Senior- og Sundhedsforvaltningen, Sundheds- og forebyggelsesafdelingen

Transkript

1 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Region Sundhed Att.: Lone Vicki Petersen Slotsholmsgade København K Ansøgning fra Vejle Kommunes sundhedsafdeling om økonomisk tilskud fra pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kroniske sygdomme i Baggrund Vejle Kommunes sundhedsafdeling har siden kommunalreformen og den reviderede sundhedslov i tæt samarbejde med kommunens øvrige forvaltninger, Sygehus Lillebælt og de praktiserende læger i Vejle Kommune samt frivillige foreninger, arbejdet med udvikling af patientuddannelser inden for nogle af de kroniske sygdomme. Afsættet er i dag strategien for Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. De grundliggende principper herfra indgår i sundhedsaftalerne 2008 under tværgående temaer. Vejle Kommunes sundhedsafdeling har god erfaring med samarbejdet med de praktiserende læger, der fra begyndelsen i 2007 har været inddraget i udviklingen af kommunens patientuddannelser. Dette har resulteret i, at der nu er opmærksomhed blandt praktiserende læger omkring kronisk syges mulighed for at deltage i rehabiliteringsforløb i kommunalt regi, og at der henvises i forhold til KOL- og type 2-diabetespatienter. Sundhedsafdelingen har endvidere sammen med hjertemedicinsk afdeling på Vejle Sygehus (en del af Sygehus Lillebælt) siden årsskiftet 2009 testet et standardiseret patientforløb inkl. genoptræning for alle hjerte-kar-patienter. Både KOL-forløbene og diabetes type 2-forløb og forløbet for hjerte-kar-patienter er udviklet på baggrund af evidensbaserede anbefalinger, men det nuværende indhold af forløbsbeskrivelserne har vist sig ikke at være tilstrækkeligt. Navnlig for gruppen af patienter, som ifølge stratificeringsmodellen er særligt sårbare med kompleks sygdom og ringe egenomsorgsevne, er der ud fra den foreløbige erfaring behov for at supplere den eksisterende indsats med en socialt differentieret rehabilitering. 1

2 Overordnet formål med initiativerne Formålet med initiativerne beskrevet i denne ansøgning er blandt andet at fremme effektive forløb for flest mulige patienter og for patienter med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme. Initiativerne vil især have fokus på en klarere opgavedeling mellem sektorerne samt på at sikre effektiv koordination og behandling af de patienter, der har samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme. Desuden vil initiativerne indeholde udvikling af den elektroniske kommunikation til understøttelse af effektive behandlingsforløb. Vejle Kommune anmoder derfor om tilskud til nye supplerende aktiviteter på kr for hvert af årene 2010 og 2011, samt om tilskud på kr for året Opbygning af ansøgningen De praktiserende læger, sygehusene og kommunerne i Region Syddanmark har i foråret og efteråret 2009 arbejdet med udkast til fælles forløbsprogrammer for KOL, diabetes, hjertekar-sygdomme og muskel-skeletlideser. Initiativerne tager afsæt i disse udkast og kan dermed samtidigt bidrage til at sikre synergigevinster på tværs af sektorerne i Region Syddanmark: a) Etablering af en socialt differentieret indsats inden for de kroniske sygdomsgrupper hjertekar-sygdomme, KOL og type 2-diabetes med mulighed for et særlig individuelt tilrettelagt forløb ud fra hensyn til patienter/borgere med dårligt netværk, ringe egenomsorgsevne eller med flere samtidige kroniske sygdomme (comorbiditet). b) Fremme af et mere effektivt patientforløb for hjerte-kar-patienter ved blandt andet fælles tests på sygehus og i kommunen, samt udvikling af indsatser, der skal styrke den kroniske patients oplevelse af sammenhæng gennem hele patientforløbet. c) Initiativer fælles for a) og b): For de to initiativer gælder, at udvikling af IT-understøttelse er en nødvendighed. I overensstemmelse med de nationale og regionale strategier for digitalisering på tværs af sektorer og enheder i sundhedsvæsenet etableres IT-tiltag til fremme af effektive supplerende behandlingsforløb. Måling af initiativernes succes opnås ved målinger i forhold til såvel den enkelte patient som i forhold til effekt, blandt andet med hensyn til kommunikation, koordinering og volumen. Indhold Ad a) Supplerende patientforløb med social differentieret rehabilitering af personer med kronisk sygdom (KOL, type 2-diabetes og hjerte-kar) Sundhedsafdelingens foreløbige erfaringer har vist, at det ikke er tilstrækkelig effektivt at lave holdbaserede forløb/patientuddannelser for de kroniske patienter, der har flere kroniske (eller andre) sygdomme samtidig og som har få ressourcer. Disse patienter falder igennem og får ikke opbygget de nødvendige ressourcer til selv i større omfang at kunne mestre hverdagen med kronisk sygdom. Det har således vist sig, at de praktiserende læger rent faktisk henviser netop borgere med comorbiditet og få sociale ressourcer, mens dette kun sker i mindre omfang fra sygehusene. 2

3 Flere undersøgelser, blandt andet KL s rapport om bedre grundlag for forebyggelsesindsatsen i kommunerne, har påvist, at en forholdsvis lille andel af befolkningen forbruger en forholdsvis stor andel af de samlede sundhedsudgifter; således kan 45 pct. af de samlede sundhedsudgifter henføres til de 3 pct. af befolkningen, der forbruger flest sundhedsydelser. Der vurderes således at være et potentiale ved at implementere tiltaget i forhold til kronisk syge, der er karakteriseret ved over flere år at være indlagt hyppigere end øvrige patienter samt have mange kontakter til sygehuset. Særlig individuelt tilrettelagt indsats Der etableres over for sårbare borgere en særlig indsats i form af individuelle samtaler kombineret med individuelt tilrettelagt deltagelse i eksisterende gruppeforløb. Målet er at sikre at færre tabes i overgangene mellem de forskellige sektorer eller falder gennem kommunens forløb og rehabiliteringstilbud. Systematisk og bevidst anvendelse af sundhedspædagogik Patientens/borgerens egne ressourcer skal inddrages i større omfang end i dag med henblik på at højne dennes mestring af hverdagen med kroniske sygdomme. Udgangspunktet er en sundhedspædagogisk tilgang, hvor der arbejdes med et bredt og positivt sundhedsbegreb med henblik på at tilvejebringe handlekompetence og -rum gennem den motiverende samtale. Frem for at havne i en alt-eller-intet -situation er hensigten med samtalen at afdække borgerens behov for hjælp, viden og støtte, for derigennem at skabe et overblik over tilstedeværende ressourcer og eventuelle barrierer i borgerens hele livssituation. Ved at fremme en ægte deltagelse hos borgeren på baggrund af dialog vil der kunne planlægges et forløb, der giver mening for den enkelte i den konkrete situation. På denne vis understøttes borgeren i aktivt at tage ansvar for at få en hverdag til at fungere med kronisk sygdom, og en effektiv koordination af forløbet vil kunne udfylde det behandlingsbehov, der ellers kun vanskeligt var muligt at rumme inden for standardiserede forløb. Med supplerende individuelle samtaler for gruppen af kronisk syge, der typisk i forbindelse med overgangene mellem sektorerne ellers ville falde fra i patientforløbet, sikres gennemførelse af velkoordinerede patientforløb på laveste effektive omkostningsniveau. Forløbets andre elementer På baggrund af dette særligt tilrettelagte forløb, som tager hensyn til, hvad der for den enkelte er meningsfuldt, lærer borgeren gennem aktiv medvirken at tilegne sig tilstrækkelig egenomsorg til at leve med flere kroniske sygdomme samt fokusere på de aktiviteter, der i videst muligt omfang gør borgeren til herre i eget liv. Henvisning Som omtalt henviser de praktiserende læger allerede i dag denne type patienter, mens sygehusene kun gør det i mindre omfang. Derfor skal en henvisningsprocedure fra sygehuset udvikles sammen med sygehuset i forbindelse med henvisninger fra såvel de stationære som de ambulante afsnit. For henvisninger fra både de praktiserende læger og sygehuset gælder, at der skal udvikles IT-baserede henvisningsblanketter. Endvidere skal speciallægerne involveres mere aktivt i henvisningen af de sårbare borgere med flere kroniske sygdomme, end de er i dag. 3

4 Kommunal koordinator/kontaktperson Patienten har én fast kommunal koordinator/kontaktperson fra Sundhedsafdelingen. Den kommunale koordinator/kontaktperson skal sikre, at patientens mulighed for selv at styre sit forløb, bliver lettere. Dette sker blandt andet ved, at kommunal koordinator/kontaktperson hjælper og vejleder ved dialog med kommunens øvrige involverede afdelinger, såsom myndighedsafdelingerne og Jobcentret. Desuden er det koordinatorens/kontaktpersonens opgave at understøtte patienten i at sikre patientens ønsker og overblik over behandlingen, samt rehabiliteringsindsatsen på sygehuset og hos den praktiserende læge. Koordinatoren/kontaktpersonen arbejder sammen med sygehusets kontaktpersoner om dette. Det understreges, at målet er at styrke patientens overblik og evne til selv at håndtere sit forløb. Grundtanken er, at patienten kender sin egen situation bedst af alle, og skal der spares ressourcer og undgås unødige tiltag i et mere effektivt forløb, er patienten den mest nærliggende ekspert at involvere heri. Afslutning af forløbene Målet er, at patienten igen bliver til en selvhjulpet borger. I samarbejde med borgeren findes der frem til, hvilke opfølgende tilbud borgeren selv kan fortsætte i. Det kan være aktiviteter i patientforeninger, idrætsforeninger, lokalcentre, selvhjælpsgrupper, aftenskoler mv. Styrkelse af den praktiserende læges rolle I forbindelse med udslusning aftales det med borgeren, hvad den praktiserende læge skal orienteres om i relation til den socialt differentierede rehabilitering. Projektet lægger op til, at også denne del af samarbejdet udvikles yderligere, således at der samlet set sker en forbedring af den koordinerede indsats med henblik på at sikre sammenhæng i patientforløbet. Der henvises her til Region Syddanmarks ansøgning om tilskud fra puljer til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom vedr. udvikling og beskrivelse af den praktiserende læge som organisatorisk tovholder. Et par tænkte eksempler på forløb for borgere med flere samtidige kroniske sygdomme: Eksempelvis kan patienten med KOL, begyndende osteoporose og iskæmisk hjertesygdom vurdere at deltagelse i fysisk træning på hjerteholdene er en del af indsatsen og at den skal kombineres med deltagelse på et af KOL-holdenes aftener om håndtering af angst. Patienten er ordblind, og der skal tages særligt hensyn hertil ved tilrettelæggelse af forløbet. Endvidere ønsker patienten hjælp til den fysiske indretning af sin arbejdsplads på den private virksomhed, så der ikke igen sker overbelastninger. En anden patient med diabetes og en hjerte-kar-sygdom har vist sig at være så fejlernæret, at sygehusets specialistkompetencer skal inddrages i tilrettelæggelse af en kostplan. Samtidig har patienten brug for ekstra fysisk træning i længere tid. Derfor laver patienten og sundhedsafdelingens fysioterapeut en langsigtet træningsplan, der skal fortsætte over i vedligeholdende træning på et plejecenter. Patienten har god kontakt med sin praktiserende læge, og det aftales, at patienten forholdsvis hurtigt afsluttes i kommunalt regi og at den praktiserende læge tager over. Ad b) Et mere effektivt patientforløb for borgere med kronisk hjerte-kar-sygdom Som nævnt har Sundhedsafdelingen sammen med Vejle Sygehus udviklet et holdbaseret standardforløb for patienter med hjerte-kar-sygdomme. Forløbet består blandt andet af 6 ugers fysisk træning på sygehuset og 6 ugers fysisk træning i kommunen. 4

5 Afklaring og implementering af anvendelse af tests i forhold til den enkelte patients fremskridt Der er enighed mellem kommune og sygehus om at anvende fælles tests i forhold til måling af de enkelte patienters udvikling i løbet af det samlede 12 ugers forløb, men der har ikke været ressourcer til at afdække, hvilke tests, der kræves og hvor de skal udføres. I udkastet til Region Syddanmark og kommunernes fælles beskrivelse af patientforløb for hjerte-karpatienter er dette derfor angivet som et indsatsområde. Ud over at kunne anvende fælles test på tværs af sektorgrænserne er målet at sikre sammenhæng i hjerte-rehabiliteringen, således at patienten med kronisk sygdom ikke oplever markante overgange eller unyttige ophold i forløbet men ser det som et samlet forløb. Derfor søges der om tilskud til at afdække og implementere ovenstående. Der er dels tale om anvendelse af kendte tests i forhold til patientens fysiske funktionsevne og dels tale om validering af tests, der kan måle udviklingen af patientens evne til at mestre livet med en kronisk sygdom. Sidstnævnte har en særlig opmærksomhed i kommunen, idet det netop er den slags målinger, der kan give redskaber til at identificere, hvad der skal til for at flest mulige borgere med en hjertesygdom (for)bliver selvhjulpne efter afsluttet patientforløb i sygehus og kommunalt regi. De fælles tests skal kunne håndteres i eksisterende IT-baserede patientjournaler, og dette skal også udvikles. Forøgelse af antallet af patienter med behov for særlig indsats til at gennemføre samtlige 12 ugers hjerte-kar-patientforløb Ifølge det fælles udkast til patientforløb for hjerte-kar-patienter er der ca borgere blandt Vejle Kommunes indbyggere, der lever med en kronisk hjerte-karlidelse. Dertil kommer ca. 360 nydiagnosticerede borgere pr. år. På baggrund af eksisterende dokumentation foreslår de nationale anbefalinger, at samtlige 360 nydiagnosticerede borgere gennemfører 12 ugers forløbet. I dag er dette ikke tilfældet. Det antages af en af årsagerne er, at patienterne ikke oplever forløbet som sammenhængende. En anden af årsagerne er, at nogle af patienterne ikke synes, de har tid til at gennemføre forløbet, fordi de vil i gang på arbejdsmarkedet igen. Med henblik på at imødegå disse to frafaldsårsager iværksættes følgende: Tværsektorielle henvisningsvejledninger Udarbejdelse af fælles information til patienterne i form af tværsektorielle henvisningsvejledninger (procedurer således at patienterne ikke tabes mellem to sektorer), hvor den praktiserende læges, sygehusets og kommunens indsats beskrives samlet overfor patienten/borgeren. Der er samtidig behov for udvikling af IT-løsninger, som kan understøtte implementeringen af det effektive patientforløb. Tilbud om den kommunale del af forløbet i ydertider, dvs. tidlige morgener og sene eftermiddage/aftener Sundhedsafdelingen vil tilrette forløbene, således at borgerne, der har genoptaget deres job, får mulighed for at følge den kommunale del af patientforløbet uden for standardarbejdstider. Samtidig styrkes opmærksomheden om at give borgerne øget mulighed for selvtræning, 5

6 hvor kommunens personale i højere grad fungerer som konsulenter for borgeren. Dette kræver udvikling af IT-baserede selvtræningsmaterialer. Ad c) Initiativer fælles for a) og b) Som nævnt under punkt a) og b) kræver effektiv implementering af de supplerende tiltag, at Sundhedsafdelingen: Deltager i udvikling og implementering af den fælles MEDCOM standardiserede henvisningsblanket fra de praktiserende læger til kommunen. Sikrer udvikling og implementering af IT-understøttet bookingsystem for såvel individuelt tilrettelagte forløb som for effektivisering af hjerte-kar-patientforløbet. Sikrer udvikling og implementering af IT-baseret information og selvtræningsmaterialer for patienten/borgeren. Bidrager til videreudvikling af den IT-baserede kommunikation mellem sygehus og kommune i sammenhæng med den fortsatte realisering af Regionens og kommunernes IT-strategi. I det lokale samordningsforum for Sygehus Lillebælt, hvor Vejle Kommune er medlem, blev der på møde den 20. august 2009 udtrykt stor enighed om i fællesskab at arbejde på opnåelse af effektivitet og synergi ved tiltagene i forhold til de kroniske patienter. Dette gælder såvel de konkrete indsatser som de tilhørende IT-tiltag. Ligeledes søges dette koordineret blandt alle kommuner, sygehuse og praktiserende læger i Region Syddanmark. Måling af effekt og implementering af initiativerne Målepunkter i forhold til den sundhedsmæssige effekt af: a) Supplerende patientforløb med social differentieret rehabilitering af personer med kronisk sygdom (KOL, type 2-diabetes og hjerte-kar) b) Et mere effektivt patientforløb for borgere med kronisk hjerte-kar-sygdom For såvel a) som b) vil der blive målt på mindst følgende: Udvikling af patientens evne til at leve med kroniske sygdomme. Her vil der blandt andet blive målt på, hvordan patienten 3 mdr. og 12 mdr. efter det afsluttede forløb vedligeholder den fysiske træning. Endvidere vil der skulle måles på borgerens selvoplevede sundhed. Der skal sammen med øvrige kommuner og regionen arbejdes på at udvikle og teste metoder til måling af forbedringer i egenomsorg. Udvidelse af NIP-målingerne for hjerte-kar, KOL og diabetes til også at omfatte den kommunale del af patientforløbene. Monitorering af borgernes arbejdsmarkedstilknytning måles ligeledes. Dette er ganske vist ikke en direkte måling på den sundhedsmæssige effekt af tiltagene, men fortsat tilknytning til arbejdsmarkedet vides at have betydning for den enkelte borgers livskvalitet, samt for den kommunale økonomi. 6

7 Der afsættes endvidere ressourcer til at implementere de målepunkter, der forventes at blive enighed om ved vedtagelse af de fælles regionale og kommunale forløbsprogrammer i Region Syddanmark. Målepunkter er i forhold til realisering af initiativerne. Der måles blandt andet på følgende: Udvikling i antallet af henvisninger fra sygehus og praktiserende læger af sårbare borgere/patienter med flere samtidige kroniske sygdomme. Udvikling i antallet af patienter, der gennemfører samtlige 12 ugers patientforløb for hjerte-kar-patienter. Succeskriteriet er at mindst 70 % af de nydiagnosticerede hjertekar-patienter gennemfører. Frafaldsanalyse af de patienter, der ikke gennemfører samtlige 12 ugers patientforløb for hjerte-kar-patienter. Fokusgruppeinterviews af patienter med henblik på at afdække deres opfattelse af forløbenes kvalitet og sammenhæng på tværs af sektorerne. Målet er, at de ikke oplever kommunikationsbrist og manglende koordination. Budgetoverslag Det bemærkes, at de ovennævnte initiativer ikke kan afholdes inden for det maksimale beløb, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har oplyst som værende det beløb, Vejle Kommune kan søge. Egenfinansieringsandelen er medtaget som en del af personaletimerne. Sundhedsafdelingen vil være taknemmelig for en eventuel mulighed for, at ministeriet kunne dække samtlige omkostninger ved implementering af forløbsinitiativerne. Det bemærkes, at det forventes at udviklingsomkostningerne til IT-understøttelsen af initiativerne fortrinsvis kommer til at falde i 2010 og Tekst og overslag over egenfinansiering Personaletimer 2 ½ fuldtidsstilling til: a) borgere med flere kroniske sygdomme samtidig og b) effektivisering af hjerte-kar-patientforløb. Personaletimer, egenfinansiering. I alt ansøgt beløb, personaletimer Ansøgt beløb i 2010 (ekskl. moms) Ansøgt beløb i 2011 (ekskl. moms) Ansøgt beløb i 2012 (ekskl. moms) Ansøgt beløb i alt for 3 år (ekskl. moms)

8 Administration, revision m.m. 10 % af I alt administration, revision m.m Øvrige driftsomkostninger Udvikling og implementering af IT-henvisninger, booking og holdstyring m.m. Udvikling af selvtræning på nettet m.m. Undervisningsmateriale, leje af lokaler m.m. Måling af effekt, administration og afgifter til leverandør for elektronisk korrespondance (i dag er prisen ca. 2,20 kr. pr. advis/blanket/henvisning) I alt øvrige driftsomkostninger Ansøgt beløb i alt Kontaktpersoner vedrørende denne ansøgning: Sundhedschef i Vejle Kommune Marit Nielsen-Man Nordås 17H, Vejle marin@vejle.dk Tlf.: Sundhedsplanlægger i Vejle Kommune Søren Holst Jensen Nordås 17H, Vejle sohje@vejle.dk Tlf.: