UDREDNING FOR TROMBOFILI. LKO-dag 9. februar 2016 Charlotte Gils Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi

Transkript

1 UDREDNING FOR TROMBOFILI LKO-dag 9. februar 2016 Charlotte Gils Afd. for Klinisk Biokemi og Farmakologi

2 Dagsorden Trombofili, definition Hvem skal udredes? Hvornår skal man udrede? Udredningsprogram Trombofili inddeling efter risiko Lidt om antifosfolipid syndrom og gravide Behandling

3 TROMBOFILI Hæmostaseforstyrrelser, der primært øger risikoen for venøs tromboembolisk sygdom Kan inddeles i genetiske og erhvervede årsager

4 Virchow s triade og venøs trombose Immobilitet Hjertesvigt Venøs insufficiens Veneobstruktion (tumor, graviditet) Kirurgi Traume Aterosklerose Hjerteklap-sygdom Cancer Trombofili Graviditet og post partum Inflammatorisk tarmsygdom

5 Arteriel trombose Skyldes forandringer i den arterielle karvæg, skadelig belastning af karvæggen eller malformationer Risikofaktorer (livsstil): Rygning, hypertension, diabetes, overvægt, hyperkolesterolæmi Trombofili har en mere underordnet betydning

6 Trombofiliudredning

7 Hvem bør udredes? Ingen international konsensus! Overvejelser: Er der en behandlingsmæssig konsekvens af resultatet? Profylaktisk behandling? Længerevarende behandling? Undersøgelse af (raske) familiemedlemmer?

8 Udredning: VTE-patienter Patienter med uprovokeret VTE i ung alder (< 50 år) Patienter med minimal udløsende risikofaktor Patienter med oplagt familiær disposition Med henblik på: - Vurdering af risiko for recidiv - Vurdering eventuel indikation for langvarig AK-behandling

9 Hvem skal ikke udredes? Patienter med DVT i overekstremitet Patienter med trombose i centrale venekatetre Patienter med trombose i vena centralis retina Fund af trombofili har ikke vist at have haft betydning for anderledes håndtering af disse patienter

10 Udredning: Raske familiemedlemmer Størst gevinst ved at screene for antitrombin, protein C og protein S (høj-risiko) Bør kun overvejes i tromboseudsatte familier

11 Raske familiemedlemmer Slægtning med højrisiko trombofili: Bør overvejes i særligt tromboseudsatte familier Slægtning med lavrisiko trombofili: Udredning er ikke indiceret Sjældne homozygote eller compound heterozygote: Udredning ikke indiceret. Sjældne. Risikoen for uprovokeret trombose er lav

12 Udredning: Venøs trombose Uprovokeret VTE, ung alder (< 50 år) Minimale udløsende risikofaktorer Oplagt familiær disposition VTE i OE VTE i CVK VTE i vena centralis retina Højrisiko trombofili Lavrisiko trombofili Udredning: Raske familiemedlemmer

13 Hvornår skal man udredes? 1. Under det akutte forløb af en trombose Fordel: Hurtigere afklaring Ulemper: Uafsluttet behandlingsforløb Tolkningsmæssige problemer: Forbrug af koagulationsfaktorer Heparinbehandling Nedsat antitrombinkonc.

14 2. Under stabil AK-behandling 4-8 uger efter symptomdebut Ulempe: K-vitaminafhængige proteiner nedsat Lupus Antikoagulans (Protein C-mangel og protein S-mangel kan undersøges efter AK-behandling har været afbrudt i 2 uger)

15 3. Når patienten er i sin habitualtilstand Fordel: Fuldt behandlingsforløb Ulempe: Langsommelig proces, især for patienter i særlig risiko for recidiv

16 Udredningsprogram Hæmatologi: Hæmoglobin Leukocytter + type Trombocytter Hæmatokrit Akut-fase proteiner: CRP Fibrinogen Koagulationsfaktor VIII

17 Hæmostase: APTT KFNT/INR Antitrombin Protein C Protein S FV Leiden FII mutation

18 Fosfolipid antistoffer Antistoffer mod beta2-glycoprotein-i Cardiolipin antistof Lupus antikoagulans

19 Anti-fosfolipid syndrom (APS) Systemisk autoimmun sygdom karakteriseret ved: Arterielle og venøse tromber Komplikationer for mor og/eller foster i svangerskab Forhøjede titre af fosfolipid antistoffer Optræder hos 50 % som isoleret symptom, men kan være sekundært til anden autoimmun sygdom % af patienter med SLE udvikler sekundær APS

20 Antifosfolipid antistoffer Antistoffer rettet mod fosfolipidbindende proteiner Anticardiolipin antistoffer binder til ApoH, et kompleks, som hæmmer Protein C. Nogle antistoffer binder også til Protein S Lupus antikoagulans binder bl.a protrombin og øger kløvningen til det aktive trombin

21 Udredning for antifosfolipid antistoffer En væsentlig del af en standardtrombofiliudredning Udredning alene for APS: 1. Ved obstetriske komplikationer 2. Kan overvejes ved manglende forklaring på arteriel trombose hos en yngre person uden oplagte risikofaktorer

22 Placentamedierede graviditetskomplikationer Heterogen gruppe af uønskede graviditetsudfald Præeklampsi Placentaløsning Intrauterin væksthæmning Gentagne, tidlige aborter Fælles patofysiologisk fund: Dysfunktionel remodellering af moderens spiralarterier placental dysfunktion

23 Trombofili og placentamedierede graviditetskomplikationer Hypotese Trombofili mikrotromber i placenta Trombofili nedsat trofoblastinvasion Dysfunktion af placenta Øget risiko for placentamedierede graviditetskomplikationer

24 Ingen evidens for effekt af lavmolekylært heparin og acetylsalicylsyre til forebyggelse af disse komplikationer Undtagelse: Kvinder med anti-fosfolipid syndrom og gentagne, spontane aborter (evidens for en risikoreduktion ved LMWH + ASA)

25 Lavrisiko trombofili (OR 1,5-4) FII mutation (heterozygot) FV Leiden (heterozygot) Fosfolipid antistoffer (moderat forhøjede titre)

26 Intermediær (OR 5-15) Antitrombin-mangel Protein C-mangel Protein S-mangel Fosfolipid antistoffer FII (homozygot) FV Leiden (homozygot) Eller kombination af faktorer, der tilhører gruppen med lav risiko

27 Højrisiko trombofili (OR > 15) Svær antitrombin-mangel Protein C-mangel med meget lav restmængde Protein S-mangel med meget lav restmængde Svært antifosfolipid syndrom Eller kombination af faktorer, der tilhører gruppen med intermediær risiko

28 P-piller Generelt: Kvinder med trombofili har højere risiko for VTE ved anvendelse af kombinationspræparater Evidens for øget risiko ved FV Leiden og FII-mutationen Lavest risiko ved anvendelse af 2. generations gestagen Risikoen er ikke øget ved anvendelse af gestagen/minipiller

29 P-piller Rutinemæssig screening forud for anvendelse af østrogen-gestagen præparater anbefales ikke Screening: Hos kvinder med stærk personlig eller familiær disposition til VTE Kvinder med trombofili: Undgå kombinationspræparater Kvinder med stærk familiær disposition: Undgå kombinationspræparater

30 Tromboembolisk sygdom under graviditet Alle kvinder bør vurderes tidligt i graviditeten med henblik på risiko for VTE Risikovurderingen gentages post partum eller under graviditeten, hvis der tilkommer komplikationer Forebyggende behandling af VTE iværksættes på baggrund af en individuel risikovurdering LMWH er førstevalg til gravide (Marevan kan anvendes post partum)

31 Forebyggelse og behandling Behandling af den akutte VTE hos patienter med trombofili adskiller sig ikke fra behandling af patienter uden trombofili: Indledning og intensitet af AK-behandling bør være den samme!

32 Evt. livslang AK-behandling? Patienter med recidiv trombose uanset forekomst af trombofili To eller flere spontane tromboser En spontan livstruende trombose En spontan trombose og tilstedeværelse af en kombination af hyppigt forekommende genetiske defekter (FV Leiden og FII) En spontan trombose og tilstedeværelse af en enkelt højrisiko genetisk defekt (Protein S eller Protein C-mangel)

33 Lavrisiko trombofili Ingen profylakse, hvis patienten aldrig har haft trombose Hvis VTE: Profylakse i risikosituationer OBS: Kvinder frarådes p-piller og hormonbehandling i overgangsalderen

34 Højrisiko trombofili Profylakse i risikosituationer, selvom man ikke har haft trombose Tidligere en eller flere VTE: Længerevarende AKbehandling OBS: Kvinder frarådes p-piller eller hormonbehandling i overgangsalderen

35 Patientfoldere og trombofilikort

36 Hvis spørgsmål: Vagthavende i Klinisk Biokemi på tlf : I dagtiden i hverdage Bagvagt: Overlæge Mads Nybo: madsnybo@rsyd.dk Hæmostasevagten OUH: alle dage