Niveau Dansk udgave Bilag nr. 1

Transkript

1 Niveau Dansk udgave Bilag nr. 1 Pawson R (2006). Evidence-based Policy. A Realist Perspective 1 Randomiserede, kontrollerede eksperimenter (dobbeltblindede, enkeltblindede eller ublindede) Randomized controlled trials (with concealed allocation) At least one properly designed RCT of appropriate size 2 Kvasieksperimenter: Kontrollerede forsøg baseret på matching Quasi-experimental studies (using matching) Well-controlled trials without randomisation 3 Forløbsstudier Before-and-after Comparison Well-designed cohort or case control studies 4 Tværsnitsundersøgelser Cross-sectional, random sample studies Multiple time series or dramatic results from uncontrolled experiments 5 Procesevaluering, aktionsforskning o.lign. Process evaluation, formative studies and action research Opinions of respected authorities based on clinical evidence, descriptive studies or expert committee 6 Kvalitative casestudier og etnografiske feltstudier Qualitative case studies and ethnographic research Small uncontrolled case series and samples 7 Erfaringer og eksempler på god praksis Descriptive guides and examples of good practice 8 Ekspertvurderinger Professional and expert Opinion 9 Brugervurderinger User opinion

2 Projekt beskrivelse Bilag nr. 2 Manuka honning Kan det bruges? Kenneth Kæmpe Kjeldsen Vinnie Lau Rasmussen

3 INDHOLDSFORTEGENELSE: Side: 3. PROBLEMFORMULERING: 4. BAGGRUND: 5. FORMÅL OG HYPOTESER: 6. MATERIALE OG METODE 6 EKSKLUSION OG INKLUSIONS KRITERIER: 6 SØGNINGS TEKNIKKER: 7. INDLEDENDE SØGEMATRIX: 8 OVERBLIK: 9 KÆDESØGNING: 9 DESIGN: 9 DATAGRUNDLAG: 9 DATABEHANDLING: 10 ETIK, GODKENDELSER OG TILLADELSER: 10 PERSPEKTIV:

4 PROBLEMFORMULERING: Er der evidens for at helingsprocessen er kortere hos diabetiske patienter over 60, med sen koplikationen: fod sår, som bliver behandlet med Manuka honning, sammenlignet med konventionelt sår behandling. underspørgsmål Er der signifikant forskel på lugtgener og intervaller mellem sårskift. Er der en samfundsøkonomisk gevinst ved brug af honning

5 BAGGRUND: Internationalt er der lavet flere forsøg vedr. honning i sår. Honning er et meget gammelt sårpleje middel, som er kendt fra det gamle Egypten. Forsøg tyder på at honning kan forkorte sårheling og lugtgener mindskes. Det sidste rewiev er et cochrane rewiev fra 2008, der konkluderede at der muligvis var evidens for at bruge honning i sår. I nogle undersøgelser er der tegn på at complience, hos udsatte gruppe, kan øges pga. længere intervaller mellem sår skift. Prostaglandiner er en medvirkende faktor ved imunforsvarets reaktion på infektion i sår, men har også en vigtig rolle i smerteoplevelsen. Nogle undersøgelser tyder på at honning styrker disse og dermed imunforsvaret En af de hyppigst forekommende følger ved diabetes hos ældre patienter, er fod sår, derfor syntes vi at det kunne være interessant at undersøge om der er evidens for brugen af honning i diabetiske fod sår. Der bruges millioner af kroner årligt på sår pleje midler. Samfundsøkonomisk ville det betyde enorme besparelser årligt, hvis honning var et billigere alternativ.

6 FORMÅL OG HYPOTESER: Formål Det er projektets overordnede formål ud fra tilgængelig litteratur, at beskrive om der er evidens for at bruge honning kontra konventionelt+ sår pleje. Projektets specifikke formål er, at undersøge: 1. tilgængelig litteratur på området og vurdere evidens samt konkludere på problemformuleringen. 2. Om der er mærkbar forskel i lugtgener, længde mellem sår skift og evt. compliance. 3. Om der kan være en samfunds økonomisk gevinst i forhold til brugen af honning.. Hypotese (forforståelse) At brug af honning øger helingen og forkorter diabetiske fodsårs helings tid og giver færre lugtgener. At honning er et billigere alternativ i forhold til konventionelle sår midler Studiet ønsker at undersøge følgende delhypoteser: at honning kan sidde længere end gængse konventionelle sårpleje midler og dermed kan øge udsatte gruppers compliance. + konventionel sår pleje bliver defineret i den endelige opgave.

7 MATERIALE OG METODE: Vi vil udarbejde en søgestrategi, hvor både MESH, kæde og håndsøgning indgår. Søge i udenlandske og evt nordiske databaser. Evidens vurdere og kun indrage de højeste rangeret artikler ud fra sfr`s check lister. inddrage de artikler der opfylder vores eksklusion og inklusions kriterier. Opfylde de tekniske retningslinjer og mål, der er for projektet. Vores teori afsnit vil omhandle helings processen i sår samt hvordan et sårpleje produkt virker og fremmer helingen. EKSKLUSION OG INKLUSIONS KRITERIER: Artiklerne skal være udgivet på engelsk Aldersgrænsen skal være 65 + På det her stadige, type 2 diabetes, men det kan være at vi også må inddrage type 1. Undersøgelserne skal omhandle diabetiske sår / fodsår Interventionen skal være honning, på nuværende tidspunkt både steril og alm. honning. Artiklerne må max være fra 2008 SØGNINGS TEKNIKKER: Vi har brugt de booleske operatorer and og or, hvor and giver fællesmængden af søgninger og or giver forenings mængden af søgninger. Trunkering er brugt til at få variationer af termerne, dvs. at der bliver søgt på alle endelser. Limits er nævnt ovenfor og det kan være der kommer flere undervejs.

8 INDLEDENDE SØGEMATRIX:

9 OVERBLIK:

10 KÆDESØGNING: Kædesøgningen er foretaget via de ovenstående artiklers reference lister. Dette gav 20 interessante artikler, hvor 5 er udvalgt pga. at undersøgelserne tilsyneladende har en høj evidens. Dvs. at randomiserede undersøgelser er foretrukket først. Desuden er der udvalgt en del artikler til det teoretiske afsnit i vores opgave, da vi gerne vil have den nyeste viden. DESIGN: Projektet er et systematisk rewiev studie, hvor vi ved hjælp af sekretariatet for reference programmers forskellige evidens vurderings lister, vil vurdere og inddrage de artikler med højeste evidens. Tage kontakt til mændenes hjem, hvor de har lavet en undersøgelse Tage kontakt til sårsygeplejerske Køge sygehus og Sår sygeplejeske: Helle Lund Gufkjær, der begge har en stor kontaktflade, og ved hvad der er af forsøg i Danmaerk, med henblik på sårpleje.. DATAGRUNDLAG: Der søges i Pub.med, Cinahl og Cochrane Hvis det er muligt og aktuelt inddrages statistik Evt. personlig kontakt til sygeplejersker der har udført forsøg, der er i tråd med vores projekt

11 DATABEHANDLING: Der sammenlignes data ved hver beskrevet undersøgelse, delt op i med Manuka honning kontra konventionelle sår pleje midler Der skelnes desuden mellem antibakterielle og ikke antibakterielle sår produkter ETIK, GODKENDELSER OG TILLADELSER: Anses ikke på nuværende tidspunkt for nødvendigt, da det er et litteratur studie Hvis vi inddrager det kommunale eller sygehus forsøg, vil vi følge retningslinjerne for personfølsomme data. PERSPEKTIV: Perspektiveringen, vil som skrevet i eksamens reglementet for modul 14, være individuel, men med fælles udgangspunkt i opgaven. Da den er individuel og afhængig af projektets outcome, er det ikke muligt at uddybe nærmere, på nuværende tidspunkt

12 Bilag nr 3 Artikel 1 Forfatter: Gethin G, Cowman S. Titel : MANUKA honey vs. Hydrogel, - a prospective, open label, multicentre, randomized controlled trial to compare desloughing efficacy and healing outcomes in venous ulcers. Udgivet I tidskriftet: journal of clinical nursing. År: Artikel 2 Forfatter:,Shukrime.A, Sulaiman.A.R, Halim.A.Y, Azril.A Titel: A comparative study between honey and povidone iodine as dressing solution for wagner type 2 diabetic foot ulcers Udgivet I tidsskriftet: med J Malaysia vol 63 no 1 År: 2008 Artikel 3 Forfatter: Makhdoom, A. Khan, M S, m.fl titel: Management og diabetic foot by natural honey. Tidsskrift,: Journal of Ayub Medicine College Abbottabad. år: 2009 Jan-Mar; Artikel 4 Forfatter: Moghazy. A. M, Shams. M.E m.fl titel: The clinical and cost effectiveness of bee honey dressing in the treatment of diabetic foot ulcers. Tidsskrift,:Diabetes reshearch and clinical practice år nr 89 år 2010:;

13 Bilag nr. 4 SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Tidsskrift, år: Checkliste udfyldt af: 1. INTERN GYLDIGHED Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? 1.3 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? 1.4 Var randomiseringen (allokeringen) skjult? 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet? 1.6 Er alle relevante slutresultater (outcome) målt standardiseret, gyldigt og pålideligt? 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? 1.8 Hvor stor en del af de personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? (dropout) 1.9 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen?(intention to treat analyse)

14 1.10 Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN 2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller. 2.2 Hvis bedømt som + eller, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? 2.3 Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at sluteffekten skyldes undersøgelsens intervention? 2.4 Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på referenceprogrammets patientmålgruppe? 3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN 3.1 Hvilke behandlinger evalueres i undersøgelsen? 3.2 Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet? (outcome) 3.3 Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (totalt og i behandlings- hhv. kontrolgruppen). 3.4 Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? 3.5 Er der statistiske usikkerhedsberegninger? (p-værdier eller sikkerhedsintervaller) 3.6 Hvad karakteriserer deltagerne (populationen)? (fx køn, alder, sygdomsprævalens). 3.7 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt).

15 3.8 Hvor mange grupper/centre er med i undersøgelsen? 3.9 Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. undersøgelsens resultater og betydningen af disse)

16 Noter til SfR checkliste 2 Randomiserede kontrollerede undersøgelser Sektion 1 afdækker den interne validitet af artiklen. Det vurderes, om undersøgelsen er udført grundigt, og om undersøgelsens udfald skyldes den behandling, der undersøges. Hvert spørgsmål afdækker et område af metodologien, som har væsentlig betydning for en undersøgelses konklusioner. For hvert spørgsmål skal det vurderes i hvor høj grad, evalueringskriteriet er opfyldt ud fra nedenstående graduering: 1. I høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke oplyst 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle randomiserede undersøgelse 1.1 Er der en velafgrænset og klinisk relevant problemstilling? Medmindre en klar og velafgrænset problemstilling er specificeret i artiklen, kan det være vanskeligt at bedømme, i hvor høj grad kriterierne er opfyldt, eller hvor relevant den er i forhold til de problemstillinger, I selv har valgt til referenceprogrammet. 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? Det er grundlæggende, at der er foretaget en randomisering af forsøgspersonerne til fx aktiv behandling eller placebo. Hvis randomisering ikke er angivet, skal artiklen forkastes. Hvis beskrivelsen af randomiseringen er utilstrækkelig, eller hvis den anvendte randomiseringsmetode ikke er korrekt (fx randomisering vha. dato eller alternering mellem to grupper), eller i øvrigt ufuldkommen, skal undersøgelsen reduceres i kvalitetsniveau. 1.3 Var behandlings- og kontrolgrupperne ens ved undersøgelsens start? Patienter, der inkluderes i en undersøgelse, bør være så ens som mulig, for at eliminere bias. Der bør i undersøgelsen angives signifikante forskelle i gruppernes sammensætning mht. køn, alder, sygdomsstadie (hvis relevant), social status, etnisk oprindelse eller eventuelle konkurrerende lidelser. Nogle af disse faktorer kan dog være indeholdt i inklusions- og eksklusionskriterierne. Er disse faktorer ikke afdækket,

17 eller anvendes der usammenlignelige grupper, skal undersøgelsen nedgradueres i evidensniveau. 1.4 Var randomiseringen (allokeringen) skjult Undersøgelser har vist, at hvis blinding og randomisering kan gennemskues, kan behandlingseffekten overvurderes med op til 40 %. Centraliseret randomisering (allokering), computer-randomiseringssystemer eller anvendelse af ensartede mærkede medicinpakninger anses alle for at være effektive metoder til at skjule randomiseringen og tages som udtryk for en velgennemført undersøgelse. Blindingen bør opretholdes gennem hele undersøgelsen til og med den statistiske analyse. Hvis randomiseringen er nem at gennemskue, må undersøgelsen tildeles et lavere evidensniveau, og kan eventuelt forkastes, hvis randomiseringen ikke er skjult. 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet? Blinding kan udføres på tre niveauer. Ved enkelt blinding er patienten uvidende om den aktuelle behandling. Ved dobbelt blinding er både patient og behandler uvidende om den aktuelle behandling. Ved trippel blinding er patient, behandler og forskeren (investigator) uvidende om behandlingen. Generelt gælder det, at jo højere blindingsniveau, jo mindre er risikoen for bias. 1.6 Er alle relevante resultater målt standardiseret, gyldigt og pålideligt? Hvis der er udeladt væsentlige resultater, eller hvis de ikke er vurderet tilstrækkeligt i artiklen, bør artiklen tildeles et lavere evidensniveau. Den bør også nedgradueres, hvis de anvendte målemetoder er utilstrækkeligt validerede eller er anvendt inkonsekvent (f.eks. ved spørgeskemaer, laboratorieanalyser osv.). Er der ofte en større eller mindre måleusikkerhed). 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? Hvis nogle patienter har fået yderligere behandling, også selvom det kun drejer sig om vejledning og rådgivning, er denne behandling en potentiel confounder, som kan påvirke behandlingsresultatet. Hvis grupperne ikke blev behandlet ens, skal undersøgelsen forkastes, medmindre der ikke foreligger anden evidens på dette område. 1.8 Hvor mange af de rekrutterede personer blev medtaget i de endelige analyser? Det skal give anledning til bekymring, hvis antallet af patienter, der udgår af studiet, er meget højt. Generelt anses en frafaldsrate (dropout) på 20 % som værende acceptabelt, men der er store variationer. Man må dels vurdere, hvorfor patienterne udgik, dels hvor mange der udgik. Frafaldsraten er forventeligt højere i længerevarende studier end i korte studier. En høj frafaldsrate vil oftere medføre en nedgraduering af evidensniveau, snarere end forkastelse. 1.9 Blev alle forsøgspersonerne analyseret i henhold til randomiseringen? Det forekommer sjældent, at alle patienter randomiseret til aktiv behandling, modtager behandlingen i hele forsøgsperioden. Det er ligeledes sjældent at alle patienter i kontrolgruppen ikke modtager behandling i samme periode. Desuden kan patienter afslå behandling i forløbet, ligesom der kan opstå bivirkninger eller kontraindikationer, som fører til skift til den anden gruppe. Hvis grupperne fortsat skal være

18 sammenlignelige efter randomiseringen, skal resultaterne analyseres i henhold til den gruppe, patienterne oprindeligt var randomiseret til, uafhængigt af den behandling de faktisk fik. (Dette princip benævnes intention to treat-analyse ). Hvis det klart fremgår, at analyserne ikke var efter intention to treat-princippet, bør artiklen forkastes. Hvis der ikke foreligger yderligere evidens på det aktuelle område, bør artiklen indgå, men vurderes som en ikke-randomiseret kohorteundersøgelse (SfR checkliste 3). Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? I multicenterundersøgelser øges pålideligheden til undersøgelsen, hvis der er opnået enslydende resultater på de forskellige deltagende centre. Sektion 2 forholder sig til den generelle metodologiske kvalitet af RCT en, baseret på svarene i sektion 1, gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt. Kriterier, der ikke er opfyldt, vil meget sjældent ændre undersøgelsens konklusioner. + Nogle kriterier er opfyldt. De kriterier, der ikke er opfyldt eller grundigt beskrevet, vil sjældent ændre studiets konklusioner. Få eller ingen kriterier er opfyldt. Undersøgelsens konklusioner kan meget vel ændres. Denne graduering, sammenholdt med typen af undersøgelsen, afgør det endelige evidensniveau. Formålet med de tre andre spørgsmål er at sammenfatte jeres syn på RCT ens kvalitet og dens anvendelighed på netop jeres referenceprograms patientmålgruppe. Sektion 3 sammenfatter nøglepunkter om artiklen, som skal anvendes, når der senere i arbejdsprocessen skal udarbejdes konkrete anbefalinger til referenceprogrammet

19 Noter til SfR checkliste 2 Randomiserede kontrollerede undersøgelser Sektion 1 afdækker den interne validitet af artiklen. Det vurderes, om undersøgelsen er udført grundigt, og om undersøgelsens udfald skyldes den behandling, der undersøges. Hvert spørgsmål afdækker et område af metodologien, som har væsentlig betydning for en undersøgelses konklusioner. For hvert spørgsmål skal det vurderes i hvor høj grad, evalueringskriteriet er opfyldt ud fra nedenstående graduering: 7. I høj grad opfyldt 8. Tilstrækkeligt opfyldt 9. Dårligt opfyldt 10. Ikke opfyldt 11. Ikke oplyst 12. Ikke anvendeligt på den aktuelle randomiserede undersøgelse 1.1 Er der en velafgrænset og klinisk relevant problemstilling? Medmindre en klar og velafgrænset problemstilling er specificeret i artiklen, kan det være vanskeligt at bedømme, i hvor høj grad kriterierne er opfyldt, eller hvor relevant den er i forhold til de problemstillinger, I selv har valgt til referenceprogrammet. 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? Det er grundlæggende, at der er foretaget en randomisering af forsøgspersonerne til fx aktiv behandling eller placebo. Hvis randomisering ikke er angivet, skal artiklen forkastes. Hvis beskrivelsen af randomiseringen er utilstrækkelig, eller hvis den anvendte randomiseringsmetode ikke er korrekt (fx randomisering vha. dato eller alternering mellem to grupper), eller i øvrigt ufuldkommen, skal undersøgelsen reduceres i kvalitetsniveau. 1.3 Var behandlings- og kontrolgrupperne ens ved undersøgelsens start? Patienter, der inkluderes i en undersøgelse, bør være så ens som mulig, for at eliminere bias. Der bør i undersøgelsen angives signifikante forskelle i gruppernes sammensætning mht. køn, alder, sygdomsstadie (hvis relevant), social status, etnisk oprindelse eller eventuelle konkurrerende lidelser. Nogle af disse faktorer kan dog være indeholdt i inklusions- og eksklusionskriterierne. Er disse faktorer ikke afdækket,

20 eller anvendes der usammenlignelige grupper, skal undersøgelsen nedgradueres i evidensniveau. 1.4 Var randomiseringen (allokeringen) skjult Undersøgelser har vist, at hvis blinding og randomisering kan gennemskues, kan behandlingseffekten overvurderes med op til 40 %. Centraliseret randomisering (allokering), computer-randomiseringssystemer eller anvendelse af ensartede mærkede medicinpakninger anses alle for at være effektive metoder til at skjule randomiseringen og tages som udtryk for en velgennemført undersøgelse. Blindingen bør opretholdes gennem hele undersøgelsen til og med den statistiske analyse. Hvis randomiseringen er nem at gennemskue, må undersøgelsen tildeles et lavere evidensniveau, og kan eventuelt forkastes, hvis randomiseringen ikke er skjult. 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet? Blinding kan udføres på tre niveauer. Ved enkelt blinding er patienten uvidende om den aktuelle behandling. Ved dobbelt blinding er både patient og behandler uvidende om den aktuelle behandling. Ved trippel blinding er patient, behandler og forskeren (investigator) uvidende om behandlingen. Generelt gælder det, at jo højere blindingsniveau, jo mindre er risikoen for bias. 1.6 Er alle relevante resultater målt standardiseret, gyldigt og pålideligt? Hvis der er udeladt væsentlige resultater, eller hvis de ikke er vurderet tilstrækkeligt i artiklen, bør artiklen tildeles et lavere evidensniveau. Den bør også nedgradueres, hvis de anvendte målemetoder er utilstrækkeligt validerede eller er anvendt inkonsekvent (f.eks. ved spørgeskemaer, laboratorieanalyser osv.). Er der ofte en større eller mindre måleusikkerhed) Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? Hvis nogle patienter har fået yderligere behandling, også selvom det kun drejer sig om vejledning og rådgivning, er denne behandling en potentiel confounder, som kan påvirke behandlingsresultatet. Hvis grupperne ikke blev behandlet ens, skal undersøgelsen forkastes, medmindre der ikke foreligger anden evidens på dette område Hvor mange af de rekrutterede personer blev medtaget i de endelige analyser? Det skal give anledning til bekymring, hvis antallet af patienter, der udgår af studiet, er meget højt. Generelt anses en frafaldsrate (dropout) på 20 % som værende acceptabelt, men der er store variationer. Man må dels vurdere, hvorfor patienterne udgik, dels hvor mange der udgik. Frafaldsraten er forventeligt højere i længerevarende studier end i korte studier. En høj frafaldsrate vil oftere medføre en nedgraduering af evidensniveau, snarere end forkastelse Blev alle forsøgspersonerne analyseret i henhold til randomiseringen? Det forekommer sjældent, at alle patienter randomiseret til aktiv behandling, modtager behandlingen i hele forsøgsperioden. Det er ligeledes sjældent at alle patienter i kontrolgruppen ikke modtager behandling i samme periode. Desuden kan patienter afslå behandling i forløbet, ligesom der kan opstå bivirkninger eller kontraindikationer, som fører til skift til den anden gruppe. Hvis grupperne fortsat skal være

21 sammenlignelige efter randomiseringen, skal resultaterne analyseres i henhold til den gruppe, patienterne oprindeligt var randomiseret til, uafhængigt af den behandling de faktisk fik. (Dette princip benævnes intention to treat-analyse ). Hvis det klart fremgår, at analyserne ikke var efter intention to treat-princippet, bør artiklen forkastes. Hvis der ikke foreligger yderligere evidens på det aktuelle område, bør artiklen indgå, men vurderes som en ikke-randomiseret kohorteundersøgelse (SfR checkliste 3). Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? I multicenterundersøgelser øges pålideligheden til undersøgelsen, hvis der er opnået enslydende resultater på de forskellige deltagende centre. Sektion 2 forholder sig til den generelle metodologiske kvalitet af RCT en, baseret på svarene i sektion 1, gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt. Kriterier, der ikke er opfyldt, vil meget sjældent ændre undersøgelsens konklusioner. + Nogle kriterier er opfyldt. De kriterier, der ikke er opfyldt eller grundigt beskrevet, vil sjældent ændre studiets konklusioner. Få eller ingen kriterier er opfyldt. Undersøgelsens konklusioner kan meget vel ændres. Denne graduering, sammenholdt med typen af undersøgelsen, afgør det endelige evidensniveau. Formålet med de tre andre spørgsmål er at sammenfatte jeres syn på RCT ens kvalitet og dens anvendelighed på netop jeres referenceprograms patientmålgruppe. Sektion 3 sammenfatter nøglepunkter om artiklen, som skal anvendes, når der senere i arbejdsprocessen skal udarbejdes konkrete anbefalinger til referenceprogrammet.

22 Bilag nr. 5 SfR Checkliste 4: Casekontrolundersøgelser Forfatter, titel: Tidsskrift, år: Checkliste udfyldt af: 1. INTERN TROVÆRDIGHED Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1.11 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? Udvælgelse af deltagere 1.12 Er syge (cases) og kontrolpersoner taget fra sammenlignelige populationer? 1.13 Er de samme eksklusionskriterier anvendt for både syge (cases) og kontrolpersoner? 1.14 Hvor stor er deltagelsesprocenten i hver gruppe (cases og kontrolpersoner)? 1.15 Sammenlignes deltagere og ikke-deltagere for at klarlægge ligheder og forskelle? 1.16 Er cases klart definerede og adskilte fra kontrolpersoner? 1.17 Er det tydeligt bevist, at kontrolpersoner ikke er cases? Vurdering 1.18 Er der taget forholdsregler for at forhindre kendskab til evt. primær eksponering, der kan påvirke vurderingen af cases? 1.19 Er eksponeringsstatus vurderet på en troværdig og velbegrundet måde? Confounding 1.20 Er de vigtigste confoundere identificeret og medindraget i tilstrækkelig grad i undersøgelsesdesign og analyserne?

23 statistik 1.21 Er der anvendt ens databehandlings-metoder i de forskellige grupper? 1.22 Er der anført sikkerhedsintervaller? 1.23 Er der opgivet et mål for goodness-of-fit for eventuelle multivariate analyser? 1.24 Er der foretaget korrektion for multiple statistiske tests (hvis relevant)? 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF STUDIET 2.5 I hvilken grad var undersøgelserne tilrette-lagt for at minimere risikoen for bias eller confounding, og for at etablere en årsagssammenhæng mellem eksponeringsstatus og virkning? Anfør ++, + eller. 2.6 Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at virkning-en skyldes undersøgelsens intervention? 2.7 Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på referenceprogrammets patientmålgruppe? 3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN 3.10 Hvilke eksponeringer eller prognostiske faktorer er evalueret i undersøgelsen? 3.11 Hvilke mål (outcomes) er vurderet? 3.12 Hvor mange patienter deltog i studiet? (behandlings- /kontrolgruppen) Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? 3.14 Hvad karakteriserer populationen? (køn, alder, sygdomsprævalens) Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt).

24 3.16 Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. resultaterne og deres betydning)

25 Noter til SfR checkliste 4 - Casekontrolundersøgelser Denne checkliste anvendes til undersøgelser, som er designet til at besvare spørgsmål af typen hvilke faktorer forårsagede denne hændelse?, og inddrager sammenligning af personer med en given tilstand/sygdom (case) med personer fra samme population, som ikke har tilstanden (kontrol). I modsætning til prospektive studier, starter disse undersøgelser efter, at tilstanden er opstået, og kan anvendes til at beskrive talrige årsager til en enkelt hændelse. Generelt anvendes undersøgelserne til at beskrive årsagerne til et nyt problem, men kan også anvendes til at evaluere populationsbaserede interventioner, som fx screening. Sektion 1 afdækker den interne validitet af artiklen. Det vurderes, om undersøgelsen er udført grundigt, og om udfaldet af undersøgelsen skyldes den behandling eller eksponering, der undersøges. Hvert spørgsmål berører et område af metodologien, som har væsentlig betydning for undersøgelsens konklusioner. Casekontrolundersøgelser må designes omhyggeligt, men det komplekse design er ofte ikke erkendt af forskerne, hvilket resulterer i mange dårligt udførte casekontrolundersøgelser. Spørgsmålene i checklisten vedrører de hovedpunkter, som en godt designet undersøgelse bør indeholde. Der er enkelte kriterier, som alene bør medføre, at undersøgelsen forkastes. Men en undersøgelse, som ikke omhandler et eller flere af nedennævnte punkter, bør med stor sandsynlighed forkastes. For hvert spørgsmål skal det vurderes, i hvor høj grad evalueringskriteriet er opfyldt. 1. I høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke oplyst 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle undersøgelse 1.1 Er der en velafgrænset og klinisk relevant problemstilling? Med mindre en klar og velafgrænset problemstilling er specificeret i artiklen, kan det være vanskeligt at bedømme, i hvor høj grad kriterierne er opfyldt, eller hvor relevant den er i forhold til de problemstillinger, I selv har valgt til referenceprogrammet.

26 1.2 Er syge (cases) og kontrolpersoner taget fra sammenlignelige populationer? Deltagerne kan udvælges fra målpopulationen (target popoulation; alle individer, som undersøgelsesresultatet kan anvendes på), kildepopulationen (source population; en defineret undergruppe af målpopulationen, hvorfra deltagerne udvælges) eller fra en kandidatpopulation (en veldefineret og afgrænset gruppe udvalgt fra kildepopulationen). Det er vigtigt, at de to grupper, der udvælges til sammenligning, er så ens som mulig mht. alle karakteristika, på nær deres eksponeringsstatus eller tilstedeværelsen af en specifik prognostisk markør, der er relevante for den undersøgte problemstilling. Hvis undersøgelsen ikke indeholder klare definitioner af baggrundspopulationen, skal den forkastes. 1.3 Er de samme eksklusionskriterier anvendt for både cases og kontrolpersoner? Alle selektions- og eksklusionskriterier skal anvendes ens på syge (cases) og kontrolpersoner. Hvis dette ikke er tilfældet, kan der opstå betydelig bias i undersøgelsen. 1.4 Hvor stor er deltagelsesprocenten i hver gruppe (cases og kontrolpersoner)? Det er væsentligt at klarlægge forskelle mellem risikopopulationen og deltagerne, idet de kan have indflydelse på undersøgelsens troværdighed. Deltagelsesprocenten kan beregnes som antal deltagere i undersøgelsen i forhold til antallet i kandidatpopulationen. Beregningen bør være særskilt for cases og kontrolpersoner. Ved lav deltagelsesprocent eller ved store forskelle mellem de to grupper, er undersøgelsen mindre troværdig. I disse tilfælde bør undersøgelsen nedgradueres, eventuelt forkastes hvis forskellene er betydelige. 1.5 Sammenlignes deltagere og ikke-deltagere for at klarlægge deres ligheder og forskelle? Selvom deltagelsesprocenterne er sammenlignelige og acceptable, kan de udvalgte grupper af cases og kontrolpersoner adskille sig betydeligt fra baggrundspopulationen. En velgennemført casekontrolundersøgelse gennemgår udvalgte personer fra de ikkedeltagende i baggrundspopulationen for at sikre, at deltagerne er repræsentative.

27 1.6 Er cases klart definerede og adskilte fra kontrolpersoner? Metoden til at udvælge cases er væsentlig for undersøgelsens troværdighed. Forskeren må sikre sig, at cases virkelig er syge, og må afbalancere dette med sikkerheden for, at cases er repræsentative for risikopopulationen. Problemerne vedrørende deltagerudvælgelse er meget komplekse, og bør om muligt gennemgås af en person med stort kendskab til casekontrolundersøgelser. Hvis undersøgelsen ikke forklarer hvorledes cases blev udvalgt, er det formentlig sikrest at forkaste undersøgelsen som evidenskilde Er det tydeligt bevist, at kontrolpersoner ikke er cases? Lige så væsentligt det er at være sikker på, at syge virkelig har sygdommen, lige så vigtigt er det, at kontrolpersonerne ikke har den undersøgte sygdom. Kontrolpersonerne bør udvælges således, at oplysninger om eksponeringsstatus kan fremskaffes og vurderes ved samme metode som de syge. Hvis metoden til udvælgelse af kontrolgruppen ikke er beskrevet, bør undersøgelsen forkastes. Hvis der er anvendt forskellige metoder til udvælgelse af cases og kontrolpersoner, bør undersøgelsen om muligt gennemgås af en person med stort kendskab til casekontrolundersøgelser Er der taget forholdsregler for at forhindre kendskab til evt. primær eksponering, der kan påvirke inklusionen af cases? Hvis der er mulighed for, at inklusionen af cases kan påvirkes af kendskab til eksponeringsstatus, er der sandsynligvis bias i de beregnede associationer. En velgennemført undersøgelse bør inddrage dette aspekt ved design af undersøgelsen Er eksponeringsstatus vurderet på en troværdig og velbegrundet måde? Medinddragelse af evidens fra andre kilder eller tidligere undersøgelser understøtter troværdigheden og pålideligheden af vurderingsmetoderne. Ligeledes øges undersøgelsens kvalitet ved anvendelse af anerkendte målemetoder.

28 1.16 Er de vigtigste confoundere identificerede og medinddraget i tilstrækkelig grad i undersøgelsesdesign og analyser? Confounding er en forvrængning af sammenhængen mellem eksponering og resultat (outcome) via en anden faktor, der er associeret med både eksponering og resultat (outcome). Muligheden for confounding er en af de vigtigste årsager til, at observationelle undersøgelser ikke er højere gradueret som evidenskilde. Undersøgelsen bør angive, hvilke mulige confoundere, der er taget i betragtning, og hvorledes de er medinddraget i analyserne. Der skal anlægges en klinisk synsvinkel, når det skal bedømmes, om alle potentielle confoundere er taget i betragtning. Hvis metoderne til bedømmelse af confoundere vurderes som værende utilstrækkelige, skal undersøgelsen nedgradueres eller forkastes afhængig af, hvor alvorlig risikoen for confounding synes at være. En undersøgelse, der ikke berører muligheden for confounding, skal forkastes Er der anvendt ens databehandlingsmetoder i de forskellige grupper? For at få sammenlignelige data, er det vigtigt at vurdere, om der er anvendt ens databehandling i gruppen af eksponerede og i gruppen af ikke-eksponerede. Hvis grupperne er analyseret forskelligt, bør undersøgelsen forkastes, med mindre en kvalificeret statistiker kan afgøre, at forskellene er tilladelige og giver et troværdigt resultat Er der opgivet sikkerhedsintervaller? Sikkerhedsintervaller er den foretrukne metode til angivelse af præcisionen af de statistiske resultater, og de kan anvendes til at differentiere mellem en inkonklusiv undersøgelse (negativt studie) og en undersøgelse der viser, at der ikke er effekt af behandlingen. Undersøgelser, der angiver en enkelt værdi uden beregning af præcisionen, bør vurderes med varsomhed Er der opgivet et mål for goodness-of-fit for eventuelle multivariate analyser? I nogle undersøgelser anvendes multivariat analyse til at estimere de individuelle effekter af en gruppe af confoundere. Grundlæggende konstrueres en statistisk model, som indeholder den forventede effekt af de udvalgte confoundere, og denne model

29 sammenlignes med de aktuelle resultater for at, se hvorledes modellen passer med de faktiske data. I den statistiske model kan individuelle variable ændres for at undersøge effekten af de enkelte confoundere. Anvendelsen af denne form for statistisk analyse øger pålideligheden af undersøgelsens resultater 1.14 Er der foretaget korrektion for multiple statistiske tests og en vurdering af disse (hvis relevant)? De statistiske tests, der anvendes i de fleste undersøgelser, har til formål at teste en enkelt hypotese (undersøgelsens spørgsmål). I nogle tilfælde kan en enkelt undersøgelse analysere en række associationer, og dette kan øge risikoen for tilfældige falske positive resultater (massesignifikans). En undersøgelse, der analyserer et stort antal associationer mellem forskellige eksponeringer og forsøgsudfald (outcomes), bør anvende specielle statistiske metoder. I disse tilfælde bør en statistiker bedømme den interne validitet af undersøgelsen, før den godtages som evidens. Sektion 2 forholder sig til den generelle metodologiske kvalitet af casekontolundersøgelsen, baseret på svarene i sektion 1, gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt. Kriterier, der ikke er opfyldt, vil meget sjældent ændre undersøgelsens konklusioner. + Nogle kriterier er opfyldt. De kriterier, der ikke er opfyldt eller grundigt beskrevet, vil sjældent ændre studiets konklusioner. Få eller ingen kriterier er opfyldt. Undersøgelsens konklusioner kan meget vel ændres. Denne graduering, sammenholdt med typen af undersøgelsen, afgør det endelige evidensniveau. Formålet med de to andre spørgsmål er at sammenfatte jeres syn på casekontolundersøgelsens kvalitet og dens anvendelighed på netop jeres referenceprograms patientmålgruppe. Sektion 3 sammenfatter nøglepunkter om artiklen, som skal indføres i evidenstabellen ved næste trin i processen.

30 Wagners klassifikation Bilag nr. 6 Udarbejdet af: Susan Bermark, Michael Lohmann Godkendt af: Afd. kvalitetsråd Udarb.: 5/03 Rev.: 6/05 Formål Omfang/afgrænsning Ætiologi At sikre en ensartet klassifikation af fodsår hos patienter med diabetes mellitus. Klassifikation af diabetiske fodsår. Sårene kan være neuropatiske neuroiskæmiske kritisk iskæmiske Inddeling i grader Wagners grad 0 Hyperkeratose (hård hud) Wagners grad 1 O verfladisk sår Wagners grad 1A Overfladisk sår med infektion

31 Wagners grad 2 Dybt sår (til led, knogle, sene) uden infektion Wagners grad 3 Dybt sår med infektion Wagners grad 4 Nekrose, lokalt Wagners grad 5 Nekrose, hele foden Henvisning til supplerende instrukser Diabetiske fodsår Neuropatiske og neuroiskæmiske sår Antibiotika

32 Bilag nr. 7 Critical Appraisal Skills Programme (CASP) making sense of evidence 10 questions to help you make sense of qualitative research This assessment tool has been developed for those unfamiliar with qualitative research and its theoretical perspectives. This tool presents a number of questions that deal very broadly with some of the principles or assumptions that characterise qualitative research. It is not a definitive guide and extensive further reading is recommended. How to use this appraisal tool Three broad issues need to be considered when appraising the report of qualitative research: Rigour: has a thorough and appropriate approach been applied to key research methods in the study? Credibility: are the findings well presented and meaningful? Relevance: how useful are the findings to you and your organisation? The 10 questions on the following pages are designed to help you think about these issues systematically. The first two questions are screening questions and can be answered quickly. If the answer to both is yes, it is worth proceeding with the remaining questions. A number of italicised prompts are given after each question. These are designed to remind you why the question is important. Record your reasons for your answers in the spaces provided. The 10 questions have been developed by the national CASP collaboration for qualitative methodologies. Public Health Resource Unit, England (2006). All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without the prior written permission of the Public Health Resource Unit. If permission is given, then copies must include this statement together with the words Public Health Resource Unit, England However, NHS organisations may reproduce or use the publication for non-commercial educational purposes provided the source is acknowledged. Public Health Resource Unit, England (2006). All rights reserved. Screening Questions

33 1. Was there a clear statement of the aims Yes No of the research? Consider: what the goal of the research was why it is important its relevance 2. Is a qualitative methodology appropriate? Yes No Consider: if the research seeks to interpret or illuminate the actions and/or subjective experiences of research participants Is it worth continuing? Detailed questions Appropriate research design 3. Was the research design appropriate to Write comments here address the aims of the research? Consider: if the researcher has justified the research design (e.g. have they discussed how they decided which methods to use?) Sampling 4. Was the recruitment strategy appropriate Write comments here to the aims of the research? Consider: if the researcher has explained how the participants were selected if they explained why the participants they selected were the most appropriate to provide access to the type of knowledge sought by the study if there are any discussions around recruitment (e.g. why some people chose not to take part) Public Health Resource Unit, England (2006). All rights reserved.

34 Data collection 5. Were the data collected in a way that Write comments here addressed the research issue? Consider: if the setting for data collection was justified if it is clear how data were collected (e.g. focus group, semi-structured interview etc) if the researcher has justified the methods chosen if the researcher has made the methods explicit (e.g. for interview method, is there an indication of how interviews were conducted, did they used a topic guide?) if methods were modified during the study. If so, has the researcher explained how and why? if the form of data is clear (e.g. tape recordings, video material, notes etc) if the researcher has discussed saturation of data Reflexivity (research partnership relations/recognition of researcher bias) 6. Has the relationship between researcher and Write comments here participants been adequately considered? Consider whether it is clear: if the researcher critically examined their own role, potential bias and influence during: formulation of research questions data collection, including sample recruitment and choice of location how the researcher responded to events during the study and whether they considered the implications of any changes in the research design Ethical Issues

35 7. Have ethical issues been taken into Write comments here consideration? Consider: if there are sufficient details of how the research was explained to participants for the reader to assess whether ethical standards were maintained if the researcher has discussed issues raised by the study (e. g. issues around informed consent or confidentiality or how they have handled the effects of the study on the participants during and after the study) if approval has been sought from the ethics committee Public Health Resource Unit, England (2006). All rights reserved. Data Analysis 8. Was the data analysis sufficiently rigorous? Write comments here Consider: if there is an in-depth description of the analysis process if thematic analysis is used. If so, is it clear how the categories/themes were derived from the data? whether the researcher explains how the data presented were selected from the original sample to demonstrate the analysis process if sufficient data are presented to support the findings to what extent contradictory data are taken into account whether the researcher critically examined their own role, potential bias and influence during analysis and selection of data for presentation Findings

36 9. Is there a clear statement of findings? Write comments here Consider: if the findings are explicit if there is adequate discussion of the evidence both for and against the researcher s arguments if the researcher has discussed the credibility of their findings (e.g. triangulation, respondent validation, more than one analyst.) if the findings are discussed in relation to the original research questions Value of the research 10. How valuable is the research? Write comments here Consider: if the researcher discusses the contribution the study makes to existing knowledge or understanding (e.g. do they consider the findings in relation to current practice or policy, or relevant research-based literature?) if they identify new areas where research is necessary if the researchers have discussed whether or how the findings can be transferred to other populations or considered other ways the research may be used Public

37 Texas diabetic wound classification Bilag nr Classification System 1. Stages 1. Stage A: No infection or ischemia 2. Stage B: Infection present 3. Stage C: Ischemia present 4. Stage D: Infection and ischemia present 2. Grading 1. Grade 0: Epithelialized wound 2. Grade 1: Superficial wound 3. Grade 2: Wound penetrates to tendon or capsule 4. Grade 3: Wound penetrates to bone or joint 2. References 1. Lavery (1996) J Foot Ankle Surg 35:528-31

38 Søgematrix del 1 Bilag nr. 9 Udvalgte artikler

39 Søge matrix del 2 Bilag nr. 10 Pubmed. Søgeord Diabete hits Hone hits Ulcer hits Wound hits kombinatione hit På engelsk s y Mesh s r s Millitus Mesh 3 And Mesh 2 Injuries 1 Mesh 4 Synonyme Diabete Varicos r s 4 0 e Millitus Ulcer Der Kombinere Diabete Foot s s Ulcer Med Millitus Søgeordet Type1 Leg Via OR i Ulcer Katagori 1 Diabete Og disse s Kombinere Millitus s Type2 Med and i Katagori

40 Chinal. Søgeord Diabetes Honey Ulcer Wounds Filter kombinationer hits På engelsk Millitus 2 3 And 5 1 Injuries 4 Synonymer Diabetes Varicose Publiseret Millitus Ulcer efter 2008, Der Rtc Kombineres Diabetes Foot Engelsksprog Med Millitus Ulcer Alder 60+ Søgeordet Type1 Via OR i Leg Katagori 1 Diabetes Ulcer Og disse Millitus Kombineres Type2 Med and i Katagori 2+3+4

41 Cochrane. Søgeord Diabetes Honey Ulcer Wounds Filter kombinationer hits På engelsk Millitus 2 3 And 5 1 Injuries 4 Synonymer Diabetes Varicose Publiseret Millitus Ulcer efter 2008, Der Rtc Kombineres Diabetes Foot Engelsksprog Med Millitus Ulcer Alder 60+ Søgeordet Type1 Via OR i Leg Katagori 1 Diabetes Ulcer Og disse Millitus Kombineres Type2 Med and i Katagori Overblik over 2 søgning. Database Søgerelsutat På Artikler til gennemsyn Artikler brugt i opgaven kombinationer og filter Pub-med Chinal cochrane (3 artikler er fundet i andre databaser også)