Epilepsi graviditet og amning

Transkript

1 69 Epilepsi graviditet og amning Anne Sabers Gravide, der er i antiepileptisk behandling, har 2 3 gange større risiko for at få et barn med en medfødt misdannelse end gravide i baggrundsbefolkningen. Tæt neurologisk og obstetrisk kontrol er nødvendig. Folinsyreprofylakse (0,4 5 mg dagl.) anbefales. Antiepileptika frembyder vanligvis ingen problemer i forbindelse med amning. I Danmark fødes der hvert år ca. 200 børn af kvinder med epilepsi. Medicinsk behandling af epilepsi under graviditeten er derfor en relativ hyppigt forekommende situation, som er kompliceret på grund af interesser, der på den ene side er rettet mod at bevare anfaldskontrol og på den anden side søger at minimere mængden af medicin af hensyn til risikoen for teratogenicitet. I epilepsiklinikken er fokus hovedsagelig koncentreret på graviditetens påvirkning af epilepsien, mens epilepsiens påvirkning af graviditeten er svangreambulatoriets primære indgangsvinkel. Det anbefales, at forløbet foregår i tæt samarbejde mellem neurologisk og obstetrisk afdeling, og at fødslen planlægges at foregå på et hospital, hvor der tillige er mulighed for pædiatrisk døgnservice. BIOGRAFI: Forfatter er overlæge på Epilepsiklinikken på Glostrup Hospital. FORFATTERS ADRESSE: Epilepsiklinikken, Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital, 2600 Glostrup. a@sabers.dk Graviditetens påvirkning af epilepsien Ca. en fjerdedel af patienterne oplever øget anfaldshyppighed under en graviditet (1). Dette skyldes blandt andet fald i serumkoncentrationen af antiepileptika som følge af: Øget metabolisering. Ved behandling med lamotrigin og oxcarbazepin ses et særligt stort fald i serumkoncentrationen på > 50% gradvist i løbet af graviditeten (2, 3). Øget fordelingsvolumen (vægten øges).

2 70 EPILEPSI Ved ønske om graviditet er det en fordel, at den planlægges i god tid. Ved længerevarende anfaldsfrihed (mere end 3 5 år) bør det inden graviditeten overvejes, om behandlingen kan undværes. Kvinder med epilepsi bør opfattes som en risikogruppe og tilbydes tæt obstetrisk og neurologisk kontrol under en graviditet. Justering af den antiepileptiske behandling og tilskud af vitaminer og folinsyre bør iværksættes allerede inden graviditeten. Gravide kvinder med epilepsi bør informeres om, at der er en øget risiko for medfødte misdannelser hos fosteret, og tilbydes prænatal diagnostik. Der bør gives færrest mulige antiepileptika i lavest mulige dosering. Dagsdosis deles i 2 3 doser for at undgå peak-koncentrationer. Boks 1. Medicinsvigt f.eks. som følge af hyppige opkastninger (hyperemesis gravidarum). Nogle kvinder kan evt. frygte, at medicinen har en skadelig virkning på fosteret, og kan bevidst/ubevidst undlade at tage al deres medicin. Dårlig eller mangelfund søvn kan provokere epileptiske anfald. Det er et velkendt problem, at søvnen især under den sidste del af graviditeten kan være præget af hyppige opvågninger. Under selve fødslen er risikoen for anfald relativ lille og adskiller sig formentlig ikke fra den habituelle anfaldsrisiko, medmindre fødslen er langvarig, og patienten udtrættes meget. Det er almindeligt, at anfaldene forekommer enten lige før eller efter fødslen, når patienten slapper af, mens anfald i selve uddrivningsfasen er sjældne. I den første tid efter fødslen, hvor nattesøvnen ofte er afbrudt, er der øget risiko for anfald. Patienten må opfordres til at malke ud, så partneren kan give barnet mad om natten, og patienten får så meget sammenhængende søvn som muligt. Som hovedregel kan kvinder med epilepsi have en normal vaginal fødsel. Det er kun meget sjældent, at epilepsien er årsag til planlagt sectio. Forløbet af den ene graviditet forudsiger ikke noget om forløbet af den næste. Komplikationer under en tidligere fødsel indicerer derfor ikke i sig selv, at der skal foretages elektivt sectio. Epilepsiens påvirkning af graviditeten Kvinder, som har epilepsi, der behandles med antiepileptika, har 2 3 gange større risiko for at få et barn med en medfødt misdannelse end kvinder i baggrundsbefolkningen (4, 5). De hyppigst forekommende større misdannelser er læbe-ganespalte, hjerteanomalier, urinvejsmalformationer og neuralrørsdefekter. Årsagen er sandsynligvis multifaktoriel, men eksponering for antiepileptika in utero synes at udgøre den største risiko. Den gennnemsnitlige risiko for større medfødte misdannelser ved monoterapi er 4%, ved polyterapi 6,3% og for epilepsipatienter, som ikke er i antiepileptisk behandling, 0,9% (6). Risikoen synes at være størst hos patienter, der behandles med valproat (4, 7), og særlig stor ved behandling med valproat i dosis > mg dagligt (4) samt ved polyterapi. Neuralrørsdefekt hos børnene forekommer for 3% af patienterne i valproatbehandling og ca. 1% af patienterne, der er i behandling med

3 71 Fig. 1. Amning og epilepsi. Foto: THyra Hilden. carbamazepin (4, 6). Hjerte- og urinvejsabnormiteter synes at være hyppigst forekommende ved carbamazepinbehandling (4). Det såkaldte føtale antiepileptikasyndrom, der er defineret ved dysmorf ansigtsform, forskellige knogledeformiteter og eventuel forsinket intellektuel udvikling, er observeret ved eksponering for alle de ældre antiepileptika (8). Sammenhængen er ikke entydig, og også genetiske forhold gør sig gældende. Et nyere studie har vist, at særlig den sproglige udvikling er påvirkelig for eksponering af antiepileptika (9). Man fandt, at behandling med valproat og antiepileptika i polyterapi gav signifikant højere risiko for nedsat sproglig intelligens, mens behandling med carbamazepin i monoterapi ikke syntes at påvirke sprogfunktionen. På nuværende tidspunkt foreligger der ikke tilstrækkelig evidens for at vurdere den mulig teratogene risiko ved anvendelse af de nyere antiepileptika (oxcarbazepin, vigabatrin, lamotrigin, gabapentin, tiagabin, topiramat, levetiracetam og zonisamid), men man har i mindre studier peget på, at lamotrigin i monoterapi kan være mindre teratogent end de ældre antiepileptika, specielt valproat (10). Folinsyre Det er nationalt og internationalt rekommanderet, at alle kvinder skal have tilskud af minimum 0,4 mg folinsyre under en graviditet, og at kvinder, der får leverenzyminducerende antiepileptika (fenytoin, fenobarbital, carbamazepin og primidon) og valproat skal have 5 mg folinsyre (11). Man har dog ikke i nogen større studier påvist, at tilskud af folinsyre beskytter mod antiepileptikaforårsaget teratogenicitet, og det er ej heller påvist, at folinsyre beskytter mod andre misdannelser end neuralrørsdefekter. Det er heller

4 72 EPILEPSI ikke undersøgt, om der er en større protektiv virkning ved tilskud af 5 mg folinsyre end af 0,4 mg folinsyre. Den mulige protektive effekt af folinsyre fordrer, at folinsyrebehandling startes allerede før graviditeten. Da mange graviditeter ikke er planlagt, anbefales det, at alle kvinder, der er i den fødedygtige alder og har epilepsi, bør tage tilskud af folinsyre i dosis på mindst 0,4 mg. K-vitamin Det har i mange år været anbefalet, at kvinder, der blev behandlet med leverenzyminducerende antiepileptika (fenemal, fenytoin, carbamazepin og primidon), skulle have tilskud af K-vitamin (10 20 mg Menadion) i de sidste 4 uger af graviditeten. Dette blev besluttet på baggrund af 40 case reports fra 1970 erne, hvor man havde fundet en risiko for, at den nyfødte kunne have en reversibel blødningsdefekt, som var associeret med anvendelsen af enzyminducerende antiepileptika. På daværende tidspunkt fik de fleste gravide kvinder med epilepsi fenemal og fenytoin og ofte i kombination. Senere er det påvist, at eksponering for carbamazepin ikke var forbundet med en større blødningsrisiko hos patienter med epilepsi og hos kontrolpersoner (12). Der synes imidlertid ikke at være nogen risiko ved at give prænatalt K-vitamin-tilskud. Et prænatalt tilskud erstatter ikke det rekommanderede tilskud af 1 mg K-vitamin, der anbefales givet til alle børn intramuskulært ved fødslen. Amning Det anbefales generelt af hensyn til morbarn-forholdet, immunologiske forhold m.m. at kvinder ammer deres børn. Dette gælder også for kvinder, som behandles med antiepileptika, uanset hvad de får af medicin. Amningen er i langt de fleste tilfælde helt uden problemer hos fuldbårne børn. Koncentrationen af medicin i ammemælk varierer fra præparat til præparat, således at koncentrationen er lavest (< 40% af moderens plasmakoncentration) i de præparater, der er højt proteinbundne (dvs. fenytoin, carbamazepin, valproat og tiagabin) og højest i ethosuximid, levetiracetam, primidon og topiramat (> 70%). For de øvrige antiepileptika (fenemal, carbamazepin, oxcarbazepin og lamotrigin) er koncentrationen i ammemælk/maternel plasma højst 60% (13). Hos præmature børn med en umoden hepatisk funktion kan der ske en akkumulation af antiepileptika, og i tilfælde af at barnet f.eks. virker sederet eller ikke tager på, kan det være nødvendigt at indstille amningen. Økonomiske interessekonflikter: Forfatter har været honoreret for at afholde foredrag og undervisning til UCB Pharma, Novaris A/S, Glaxo Smith Kline, Eisai og Janssen Cilac A/S, samt deltaget i flere kongresrejser finansieret af ovenstående medicinalfirmaer. LITTERATUR 1. The EURAP study group. Seizure control and treatment in pregnancy. Observations from the EURAP Epilepsy Pregnancy Registry. Neurology 2006;66: Petrenaite V, Sabers A, Hansen-Schwartz J. Individual changes in lamotrigine plasma concentrations during pregnancy. Epilepsy Res 2005;65: Christensen J, Sabers A, Sidenius P. Oxcarbazepine concentrations during pregnancy a retrospective study in patients with epilepsy. Neurology 1990;67:

5 73 4. Samren EB, van DC, Koch S et al. Maternal use of antiepileptic drugs and the risk of major congenital malformations: a joint European prospective study of human teratogenesis associated with maternal epilepsy. Epilepsia 1997;38: Morrow J, Russell A, Guthrie E et al. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK epilepsy and pregnancy register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;77: Matalon S, Schechtman S, Goldzweig G et al. The teratogenic effect of carbamazepine: a meta-analysis of 1255 exposures. Reprod Toxicol 2002;16: Holmes LB, Harvey EA, Coull BA et al. The teratogenicity of anticonvulsant drugs. N Engl J Med 2001;344: Adab N, Kini U, Vinten J et al. The longer term outcome of children born to mothers with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75: Gaily E, Kantola-Sorsa E, Hiilesmaa V et al. Normal intelligence in children with prenatal exposure to carbamazepine. Neurology 2004;62: Sabers A, Dam M, A-Rogvi Hansen B et al. Epilepsy and pregnancy: Lamotrigine a main drug used. Acta Neurol Scand 2004;109: Wilson RD, Davis G, Desilets V et al. The use of folic acid for the prevention of neural tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can 2003,25: Kaaja E, Kaaja R, Matila R et al. Enzymeinducing antiepileptic drugs in pregnancy and the risk of bleeding in the neonate. Neurology 2002;58: Pennel PB. Antiepileptic drug pharmacokinetics during pregnancy and lactation. Neurology 2003;61(Suppl 2):S Antallet af referencer er beskåret af hensyn til artiklens længde. Fuld referenceliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.