De fysiske grænser for dig og din medicinske patient

Transkript

1 De fysiske grænser for dig og din medicinske patient Leif Skive - Korsika 2013

2 Hvad må en osteoporotiker IKKE? Osteoporose

3 SVAR. Falde.! Være udiagnosticeret og uden behandling

4 Velkommen til denne session om Faldprofylakse for ældre og Osteoporose

5 Fald er en langt større risikofaktor for knoglebrud end Osteoporose

6 Oversigt Vigtigste konklusion! Definition peak bone mass - BMD T- og Z-score osteopeni og osteoporose Case risikofaktorer for osteoporose, fald og fraktur Medicinsk behandling af osteopeni? Evidens for effekt af træning Nuancér fokus i behandlingen! WHO FRAX Træningsformer

7 Definition En systemisk skeletal sygdom karakteriseret ved lav knoglemasse og mikro-arkitektorielle forandringer medførende øget fragilitet (skørhed) og som følge heraf en øget tendens til frakturer. Anon. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993; 94:

8

9 Peak bone mass Genetisk Fysisk aktivitet Kalk mg daglig (NNR 800 mg) D-vitamin IE (= mikrogram) (NNR 5-10 mikrogr) Sollys, fed fisk NNR = Nordic Nutrition Recommendations 2004

10 Peak bone mass Unge fulgt i 15 år: Daglig fysisk aktivitet i barndom og ungdom er signifikant relateret til knogledensitet i ryg og hofte ved 28- årsalderen. Kemper, HC, Twisk JW et al. Bone 2000

11 T-score / Z-score T-score: Afvigelsen i antal standarddeviationer (SD) fra middelværdien for yngre voksne (20-40 år), samme køn Z-score: Afvigelsen fra middelværdien for normale med samme alder og køn

12 Osteopeni Osteoporose Definition - WHO Osteopeni: T-score mellem 1 SD og 2,5 SD i ryg eller hofte Osteoporose: T-score under 2,5 SD i ryg eller hofte Manifest osteoporose: T-score under 2,5 SD og lavenergifraktur

13 Sygehistorie Inger Hansen, 75 år, alene gennem de sidste 6 år, bor i 2. sals lejlighed (+elevator) Føler sig lidt ensom. Kommer ikke så tit udenfor, datter køber ind for hende Sørger selv for madlavning Første sammenfald i ryghvirvel for 5 år siden. Tidligere behandlet med Forsteo i 18 måneder nu Fosamax 70 mg ugentligt Fast panodil mod smerter værst når hun bevæger sig

14 Sygehistorie Yderligere anamnese? Risikofaktorer for osteoporose, fald, fraktur?

15 Risikofaktorer for osteoporose/fald/fraktur Syn Faldtendens/risiko antal fald det sidste år m.m. Medicinstatus psykofarmaka Systemisk kortiko-steroid behandling Rygning Fysisk aktivitet Calcium D-vitamin Soleksposition Alkoholforbrug Boligindretning

16 Ydre risikofaktorer for osteoporose/fraktur Fraktur hos familiemedlem (RR 2,01) Tidligere fraktur (RR 2,20) Menopause < 45 år (RR 1,23) BMI < 19 (RR 2,17) Rygning (RR 1,26) Nedsat fysisk aktivitet (RR 1,32) Lav tilførsel af calcium (RR 1,46) Nedsat soleksposition (RR 1,56) Systemisk kortiko-steroid beh. (RR 1,33) Øget faldtendens Nedsat tilførsel af D-vitamin Stort alkoholforbrug

17 Definition af osteoporose og osteopeni WHO study group 1994: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis cut-off values are somewhat arbitrary intended for epidemiological studies altså ikke beregnet til klinisk behandlingsgrænse

18 Treating those at risk of being at risk? Behandling af osteopeni? ~potentielt halvdelen af verdens postmenopausale kvinder Gennemgang af 4 studier Raloxifene-studie: 75% reduktion af den relative risiko for vertebrale frakturer ~ 0,9% absolut reduktion Kontrolgruppernes absolutte risiko i løbet af 3-5 år: 0,9-8,6% Store kohorter: 1% Pablo Alonso-Coello et al.: Drugs for preosteoporosis: prevention or disease mongering? BMJ, jan. 08, vol. 336,

19 Treating those at risk of being at risk? Med højeste relative risikoreduktion fra undersøgelserne: 133 kvinder ( , 95%) skal behandles i 3 år for at undgå en enkelt vertebralfraktur Vertebral frakturer morfologisk vurdering i stedet for klinisk fraktur 2/3 er subkliniske eller asymptomatiske Pablo Alonso-Coello et al.: Drugs for preosteoporosis: prevention or disease mongering? BMJ, jan. 08, vol. 336,

20 Evidens for Både aerob træning og styrketræning kan øge columnas BMD Aerob træning øger hoftens BMD Styrketræning har formentlig samme virkning Kelley, GA., Am J Phys Med Rehabil 1998

21 Evidens for Træning af styrke og balance hos ældre forebygger fald Skelton DA, Beyer N., Scand. J Med Sci Sports 2003 Fysisk aktivitet beskytter mod frakturer Cummings SR et al. N Engl J Med 1995 Intervention med fysisk træning, forebyggende besøg i hjemmet og synskorrektion reducerede risikoen for fald til 0,67 Day L et al. BMJ 2002

22 Risiko for hoftebrud i relation til fysisk aktivitet 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 inaktive moderat aktive sport Mænd Kvinder

23 Konklusion Fysisk aktive har ca. halvt så stor risiko for hoftebrud. Det skyldes både bevaret knoglemasse og mindre risiko for fald p.g.a. øget muskelstyrke, bedre balance samt koordination og kortere reaktionstid

24 Faldhyppighed hos ældre københavnere i en 6 måneders periode Proportion who fell during the last 6 months (%) yr yr 85+ yr Males Females Age SIF 2002

25 Gregg 1998

26 Skifte fokus fra BMD til faldprofylakse Fald og ikke osteoporose er den vigtigste enkeltrisikofaktor for frakturer hos ældre BMD er en svag prædiktor for frakturrisiko - 80% af lavenergifrakturer forekommer hos ikkeosteoporotikere - selv ved osteoporose defineret som: T-score på - 1,5 forekommer 75% af frakturerne hos ikkeosteoporotikere. Teppo Järvinen. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. BMJ; jan 2008, vol. 336,

27 Skifte fokus fra BMD til faldprofylakse Medikamentel forebyggelse af én vertebral fraktur er meget kostbar, og selv ved høj kompliance vil 70 % af frakturerne stadig ske. Fraktur-risikoen øges: x 2 ved BMD-fald på 1 SD x 5 ved sidefald x 30 ved fald på trochanter Fald hos ældre kan reduceres med op til 50% Teppo Järvinen. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. BMJ; jan 2008, vol. 336,

28 WHO s nye model til beregning af 10 års absolut frakturrisiko

29 WHO s nye model til beregning af 10 års absolut frakturrisiko Fald er den væsentligste ætiologiske faktor i over 90% af hoftefrakturer Vurdering af en persons fald-risiko indgår ikke i WHO s beregningsmodel too difficult to assess for GP s

30 Guidelines vurdering af fald-risiko Valideret test med 75% positiv prædiktiv evne til at identificere personer som vil have > 1 fald i det næste år. Pablo Alonso-Coello et al.: Drugs for preosteoporosis: prevention or disease mongering? BMJ, jan. 08, vol. 336,

31 Guidelines vurdering af fald-risiko - fald indenfor de sidste 12 måneder - fald indendørs - ude af stand til selv at komme op efter fald - medicinstatus specielt psykofarm. - synsevne - kognitive funktioner - se patienten gå styrke, balance, halten - op at gå-test - >13 sekunder - rejse sig fra stol Pablo Alonso-Coello et al.: Drugs for preosteoporosis: prevention or disease mongering? BMJ, jan. 08, vol. 336,

32 Træningsprogrammer kan forbedre : Muskelstyrken/Eksplosive kraft (RFD - Rate of Force Development) reaktionsevnen Koordinationen Balancen Øge knogletætheden

33 Muskeltræning 85 år +, meget svage, trænede lårmuskler 3 x ugentligt i 12 uger : De forøgede muskelstyrken % 70 årige, styrketrænede mænd har samme styrke som 35 årige, utrænede 90 årige, styrketrænede i 8 uger, øgede muskelstyrken med 174 %

34 Træningstype osteopeni/osteoporose Konditionstræning gang, stavgang, cykel, løb, svømning Styrketræning gymnastik specifikke styrkeøvelser træningscenter i hjemmet Hovedvægt på benmuskulatur Kombineret med balancetræning

35

36 The Chartered Society of Physiotherapy National Ostoporosis Society

37 Forholdsregler - begrænsninger Må ikke falde aktiviteter med lille faldrisiko Undgå belastet fleksion og rotation Forsigtighed med stor aksial kompression og undgå kraftige stød Må ikke lægges i seng immobilisering