AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE

Transkript

1 AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE Hvis du ønsker at kommunikere med If på , så indtast venligst din adresse her: FØLGENDE SKAL ALTID VEDLÆGGES: Originale rejsebeviser / flybilletter. Dokumentation for afbestilling af rejse samt angivelse af eventuel refusion. Det er en betingelse, at egen læge har udfyldt If lægeerklæring, se side 4. Husk også at vedlægge dokumentation for skaden Ved dødsfald vedlægges kopi af dødsattest. Ved anden skade vedlægges original dokumentation herfor. Husk altid at opgøre og specificere dit erstatningskrav, fx Flybilletter DKK 4.000, og hotel EUR 450. VIGTIGT Hvis du ikke fremsender alle nødvendige oplysninger og bilag, vil det forlænge sagsbehandlingstiden. Dette skyldes, at det vil være nødvendigt at stille dig yderligere spørgsmål samt afvente modtagelsen af bilagene. Har du forsikring via dit betalingskort? Bank: Har du en erhvervsrejseforsikring i If? Policenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: SYGDOMSRAMTE / TILSKADEKOMNE Navn: Adresse: Post nr. og by: Side 1 af 7 Fortsættes på næste side

2 OPLYSNINGER OM REJSEN Formål: Ferie Erhverv Ferie og erhverv Andet: Hvornår er rejsen bestilt? Rejsemål / land: Planlagt afrejsedato: Hjemkomstdato: Er rejsen blevet afbestilt? Nej Ja Hvis ja, hvilken dato: REJSENS PRIS Rejsens pris eksklusiv afbestillingsforsikring i kr.: Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? Nej Ja Hvis ja, hvor meget? kr. Hvor meget udgør kravet? kr. OPLYSNINGER OM SKADEN for hændelsen, der var årsag til afbestilling: Årsag til afbestilling / diagnose: BANKOPLYSNINGER / NEMKONTO En evt. erstatning kan IKKE overføres til et kreditkort, men i stedet til din bankkonto. Bank: Reg. nr.: Kontonr.: SWIF/BIC: IBAN: LÆGEOPLYSNINGER Navn på skadelidtes egen læge: Adresse: Post nr. og by: REJSEDELTAGERE Hvorledes er / var skadelidte beslægtet med forsikringstageren? Ægtefælle/samlever Forælder/svigerforælder Barn/svigerbarn/barnebarn Svoger/svigerinde Bedsteforælder Bror/søster Rejseledsager Side 2 af 7 Fortsættes på næste side

3 ANGIV ALLE PERSONER, SOM HAR AFBESTILT SAMME REJSE: ANDRE FORSIKRINGER Har du tegnet anden afbestillingsforsikring? Nej Ja Hvis ja, angiv selskab og policenummer: Anmeldt: Nej Ja HAR DU EN AFBESTILLINGSFORSIKRING, SOM ER TILKNYTTET ET KREDITKORT (FX MASTERCARD, EUROCARD, DINERS ETC.)? Angiv kreditkorttype: Angiv kortnummer: Angiv kreditkorttype: Angiv kortnummer: UNDERSKRIFT Jeg erklærer ved min underskrift, at de nævnte punkter er besvaret i overensstemmelse med sandheden. Jeg er bekendt med, at urigtige oplysninger kan medføre bortfald eller reduktion af erstatning. Jeg giver tilladelse til, at If kan indhente oplysning om mig hos behandlere og behandlende institutioner, tandlæger, læger, sygehuse og andre relevante institutioner som fx forsikringsselskaber, politi, offentlige myndigheder og Arbejdsskadestyrelsen, som har eller vil få kendskab til den anmeldte hændelse og/eller min helbredstilstand. If kan endvidere gøre disse bekendt med det oplyste. Forsikringstagers underskrift OBS! Side 4 (Samtykke til indhentning af helbredsoplysninger mv.) skal udfyldes af den sygdomsramte/tilskadekomne. Hvis den sygdomsramte/tilskadekomne er under 18 år, skal erklæringen udfyldes af dennes forælder/værge. Sendes sammen med lægeerklæringen og samtykkeerklæringen til: If, Stamholmen 159, 2650 Hvidovre, Telefon: , Side 3 af 7

4 LÆGEERKLÆRING SKADEANMELDELSE AFBESTILLING AF REJSE TIL EGEN LÆGE If skal vurdere, om der er årsagssammenhæng mellem lidelsen og det, der forårsagede den, samt om forudbestående lidelser kan have sammenhæng med den pådragne lidelse og patientens gener. Det er derfor vigtigt, at vi får kendskab til alle symptomer og tilstande, der kan have betydning. PATIENTEN (UDFYLDES AF PATIENTEN) Navn: Afrejsedato: UDFYLDES AF PATIENTENS EGEN LÆGE Hvilken sygdom/tilskadekomst drejer det sig om? Angiv nøjagtig diagnose på dansk og latin Dansk Latin Hvornår fik patienten denne sygdom/skade? Sted Tid og sted for første konsultation vedrørende den aktuelle sygdom/skade Sted Hvornår påbegyndte du udredning, der relaterer sig til patientens gener? Hvornår fik patienten de første symptomer? Kun relevant, hvis patienten skal rejse: Skønner du, at lidelsen/almentilstanden er en hindring for at rejse? Ja Nej Hvis ja, hvorfor? Har patienten tidligere lidt af samme sygdom/symptomer? Ja Nej Hvis ja, hvornår? Ved kronisk lidelse: Er der indtrådt en akut uventet forværring? Ja Nej Hvis ja, hvornår? Er patienten blevet henvist til speciallæge/hospital? Ja Nej Hvis ja, hvornår? Bemærkninger (særlige forhold, der bør inddrages i sagens behandling) Side 4 af 7 Fortsættes på næste side

5 UNDERSKRIFT Denne attest er udfærdiget af undertegnede i overensstemmelse med mine optegnelser, mit kendskab til patienten, mine spørgsmål til patienten og min undersøgelse. Lægens underskrift Stempel CPR- eller CVR nummer Sendes sammen med lægeerklæringen og samtykkeerklæringen til: If, Stamholmen 159, 2650 Hvidovre, Telefon: , Side 5 af 7

6 SAMTYKKE INFORMATION VEDR. SAMTYKKE TIL INDHENTNING OG VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER Derfor skal du give samtykke For at kunne bedømme anmodningen om udbetaling fra forsikringen skal If have oplysninger om dit uheld, sygdom eller anden begivenhed, som begrunder kravet om udbetaling fra forsikringen. If har derfor behov for at få samtykke til, at oplysninger kan indhentes fra kilder, som kender til forholdene, fx fra indlæggelser, behandlinger, kontakt til myndigheder osv., og som kan dokumentere oplysningerne i journaler, sagsakter mv. Udbetaling af forsikringen Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at If har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge med flere kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber med flere kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som If ønsker at få helbredsoplysninger m.v. fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang If indhenter oplysninger Hver gang If indhenter konkrete helbredsoplysninger m.v., får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, vi ønsker at hente oplysningerne. SAMTYKKEERKLÆRING FP 602 SAMTYKKE TIL INDHENTNING OG VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER FORSIKRINGSBEGIVENHED Jeg giver hermed samtykke til, at If må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som If finder nødvendige for at kunne vurdere mit krav om udbetaling Dem, som If indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som If har anmodet om. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner, politi og Arbejdsskadestyrelsen Forsikringsselskaber, pensionskasser, Videncenter for Helbred & Forsikring og Patientforsikringen Samarbejdspartnere, som udfører opgaver for If i forbindelse med stillingtagen til mit krav om udbetaling Min arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger) Hvilke oplysninger kan udveksles? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikring sag Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor If har taget stilling til mit krav. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang If indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. Underskrift CPR-nr Side 6 af 7

7 SAMTYKKE INFORMATION VEDR. SAMTYKKE TIL INDHENTNING OG VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER Derfor skal du give samtykke For at kunne bedømme anmodningen om udbetaling fra forsikringen skal If have oplysninger om dit uheld, sygdom eller anden begivenhed, som begrunder kravet om udbetaling fra forsikringen. If har derfor behov for at få samtykke til, at oplysninger kan indhentes fra kilder, som kender til forholdene, fx fra indlæggelser, behandlinger, kontakt til myndigheder osv., og som kan dokumentere oplysningerne i journaler, sagsakter mv. Udbetaling af forsikringen Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at If har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge med flere kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber med flere kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som If ønsker at få helbredsoplysninger m.v. fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang If indhenter oplysninger Hver gang If indhenter konkrete helbredsoplysninger m.v., får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, vi ønsker at hente oplysningerne. SAMTYKKEERKLÆRING FP SAMTYKKE TIL INDHENTNING AF HELBREDSOPLYSNINGER M.V. - FORSIKRINGSBEGIVENHED - BØRN AFGIVES AF FORÆLDREMYNDIGHEDSINDEHAVER(E) Jeg giver hermed samtykke til, at If må indhente, anvende og videregive de oplysninger om (barnets navn CPR-nr.), som If finder nødvendige for at kunne vurdere (barnets navn)s krav om udbetaling Dem, som If indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som If har anmodet om Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner, politi og Arbejdsskadestyrelsen Forsikringsselskaber, Videncenter for Helbred & Forsikring og Patientforsikringen Samarbejdspartnere, som udfører opgaver for If i forbindelse med stillingtagen til mit krav om udbetaling Hvilke oplysninger kan udveksles? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor If har taget stilling til barnets krav. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg/vi kan til enhver tid trække mit/ vores samtykke tilbage og/eller få berigtiget/ slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i barnets sag, informeres om mit/ vores samtykke. Jeg/vi får besked hver gang If indhenter oplysninger. Jeg/ vi bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. Sæt kryds ved fælles forældremyndighed Underskrift CPR-nr Underskrift CPR-nr Side 7 af 7