Den koordinerende indsatsplan. Informationspjece til fagperson

Transkript

1 Den koordinerende indsatsplan Informationspjece til fagperson

2 Tovholder Fagpersonen er tovholder på forløbet med en koordinerende indsatsplan og sikrer i samarbejde med borger, pårørende og relevante fagprofessionelle, at der arbejdes hen imod en koordineret og sammenhængende indsats for borgeren. Fagpersonen er den person, der har størst kendskab til og kontakt til borgeren og vil som oftest være den, der vurderer, at borgeren har behov for en koordinerende indsatsplan. Fagpersonen er ofte en kontaktperson i enten regional behandlingspsykiatri eller den kommunale misbrugsbehandling. Hvis det sker, at behovet for en koordinerende indsatsplan identificeres af en anden fagprofessionel fx en kontaktperson i socialpsykiatrien eller en praktiserende læge så kan vedkommende rette henvendelse til koordinator, der herefter afgør hvem, der skal løfte rollen som fagperson. Fagpersonen igangsætter forløbet med den koordinerende indsatsplan. Som den person, der er tættest på borgeren, spiller fagpersonen en central rolle i forhold til at sikre, at borgeren inddrages i udarbejdelsen af indsatsplanen. 3

3 INFORMATIONSPJECE TIL FAGPERSON Som fagperson er du ansvarlig for: Før indsatsplansmødet Dialog med borgeren omkring formålet med den koordinerende indsatsplan. Orientere koordinator i egen organisation om, at du opstarter et forløb med en koordinerende indsatsplan. Indhente borgerens samtykke til, at de involverede parter må udveksle informationer, og at der udarbejdes en indsatsplan. Hvis borgeren ikke giver samtykke, orienteres koordinator i egen organisation om, at forløbet er afbrudt pga. manglende samtykke. Dialog med borgeren om hvilke fagprofessionelle, der skal deltage i mødet. Spørg også til, om borgeren ønsker en pårørende inddraget og/ eller om borgeren ønsker en bisidder til mødet. Udfylde pkt. 1. Stamoplysninger i indsatsplanen. Under indsatsplansmødet Fungere som mødeleder. Udfylde den koordinerende indsatsplan. Efter indsatsplansmødet Udarbejde den koordinerende indsatsplan (senest 2 uger efter mødet). Hvis borgeren ikke har deltaget i mødet, gennemgår du indsatsplanen med borgeren - og anfører ja eller nej til godkendelse af indsatsplanen under pkt. 1 i planen. Sende indsatsplanen via sikker mail til fagprofessionelle og koordinator i egen organisation. Sende indsatsplanen med posten/mail til borger, pårørende og borgerens egen læge. Indkalde til næste indsatsplansmøde (senest 6 måneder efter udarbejdelsen af indsatsplanen). Indkalde til indsatsplansmødet. Husk at oplyse de fagprofessionelle om, at de skal forberede et mundligt input til pkt. 2 Afdækning af status, mål og indsatser i eksisterende planer i den koordinerende indsatsplan. Inputtet er en kortfattet beskrivelse af status og mål på den sociale eller behandlingsmæsige indsats, den enkelte fagprofessionelle repræsenterer. Drøfte med borgeren, hvordan han eller hun bliver inddraget i udarbej delsen af indsatsplanen. Det kan foregå ved, at borgeren deltager i indsatsplansmødet. Og gennem samtaler med borgeren forud for og efter mødet. Hvis borgeren gerne vil deltage i mødet, kan I tale mødet igennem og drøfte, hvad borgeren selv ønsker at sige og hvad der skal til for, at borgeren føler sig tryg på mødet. Hvis borgeren enten ikke vil eller ikke magter at deltage i mødet, kan I drøfte borgerens input til indsatsplanen. Den konkrete inddragelse afpasses borgerens ønsker, behov og præferencer. 4 5

4 INFORMATIONSPJECE TIL FAGPERSON Koordinator kan støtte og rådgive Du vil som regel kun være i kontakt med koordinator, når du orienterer om, at du igangsætter et forløb med en koordinerende indsatsplan, og når du sender den færdige indsatsplan til koordinator. I sager med en indsatsplan, du ikke selv kan løfte, har du mulighed for at søge støtte og rådgivning hos koordinator. Koordinator kan fx rådgive i sager, hvor det er uklart, om der er behov for en indsatsplan eller i sager, hvor behovet står klart, men der er tvivl om hvem, der skal involveres i arbejdet. I helt særligt vanskelige tilfælde er der mulighed for, at koordinator overtager nogle af de opgaver, der normalt ligger hos dig. Kontakt koordinator i egen organisation for yderligere information. 6 7

5 En god indsats kræver koordinering Den kordinerende indsatsplan er et arbejdsredskab, der kan hjælpe med at koordinere og skabe sammenhæng i de forskellige sociale og sundhedsmæssige indsatser, der er omkring borgere, der både har psykiske lidelser og et misbrug af alkohol og/eller stoffer (en dobbeltdiagnose). I den koordinerende indsatsplan samler man de forskellige behandlings- og handleplaner, der er udarbejdet for den enkelte borger, og der laves en prioritering af, hvilke mål og indsatser, der for nuværende skal arbejdes med. Denne prioritering foretages på et indsatsplansmøde, hvor borgeren, pårørende og relevante professionelle deltager. Vil du vide mere? Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser (KFD) formidler viden og informationsmaterialer om den koordinerende indsatsplan. På KFDs hjemmeside kan du hente Social- og Sundhedsstyrelsens retningslinjer for de koordinerende indsatsplaner, en letlæselig introduktion til den koordinerende indsatsplan, informationspjecer til fagperson og borger, informationspjece om indsatsplansmødet, vejledning til koordinator og en skabelon til udarbejdelsen af den koordinerende indsatsplan samt en vejledning hertil. Du er også velkommen til at kontakte KFD for yderligere information. Se projektleders kontaktinformationer på hjemmesiden. September 2015 Materialet er produceret i samarbejde mellem Region Hovedstaden Psykiatri og Københavns Kommune til anvendelse i Region Hovedstaden Psykiatri og kommunerne i hovedstadsregionen RegionH Design design@regionh.dk