Orientering/drøftelse: Der orienteres om relevante emner (Stine Bjerrum Møllers henvendelse og emne vedr. genoptræning)

Transkript

1 Kvalitets- og Udviklingsafdelingen REFERAT Møde i: Forum for Patientbehandling Dato: 19. april 2016 Kl.: Sted: Kristineberg 3, mødelokale Deltagere: Vicedirektør Peter Treufeldt (formand) Centerchef Per Sørensen (næstformand) Klinikchef Phuong Le Reisinia Overlæge Jeanett Østerby Bauer Klinikchef Jan Uwe Klahn Udviklingschef Niels Aagaard Nielsen Psykolog Stine Bjerrum Møller Psykolog Rikke Dissing Andersen Overlæge Peter Winning Jepsen Professor Poul Videbech Professor Kerstin Jessica Plessen. Afdelingssygeplejerske Jacob Vagner Madsen Afdelingslæge Helga Kristensen Ingstrup Brugerrepræsentant Hanne Nielsen Teamleder Berit Schwartz Kristineberg København Ø. Telefon Direkte Fax Mail psykiatri@regionh.dk Web Ref.: BS Dato: 5. april 2016 Afbud: Klinikchef Henrik Søltoft-Jensen, Professor Anders Fink-Jensen, Brugerrepræsentant Yael Schade, Kvalitets-og udviklingschef Mette Bertelsen Dagsordenspunkter: 1. Orientering (Peter Treufeldt) ( ) 2. Tillægspakke- visitation/misbrug (Peter W. Jepsen) ( ) 3. Sammenhængende patientforløb- orientering om FACT (Anne Rosenkvist) ( ) 4. Behandlingspakker/Justeringspakker (Jeanett Bauer) ( ) 5. Evaluering (Stine Filtenborg) ( ) 6. Kommunikation vedr. definition af psykoterapi (Per Sørensen) ( ) Punkt 1 Orientering ved Peter Treufeldt Orientering/drøftelse: Der orienteres om relevante emner (Stine Bjerrum Møllers henvendelse og emne vedr. genoptræning) 1. Stine Bjerrum Møller har forespurgt til Implementering af ny evidensbaseret psykoterapeutisk behandling for depression, og i den forbindelse hvordan vi sikrer hurtig og effektiv implementering af forskningsresultater, der har vist god effekt? (se notat) Region Hovedstadens Psykiatri - En del af Københavns Universitetshospital

2 2. Genoptræning: Der foreligger en opgave i RHP vedr. det videre arbejde med implementering af genoptræningsplaner: Organisering af opgaven Konkretisere forandringen i tværsektorielt case-kataloger Opdatere registreringspraksis Implementere brug af nye Medcom standarder Udarbejde vejledning Eventuelt tilpasse forløbsbeskrivelser Referat: Peter bød velkommen og oplyste, at vi har modtaget et notat fra Stine Bjerrum Møller (dette er sendt ud med dagsordenen) og i dette er der forespurgt til Implementering af ny evidensbaseret psykoterapeutisk behandling for depression, og i den forbindelse hvordan vi sikrer hurtig og effektiv implementering af forskningsresultater, der har vist god effekt. Formandsskabet har set på dette og foreslog, at det sendes til kompetencecenter til psykoterapi til kvalificering og herefter til Hospitalsledelsen. Peter oplyste, at man anbefalede at lave en mini mtv forinden det implementeres bredt. Forslag blev godtaget og notat sendes til kompetencecenter. Per Sørensen melder tilbage efter kvalifikation. Der blev der orienteret om, at der er nedsat en arbejdsgruppe vedr. genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler under Sundhedsaftalerne. Denne gruppe har bedt psykiatrien om afklaring af en række punkter i forhold til implementering af genoptræningsplaner, herunder en række spørgsmål af faglig karakter såsom hvornår skal der udarbejdes genoptræningsplaner i psykiatrien for hvilke diagnoser, funktionstab, specialiseringsniveauer, hvilken genoptræning, vedligeholdesestræning og rehabilitering skal tilbydes m.m Det blev foreslået, at der nedsættes en hurtigarbejdende tværfaglig gruppe, der kan kvalificere dette- (læge, fys, ergo, sygepl, kompetencecenter rehablitering/recovery)- Gruppens arbejde vil herefter kunne præsenteres for hospitalsledelsen. Forslag til hvem der vil deltage i dette arbejde skal indmeldes til Berit Schwartz gerne inden næste møde - OBS Bilag: Stine Bjerrum Møllers notat Punkt 2 Tillægspakke- visitation/misbrug ved Peter Jepsen- Peter Jepsen orienterer om hvordan man er kommet frem til en afgrænsning af problematikken til Benzodiazepiner og præsenterer kommissorium Beslutning: Der tages stilling til kommissorium (godkendes) og til deltagere i arbejdsgruppen Sagsresume: Side 2

3 Der ses behov for at kunne tilbyde behandling til ikke- psykotiske patienter med et overforbrug af benzodiazepiner. Det er derfor tidligere besluttet i Forum For Patientbehandling at nedsætte en arbejdsgruppe, der skal tage stilling til udarbejdelse af en tillægspakke til pakkeforløb, som kan præcisere denne type tilbud. Se kommissorium- Der er aktuelt lagt op til en sammensætning af gruppen bestående af: Psykofarmakologisk ekspert (Anders Fink) Repræsentant fra psykiatrisk ambulatorium ( Line Hansen) Repræsentant fra praksissektor/specialepraksiskonsulent (Lars Larsen; Klaus Rendtorff)? Repræsentant fra kommune (misbrugscenter)? CVI (Peter Iepsen og Allan Lohmann-Olsen) Form: Kort præsentation af kommissorium- kommentar i plenum Referat: Per Sørensen orienterede kort om planer for at udvikle en integrereret behandling for patienter med samtidig alkoholmisbrug og angst, depression eller personlighedsforstyrrelse. Udviklingen baseres på principperne for en modelcelle og er funderet på en systematisk forbedrings- og læringskultur. Peter Jepsen orienterede om hvordan man er kommet frem til en afgrænsning af misbrugs problematikken til Benzodiazepiner og præsenterede vedlagte kommissorium. Problematikken er kendt siden 2011 i SFR- CVI har efterfølgende indført visitationskriterier, der tager højde for denne problematik - tidligere har grænsen været nul tolerance. I disse kriterier defineres bagatelgrænser. Der kræves udtrapning af Benzodiazepiner i forløbet -dette er det mindre delproblem af en større problematik. Peter Treufeldt orienterede om at man politisk er meget optaget af denne problematik og at man naturligvis er bekendt med, at der er en udfordring i forhold til opgaverne kommunalt/regionalt. Patienter falder ofte mellem to stole og modtager ofte ikke behandling- (ved ikke-psykotiske med misbrug).vigtigt at arbejde frem mod en koordineret behandling, og skabe motivation for patienten til nedtrapning i forløbet- derved tillægspakke. Kommissorie blev godkendt og medlemmerne til arbejdsgruppen blev fundet relevante. Bilag: Kommissorie- (Tillægspakke- visitation/overforbrug af benzodiazepiner i forbindelse med pakkeforløb) Punkt 3 -Sammenhængende patientforløb- status og erfaringer med FACT ved Anne Rosenkvist- Peter præsenterer dette oplæg Orientering/drøftelse: Input og spørgsmål til det videre arbejde med FACT Sagsresume: Referat: Side 3

4 F-ACT er fleksibel udgående og opsøgende behandling i nærmiljø-og målgruppen er primært patienter behandlet i distriktspsykiatrien og i de opsøgende teams Intentioner med FACT: Større fleksibilitet og kontinuitet i indsatsen Dvs. justere intensiteten i indsatsen nemt og uden at skifte behandler eller enhed Tidlig og forebyggende indsats fx ved udskrivning Bedre sammenhæng i det enkelte forløb Mellem behandling ambulant og behandling når indlæggelse er mest hensigtsmæssig Mellem hospitalsbehandling og kommunal støtte Recovery gennem Outreach - primært udgående indsats Støtte borgeren i at lykkes i sit nærmiljø Fokus på at borgeren lykkes på egne præmisser Afprøves på Møntmestervej/DPC Frederikssund- der er nedsat koordinationsgruppe for at sikre, at der var en ensartet afprøvning af F-ACT modellen- Der bruges en tavle til opfølgning- kriterier kommer på F-ACT tavlen Forværring af symptomer Livskriser Risiko for tilbagefald (Se dias)- Afprøvning af dette- 2 år- opstart 1. maj- Hvis man ønsker yderligere information er denne mappe på V-drevet tilgængelig for alle ansatte i RHP:V:\FACT På mødet blev der fremført følgende, som gives videre til Koordinationsgruppen vedr. afprøvning af F- ACT i RHP: Generelt en god model med gode ideer Der bør være fokus på let tilgængelighed for både patienter og pårørende, herunder at sikre information med kontaktmuligheder til F-ACT teamet Det anbefales at have fokus på veldefinerede faglige komponenter,( fx som I OPUS). Det vil give god mening af bruge HoNos som monitoreringsredskab, da dette også bruges i afprøvningen af Akut Psykiatrisk Hjælp Der bør defineres konkrete målbare resultatmål Vigtigt at holde fast i Koordinationsgruppen for at sikre en så ensartet afprøvning som muligt Vigtigt at være opmærksom på at understøtte kulturforandring i DPC/OP-team Der bør være særlig opmærksomhed på hvordan F-ACT modellen fungerer i forhold til et højt flow, som på Møntmestervej (Evt. undersøge flow i Holland) Der bør være særlig opmærksomhed på hvordan F-ACT modellen fungerer i forhold til lange Side 4

5 transporttider for medarbejdere, som i Frederikssund OBS- til medlemmerne af Forum så hører dette projekt til i Forum for standardiserede og effektive arbejdsganges opgaveportefølje, hvorfor det er dette Forum som endeligt har opgaven i forhold til opfølgning på afprøvningen, herunder oplæg til hospitalsledelsen i forhold til eventuel yderligere afprøvning m.m. Forum for patientbehandling bør dog følge opgaven i forhold til indhold af behandlingen, og komme med anbefalinger i forhold til dette til Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange. Der er aftalt opfølgning på den del med Forummet for patientbehandling i oktober 2016, hvor Møntmestervej og Frederikssund har gjort erfaringer med F-ACT modellen siden maj Punkt 4- Behandlingspakker/justeringspakker ved Jeanett Bauer Indstilling/drøftelse: Det indstilles at forum, drøfter: Relevante input til det fremadrettede arbejde med tillægsforløbsbeskrivelser i RHP Hvorvidt forum bør være repræsenteret i følgegruppen, i så fald- forslag til en repræsentant til denne gruppe Sagsresume Region Hovedstadens Psykiatri er på nuværende tidspunkt i gang med udvikling af en række patientforløbsbeskrivelser for ambulant psykiatri, dette med henblik på at sikre sammenhæng og ensartede høj kvalitet i undersøgelse af og behandlingsforløb for patienter med samme sygdomsbilleder. Første version er netop blevet præsenteret på en større workshop, for en række ambulante behandlere. I forbindelse med udviklingen af disse patientforløbsbeskrivelser, har man besluttet at udarbejde to tillægsforløbsbeskrivelser: Tillægsforløbsbeskrivelse til patienter i Leponex og Zypadhera behandling Medicinsk behandling Beskrivelsen omfatter: monitorering af tilstand og behandling generelt, medicinopfølgning, monitorering af bivirkninger ½ time en gang månedligt Tillægsforløbsbeskrivelse til afsluttede OP og DPC patienter Har til formål at sikre at afsluttede patienter ikke få et hurtigt tilbagefald efter de er afsluttet til egen læge. Beskrivelsen omfatter: monitorering af tilstand og behandling generelt, medicinopfølgning, monitorering af bivirkninger 1 time 3 og 6 måneder efter afslutning Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange fungerer som overordnet styregruppe Der vil blive nedsat en følgegruppe, der har til ansvar for ar arbejde videre med patientforløbsbeskrivelserne og tilpasse dem klinikken. Side 5

6 Form: Relevante input til det fremadrettede arbejde med tillægsforløbsbeskrivelser i RHP Referat: (Se dias) Input til følgegruppen Følge dette 3 måneder/praktiserende læger- privat praktiserende psykiater. Sikre at praktiserende læge kan revurdere indenfor ramme- Jeanett deltager i arbejdsgruppen. Bilag: Notat vedr. udkast - tilbud til afsluttede patienter fra DPC og OP-team, varetaget af patientens tidligere kontaktperson Punkt 5- Evaluering ved Stine Filtenborg Drøftelse: Hvad er jeres refleksioner over minievalueringen af vores mødefora? Hvad kan vi gøre mere af eller anderledes for at vi får mere ud af møderne? Sagsresume I årets første måneder er der blevet gennemført en evaluering af arbejdet i de 6 tværgående mødefora. I den forbindelse har der været udsendt et spørgeskema til alle foras medlemmer, ligesom der er gennemført fokusgruppeinterview med bruger- pårørende-repræsentanterne. Form: På mødet fremlægges resultaterne af evalueringen af forum for patientbehandling, og efterfølgende vil der være en kort drøftelse af resultatet. Referat: Dias blev gennemgået og der var generel stor tilfredshed i dette forum. Der blev spurgt til hvor længe man skulle sidde i Forum? Man ville gerne have mere fokus på emner fra BUC- børnepsykiatri- perspektiv Mere fokus på International viden mini mtv - evidens- praktisk inspiration Bilag: Evaluering (dias) Punkt 6- Kommunikation vedr. definition af psykoterapi ved Per Sørensen Drøftelse: Hvordan er gået med at få kommunikeret definitionen -anledning til refleksion? Sagsresume: Der blev i Forum for Patientbehandling godkendt en definition af psykoterapi, og denne skulle formidles. Referat: Blev udskudt til næste møde Bilag: Definition af psykoterapi Side 6

7 Side 7

8 Forsøg med F-ACT teams i Region Hovedstadens Psykiatri Præsentation af forsøgsprojekter for medarbejdere og samarbejdspartnere i og udenfor Region Hovedstadens Psykiatri

9 Hvor er projektet lige nu? F-ACT modellen afprøves i DPC Møntmestervej og DPC Frederikssund i RHP Der er nedsat en Koordinationsgruppe for at sikre en så ensartet afprøvning af F-ACT modellen som muligt, de lokale forskelle taget i betragtning Vi starter d. 1. maj med at bruge F-ACT tavlen i de nye F-ACT teams begge steder, gør erfaringer hen over sommeren og prøver trinvist mere og mere af Følgende er hvordan Koordinationsgruppen ser den hollandske F-ACT model anvendt i dansk RHP sammenhæng

10 GENERELT OM F-ACT

11 Hvad er F-ACT? Fleksibel Assertive Community Treatment Direkte oversat til dansk betyder det: "Fleksibel udgående og opsøgende behandling i nærmiljø F-ACT er en hollandsk udviklet model for fleksibel og koordineret indsats overfor borgere med svær psykisk sygdom F-ACT tager afsæt i ACT modellen (Opsøgende psykiatriske teams i RHP) og med fokus på Recovery F-ACT modellen er baseret på 6 grundlæggende principper også kaldet byggesten F-ACT er en anden måde at organisere og arbejde sammen på, der understøtter fleksibilitet i forhold til at intensivere indsatsen, når patienten har det værst eller når risikofaktorer er flest i et forløb, og recoveryorienteret, når patienten er i bedring. F-ACT er en transmural indsats, dvs. at indsatsen fortsætter uanset hvor patienten befinder sig Regionsrådet har bevilliget 10.mio kr. til at afprøve F-ACT modellen i Region Hovedstadens Psykiatri i to år fra 2016 til 2018

12 Målgruppen for F-ACT Patienter som hidtil primært har været behandlet i distriktspsykiatrien og i opsøgende psykiatri teams (ACT-model ) og som ofte samtidigt har omfattende behov for kommunale støtte Dvs. mennesker med svær psykisk sygdom og behov for længerevarende behandling, opfølgning og støtte, fx med sygdomme som skizofreni og psykose samt andre psykiatriske lidelser og et samtidigt lavt funktionsniveau Dvs. patienter som over tid kan have stabile og ustabile faser med varierende behov for behandling og støtte

13 Intensionerne bag F-ACT Større fleksibilitet og kontinuitet i indsatsen Dvs. justere intensiteten i indsatsen nemt og uden at skifte behandler eller enhed Tidlig og forebyggende indsats fx ved udskrivning Bedre sammenhæng i det enkelte forløb transmural indsats Mellem behandling ambulant og behandling når indlæggelse er mest hensigtsmæssig Mellem hospitalsbehandling og kommunal støtte Recovery gennem Outreach - primært udgående indsats Støtte borgeren i at lykkes i sit nærmiljø Fokus på at borgeren lykkes på egne præmisser

14 De seks byggesten i F-ACT

15 Byggesten 1: Være der hvor patienten ønsker at lykkes F-ACT bygger på en Outreach tilgang dvs. primært udgående og om nødvendigt opsøgende indsats Behandling og støtte i patientens nærmiljø Bolig og omegn Arbejde Familie Tager afsæt i patientens mål, ønsker og styrker

16 Byggesten 2: Koordineret og sammenhængende indsats F-ACT er baseret på Transmural Care dvs. murstensløst samarbejde med: Øvrige hospitalspsykiatri Kommunale tilbud Samarbejdet skal sikre at indsatsen fortsætter uanset hvor patienten befinder sig F-ACT teamets indsats kan suppleres af indlæggelse evt. til forebyggelse af sygdomsforværring

17 F-ACT tilsigter over tid et tæt funktionsmæssigt samarbejde med kommuner bl.a. med fokus på inklusion Byggesten 3: Understøtte inklusion og fremme af sociale netværk F-ACT har som mål at fremme patientens inklusion i samfundet F-ACT teamet kan ikke tage al ansvar for inklusion, men kan bidrage gennem gode relationer og kontakt til familie og venner, kommunale medarbejdere, boligforeninger, egen læge, politi og andre som patienten kan have kontakt med

18 Byggesten 4: ACT om nødvendigt - Fleksibel og forebyggende tilpasning af tilbud F-ACT teamet (re)vurderer løbende behandlingsbehovet sammen med patienten Patienter der enten ikke er motiveret for behandling, men har et behandlingsbehov, eller har behov for intensiv behandling følges dagligt (via en F-ACT tavle) F-ACT teamet leverer om nødvendigt opsøgende indsats

19 Byggesten 5: Behandling ud fra faglige retningslinjer og dokumenterede metoder, fx Nationale kliniske retningslinjer Integreret dobbeltdiagnose behandling Udgående og opsøgende indsats Behandlingsplan - 7C Screening for somatisk sygdom Psykoedukation Kognitiv adfærdsterapi Recovery Strength model Timeglas model Støtte til pårørende Individual Placement and Support (IPS) Og eller egne dokumenterede RHP metoder

20 Byggesten 6: Understøtte patientens rehabilitering og recovery Fokus på styrker ( Strength model ) Recoverymentorer i alle teams Udgående og opsøgende indsats Fælles beslutninger Empowerment Respekt og håb

21 F-ACT TILLÆG TIL MÅLGRUPPEN TEAM- MEDARBEJDERE OG KOLLEGER I SENGEAFSNIT

22 Hvad er et F-ACT team? Et F-ACT team: Er organiseret på tværs af de hidtidige distriktspsykiatrier /ambulatorier og de opsøgende psykiatri teams Har et optageområde på indbyggere og har tilknyttet ca patienter F-ACT teams tilbyder både lav og høj intensitet i behandlingen herunder ACT behandling i fuld skala Fungerer i tæt samarbejde med - Sengepsykiatrien, akutmodtagelser og Akut team - Kommunerne, private netværk, politi m.m.

23 F-ACT teamets sammensætning Et F-ACT team består af ca medarbejdere og rummer alle væsentlige kompetencer: Psykiater Psykolog Kontaktpersoner med baggrunde som bl.a. sygeplejerske, socialrådgiver, ergoterapeut og med repræsentation af særlige kompetencer vedr. misbrug og retspsykiatri Recoverymentor (medarbejder med brugerbaggrund) Der arbejdes på at etablere et samarbejde med de involverede kommuner, således at kommunale medarbejdere indgår i teamet vedr. bl.a. IPS (Individuel Planlagt job med Støtte) samt andre særlige støttefunktioner for at levere helhedsorienteret indsats Bemanding og normering aftales konkret de to forsøgssteder

24 F-ACT teamets åbningstid Åbningstid skal ses ud fra det transmurale princip (byggesten 2) dvs. døgnet skal dækkes ind i samarbejde med den øvrige hospitalspsykiatri og kommunale støtte F-ACT teamet er som udgangspunkt tilgængeligt alle hverdage fra kl til og udenfor dette tidsrum, arbejdes der på konkrete aftaler med fx sengepsykiatrien og kommunen om kontaktmulighed for patienten/borgeren 24/7 Som led i etablering af 24/7 dækning søges udviklet telemedicinske løsninger (sikker videokontakt med patienter)

25 Sammenhænge mellem F-ACT og sengeafsnit Der etableres successivt et tæt samarbejde mellem F-ACT teamene og sengepsykiatrien, bl.a. om: Så vidt muligt at samle indlagte patienter tilknyttet F-ACT teams på et (eller få) afsnit At samarbejde om varetagelse af F-ACT funktioner udenfor F-ACT teamets åbningstid Fælles beslutninger om indlæggelse og udskrivning af patienter tilknyttet F-ACT teams At alle udskrevne patienter følges intensivt de første uger efter udskrivning af F-ACT teams Ambulant behandlingsplan er gældende under indlæggelse og ved behov for ændringer sker dette i tæt samarbejde mellem ansvarlig læge i henholdsvis F-ACT team og sengeafsnit

26 Digital F-ACT-tavle ½ times daglig tværfaglig opfølgning Faste kriterier for at patienter kommer på F-ACT tavlen: 1. Patienter i krise, - udløst af forskellige årsager 1. Patienter der er svære at få kontakt med 1. Patienter i højrisiko og svære at få kontakt med 1. Indlagte patienter 1. Nyudskrevne patienter 1. Nye patienter de første 2 uger 1. Patienter med tvungen opfølgning

27 F-ACT modellens værktøjer Digital F-ACT tavle Behandlingsplaner ud fra modellen 7 C (Cure, Care, Crisis intervention, Client Know-how, Community-support, Control, Check) Strenght model samt WRAP Timeglas model

28 F-ACT - certificering, evaluering og forskning Hospitalsledelsen har besluttet: Certificering via CCAF (Hollandsk certificeringsinstitut for FACT og ACT) og instituttets fidelity scale Forskning ved professor Merete Nordentoft Løbende evaluering både ift. effekt og løbende erfaringsopsamling med henblik på videreudvikling : Implementerings- og tilpasningsfase (og ½ 2018): Afprøvnings- og forankringsfase

29 F-ACT - TILLÆG TIL MÅLGRUPPEN KOMMUNER

30 F-ACT: Sammen om sundhed Recovery orienteret ambulant behandling i vidt omfang i nærmiljøet Kommunale tilbud vedr. støtte, beskæftigelse, bolig m.m. Indlæggelse når behov herunder forebyggende indlæggelse Sociale netværk

31 Samarbejdet mellem F-ACT og kommunerne er centralt i F-ACT blandt andet vedr.: IPS- Individuel Planlagt job med Støtte Boligsituation evt. samarbejde om supervision, vejledning og rådgivning til medarbejdere i kommunale botilbud Tæt samarbejde mellem F-ACT og kommunale medarbejdere med kontakt til borgeren Fælles indsats ift. familie og venner Borgerens økonomi

32 F-ACT med tæt kommune og region samarbejde er win-win-win Formålet med F-ACT er Recovery og til gavn for den enkelte borger Hvis samarbejdet lykkes forebygges dog samtidigt: Dyre kommunale interventioner på grund af hurtig og tidlig regionale behandlingstiltag Dyre hospitalsinterventioner på grund af hurtig og tidlig kommunale støttetiltag

33 F-ACT skibet bliver søsat den 1. maj 2016 i Frederikssund og på Møntmestervej i København

34 Psykiatri Justeringspakker/ behandlingspakker i Region Hovedstadens Psykiatri Forum for patientbehandling Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1

35 Psykiatri Patientforløbsbeskrivelser - For ambulante længerevarende forløb: - 2 tillægsforløbsbeskrivelser: - Opfølgende tilbud til afsluttede patienter fra DPC og OP-team - Tilbud til stabile patienter i behandling med clozapin og zypadhera Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 2

36 Psykiatri Varighed af Opfølgende tilbud til afsluttede patienter fra DPC og OP-teams Opfølgning på aftaler fra afslutningsfase Formål: Klinisk vurdering At sikre at afsluttede patienter forsat har mulighed for at være i kontakt med RHP. Psykofarmakologi Monitorering Reducere sandsynligheden af tilstand og behandling for at de genindlægges generelt 1 time 3 mdr. og 6 mdr. efter afslutning Medicinopfølgning klinisk handling Behandlingsansvaret ligger i hele perioden hos den Monitorering af bivirkninger læge patienten er blevet afsluttet til efter behandlingsforløbet i DPC/OP-team Tilbagefaldsforebyggelse: Eventuel opdatering af kriseplan 1 time i alt??? Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 3

37 Psykiatri Tilbud til stabile patienter i behandling Varighed af med clozapin og zypadhera klinisk handling Psykofarmakologi Formål: ½ time i alt Monitorering af tilstand og behandling generelt At sikre, at patienter der er i behandling som skal Medicinopfølgning varetages af en speciallæge i psykiatri eller som kræver Monitorering særlig bevågenhed, af bivirkninger forsat kan komme i RHP s ambulatorier. Tilbagefaldsforebyggelse Eventuel ½ time en opdatering gang månedligt af kriseplan Bør kunne varetages af en sygeplejerske under supervision af en læge. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 4

38 Psykiatri Organisering Forum for standardiserede og effektive arbejdsgange er styregruppe for arbejdet Der nedsættes en følgegruppe, med ansvaret for: Tilpasning Udvikling Overordnet implementering Består af klinikkere fra ambulatorierne og repræsentanter fra økonomi og planlægning. René Sjælland er formand for følgegruppen. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 5