Årsmøde i Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Hotel Nyborg Strand januar Evidensbaseret kvalitetsudvikling

Transkript

1 Årsmøde i Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Hotel Nyborg Strand januar 2011 Evidensbaseret kvalitetsudvikling Forløbsprogrammer for kronisk sygdom: Mere kvalitet til samme pris? Jes Søgaard Dansk Sundhedsinstitut

2 Sygehuse Intervention/QI: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Spørgsmål Mere kvalitet til samme pris? Bedre kvalitet ved intervention Samme, højere eller lavere pris? Evidensbaseret svar: Mere kvalitet på nogle punkter! Formentlig til en højere pris! Praksissektor Kommunale tilbud Forløbs- Bermuda program- mer trekant Men vi ved ikke noget om det i Danmark

3 Forløbsprogrammer Tidlig opsporing Systematik Stratifikation og LEON Brugerinddragelse og patientuddannelse IT-support Samarbejde og shared care Beslutningsstøtte Fo rl øb s Kort sagt: Health Care På dansk not Sick Care pro Sygehuse grkommuam nale tilbud me StraSamShared tificare arbejde kation r Praksis Sundhedsstyrelsen, 2005 Inspireret fra USA, Ed Wagner og Kaiser Permanente Regionale politikker og programmer Kommunale initiativer Sundhedsstyrelsen, 2010

4 Stærk hypotese: Health Care koster mindre end Sick Care, fordi: 1. Bedre kvalitet i indsatsen vil betyde bedre sundhedstilstand og dermed mindre behov for sundhedsvæsenet fremover 2. Behandlingsmønstret ændres fra re-aktiv og akutbehandlingsorienteret indsats ved læger til proaktiv, præventiv indsats på laveste effektive omsorgsniveau (LEON), dvs. man sparer en masse dyre akutbehandlinger hos lægen og på sygehuset 3. Produktiviteten øges fordi behandlingsindsatsen er bedre organiseret med alligned incentives

5 Og Sundhedsstyrelsen skriver i 2005 Der er tiltagende dokumentation for, at en veltilrettelagt indsats og en samlet høj behandlingskvalitet kan nedsætte behovet for ydelser for sundhedsvæsenet og dermed reducere det ressourcepres, der følger af befolkningsudvikling og nye behandlingsmuligheder. Kaiser Permanentes managed care programmer fører til stigende medicinudgifter, men denne udgiftsstigning kompenseres af mindre udgifter til andre ydelser, som rettes mod komplikationer, der nu undgås. (p 34-35)

6 Og Sundhedsstyrelsen skriver i 2005 (II) Så regionerne skal bare være lidt smarte, kommunerne ligeså, anlægge en samlet sundhedsøkonomisk synsvinkel og undgå kassetænkning, så koster det her ikke noget De gned sig i hænderne på Slotsholmen Alt om økonomi var væk i SST(2010)

7 Vi ved ikke så meget om udgiftskonsekvenser ved forløbsprogrammer - siger de Nolte & McKee: Caring for people with chronic conditions (2008): Ingen data om udgiftskonsekvenser Masser om CoI ved kroniske sygdomme Perhaps the only area where there is some degree of certainty is that innovative models of care cannot be relied on to yield cost savings (p 86) Busse et al: Tackling chronic disease in Europe (2010): inconclusive evidence about financial outcomes with chronic disease management Forskere siger altid: vi ved ikke nok, det er inkonklusivt, Jeg siger: Vi ved nok til at betvivle cost saving hypotesen!

8 Der har været nogen forskning Observationelle før efter studier Man QI-booster et område med lav kvalitet og høje omkostninger Regression towards the mean alene forklarer positive resultater: Højere kvalitet, better outcome, lower costs Som altid skal vi til USA for at finde gode studier: Kaiser Permanente: Real time, observationelt 15 koordinerede RTC i USA

9 Der har været nogen forskning Kaiser Permanente: Real time, observationelt 15 koordinerede RTC i USA

10 Store forventninger til forløbsprogrammer Kaiser Permanente i USA har satset meget på chronic disease management KP er en konkurrenceudsat forretning Afgørende spørgsmål: Can Disease Management Reduce Health Care Costs by Improving Quality? Bruce Fireman, Joan Bartlett, Joe Selby Affiliated with KP Northern California Health Affairs Vol 23, no 6, 2004 Praksissektor Kommunale tilbud Sygehuse Info Samarbejd Bermuda IT trekant Top- e styring

11 Udgiftsvækst pr. kronikerpatientår fra 1996 til 2002 Kronikergruppe Diabetes Hjertekarsygdomme Hjerteinsufficiens Astma Alle ydelser, ekskl. medicin 8½% 15½% 19% 20½% Medicin 40% 61% 56% 52% Både medicinudgifter og andre sundhedsudgifter steg i perioden Og det er udgiftsstigning pr. patientår --- som der bliver flere af Hvad er der sket siden 2002? Fireman et al, 2004

12 The Medicare Coordinated Care Demonstration Project (USA): 15 RCT Tre hypoteser testes Forløbsprogrammer Øger kvaliteten Reducerer udgifterne (ca. 20%) (bl.a. fordi) akutindlæggelserne falder

13 Evaluation of the Medicare Coordinated Care Demonstration Lidt baggrund og historik (1995 ) Medicare fik mange henvendelser fra Health Plans om QI: Chronic Care Management, Coordinated Care, Hjælp os med investeringskapital, så Better and safer, And 20% less costs Congress: Kan det bevises! Demonstrationsprojekter blev udbudt Health Plans fik penge, men skulle randomisere Usual care vs. Coordinated care 15 demonstration projects blev valgt fra 15 Health Plans/Delivery Organisations Grundigt evalueret for Center for Medicare & Medicaid Services af Mathematica Policy Research Better care? Fewer hospitalisations? Less expenditure?

14 Dokumentation Evaluation of the Medicare Coordinated Care Demonstration R. Brown et al, The Evaluation of the Medicare Coordinated Care Demonstration: Findings for the first two Years. Report to Centers for Medicare & Medicaid Services, 2007 D. Peikes et al, Third Report to the Congress on the Evaluation of Medicare Coordinated Demonstration, U.S. Department of Health and Human Services, 2008 D. Peikes et al, Effects of Care Coordination on Hospitalization, Quality of Care, and Health Care Expenditures Among Medicare Beneficiaries. 15 Randomized Trials. JAMA, February 11, 2009, vol 301(6). Pp en række mindre artikler Kilder for det efterfølgende!

15 MCCS: Medicare Coordinated Care Study Sygdomsmønstret i studiepopulationen coronary artery diseases (63%) congestive heart disease (53%) diabetes (40%) KOL (33%) kræft (25%) hjerneblødning (25%) depression (18%) astma (17%) peripheral vascular disease (15%) demens (9%). Se selv nærmere i kilder eller mine slides

16 Patient karakteristika i øvrigt MCCS Tre programmer fokuserede på borgere over 85 år Tre programmer havde i forhold til Medicare mange yngre (dvs. borgere som har adgang til Medicare pga sygdom/handicap). Generelt: bedre uddannede, havde højere indkomster og relativt få sorte eller Hispanics end Medicare populationen generelt. Ingen statistisk forskelle i nogen som helst kendetegn mellem patienter i kontrol versus interventionsgruppe. Multiple regressionsanalyser til justering for tilfældige forskelle mellem patienter i kontrol- hhv. indsatsgrupperne vedr. alder, køn, Medicare-berettigelse, kroniske sygdomme, sundhedsudgifter før studie og før-brug af hjemmepleje, plejehjem og indlæggelse

17 Fællestræk i CC interventionerne 1. Samarbejdet mellem patienternes læger og sundhedsordningen institutionaliseredes Systematiseret (organisational links), samarbejde for 9 af 15 i en slags ansættelsesforhold. 2. Der blev uddannet og ansat care coordinators i 14 af de 15 programmer med Care sygeplejersker, coordinators som skulle stå for koordineringen af forskellige antal patienters programforløb (caseload varierede fra 36 til 155 patienter pr. koordinator). 3. Der blev etablereret rutiner for individuel behovsvurdering og forløbsplanlægning, Stratification som i varierende (LEON) grad omfattede patienternes pårørende og/eller læger. 4. Der blev etableret monitoreringsprocedurer med ofte telefonisk kontakt til patienterne, Monitorering og nogle programmer etablerede monitoreringsudstyr i patienternes hjem, som transmitterede diverse data til en central enhed eller care coordinator. 5. Der blev tilbudt patientuddannelse i 14 af de 15 programmer. Patient uddannelse MCCS 6. Der blev etableret forskellige tiltag til forbedring og effektivisering af kommunikation mellem patient og læge, dels ved at træne patienterne og pårørende og ved at servicere lægerne med patientrapporter. 7. Der blev indført IT-systemer til kommunikation mellem caregivers, lægerne og andre sundhedspersoner. Pt Doc communication support IT support prof. communication

18 Fællestræk i CC interventionerne MCCS 1. Samarbejdet mellem patienternes læger og sundhedsordningen institutionaliseredes Systematiseret (organisational links), samarbejde for 9 af 15 i en slags ansættelsesforhold. 2. Der blev uddannet og ansat care coordinators i 14 af de 15 programmer med Care sygeplejersker, coordinators som skulle stå for koordineringen af forskellige antal patienters programforløb (caseload varierede fra 36 til 155 patienter pr. koordinator). 3. Der blev etablereret rutiner for individuel behovsvurdering og forløbsplanlægning, Stratification som i varierende (LEON) grad omfattede patienternes pårørende og/eller læger. 4. Der blev etableret monitoreringsprocedurer med ofte telefonisk kontakt til patienterne, Monitorering og nogle programmer etablerede monitoreringsudstyr i patienternes hjem, som transmitterede diverse data til en central enhed eller care coordinator. 5. Der blev tilbudt patientuddannelse i 14 af de 15 programmer. Patient uddannelse 6. Der blev etableret forskellige tiltag til forbedring og effektivisering af kommunikation mellem patient og læge, dels ved at træne patienterne og pårørende og ved at servicere lægerne med patientrapporter. 7. Der blev indført IT-systemer til kommunikation mellem caregivers, lægerne og andre sundhedspersoner. Pt Doc communication support IT support prof. communication

19 Over pt fulgtes gennemsnitligt 2½ år MCCS Source, Peikes et al, 2008, p 23

20 Kvalitet en smule bedre MCCS resultater Mange dimensioner med mange parametre Nominel forbedring, f.eks. flere CC-pt informerede om deres sygdom, egen omsorg, Høj tilfredshed med samarbejdet begge grupper Færre outcome forbedringer: sundheds- og funktionstatus Ingen forskel i dødelighed these scattered treatment control differences showing worse functioning for the treatment group than the control group are interpreted as chance differences rather than as evidence that six of the programs have caused patients functioning to decline (Peikes et al, 2008, p 20)

21 Evaluation of the Medicare Coordinated Care Demonstration Forskelle i indlæggelser Sundhedsordning Health Plan Carle CorSolutions Washington University Avera CenVaNet Charlestown Health Quality Partners Hospice of the Valley Jewish Home and Hospital Medical Care Development Mercy Medical Center Qmed Georgetown University Quality Oncology University of Maryland Peikes et al, 2009, Indlæggelser faldt ikke! Indlæggelser pr. år Control CC 0,525 0,547 1,777 1,72 1,367 1,348 1,369 1,344 0,657 0,696 0,618 0,736 0,433 0,384 1,352 1,255 0,854 0,95 1,454 1,404 0,984 0,816 0,406 0,412 2,057 1,563 1,113 1,162 2,151 1,995 b: p<0,05; c: p< 0,01 b b c MCCS Lidt håb

22 Evaluation of the Medicare Coordinated Care Demonstration Sundhedsudgifter faldt ikke, tværtimod MCCS $4.500 $4.000 $3.500 $3.000 Mean Expenditure monthly pr. m Medicare expenditure per patient Control Program Treatment CC ikke billigere i nogen plan CC signifikant dyrere i 9 af 15 planer P<0.10 $2.500 P<0.01 P<0.01 P<0.10 $2.000 P<0.05 $1.500 P<0.10 P<0.01 $1.000 P<0.01 P<0.05 $500 $0 Health Quality Partners Q med Car le a Cen Va Let b Mercy Medical Center c Charles -town a Ave -ra b Mecical Care Development Jewish Home& Hosp a Washin ton Uni versity a Hospice of the Valley c George -town Univer -sity Cor Solu tions c Quality Onco -logy Univer -sity of Mary -land

23 MCCS Evaluation of the Medicare Coordinated Care Demonstration patienter i 15 RCTs: Better care? Fewer hospitalisations? Less expenditure? Ja, en smule Nej Nej, hyppigst steg de Udgiftsresultatet er understøttet af erfaringer i Kaiser Permanente

24 Fortolkning af: En smule (måske) bedre kvalitet til en højere pris! Skal vi droppe forløbsprogrammer --- Health Care? Nej, selvfølgelig ikke! Men vi skal evaluere implementering og kvalitetssikre drift Undlade økonomisk naivitet eller blindhed Prioritere eller sørge for ordentlig finansiering Ellers hugges pengene fra andre områder eller Vi får discount forløbsprogrammer

25 Men det er lørdag vi skal være optimistiske og glade og naive Den glade forsidehistorie MandagMorgen 6. september 2010 Skal vi droppe forløbsprogrammer --- Health Care? Nej, selvfølgelig ikke! Men vi skal evaluere implementering og kvalitetssikre drift Undlade økonomisk naivitet eller blindhed Sørge for ordentlig finansiering Ellers hugges pengene fra andre områder eller Vi får discount forløbsprogrammer Det danske sundhedssystem er på vej mod en alvorlig krise med hastigt stigende udgifter og mangel på arbejdskraft. Men en målrettet satsning på velfærdsteknologi kan bidrage til at løse krisen, så danskerne kan få mere og bedre sundhed for færre penge Tak for opmærksomheden