Et skridt mod forandring

Transkript

1

2 Campus Roskilde, Sygeplejerskeuddannelsen Navn: Anja Gybel Rostock-Nielsen & Marie Stegger Schmidt Opgavetype: Bachelorprojekt Hold: Feb10 Måned/år: Juni 2013 Vejleder: Inge Hansen Antal tegn: Et skridt mod forandring Fremmende og hæmmende faktorer i en implementeringsproces af CAM-ICU på en intensivafdeling. Vi bekræfter hermed med vores underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jfr. Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser, nr. 714 af 27/06/ Denne opgave må udlånes:... Denne opgave er udarbejdet af en studerende/en gruppe studerende ved University College Sjælland, Campus Roskilde, Sygeplejerskeuddannelsen. Dette eksemplar af opgaven er ikke rettet eller kommenteret af Campus Roskilde, Sygeplejerskeuddannelsen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven er kun tilladt med forfatternes tilladelse.

3 Resume Projektet udspringer fra erfaringer i vores klinik på en intensiv afdeling. CAM-ICU er et redskab, der sjældent bliver benyttet på pågældende afdeling til at screene patienter for intensiv delir, trods klinikken har viden herom og en implementering er iværksat. Formålet med opgaven er at udvikle sygeplejen ved at belyse faktorer der hæmmer og fremmer brugen af CAM-ICU set i et sygeplejeperspektiv, og forbedre plejen for patienterne. Den metodiske tilgang er kvalitative interviews, hvor vi analyserer og diskuterer empiri med relevant teori. Vi vil endvidere have en hermeneutisk og fænomenologisk tilgang. Konklusionen er at kulturen blandt sygeplejerskerne er en hæmmende faktor for forandring. Endvidere har praktiske forhold betydning for forandring. Endvidere kommer vi med mulige undersøgelses- og udviklingsområder, der kunne være relevante at belyse i henhold til problemstillingen. Søgeord: CAM-ICU, intensivt delirium, implementering, barriere, intensiv afdeling.

4 Summary This project is based on our experiences from our training at an intensive care unit. Here CAM-ICU is a rarely used screening tool for intensive delirium despite the fact that the ward knows about CAM-ICU and seemingly has implemented this technique. Our aim is to improve nursing care by pointing out restraining and furthering factors for the use of CAM-ICU from a nursing perspective and thus improve the patient care. Our method is based on qualitative interviews, which we analyse and discuss our empirical data employing relevant theories. Furthermore our approach will be both hermeneutic and phenomenological. Our main conclusion is that the culture among the nurses is restraining the implementation of CAM-ICU while practical conditions on the ward are also a major concern that is not to be neglected. Furthermore, we propose other potential fields worth of examination and exploration with relevance to this issue. Keywords: CAM-ICU, intensive delirium, implementation, barrier, intensive care unit.

5 Indholdsfortegnelse 1.0 Problembeskrivelse Samfundsperspektiv Patientperspektiv Sygeplejeperspektiv Undren - vore egne erfaringer Afgrænsning Problemformulering Formål Litteratursøgning Metode skabsteoretisk afsæt Valg af metode Semistruktureret interview Overvejelser omkring interview (Anja) Etiske & juridiske overvejelser (Anja) Kvalitetskriterier (Marie) Bearbejdning af interview Valg af teori Analyse Det kulturelle perspektiv (Marie) Det ambivalente perspektiv (Anja) Det praktiske perspektiv Diskussion Kritik til egen opgave Konklusion Perspektivering Litteraturliste Sekundær litteratur Bilag 1: Patientfortælling Bilag 2: Afdelingens instruks Bilag 3: Søgeprotokol... 51

6 Bilag 4: Forskningsspørgsmål & interviewguide Bilag 5: Informationsbrev Bilag 6: Meningskondensering... 58

7 1.0 Problembeskrivelse Intensiv delirium er kendt under flere betegnelser i dansk litteratur, bl.a. som intensivt syndrom. I amerikansk litteratur kan man finde over 25 forskellige udtryk der er blevet brugt om intensiv delirium ( I denne opgave vil vi betegne det, intensivt delirium (herefter ID). ID har været kendt blandt kritisk syge patienter i mere end 50 år og studier viser, at det stadig er et kendt problem den dag i dag på de intensive afdelinger (Svenningsen, 2006, s. 41). Ifølge udenlandsk litteratur udvikler op til 80% af patienterne på intensivafdelingerne ID. Tilstanden karakteriseres ved at patienten får forstyrrelser i bevidstheden, ændringer i deres kognition, såsom hukommelsessvigt, desorientering og perceptionsforstyrrelser. ID kan udvikles over få timer eller dage og kan forekomme i alle stadier af indlæggelsen (Guldbrandsen og Stubberud, 2010, s. 208). Der findes 3 typer af ID: Den hyperaktive, den hypoaktive, også kaldet stille delir, og en kombination af de to førnævnte. Den hyperaktive form udgør 12%, den hypoaktive 71% og den sidste form, der er en kombination af begge, udgør 17% (Svenningsen og Tønnesen, 2011, s.187). For at sundhedssystemet kan udvikle behandlingen og plejen af delirøse patienter er der brug for et scoringsredskab, der kan identificere patienterne med ID (Svenningsen, 2006, s. 41). Vanderbilt University har udviklet The Confusion Assessment Method (herefter CAM-ICU) til opsporing af ID. I et observationsstudie fra Box Hill Hospital i Australien har man sammenlignet resultaterne af hvor tit ID bliver identificeret ved sygeplejerskernes skøn ift. CAM- ICU. Sygeplejerskerne identificerede kun 27 % af de patienter, der var scoret positiv med CAM-ICU. Der var altså en signifikant forskel i hvor mange patienter sygeplejerskerne vurderede til at have ID og hvor mange flere, der blev identificeret ved brug af redskabet CAM-ICU ( Dette vidner altså om nødvendigheden af at CAM-ICU benyttes til at identificere ID og at sygeplejerskernes skøn ikke er tilstrækkeligt for at kunne opspore alle tilfælde 1

8 på intensiv afdelingerne. Flere scoringsredskaber er udviklet til at identificere ID, men kun CAM-ICU har den egenskab at kunne identificere ID hos intuberede patienter eller patienter uden sprog. Objektivt er det ikke muligt at identificere ID pålideligt hos non-verbale patienter. CAM-ICU dækker behovet for at kunne identificere ID ved non-verbale patienter vha. en billedtest ( CAM_ICU_training.pdf). CAM-ICU har altså den egenskab at kunne identificere ID hos alle typer af intensive patienter. Derudover kræver det kun 2 minutter af sygeplejersken at screene en patient med CAM-ICU. Endvidere er fordelen også ved CAM-ICU ifht. andre screeningsredskaber til identificering af ID, at den kan identificere alle former for ID herunder den hypoaktive form, som udgør den største del af ID-tilfældene ( CAM-ICU er altså et instrument, der kan føre til en tidlig diagnostigsering, så man tidligere i patientforløbet kan sætte ind med den rette behandling og dermed undgå de konsekvenser det har for patienten, hvis ID ikke identificeres ( I et studie, der handler om validering af CAM-ICU fra Vanderbilt University School of Medicine, hvor man har sammenlignet scoringsredskabet med andre metoder til at opspore delir, viste resultaterne, at CAM-ICU opnåede en pålidelighed på %, hvor andre metoder kun opnåede 89-93%. Det konkluderes derfor at CAM-ICU er et validt og gyldigt instrument til at identificerer ID med ( CAM-ICU er derudover også oversat til 10 forskellige sprog, hvilket giver muligheden for at udviklingen af behandlingen og plejen kan foregå internationalt (Svenningsen, 2006, s. 41). I sommeren 2005 blev CAM-ICU oversat til dansk (Ibid., s. 22). 2

9 1.1 Samfundsperspektiv Der er i sundhedsvæsenet stigende krav om, at man i praksis skal bruge den nyeste tilgængelige viden (Egerod, 2007, s. 58). Målsætningerne for Den Danske Kvalitetsmodel (Herefter DDKM) er bl.a. høj kvalitet, fuld ressourceudnyttelse og livskvalitet ( Der forventes endvidere at vores sundhedsvæsen håndterer en systematisk og kontinuerlig vurdering af kvaliteten ( Fra artiklen Den Danske Kvalitetsmodel - i et kvalitetsudviklingsperspektiv kan kliniske retningslinjer være med til at reducere variationer og forbedre den faglige proceskvalitet dvs. diagnostik, behandling og pleje (Krøll & Mainz, 2007, s. 297). Ud fra ovenstående vil en implementering og kontinuerlig brug af CAM-ICU i den daglige arbejdsgang formodentligt medvirke til at understøtte målene fra DDKM og fremme kvalitetsudviklingen. I finansloven fra 2012 er der afsat 20 mio. kroner årligt, fra , til udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer. Retningslinjerne er ment som en sikring af mest mulig sundhed for pengene. Retningslinjerne er evidensbaseret og skal hjælpe til at optimere praksis ved at beskrive diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering inden for konkrete patientgrupper ( njer.aspx). Den evidensbaserede retningslinje for identifikation og non-farmakologisk behandling af patienter med ID er i 2010 sendt til udarbejdelse og endnu ikke godkendt. Den er altså ikke tilgængelig for de forskellige intensiv afdelinger ( pdf). Retningslinjerne er altså en stor økonomisk investering, der både skal komme patienterne til gode men også være et arbejdsredskab til f.eks. sygeplejerskerne, så de kan basere deres sygepleje på nyeste og bedste viden. Hvis disse retningslinjer ikke bliver velimplementeret og ikke er en del af f.eks. sygeplejeinterventionerne, vil konsekvensen formodentligt være en samfundsøkonomisk udgift, som hverken 3

10 kommer patienter eller sygeplejersker til gode. I en artikel fra Journal of Clinical Epidemiology henvises til at 30-40% af alle patienter modtager behandling, der ikke er baseret på evidens. Hvis sygeplejersker ikke bruger evidensbaseret viden til grund for deres praktiske handlinger, kan det føre til at 1/4 af de sygeplejeinterventioner, der udføres, enten er spild af tid eller direkte skadelig for patienten (Eccles og Grimshaw, 2005, s. 107). Hvis CAM-ICU er en del af den daglige praksis, vil dette både medvirke til at forhindre negative konsekvenser for patienten samt spildtid. Derudover vil det også hjælpe sygeplejersken til at lave sygeplejeinterventioner baseret på bedste viden. Set i et samfundsøkonomisk perspektiv er patienter med ID i gennemsnit indlagt op til 7 sengedage mere på intensiv afdeling end patienter indlagt på intensiv afdeling uden ID (Bagger og Svenningsen, 2009, s. 1). Hvis ID ikke bliver identificeret, resulterer det altså i en betydelig forhøjelse af hospitalsudgifter, bl.a. pga. forlængelse af sengedøgn på intensiv afdeling ( html). En indlæggelse på intensiv afdeling koster i gennemsnit 2,5 gang mere, når patienten udvikler ID ( Bestræbelser på at forebygge og identificere ID vil altså ikke kun forbedre patienternes situation men også reducere hospitalsudgifterne. I et kohorte studie fra Center for Health Sevices Research af 275 patienter, der har været mekanisk ventileret, viser det sig, at ID er medvirkende til en højere mortalitetsrate over 6 måneder samt forlængelse af indlæggelsestiden ( um/outcomes. html). Endvidere øges mortaliteten med 10% for hver dag patienten har ID (Svenningsen, 2012, s. 12). 4

11 1.2 Patientperspektiv Artiklen Stille intensivdelirium er et overset fænomen i sygeplejen fra bladet Sygeplejersken beskriver en patient i et interview omkring sin manglende orientering i tid: Han havde det forfærdeligt med at kunne se uret fra sengen under indlæggelsen og var ulykkelig over, at personalet hele tiden stillede på uret for at genere ham. Nogle gange blev uret sat i stå, andre gange stillede personalet uret mange timer frem. Det betød, at han fik en dyb mistro til personalet (Bagger og Svenningsen, 2009, s. 1). Artiklen, som tager udgangspunkt i et forskningsprojekt, fandt frem til at de gode tiltag sygeplejerskerne gjorde for at undgå udviklingen af ID, kunne have den modsatte virkning hos de patienter, som udviklede ID af den hypoaktive form. Ovenstående er et eksempel på, at selvom personalet prøvede på at orientere patienten i tid og sted, så led patienten i stilhed og viste umiddelbart ikke i sin adfærd, at han var forvirret og ulykkelig. Artiklen fortæller også at selv om der de senere år er kommet mere viden omkring ID, så er lidelsen for patienterne fortsat en stor udfordring for sygeplejerskerne (Ibid., s. 1). Artiklen understøttes af et masterprojekt af Helle Svenningsen der omhandler CAM- ICU. Patientfortællingerne i dette projekt vidner om hvor stor lidelse ID er for patienten (Svenningsen, 2006, bilag 7) (Se bilag 1). Sedation har været en standardbehandling af patienter, der er kritisk syge og har behov for respiratorbehandling. I takt med at respiratorens teknologi er blevet bedre til at læse patienternes egen vejrtrækning er der ikke samme behov for at sedere patienterne for at de kan acceptere mekanisk ventilation (Strøm, 2012, s. 1) Trods der ved nogle kritisk syge patienter er absolut indikation for anvendelse af sedativa, viser et studie fra Intensiv Afdelingen på Odense Universitetshospital at det var muligt at behandle 60 ud af 70 patienter med respirator uden brug af sedation men udelukkende ved bolus doser af morfin for at sikre komfort og at de 5

12 var smertefri (Strøm og Rian, 2012, s ). At sedation ikke længere er en standardbehandling som førhen resulterer i at patienterne på intensiv afdelingerne i Danmark bliver tiltagende mere vågne end førhen, da der ikke er samme indikation for sedation ved respiratorbehandling som tidligere (Strøm og Toft, 2010, s. 61). Sedation forlænger ydermere tiden i respirator og indlæggelsestiden på intensiv afdeling men også den totale indlæggelsestid ifht. når patienterne udskrives til sengeafsnit (Strøm og Rian, 2012, s. 407). At patienterne er mere vågne giver altså mulighed for at screene dem for ID. Samtidigt kan den vågne tilstand også medvirke til at patienterne hyppigere udvikler ID end førhen. Patienter, som har været indlagt på intensiv afdeling og udviklet ID, kan efter udskrivelse til eget hjem have brug for både fysisk rehabilitering og kognitiv rehabilitering bl.a. pga. hukommelsesproblemer, følelsesmæssige reaktioner efter traume, forvirring, frustration eller forværring af demens. Tilfælde af psykiske sygdomme som depression og posttraumatisk stress syndrom ses ofte også forøget. Hvorvidt andre faktorer i intensivt regi også påvirker slutresultatet er svært at udelukke, men studierne viser at ID har en signifikant indflydelse og kan være udslagsgivende for det videre forløb for patienten ( bilt.edu/icudelirium/outcomes.html). 1.3 Sygeplejeperspektiv Artiklen Delirium incidents in three Danish intensive care units angiver at sygeplejerskerne på intensiv afdelingerne bør inddrage resultaterne fra CAM-ICU i deres kommunikative overvejelser, så de tilpasser informationerne til om patienten har ID eller ej (Svenningsen og Tønnesen, 2011, s. 191). Manualen for CAM-ICU, der er udarbejdet af Vanderbilt University, anbefaler sygeplejersker screener patienterne i hvert vagtskifte eller hver 8-12 time. Ligeledes understreges det, at første step i en implementering af scoringsredskabet er, at det 6

13 skal bestemmes hvor dette dokumenteres ( Endvidere understreges vigtigheden af at sygeplejerskerne får undervisning i brugen af CAM- ICU ( Sygeplejerskens virksomhedsområde er både at udføre, formidle, lede og udvikle sygeplejen. Derudover skal sygeplejen både have sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forebyggende, behandlende, rehabiliterende og lindrende karakter. Sygeplejersken har pligt til at udvikle faget og holde sin faglige viden ajourført i forhold til ny forskning og viden på området ( _2010.pdf). Ifølge Center For Kliniske Retningslinjer er det en forudsætning, at sygeplejerskerne, der skal bruge retningslinjen, de kan genkende problemstillingen fra deres kliniske praksis, samt at anbefalinger og instrukser er let tilgængelige ( 1.4 Undren - vore egne erfaringer I modulbeskrivelsen for 7. Semester modul 14 fra Campus Roskilde skal den studerende demonstrere viden indenfor patientologi og curologi (University College Sjælland, Campus Roskilde, 2012, s. 6). Patientologien kommer i vores opgave til udtryk i ovenstående patientperspektiv. Evidens vidner om at ID er til stor lidelse for patienten og at dette fylder meget i forløbene på intensiv afdelinger. Dette underbygges endvidere af at patienterne bliver mindre sederede end førhen og dermed er mere vågne. Det er derfor vigtigt at sygeplejerskerne er bevidste om curologien. Set i vores opgaves perspektiv kan curologien være brugen af CAM-ICU, da dette redskab kan føre til tidlig diagnosticering af ID og dermed nedbringe lidelsen for patienten. Derfor skønner vi at en undersøgelse af de faktorer, der kan forhindre eller fremme brugen af CAM-ICU, kan forstærke bevidstgørelsen af curologien og patientologien set i henhold til ID. Derudover skal vi som studerende reflektere over muligheder og barrierer for implementering af udviklings- og forskningsresultater inden for 7

14 sygeplejeprofessionen og sundhedsfaglig virksomhed (University College Sjælland, Campus Roskilde, 2012, s. 8). I relation til dette har vi i vores klinik på modul 11 og 12 været på en intensiv afdeling (herefter benævnt afdeling X) i Region Sjælland. I vores bachelorprojekt har det været vigtigt for os, at opgaven er praksisnær og har rod i virkeligheden og egne erfaringer med henblik på forhåbentligt at kunne bidrage positivt til at udvikle den kliniske praksis. Vi har i vores klinik set flere patienter, der har udviklet ID. Det er tydeligt hvor stor lidelse medfører for patienterne og hvor meget det påvirker deres pårørende. I praksis har vi meget sjældent oplevet CAM-ICU benyttet. Trods dette har vi tit set ID blive vurderet ud fra sygeplejerskernes bedste intention og faglige skøn. Dokumentationen af ID har vi oplevet som usystematisk, da vi har haft fornemmelsen af at sygeplejerskerne ikke har vidst hvor de skulle dokumentere dette. Her har det også været tydeligt for os, at sygeplejerskerne identificerer ID på baggrund af vidt forskellige symptomer, dog altid med en farmakologisk behandling efterfølgende. Vi har sjældent oplevet at ID har været noget man regelmæssigt har taget stilling til. Den evidensbaserede retningslinje er på vej til at blive frigivet, imens er den lokale instruks fra 2010 på afdeling X tilgængelig. Instruksen, der foreligger, er udformet af afdelingen og er derfor kun internt valideret og ikke evidensbaseret. Denne instruks siger i sin fremgangsmåde at man bør bruge CAM-ICU til at identificere ID (se bilag 2). Trods dette har vi meget sjældent oplevet CAM-ICU blive benyttet. CAM-ICU er et anerkendt redskab, der er accepteret på mange intensivafdelinger. Nationalt ligger der flere instrukser for identificering af ID. Alle dem vi har kunnet finde elektronisk indeholder en anbefaling for brug af CAM-ICU. Selv om instrukserne foreligger, siger vores kliniske erfaring os at dette ikke sikrer at instruksen bruges og er velimplementeret. Vi har kunnet finde flere instrukser, der bruger CAM-ICU, fx. på intensiv afdelingen på Århus Universitetshospital, i Region Nordjylland samt på Odense Universitetshospital. Trods dette har vi ikke kunne finde noget litteratur, der omhandler hvorvidt CAM-ICU er velimplementeret på disse afdelinger. 8

15 Afdeling X skal medvirke i et forskningsprojekt, der hedder CASS-studiet, hvilket forudsætter de benytter CAM-ICU regelmæssigt ( dk/pdf Abstrakt_CASS_hjemmesiden.pdf). Dette understreger vigtigheden af at sygeplejerskerne skal forny deres viden samt at en implementering af CAM-ICU vil have sin berettigelse for at kunne udvikle faget. Det er derfor ikke kun ovenstående perspektiver, som peger på at CAM-ICU skal implementeres, men at det også har sin berettigelse i et forskningsøjemed. Tidligere studerende på afdeling X har tilsyneladende haft samme undren som os og forsøgt at behandle emnet om implementering af CAM-ICU i deres BA-projekt. Dette har dog ikke været tilstrækkeligt til at ændre arbejdsgangen på afdelingen eller fået dem til at benytte instruksen for ID som er formuleret af afdelingen. På den baggrund har vi valgt at arbejde med en identificering af mulige hæmmende og fremmende faktorer for en implementering af CAM-ICU. Vi håber at dette vil kunne være med til at sætte en implementering af CAM-ICU på afdeling X i gang. Vi har valgt ikke at behandle hvordan en implementering af CAM-ICU kan foregå, da dette emne er behandlet og ikke har haft nogen indvirkning på praksis. 2.0 Afgrænsning I det kommende afsnit vil vi præcisere vores fokusområde. Vores fokus vil tage udgangspunkt i vores praktikforløb på intensiv afdeling X i Region Sjælland, da det er her vi har oplevet manglende brug af CAM-ICU. Vi har valgt at lægge vores fokus på sygeplejerskerne på denne afdeling, da det vil være hensigtsmæssigt, da det er dem, der skal bruge screeningsredskabet. Fordi vi har valgt at have fokus på en specifik afdeling, er der ingen litteratur, som belyser problemet på lige netop afdeling X, men tidligere nævnte litteratur belyser at ID er et stort problem og at CAM-ICU er et vigtigt redskab for at kunne identificere ID. I henhold til modulbeskrivelsen om at reflektere over barrierer og muligheder for implementering har vi en hypotese om at hvis man identificerer hæmmende og fremmende faktorer i en implementeringsproces, kan det belyse mulige tiltag der kan fremme en implementering på afdeling X. Vi håber ligeledes, at en identificering af 9

16 disse faktorer set fra et sygeplejeperspektiv kan være medvirkende til at fremme brugen af CAM- ICU. Vi er bevidste om at en identificering af hæmmende og fremmende faktorer formodentligt ikke i sig selv kan føre til en implementering, men vi håber at projektet kan fører til en refleksion, som forhåbentligt kan bidrage positivt til en fuld implementering af CAM-ICU. 3.0 Problemformulering Ovenstående afsnit leder os frem til følgende problemformulering: - Hvilke mulige tiltag kan fremme sygeplejerskernes brug af CAM-ICU i en implementeringsproces på intensiv afdeling X i Region Sjælland og dermed reducere patientens lidelse i forbindelse med udviklingen af intensiv delirium? - Hvad kan hæmme en implementering af CAM-ICU på afdeling X? 4.0 Formål Ifølge modulbeskrivelsen på modul 14 fra Sygeplejerskeuddannelsen Roskilde skal vi udvælge, afgrænse og behandle et klinisk sygeplejefagligt problem (University College Sjælland, Campus Roskilde, 2012, s. 6). Til dette har vi valgt at tage udgangspunkt i afdeling X i Region Sjælland. for at belyse hvilke mulige hæmmende og fremmende faktorer, der er til stede på afdeling X ift. en implementering af CAM- ICU. Vi håber, at dette bachelorprojekt kan være til hjælp i deres implementering af CAM-ICU samt at dette i sidste ende vil gavne kvalitetssikringen af plejen og behandlingen af patienterne med ID samt bidrage positivt til deres arbejde med CASS-studiet. 5.0 Litteratursøgning Vi har startet vores søgeproces med at søge bredt på google.dk. Her brugte vi ordene CAM-ICU og Intensivt Delirium. Dette gav os et overblik over og en inspiration til muligt materiale. I den forbindelse faldt vi over Helle Svenningsens 10

17 Masterprojekt, som henviste til mulig litteratur samt viden fra danske hospitaler. Man skal dog være ekstra kildekritisk, hvis man benytter google.dk, da enhver kan uploade materiale på denne database og ingen foretager en kvalitetsbedømmelse af det uploadede materiale (Glasdam, 2011, s. 43). Vi har i forbindelse med opstart af vores bachelorprojekt haft møde med den uddannelsesansvarlige på afdeling X, som gav os relevant litteratur, som de har brugt til at forny deres viden omkring intensiv delir. I forbindelse med vores praktik har vi i forvejen været bekendt med intensiv delir samt CAM-ICU og har i den forbindelse søgt viden om emnet via afdelingen. Vi har forsøgt at være kildekritiske over for Vanderbilt s publicerede screeningsværktøj CAM-ICU. Men da vi har vurderet at der ikke skulle være nogle økonomiske gevinster ved at publicere dette eller ved den farmakologiske anbefalede behandling, hvis patienten screenes positiv, må vi opfatte kilden som troværdig. Dette værktøj er nemlig gratis tilgængeligt online og modtager gerne nye forslag til forbedring af værktøjet. Da vi udforskede Vanderbilt University, viste det sig, at de som udgangspunkt forsker i patientpleje og uddannelse af sundhedspersonale. Derved fandt vi de bagvedliggende forskningsprojekter, der ligger til grund for udviklingen af CAM-ICU, samt de nyeste projekter. For at kunne søge relevant litteratur inden for vores problemformulering har vi valgt at benytte os af en systematisk søgning. Vi har benyttet denne teknik, da vi gerne ville finde relevant litteratur inden for vores specifikke emne (Rienecher & Jørgensen, 2012, s ). Vi har derudover også benyttet os af teknikken kædesøgning, hvor man via kendt materiales referenceramme kan finde relevant litteratur. Vi har anvendt denne teknik, da en god reference kan føre til andet brugbart materiale og fordi man via kædesøgning kan følge argumenternes udvikling (Ibid., s ). Vi har søgt i sundhedsfaglige databaser for at få afdækket vores problemformulering og problemfelt så bredt som muligt. Vi har brugt PubMed, Cinahl, Sygeplejersken og Ugeskrift for Læger, hvor vi bl.a. har brugt søgeord som intensiv delir, stille delir, implementering, CAM-ICU, ICU delirium og barriers. Især databaserne PubMed og Cinahl indeholder forskningsbaseret viden indenfor bl.a. medicin og sygepleje. 11

18 Derudover har vi søgt artikler på sygeplejersken.dk og ugeskriftforlæger.dk. Endvidere har vi gjort brug af de boolske operatorer, hvor vi har benyttet emneordene AND og OR. Vi har i denne forbindelse også brugt inklusionskriteriet at materialet ikke har måttet være mere end 10 år gammelt, da vi ønskede at få den nyeste viden indenfor området. Vi har udvalgt materiale ud fra relevans i forhold til vores problemstilling. Det har været vigtigt for os, at opgaven er bygget på den nyeste viden samt at de undersøgelser og projekter vi har benyttet i opgaven er evidensbaseret. 6.0 Metode Vores problemformulering henviser os til vores videnskabsteoretiske tilgang, som vi i følgende afsnit vil komme nærmere ind på. Vores projekt tager udgangspunkt i en hermeneutisk-fænomenologisk metode. Vi vil i følgende afsnit uddybe dette yderligere. 6.1 skabsteoretisk afsæt Hermeneutik betyder læren om forståelse (Birkler, 2005, s. 95). Forståelse og forforståelse er to grundlæggende begreber i hermeneutikken (Vallgårda & Kock, 2008, s. 154). Både hermeneutikken og fænomenologien er interesserede i at forstå et andet menneskes oplevelse af livsverdenen (Jørgensen et al., 2001, s.70). Forforståelse er den forståelse, som går forud for selve forståelsen (Birkler, 2005, s. 96). Vi har inden opgavens start haft en forforståelse og en formodning omkring hvilke hæmmende og fremmende faktorer, der måtte forekomme på en intensiv afdeling i forbindelse med en implementering. Vi arbejder fænomenologisk i vores indsamling af empiri, da vi forsøger at frigøre os fra vores forforståelse (Juul og Pedersen, 2012, s ). Dette gør vi for ikke at forurene den indsamlede empiri. I mødet med nye erfaringer og viden vil vores forforståelse blive sat på spil. Derfor er det vigtigt at vi sætter vores forforståelse i parentes, så vi er åbne overfor ny viden (Ibid.). Ligeledes har vi valgt denne tilgang, da vi ønsker at empirien skal 12

19 være styrende, så den fremkomne empiri kan være med til at besvare vores problemformulering. Et af hermeneutikkens nøgleord er den hermeneutiske cirkel. Her vil den fremkomne viden bidrage til den forståelseshorisont eller de fordomme vi i forvejen har af problemstillingen, og denne vil skabe en ny forståelse (Birkler, 2005, s. 98). Når vi skal analysere vores indsamlede empiri, er vi hermeneutiske, da vi tolker på den fremkomne viden med den forståelse vi i forvejen har omkring problemstillingen. Den nye viden vil enten be- eller afkræfte vores helhedsforståelse af emnet og der vil dermed opstå et cirkulært forhold i den hermeneutiske cirkel. Dette vil ske ved at en ny viden eller en del forståelse slutter sig til vores helhedsforståelse af problematikken og danner en ny delforståelse. Ved den nyfremkomne empiri vil vi prøve at forstå et andet menneskes horisont, som den er beskrevet i deres konkrete livsverden (Birkler, 2005, s.108). Når vores helhedsforståelse af problematikken omkring manglende brug af CAM-ICU kommer i berøring med individets livsverden, vil vores helhedsforståelse blive revideret eller ændret og der vil dermed ske en horisontsammensmeltning. Vi vil hermed få ændret vores syn på eller forståelse af det givne emne. Forståelse sker i mødet mellem to horisonter (Vallgårda & Koch, 2008, s. 160). I vores opgave vil dette ske, når vi sætter os ind i individets horisont. 6.2 Valg af metode På baggrund af vores videnskabsteoretiske afsæt har vi valgt at benytte os af den kvalitative metode. Vi vil her benytte os af det semistrukturerede interview, da vi via dette håber at indhente beskrivelser, der kan hjælpe os til at forstå informanternes livsverden. Dette vil vi gøre med henblik på at kunne besvare vores problemformulering (Kruuse, 2007, s. 24). 6.3 Semistruktureret interview I et forsøg på at besvare vores problemformulering benytter vi os af det kvalitative interview med afsæt i Steiner Kvales 7 stadier i en interviewundersøgelse. 13

20 Vi vil under vores interviews bestræbe os på at udføre dem semistruktureret, da dette vil give os mulighed for at kunne stille uforberedte eller uddybende spørgsmål til det sagte (Kruuse, 2007, s.139). Vi vil derudover tilstræbe at stille os åbne og udforskende, da vi ikke ønsker at farve informanterne eller presse dem til et bestemt svar. For at holde fokus under vores interview har vi udarbejdet tematiske forskningsspørgsmål i et teoretisk sprog for at fastholde os i det oprindelige spørgsmål vi ønsker at udforske. Tematikkerne er inspireret af relevant litteratur i henhold til vores problemformulering fra vores litteratursøgning (se bilag 3) samt fra den erfaring vi har fået fra vores klinik på afdeling X. Efter udformning af forskningsspørgsmål har vi forsøgt at lave en interviewguide som er formuleret i et dagligdagssprog for at understøtte den flydende samtale. Ligeledes bestræber vi os på at omformulere de teoretiske forskningsspørgsmål så præcist, at vi ikke skubber informanterne til et bestemt svar, men så vi samtidigt får empiri, der er så tæt på det oprindelige forskningsspørgsmål (Kvale & Brinkmann, 2008, s ). Da vi er uerfarne interviewere, er vi bevidste om, at det kan være svært for os at følge sygeplejerskernes udsagn og frigøre os fra interviewguiden. Efter at have udformet vores interviewguide har vi foretaget et pilotstudie på medstuderende. Dette har vi gjort med henblik på at efterligne den rigtige interviewsituation så vidt muligt. Da de medstuderende ikke kender til CAM-ICU, har vi benyttet en anden screeningsmetode for at de medstuderende har kunnet relatere til emnet. Pilotstudiet gav os mulighed for at foretage nødvendige rettelser i interviewguiden og afprøve os selv som interviewere (Vallgårda & Koch, 2008, s. 66). Derudover har vi præsenteret vores forskningsspørgsmål samt interviewguide ved et metodeseminar, hvor vi fik respons på det udarbejdede materiale af medstuderende og lærere (se bilag 4). 14