholder R, Massy Z, Argiles A, Spasovski G, Verbeke F, Lameire N. Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant 2005 Jun;20(6): (4) Garibotto G. Muscle amino acid metabolism and the control of muscle protein turnover in patients with chronic renal failure. Nutrition 1999 Feb;15(2): (5) Painter P, Messer-Rehak D, Hanson P, Zimmerman SW, Glass NR. Exercise capacity in hemodialysis, CAPD, and renal transplant patients. Nephron 1986;42(1): (6) Clyne N, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK, Ekelund LG. Factors limiting physical working capacity in predialytic uraemic patients. Acta Med Scand 1987;222(2): (7) Konstantinidou E, Koukouvou G, Kouidi E, Deligiannis A, Tourkantonis A. Exercise training in patients with end-stage renal disease on hemodialysis: comparison of three rehabilitation programs. J Rehabil Med 2002 Jan;34(1):40-5. (8) Sietsema KE, Hiatt WR, Esler A, Adler S, Amato A, Brass EP. Clinical and demographic predictors of exercise capacity in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002 Jan;39(1): (9) Koufaki P, Mercer TH, Naish PF. Effects of exercise training on aerobic and functional capacity of end-stage renal disease patients. Clin Physiol Funct Imaging 2002 Mar;22(2): (10) Lundin AP, Akerman MJ, Chesler RM, Delano BG, Goldberg N, Stein RA, et al. Exercise in hemodialysis patients after treatment with recombinant human erythropoietin. Nephron 1991;58(3): (11) Metra M, Cannella G, La CG, Guaini T, Sandrini M, Gaggiotti M, et al. Improvement in exercise capacity after correction of anemia in patients with end-stage renal failure. Am J Cardiol 1991 Oct 15;68(10): (12) Klang B, Bjorvell H, Clyne N. Quality of life in predialytic uremic patients. Qual Life Res 1996 Feb;5(1): (13) Kouidi E, Grekas D, Deligiannis A, Tourkantonis A. Outcomes of long-term exercise training in dialysis patients: comparison of two training programs. Clin Nephrol 2004 May;61 Suppl 1:S31-8.:S31-S38. (14) Macdonald JH, Marcora SM, Jibani M, Phanish MK, Holly J, Lemmey AB. Intradialytic exercise as anabolic therapy in haemodialysis patients - a pilot study. Clin Physiol Funct Imaging 2005 Mar;25(2): (15) Sakkas GK, Sargeant AJ, Mercer TH, Ball D, Koufaki P, Karatzaferi C, et al. Changes in muscle morphology in dialysis patients after 6 months of aerobic exercise training. Nephrol Dial Transplant 2003 Sep;18(9): Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling

5 (16) Eidemak I, Haaber AB, Feldt-Rasmussen B, Kanstrup IL, Strandgaard S. Exercise training and the progression of chronic renal failure. Nephron 1997;75(1): (17) Kouidi E, Iacovides A, Iordanidis P, Vassiliou S, Deligiannis A, Ierodiakonou C, et al. Exercise renal rehabilitation program: psychosocial effects. Nephron 1997;77(2): (18) Painter PL, Hector L, Ray K, Lynes L, Dibble S, Paul SM, et al. A randomized trial of exercise training after renal transplantation. Transplantation 2002 Jul 15;74(1):42-8. (19) Castaneda C, Gordon PL, Uhlin KL, Levey AS, Kehayias JJ, Dwyer JT, et al. Resistance training to counteract the catabolism of a low-protein diet in patients with chronic renal insufficiency. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2001 Dec 4;135(11): (20) Headley S, Germain M, Mailloux P, Mulhern J, Ashworth B, Burris J, et al. Resistance training improves strength and functional measures in patients with end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002 Aug;40(2): (21) Reaich D, Price SR, England BK, Mitch WE. Mechanisms causing muscle loss in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1995 Jul;26(1): (22) Kopple JD, Ding H, Gao XL. Altered physiology and action of insulin-like growth factor 1 in skeletal muscle in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1995 Jul;26(1): (23) Manetta J, Brun JF, Maimoun L, Callis A, Prefaut C, Mercier J. Effect of training on the GH/IGF-I axis during exercise in middle-aged men: relationship to glucose homeostasis. Am J Physiol Endocrinol Metab 2002 Nov;283(5):E929-E936. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 407