Ordination af benzodiazepiner

Transkript

1 1181 Ordination af benzodiazepiner Anne Mette Dons & Birgit Signora Toft Ny vejledning fra Sundhedsstyrelsen og nyt materiale fra Institut for Rationel Farmakoterapi Det er efterhånden sagt så tit, men det kan alligevel godt tåle en gentagelse: Benzodiazepiner (BZ) er stærkt vanedannende, selv efter kort tids brug, og et længerevarende forbrug har en række uheldige bivirkninger. Brugen af BZ skal derfor begrænses mest muligt. Som en hjælp til lægerne i dette arbejde har Sundhedsstyrelsen udgivet en ny vejledning, og der findes nyt materiale på Institut for Rationel Farmakoterapis hjemmeside, Artiklen indeholder bl.a. en beskrivelse af kørekortshabilitet hos BZbrugere, og det pointeres, at BZ-ordinationer ikke må ske over internettet. BIOGRAFI: Anne Mette Dons er overlæge og kontorchef i Sundhedsstyrelsen. Birgit Signora Toft er cand. pharm., ph.d. (biokemi) og ansat hos Institut for Rationel Farmakoterapi. BIRGIT SIGNORA TOFTS ADRESSE: IRF, Axel Heides Gade 1, 2300 København S. bit@dkma.dk Sundhedsstyrelsens (SST) nye vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler trådte i kraft den 1. juli 2008 (1). Vejledningen ligner i store træk den tidligere vejledning fra juli 2007, men hele afsnittet om behandling af stofmisbrugere er taget ud og erstattet af en selvstændig vejledning Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling (2). I stedet er tilføjet et nyt kapitel om brugen af afhængighedsskabende lægemidler og kørekort. Særligt dette kapitel skal omtales her. Benzodiazepiner er trafikfarlige Benzodiazepiner er sløvende og derfor trafikfarlige lægemidler. En lang række undersøgelser viser, at indtagelse af benzodiazepiner i forbindelse med kørsel øger risikoen for at blive involveret i trafikuheld med en faktor 2 til 3. Tager man samtidig stærkt smertestillende midler eller drikker alkohol, stiger risikoen stærkt. Når man starter behandlingen, svarer det til, at man får en alkoholpromille på 0,6 1,2. Selv efter længere tids brug kan man være påvirket svarende til promillekørsel (3, 4). Det har altid været lægernes pligt at fortælle og henstille til patienterne, at der ikke køres bil eller betjenes maskiner, især i starten af behandlingen, hvor påvirkningen er størst, men også hvis patienten senere i behandlingen føler sig påvirket.

2 1182 PSYKIATRI Tre nye foldere til lægerne, praksismedarbejderne og brugerne og deres pårørende. Folderne er udarbejdet af IRF i dialog med Ældresagen og Danmarks Apotekerforening. I den nye vejledning præciseres denne pligt. Det præciseres endvidere, at lægen ifølge autorisationsloven har pligt til at kontakte embedslægen, hvis patienten er så påvirket, at lægen skønner, at der er nærliggende fare for patienten eller andre, såfremt patienten fortsætter med at køre bil under behandlingen trods lægens advarsel. Generelt skal benzodiazepiner kun bruges kortvarigt, højst 4 uger. Hvis denne anbefaling følges, har det derfor kun kortvarig indvirkning på patientens livsførelse, at der ikke må køres bil under behandlingen. Der er imidlertid stadig mange patienter i langtidsbehandling, hvor de kognitive funktioner er påvirkede, og for disse bliver reglerne nu strammet. Strammere regler ved kørekortfornyelser Ifølge Justitsministeriets cirkulære og bekendtgørelse om kørekort må kørekort kun udstedes, fornyes eller bevares efter en lægelig vurdering, hvis ansøgeren regelmæssigt indtager lægemidler eller kombinationer af lægemidler i et omfang, der ikke kan nedsætte evnen til at føre køretøj. Den lægelige vurdering sker i praksis ved forelæggelse for embedslægen. Der har i mange år været regler for vurdering af kørekortansøgere i behandling med stærkt smertestillende midler, men der har manglet tilsvarende klare regler for vurdering af ansøgere i behandling med benzodiazepiner. Samtidig har reglerne ikke været frit tilgængelige. Begge dele råder SST nu bod på med den nye vejledning. Reglerne for, hvilke benzodiazepiner og i hvilke doser der kan anbefales samtidig med, at man har kørekort, er strammet en del i forhold til tidligere praksis. Dette er sket for at bringe reglerne i bedre overensstemmelse med den nye»nultolerance«-lovgivning for ulovligt indtagne stoffer, der trådte i kraft sidste år. Påvirkningen af de kognitive funktio-

3 1183 Påbegyndelse af behandling med stærk smertestillende medicin og benzodiazepiner vil som hovedregel medføre en påvirkning af de kognitive funktioner svarende til en alkoholpromille på 0,6 1,2. Generelt kan det ikke anbefales, at der føres motorkøretøj under behandling med stærke smertestillende midler, benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler, idet der uanset tilvænning vil være en påvirkning af de kognitive funktioner svarende til promillekørsel. Lægen skal anbefale kørselspause ved iværksættelse af behandlingen og ved markant øgning af dosis af igangværende behandling. Det vil generelt være fornuftigt at anbefale en kørselspause på 4 uger, men længden skal altid bero på en konkret vurdering. Det kan ikke anbefales, at der føres motorkøretøj under fast behandling med benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler med lang halveringstid (> 10 timer). Fast længerevarende behandling med disse midler vil derfor føre til inddragelse af kørekortet ved fornyelse, udvidelse eller generhvervelse af kørekortet, eller hvis lægen anmelder til embedslægen/ Sundhedsstyrelsen efter 44 i autorisationsloven. Lægen har, jf. 44 i autorisationsloven, pligt til at meddele patienten, at der skal holdes kørselspause, og hvor lang denne bør være. Skønner lægen, at patienten vil rette sig efter dette, skal lægen ikke foretage sig andet end at notere det i patientjournalen. Skønner lægen derimod, at patienten ikke vil rette sig efter lægens anvisning, og der er nærliggende risiko for, at patienten vil være til fare for sig selv eller andre i trafikken, skal lægen rette henvendelse til embedslægen for om muligt at søge faren afbødet. Boks 1. Uddrag af afsnit 7 i Sundhedsstyrelsens nye vejledning. ner er jo ens, uanset om stofferne er ordineret af en læge eller skaffet på ulovlig vis. Det skal i denne sammenhæng bemærkes, at det hverken er lægen eller embedslægen/sst, der træffer afgørelser vedrørende kørekortet, men politiet. I praksis retter politiet sig dog stort set altid efter embedslægens/ssts anbefalinger. Mange personer indtager afhængighedsskabende lægemidler hver dag I 2007 var der godt ½ mio. personer, der fik ordineret sove/nervemedicin. I samme periode fik personer opioider. Nogle personer et mindretal - har fået både opioider, sove- og nervemedicin. Der er stor variation i ordineret dosis, som går lige fra en enkelt mindste pakning pr. år til et massivt stort dagligt forbrug. Desuden er der ved stigende alder et stigende forbrug. Det er derfor ganske mange mennesker, der hver dag er påvirket af disse stoffer i lettere eller sværere grad. Hvor mange af disse, der kører bil, lastbil eller bus under påvirkningen, er uvist. Kørekort og afhængighedsskabende lægemidler Det er især kombinationen af stigende alder, bilkørsel og indtagelse af disse stoffer, der er problematisk, og som er omdrejningspunktet for udmeldinger i den nye vejledning. Det er særligt stofferne med lange halveringstider, der er i søgelyset, og til vejledningen er der udarbejdet et bilag, hvor man kan se, om embedslægen ved vurdering af kørekortansøgninger kan anbefale kørekort eller ej. For stofferne med korte halveringstider (10 timer eller mindre) er der nævnt et dosisniveau, som man skal holde sig under for at få anbefaling om fornyelse af sit kørekort.

4 1184 PSYKIATRI Ordination og fornyelse af recepter på afhængighedsskabende lægemidler skal, medmindre særlige omstændigheder taler herfor, ske ved personlig konsultation, således at læge og patient kan få mulighed for at drøfte behandlingen og risikoen for afhængighed af midlerne. Ved indledning af enhver behandling med benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler skal lægen i samråd med patienten udfærdige en behandlingsplan/behandlingsaftale, der beskriver formålet med behandlingen, forventet behandlingsvarighed, tidspunkt for seponering, dosis og kontrol. Ordination af benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler skal sædvanligvis kun ske ved personlig konsultation, således at læge og patient kan få mulighed for at drøfte behandlingsplanen. Boks 2. Uddrag af vejledningens tekst om ordination via internet og telefon. For de nyere sovemidler Z-stofferne kan det accepteres at indtage en dosis ved nattetide, såfremt der går nogle timer, inden man sætter sig bag rattet. (Vejledningen om kørekort kan ses i afsnit 7 i linket i (1). Uddrag af vejledningen er gengivet i Boks 1. Hvad er der ellers af nyt i vejledningen? Der er flere nye tiltag, som, når de bliver taget i anvendelse, vil medføre bedre kvalitet i ordination af afhængighedsskabende medicin. MEDICINBESTILLING OVER TELEFONEN OG INTERNETTET MÅ IKKE FINDE STED Ordination af benzodiazepiner har gennem mange år været foretaget uden lægens fulde opmærksomhed gennem først telefonen og nu senere internettet. Den praksis ønskes ændret (se Boks 2) bl.a. ved, at der ved indledning af enhver behandling med benzodiazepiner skal udfærdiges en plan, der indeholder følgende: Formål med og varighed af behandlingen Seponeringstidspunkt Dosis Kontrol. Desuden skal personer, der ønsker at få ordineret vanedannende medicin eller fornyet sin ordination, sædvanligvis møde op til en personlig konsultation med lægen. Den personlige konsultation er begrundet i, at læge og patient kan få mulighed for at drøfte behandlingsplanen. Det foreslås, at oplysning om ordination af medicin (receptfornyelse) på internettet forsynes med en oplysning om, at det ikke gælder for afhængighedsskabende medicin. Det er en erfaring, gennem flere år over hele landet, at en personlig konsultation virker dosisnedsættende. ÆLDRE OG LANGTIDSBRUGERE SKAL SØGES UDTRAPPET Lægen skal forsøge at udtrappe eller nedtrappe sine ældre patienter samt alle langtidsbrugere. Vil patienten ikke medvirke, eller lykkes det af anden grund ikke, skal lægen omhyggeligt journalføre sine samtaler med patienten og overvejelserne vedrørende fortsat ordination. Lægen kan også nægte at forsætte samarbejdet med patienten og henvise denne til en anden læge.

5 1185 Definerede DøgnDoser pr indbyggere pr. kvartal Nordjylland Syddanmark Sjælland Kvartaler Midtjylland Hovedstaden Danmark Fig. 1. Angstdæmpende midler (NO5B), alle regioner. Kilde: NEDTRAPNING Der er i vejledningen beskrevet, hvordan en nedtrapning kan finde sted, f.eks. med 10 20% reduktion hver eller hver anden uge for at mindske generne ved eventuelt opståede abstinenssymptomer. Der skal dog være plads til individualitet, således at nogle patienter skal have længere tid til en nedtrapning. Med denne fremgangsmåde skulle selv de mest hårdnakkede tilfælde af afhængighed kunne håndteres, og både læge og patient vil i langt de fleste tilfælde opleve, at det er nemmere gjort end sagt! Mange læger har udtrykt, at tanken var den værste når de har fået»blod på tanden«, er det ikke svært. Særligt i Region Midtjylland har man gennem mange år arbejdet med nedtrapning, og ganske mange lægepraksis har forbrug, der ligger helt i bund i forhold til tidligere. Mange patienter, der har været svære at motivere, men hvor det alligevel er lykkedes, udtrykker en enorm taknemmelighed over at have fået et helt nyt liv forærende og ærgrer sig over mange spildte år på medicin. SAMARBEJDE MED APOTEKET OM DOSISPAKNINGER Det er også fra Region Midtjylland, at inspirationen til at anbefale samarbejde med det lokale apotek om dosisdispensering er hentet. I den nye vejledning præciseres, at man ikke længere skal ordinere benzodiazepiner i dosispakninger, medmindre det er i forbindelse med en kontrolleret nedtrapning en nedtrapning, som apoteket kan være mere eller mindre involveret i, f.eks. gennem udarbejdelse af et nedtrapningsskema og samtaler med patienten om afhængighed og om, hvor-

6 1186 PSYKIATRI Definerede DøgnDoser pr indbyggere pr. kvartal Nordjylland Syddanmark Sjælland Kvartaler Midtjylland Hovedstaden Danmark Fig. 2. Sovemidler og beroligende midler (NO5C), alle regioner. Kilde: dan nedtrapning kan gennemføres med dosispakninger. Lægen skal gøre sin stilling klar I alt nedtrapningsarbejde er det væsentligste punkt, at lægen gør sin stilling klar. Det mærker patienten tydeligt, og netop en klar stillingtagen gør det nemmere både for læge og patient at gennemføre en nedtrapning. IRF udgiver nyt materiale I løbet af efteråret vil Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) udsende materiale/brochurer til både borgere, læger og personalet i praksis, som understøtter Sundhedsstyrelsens vejledning. Materialet vil blive udsendt sammen med Ugeskrift for Læger, og der kan naturligvis rekvireres yderligere materiale. IRF vil også ad anden vej arbejde for udbredelsen af budskabet til borgerne, f.eks. gennem den omtalte brochure, artikler i medier og kontakt til kommunernes social- og sundhedsmyndigheder. Det er derfor vigtigt, at almen praksis også har sit beredskab klart. Der vil sandsynligvis komme patienter, der beder om at blive udtrappet. NEDTRAPNINGSSKEMAER På IRF s hjemmeside, kan man hente forslag til nedtrapningsskemaer for alle de benzodiazepiner, der er på markedet. Hvis man har en patient, der får en afvigende dosis i forhold til nedtrapningsskemaerne, kan man selv udforme et skema efter de samme principper en dosisreduktion på 10 20% med 1 2 ugers interval tilpasset prakti-

7 1187 ske forhold omkring tabletstyrker og i øvrigt efter patientens velbefindende under nedtrapningen. Normalt anbefales det at nedtrappe patienterne med det lægemiddel, de er afhængige af. Undertiden kan det anbefales at skifte det aktuelle lægemiddel ud med diazepam, som har en lang halveringstid, og som derfor kan indtages kun 1 gang i døgnet. Skiftet til diazepam skal foregå gradvist, inden selve nedtrapningen begynder. Skiftet til diazepam er særligt velegnet til en nedtrapning, hvor man vil benytte sig af dosisdispensering. Dosisdispensering skal helst foregå med hele tabletter, og da diazepam findes i flere og små tabletstyrker, givet det stoffet et fortrin frem for andre i denne sammenhæng. DEN NATIONALE REKOMMANDATIONSLISTE Listen som er udarbejdet af landets førende specialister, indeholder kun 2 benzodiazepiner, oxazepam (angstdæmpende middel) og lormetazepam (sovemiddel), og de 3 Z-stoffer, zolpidem, zopiclon og zaleplon (sovemidler). Øvrige benzodiazepiner er ikkerekommanderede. Afslutning Det er håbet, at den nye vejledning og materialet fra IRF vil hjælpe lægerne ved ordination af afhængighedsskabende lægemidler med det klare sigte at forbedre kvaliteten af ordinationerne og nedsætte forbruget af især benzodiazepiner. I sidste ende er formålet at bedre livskvaliteten hos de patienter, der er blevet afhængige, og for hvem det umiddelbart virker helt uoverskueligt at blive afhængigheden kvit. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Vejledning nr. 38 om Ordination af afhængighedsskabende lægemidler. Sundhedsstyrelsen, vejledning_ordination_afhaengighedskabende_laegemidler pdf 2. Vejledning om Den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling. Sundhedsstyrelsen, IMMORTAL (Impaired Motorists, Methods Of Roadside Testing and Assessment for Licensing) Medicin og narkotika i trafikken et litteraturstudie. Rapport 2. Rådet for Trafiksikkerhedsforskning, 1998.