LIFEPAK DEFIBRILLATORER. Fuld energi op til 360 joule til de pateinter som har brug for det.

Transkript

1 LIFEPAK DEFIBRILLATORER Fuld energi op til 360 joule til de pateinter som har brug for det.

2 Fuld energi op til 360 joule til de pateinter som har brug for det.

3 Alle Physio-Control defibrillatorer kan afgive hele spektret af energi op til 360 joule uanset om det er en AED, der bruges af en skolesygeplejerske eller en defibrillator/ monitor på et hospitals hjertestopvogn eller akutmodtagelse. Vi fremstiller vores defibrillatorer på denne måde, fordi solid klinisk forskning viser, at højere energi kan give bedre resultater for ofre for hjertestop, når stød med lavere energi ikke hjælper. Ingen kan på forhånd identificere patienter, som er vanskelige at defibrillere, så vi må sikre os, at den fulde energi er til rådighed, hver gang der er brug for den. Solid klinisk forskning viser, at højere energi kan forbedre stød succes for hjertestoppatienter, når stød med lavere energi ikke hjælper. Ved overgangen til bifasiske kurver for nogle år siden valgte Physio-Control at bevare energiniveauer op til 360 joule, sådan som vi havde haft det på vores monofasiske enheder. Andre fabrikanter valgte i stedet at nedsætte energiniveauet for deres defibrillatorer. Vores LIFEPAK defibrillatorer udnytter både den forbedrede effektivitet ved bifasiske kurver og deres signifikant lavere risiko for stødrelaterede skader sammenlignet med monofasiske kurver. Vi troede dengang, at der var en klar klinisk fordel ved bifasiske defibrillatorer med udvidet defibrilleringskapacitet og ingen kliniske ulemper af betydning. Nu hvor der er gået et årti, og der er udført omfattende klinisk forskning, tror vi i endnu højere grad på dette.

4 Det er ikke muligt at forudsige hvilke patienter der vil være vanskelige at defibrillere. Nogle patienter er særligt vanskelige at defibrilleree 1,2 eller DC-konvertere 3,4,5,6 og det er umuligt at forudsige, hvem det gælder for. Efter at de aktuelle retningslinjer for genoplivning blev skrevet tilbage i 2005, er der blevet publiceret en hel del flere data om patienter, der er blevet behandlet med bifasiske stød og især bifasiske stød med fuld energi (op til 360 joule). Fordi retningslinjerne i 2005 blev udviklet uden fordelene ved denne nye viden, afspejlede de den opfattelse, at effektiviteten af første stød ved bifasisk stød lå over 90%, hvilket gjorde det sandsynligt, at et enkelt stød ville fjerne VF. De aktuelle retningslinjer fra AHA anbefaler at bruge 150 til 200 joule ved første bifasiske stød og samme eller højere energi for andet og efterfølgende stød. 7 De aktuelle retningslinjer fra ERC siger, at hvis det første stød ikke er vellykket, og defibrillatoren kan afgive stød med højere energi, er det fornuftigt at forøge energien for efterfølgende stød. 8 Mens nogle undersøgelser rapporterer 90% eller mere ophør af VF ved første stød, er der andre, som rapporterer mindre end 75%. 9,10,11,12 Desuden er gentagne episoder med VF almindelige hos patienter med VF hjertestop, hvor undersøgelser rapporterer så høje forekomster som 74%. 1,2 VF kan blive vanskeligere at bringe til ophør i senere episoder. 1 En lille undergruppe af vanskelige-at-defibrillere patienter står for størstedelen af de mislykkede stød. 1,2 For disse patienter er det især vigtigt at have mulighed for fuld energi med niveauer på op til 360 joule. En lille undergruppe af vanskeligeat-defibrillere patienter står for størstedelen af de mislykkede stød. 1,2 For disse patienter er det især vigtigt at have mulighed for fuld energi med niveauer på op til 360 joule.

5 De aktuelle retningslinjer fra AHA anbefaler at bruge 150 til 200 joule ved første bifasiske stød og samme eller højere energi for andet og efterfølgende stød. 7

6 Mislykkede stød er dyre AHA retningslinjerne understreger vigtigheden af kvaliteten af HLR og minimering af afbrydelserne i brystkompressionerne. Når stød mislykkes ved ikke at afslutte VF, forlænges den tid, hvori patienten lider under VF, og der kræves yderligere afbrydelser i HLR for igen at forsøge defibrillering. Data indikerer, at længere tid brugt på at udføre HLR hænger sammen med en højere overlevelsesrate 13 indtil udskrivelse fra hospital. Dog gælder, at større antal mislykkede stød og større antal krævede afbrydelser i HLR direkte vil nedsætte den procent af tiden, der bruges på at udføre HLR. Vellykket genoplivning hænger sammen med højere koronart perfusionstryk (CPP), men CPP falder hurtigt, når brystkompressionerne afbrydes, uanset om afbrydelsen sker for at ventilere som vist herunder eller for at analysere EKG et og afgive et stød. Når der er pause i kompressionerne, tager det flere kompressioner, før CPP er genoprettet Kompressioner Kompressioner Kompressioner Koronart perfusionstryk (mmhg) Figur 1. CPP falder hos svin, når der er pause i kompressionerne for at ventilere, og det tager flere kompressioner af næste cyklus, før CPP er genoprettet. Bearbejdet fra Berg et al. Circulation 2001;104:

7 Vores tilgang er baseret på solid evidens baseret data. Her er, hvad den siger os... Visse patienter er klart vanskeligere at defibrillere 1,2 end andre dog kan ingen endnu udpege dem på forhånd. Kliniske undersøgelser rapporterer succes for bifasiske stød i forskellige patientpopulationer til at ligge fra under 65% til over 90%. Mislykkede stød har store omkostninger, længerevarende ventrikulær fibrillation (VF) og kræver yderligere afbrydelser i HLR for afgivelse af yderligere defibrilleringsstød. Joule-for-joule er der ikke nogen solide data, der viser nogen forskel i effektivitet mellem forskellige bifasiske kurver op til 200 joule. Derfor... Bifasiske stød stigende til 360 joule kan forbedre stødsucces. 2,14

8 Der er håb for svært behandlelige patienter. Når stød med lav energi mislykkes, giver det større succes at forøge energien til 360 joule. Kliniske data understøtter brug af fuld energi for både VF 1,2,14 og AF 3,6 patienter. I AF-undersøgelser, der så på variable energier for første stød, blev stød med 360 joule anbefalet, når det første stød med 200 joule mislykkedes, 6 da endnu et stød med 200 joule sjældent er effektivt. 15 Fordele ved stigende energi ved patienter, der kræver flere stød Et tredobbelt-blindet, 14 multi-center, randomiseret, kontrolleret forsøg viste signifikant højere hyppighed af konvertering af VF og konvertering til en organiseret rytme, når energien blev optrappet til 360 joule i stedet for at bevare samme niveau som første stød hos patienter, der krævede mere end ét stød. 83% 71% Hyppigere konvertering af VF ved højere energi Forbedret konvertering til en organiseret rytme % 83% % 37% 0 Fast Lavere Energi 150J - 150J - 150J Optrapning Højere Energi 200J - 300J - 360J 0 Fast Lavere Energi 150J - 150J - 150J Optrapning Højere Energi 200J - 300J - 360J Figur 2. For patienter, der kræver mere end ét stød, kan en protokol med stigende energi give signifikant større hyppighed for konvertering af VF og tilbagevenden til en organiseret rytme, det primære mål. Stiell, et al, Circulation 2007;115:

9 Gentagen af samme stødniveau efter et mislykket første stød giver faldende udbytte I en stor kohorte af før-hospital hjertestoppatienter fandt forskere en succesrate på 92% for et første stød med 200 joule kontra en væsentlig lavere succesrate (61%) for det andet stød med 200 joule. 1 Effektiviteten for energier op til 360 joule er også blevet påvist i en undersøgelse af refraktær AF, 3 som viste en trend i retning af yderligere succes ved hver efterfølgende stigende stødenergi op til 360 joule % 61% 83% stød 200 joule 2. stød 200 joule 3. stød 360 joule Figur 3. Gentagelse af mislykkede stød mindsker konvertering af VF. Koster et al. Resuscitation 2008:78; Påstand om, at 360 joule ikke er nødvendigt, mangler solidt klinisk grundlag Skønt der er blevet gjort meget ud af producentspecifikke defibrillatorkurver, har konkurrenterne ikke nogen statistisk signifikante kliniske data, der understøtter deres påstande om, at deres bifasiske stød med lavere energi er lige så effektive som Physio-Control s 360 joule bifasiske stød. Faktisk konstaterede to undersøgelser af AF-patienter, at to patienter, som ikke kunne konverteres med 200 joule med en anden producents enhed, blev vellykket konverteret med 360 joule 4,5 med brug af en enhed fra Physio-Control. I disse undersøgelser var der ingen af de patienter, der ikke kunne konverteres med 360 joule, som det lykkedes at konvertere med de maksimalt 200 joule fra den anden enhed. FDA i USA evaluerer nu betydningen af 14 rapporter om hændelser siden 2006, hvor en 200 joule bifasisk defibrillator var ineffektiv, og et efterfølgende stød fra en anden 360 joule bifasisk defibrillator resulterede i øjeblikkelig defibrillering/konvertering. I en såkaldt Initial Communication har FDA opfordret sundhedspersonale til at rapportere tilsvarende hændelser. 17 Konvertering af fibrillering kræver, at hjertet udsættes for tilstrækkelig meget strøm i tilstrækkelig lang tid. Den større kondensator i vores LIFEPAK bifasiske defibrillatorer rummer en større mængde strøm i længere tid, hvilket giver en højere gennemsnitlig strøm og afgiver mere energi sammenlignet med andre fabrikanters produkter. 16 Hvor der er foretaget joule-for-joule sammenligninger såsom i tre uafhængige randomiserede kliniske undersøgelser 4,5,15 har Physio- Control ADAPTIV bifasisk kurve og ZOLL bifasisk kurve vist sig at være lige effektive ved samme energiindstilling op til de maksimalt 200 joule for ZOLL enheden. Der kunne ikke sammenlignes kurver ved højere energiniveauer, fordi andre fabrikanters enheder havde begrænset energi. (Tilsvarende undersøgelser er ikke blevet udført for at sammenligne Physio-Control s kurver og kurver fra Philips, som er endnu en fabrikant, hvis enheder er begrænset til 200 joule.) To undersøgelser af patienter med atriel fibrillering konstaterede, at visse patienter, som ikke kunne konverteres med 200 joule med en enhed fra en anden fabrikant, kunne konverteres med 360 joule med brug af en enhed fra Physio-Control. 4,5 FDA i USA evaluerer nu betydningen af 14 rapporter om hændelser siden 2006, hvor en 200 joule bifasisk defibrillator var ineffektiv, og et efterfølgende stød fra en anden 360 joule bifasisk defibrillator resulterede i øjeblikkelig defibrillering/konvertering.

10 Forøg sandsynligheden for defibrillering ved at øge energien. Yderligere grundlag for at forøge energien op til 360 joule findes i en nylig analyse af virkningen af bifasiske stød på baggrund mange data fra hjertestop uden for hospital. 2 Resultatet indikerer, at den eneste metode til sikkert af forøge mængden af strøm, der afgives til hjertet af det næste stød, er at forøge energiindstillingen. Stød med samme styrke flytter ikke patienterne længere op i sandsynlighedskurven. Undersøgelsen afslører, at to almindelige antagelser, der ofte benyttes til at understøtte ideen om defibrillering med begrænset og lav energi, ikke er korrekte. Især konstaterede forskerne, at afgivelse af et stød ikke i nævneværdig grad nedsætter impedansen eller forøger strømstyrken for det næste stød. 2 Undersøgelsen viste desuden, at sandsynligheden for defibrillering forøgedes parallelt med hver højere energidosis (82% ved 200 joule, 86% ved 300 joule, 90% ved 360 joule) hos patienter, som modtog stød med hver af de tre energiniveauer. Denne observation stemmer overens med det veletablerede dosis/respons-forhold ved defibrillering 18 og en stor mængde tidligere kliniske data. Kliniske undersøgelser af både AF 15 og VF 14 viser ingen tegn på skade på hjertet ved bifasiske stød med fuld energi, selv når forskerne specifikt så efter sådan skade ved at se på hjertets enzymniveauer, hjertets uddrivningsfraktion og EKG med forhøjet ST-segment. Sandsynligheden for defibrillering forøges med hver energidosis % 86% 90% 200J 300J 360J Figur 4. For patienter med VF øges sandsynligheden for, at defibrillering forøges med hver energidosis. Walker, et al, Resuscition 2009;80: Forskerne konstaterede, at afgivelse af et stød ikke i nævneværdig grad nedsætter impedansen eller forøger strømstyrken for det næste stød. Sandsynligheden for defibrillering forøgedes parallelt med hver højere energidosis (82% ved 200 joule, 86% ved 300 joule, 90% ved 360 joule) hos patienter, som modtog stød med hvert af de tre energiniveauer.

11 Sørges der for ensartet defibrilleringsbehandling? Alle patienter med hjertestop bør have adgang til stigende energi op til 360 joule, uanset hvor i sundhedssystemet de befinder sig. Forestil dig en patient, som får hjertestop på gaden, overføres til et hospitals kateteriseringslaboratorium og genoplives med 360 joule. Derefter overføres vedkommende til intensivafdelingen og får igen hjertestop, hvor der kun findes en 200 joule defibrillator. Vi tror på, at der bør være adgang til 360 joule overalt - før hospitalet og på hospitalet. Og fleksibiliteten til at afgive den dosis, som den enkelte patient behøver. Det er klinikerne, der skal bestemme dosis ikke fabrikanterne. Physio-Control LIFEPAK defibrillatorer/monitorer giver dig fleksibilitet til at gå op til fuld energi på 360 joule, når der er brug for det uanset om hjertestoppet rammer en atlet på en skoles sportsplads, et trafikoffer, som behandles på ulykkesstedet af paramedicinere, eller en hospitalspatient på opvågningsstuen efter kirurgi. Mens vores konkurrenter benytter sig af komplicerede diskussioner om kurver for at begrunde deres udstyrs begrænsede energiniveau, bygger vi på den store mængde kliniske data om bifasiske stød ved mere end 200 joule, hvoraf de fleste er forekommet efter 2005 retningslinjerne. Anskaffelse af en defibrillator er en investering, der skal vare i mange år. At vælge LIFEPAK defibrillatorer/monitorer med fuld energi giver den fleksibilitet, som du har brug for, efterhånden som retningslinjer og protokoller udvikles til at afspejle den nyeste erkendelse og forskning. Gå ind på

12 Referencer 1. Koster RW, et al., Recurrent ventricular fibrillation during advanced life support care of patients with prehospital cardiac arrest Resuscitation 2008;78: Walker RB, et al. Defibrillation probability and impedance change between shocks during resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2009; 80: Khaykin Y, et al. Biphasic versus monophasic cardioversion in shock-resistant atrial fibrillation: A Randomized Clinical Trial. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14: Kim ML, et al. Comparison of rectilinear biphasic waveform energy versus truncated exponential biphasic waveform energy for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004: 94: Alatawi F, et al. Prospective, randomized comparison of two biphasic waveforms for the efficacy and safety of transthoracic biphasic cardioversion of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2005: 2 (4): Rashba EJ, et al. Efficacy of transthoracic cardioversion of atrial fibrillation using a biphasic, truncated exponential shock waveform at variable initial shock energies. Am J Cardiol 2004;94: American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 5: Electrical Therapies. Circulation 2005;112(suppl IV):IV European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Resuscitation 2005; Vol 67, Supplement Stothert JC, et al. Rectilinear biphasic waveform defibrillation of out-of-hospital cardiac arrest. Prehospital Emergency Care 2004; 8(4): Edelson D, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation 2006; 71: Walsh S, et al. Efficacy of distinct energy delivery protocols comparing two biphasic defibrillators for cardiac arrest. American Journal of Cardiology 2004; 94: Kramer-Johansen J, et al. Pauses in chest compression and inappropriate shocks: A comparison of manual and semiautomatic defibrillation attempts. Resuscitation 2007; 73: Christenson J, et al. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation 2009:120: Stiell IG, et al. The BIPHASIC Trial: A randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Circulation : Neal S, et al. Comparison of the efficacy and safety of two biphasic defibrillator waveforms for the conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 2003; 92(7): R.G. Walker et al. Comparison of six clinically used external defibrillators in swine. Resuscitation 57 (2003) 73_/ FDA DSMICA. Energy levels in external biphasic defibrillators: initial communication. Medical Devices Safety Alerts and Notices; November 12, Tacker WA. Fibrillation causes and criteria for defibrillation. In: Tacker WA, editor. Defibrillation of the heart: ICDs, AEDs, and manual. St. Louis, MO: Mosby; For yderligere information kontakt veligst deres lokale Physio-Control representant eller besøg vores hjemmeside Physio-Control Headquarters Willows Road NE Redmond, WA Tel Fax Physio-Control Europe Medtronic International Trading Sàrl Case postale 84 Route du Molliau 31 CH-1131 Tolochenaz Switzerland Tél +41 (0) Fax +41 (0) Physio-Control Danmark Medtronic A/S Arne Jacobsens Allé 17 DK-2300 KØBENHAVN S Denmark Tel Fax Physio-Control, Inc., Willows Road NE, Redmond, WA USA 2010 Physio-Control, Inc. Alle rettigheder forbeholdes. Alle navne i dette er varemærker eller registrerede varemærker tilhørende deres respektive ejere. Specifikationer kan ændres uden varsel. Ikke alle produkter kan leveres overalt i verden. Fabrikantens overensstemmelseserklæring oplister produkter og tilbehør, som kan leveres i EU. GDR _A