GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte"

Transkript

1 Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte kryds ved det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan.

2 Copyright Torquil Watt, Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Denmark 2

3 Den første af spørgeskemaet handler om symptomer, træthed, hukommelse, humør og helbred. Vi vil bede dig besvare spørgsmålene ud fra hvordan du har haft det alt i alt, de sidste 4 uger. 1. De første spørgsmål handler om symptomer 1l - rystet på hænderne? m - haft tendens til at svede? n - haft hjertebanken? o - haft åndenød (været forpustet)? p - været følsom overfor varme? q - været følsom overfor kulde? r - haft øget appetit? s - haft tynd afføring? t - haft urolig mave? u - haft fugtige øjne eller øjne der løb i vand? v - haft poser under øjnene eller hævede øjenlåg? w - haft en fornemmelse af tørhed eller "grus" i øjnene? x - haft nedsat syn? y - følt en trykken i (eller bag) øjnene? z - haft dobbeltsyn? aa - haft smerter i øjnene? bb - været følsom overfor lys? cc - haft hævede hænder eller fødder? dd - haft tør hud? ee - haft kløende hud? Copyright Torquil Watt, Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Denmark 3

4 2. De næste spørgsmål handler om træthed 2a - været træt? c - haft svært ved at tage dig sammen til noget som helst? Det næste spørgsmål handler om veloplagthed 3b - haft energi? De følgende spørgsmål drejer sig om hukommelse og koncentration 4b - tænkt langsomt eller uklart? e - haft svært ved at lære nyt? f - haft svært ved at koncentrere dig? Copyright Torquil Watt, Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Denmark 4

5 5. De næste spørgsmål drejer sig om nervøsitet og anspændthed 5a - været nervøs? c - følt dig anspændt? e - følt dig urolig? De følgende spørgsmål handler om psykisk velbefindende 6a - været trist? b - været deprimeret? c - følt dig modløs? f - været glad? Copyright Torquil Watt, Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Denmark 5

6 7. De næste spørgsmål handler om at have svært ved at overskue tingene eller at være følelsesmæssigt svingende 7a - haft svært ved at overskue tingene? b - følt, at du "ikke var dig selv"? c - oplevet at du nemt blev stresset? d - været følelsesmæssigt svingende? I høj grad Fuldstændig 7i - været i balance med dig selv? Den næste af spørgeskemaet handler om hvordan din sygdom i skjoldbruskkirtlen kan have påvirket forskellige forhold i din tilværelse. 8. De følgende spørgsmål handler om dit samvær med andre mennesker 8a 8b Indenfor de sidste 4 uger, har din sygdom i skjoldbruskkirtlen gjort, at du - har haft vanskeligt ved at være sammen med andre mennesker (for eksempel ægtefælle, børn, kæreste, venner eller andre)? har følt dig som en belastning for andre mennesker? c - er kommet i konflikt med andre mennesker? Copyright Torquil Watt, Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Denmark 6

7 9. De følgende spørgsmål drejer sig om dine daglige aktiviteter 9a 9b 9e Indenfor de sidste 4 uger, har din sygdom i skjoldbruskkirtlen gjort, at du har - haft vanskeligt ved at klare din dagligdag? været begrænset i at udføre dine fritidsaktiviteter eller hobbies? haft en følelse af at være blevet langsommere til alting? f Indenfor de sidste 4 uger, har din sygdom i skjoldbruskkirtlen gjort, at du har Har ikke arbejde - haft vanskeligt ved at passe dit erhvervsarbejde (for eksempel haft svært ved at klare det eller været sygemeldt)? Copyright Torquil Watt, Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Denmark 7

8 10. De næste spørgsmål handler om dit seksualliv. 10a - følt, at din sygdom i skjoldbruskkirtlen har haft negativ indflyse på dit seksualliv? b - haft nedsat seksuel lyst? Det næste spørgsmål drejer sig om, hvor din sygdom i skjoldbruskkirtlen har påvirket dig alt i alt, de sidste 4 uger 12 Indenfor de sidste 4 uger, - har din sygdom i skjoldbruskkirtlen haft negativ indflyse på din livskvalitet? Copyright Torquil Watt, Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Denmark 8

9 Indtag af GRASS forsøgsmedicin. Hvor mange dage om ugen husker du at tage GRASS forsøgsmedicinen? 1-3 dage om ugen dage om ugen dage om ugen... Er stoppet med at tage GRASS forsøgsmedicin... De næste spørgsmål handler om symptomer, som kan være bivirkninger ved GRASS forsøgsmedicinen. haft - mavesmerter? forstoppelse? kvalme? hovedpine? svimmelhed? udslæt?

10 Indenfor de sidste 4 uger, Ja Nej - har du oplevet symptomer, som du tror kunne være bivirkninger ved GRASS forsøgsmedicinen? Angiv venligst hvilke symptomer det drejer sig om: Skriv venligst hvilken dato du besvarer spørgeskemaet: 10

11 Kontrollér venligst, at du har svaret på alle spørgsmålene. Mange tak for din hjælp med at besvare dette spørgeskema!

12 Det udfyldte spørgeskema sendes i vedlagte frankerede svarkuvert

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev eller på www.epimidt.dk På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

Ja, du behøver ikke at udfylde flere sider. Spørgeskemaet indsendes dag 10. Nej, udfyld venligst nedenstående og næste dag. Nej Ja Evt.

Ja, du behøver ikke at udfylde flere sider. Spørgeskemaet indsendes dag 10. Nej, udfyld venligst nedenstående og næste dag. Nej Ja Evt. Spørgeskema dag 1 Jeg har indtaget forsøgsmedicin dags dato (sæt kryds) Spørgeskema dag 2 Jeg har indtaget forsøgsmedicin dags dato (sæt kryds) Spørgeskema dag 3 Jeg har indtaget forsøgsmedicin dags dato

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM

SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

Nationale Rygregister

Nationale Rygregister Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR PATIENTER MED HALSRYGLIDELSER Navn: E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis?

Læs mere

Afsluttende spørgeskema

Afsluttende spørgeskema BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Middellevetid i Danmark. Mænd Kvinder

Middellevetid i Danmark. Mænd Kvinder Middellevetid i Danmark 90 80 70 60 50 40 Mænd Kvinder 2012 2008 2005 1995 1985 1975 1965 1955 1945 1845 1855 1865 1875 1885 1895 1905 1915 1925 1935 Middellevetid 1. Veluddannede 30-årige københavnske

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

SPØRGESKEMA TIL KOSTVEJLEDNING. Dato:

SPØRGESKEMA TIL KOSTVEJLEDNING. Dato: SPØRGESKEMA TIL KOSTVEJLEDNING Dato: Navn: Fødselsdato: Alder: Stilling: Mobil: Adresse: Postnummer og by: Email: Arbejdstider: Egen læge: Seneste kontakt: Vægt: Højde: Blodtryk: Hvilken problemstilling

Læs mere

Dit Helbred og Velbefindende

Dit Helbred og Velbefindende Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er

Læs mere

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom

Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Middellevetid i Danmark. Mænd Kvinder

Middellevetid i Danmark. Mænd Kvinder Middellevetid i Danmark 90 80 70 60 50 40 1845 1855 1865 1875 1885 1895 1905 1915 1925 1935 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005 2014 Mænd Kvinder Middellevetid 1. Veluddannede 30-årige københavnske mænd

Læs mere

Relevant for Kvalitetsudvikling

Relevant for Kvalitetsudvikling Spørgeområde Kilde Relevant for Kvalitetsudvikling Symptomer Symptomer Pårørende K SCL-92 (01) SCL-92 (04 modificeret) SCL-92 (17) SCL-92 (19) SCL-92 (60) SCL-92 (09) SCL-92 (55) SCL-92 (11 modificeret)

Læs mere

DEPRESSION KAN DET OGSÅ RAMME MIG? Oplæg af udviklingssygeplejerske Irene Amby Regionspsykiatrien Vest Herning d 23-4 2014

DEPRESSION KAN DET OGSÅ RAMME MIG? Oplæg af udviklingssygeplejerske Irene Amby Regionspsykiatrien Vest Herning d 23-4 2014 DEPRESSION KAN DET OGSÅ RAMME MIG? Oplæg af udviklingssygeplejerske Irene Amby Regionspsykiatrien Vest Herning d 23-4 2014 Arbejdet med mennesker med psykiske lidelser gennem mange år. Undervist både ramte

Læs mere

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom

Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Symptomer. Hovedet: Hovedpine Migræne Svimmelhed Søvnbesvær Vågner om natten Taber hovedhåret

Symptomer. Hovedet: Hovedpine Migræne Svimmelhed Søvnbesvær Vågner om natten Taber hovedhåret Symptomer Bedøm hvordan du har haft det de sidste måneder efter denne skala og skriv det aktuelle tal ud for symptomet. Der hvor det er relevant må du gerne skrive årstal eller hvor længe du har haft symptomet.

Læs mere

STRESS. En guide til stresshåndtering

STRESS. En guide til stresshåndtering STRESS En guide til stresshåndtering Kend dine signaler Vær opmærksom på følgende symptomer: Anspændthed Søvn Har du problemer med at slappe af? Er du irritabel? Er du anspændt? Er du mere træt end du

Læs mere

QOL-E V. 3 HELBREDSRELATERET LIVSKVALITET VED MYELODYSPLASTISK SYNDROM BESKYTTELSE AF PERSONLIGE OPLYSNINGER

QOL-E V. 3 HELBREDSRELATERET LIVSKVALITET VED MYELODYSPLASTISK SYNDROM BESKYTTELSE AF PERSONLIGE OPLYSNINGER QOL-E V. 3 HELBREDSRELATERET LIVSKVALITET VED MYELODYSPLASTISK SYNDROM Denne undersøgelse er målrettet patienter med myelodysplastisk syndrom (MDS). Formålet med undersøgelsen er at finde ud af, hvordan

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit

Læs mere

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

SKRIV LÆSELIGT. Årsagssammenhæng* Grad seneste dage. 9 0 1 2 3 U- Musands

SKRIV LÆSELIGT. Årsagssammenhæng* Grad seneste dage. 9 0 1 2 3 U- Musands SKRIV LÆSELIGT Selvratingsskala for evaluering af lœgemiddelbehandling UKU-SERS-Pat - Skoringsark (Nord J Psychiatry 2001;xx:yy-yy) ANVEND BESVAR ALLE SPØRGSMÅL KUGLEPEN M K Patientens navn (init.) Køn

Læs mere

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre

Læs mere

Nationale Rygregister

Nationale Rygregister Navn: Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR LÆNDERYGPATIENTER E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis? Antal

Læs mere

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema

sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema sundhedscenter for kræftramte Baseline-spørgeskema Navn Fødselsdato Sådan udfyldes skemaet Spørgeskemaet indeholder en række spørgsmål om blandt andet kost, fysisk aktivitet, kontakt med andre mennesker,

Læs mere

DEPRESSION KAN DET OGSÅ RAMME MIG? Oplæg af udviklingssygeplejerske Irene Amby Regionspsykiatrien Vest Herning d 28-1 - 2015

DEPRESSION KAN DET OGSÅ RAMME MIG? Oplæg af udviklingssygeplejerske Irene Amby Regionspsykiatrien Vest Herning d 28-1 - 2015 DEPRESSION KAN DET OGSÅ RAMME MIG? Oplæg af udviklingssygeplejerske Irene Amby Regionspsykiatrien Vest Herning d 28-1 - 2015 Arbejdet med mennesker med psykiske lidelser gennem mange år. Undervist både

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand

Læs mere

Sådan forebygger spotter og håndterer du stress

Sådan forebygger spotter og håndterer du stress MATERIALE FRA FOREDRAGET Sådan forebygger spotter og håndterer du stress LIKE eller CONNECT og få nyheder, tips og info om gratis events BEVIDSTHED Du skal blive så bevidst om dig selv og din omverden,

Læs mere

Tjek på beboerens medicin

Tjek på beboerens medicin Dette er et redskab til at afdække mulige problemer og tegn på problemer med beboerens medicin. De mulige problemer, som er listet på de følgende sider, er udvalgt på basis af litteratur om emnet, på anerkendte

Læs mere

Navn: Dato: Fødselsdato: Alder: Telefonnummer: E- mail: Arbejde: Antal timer: Egen læge:

Navn: Dato: Fødselsdato: Alder: Telefonnummer: E- mail: Arbejde: Antal timer: Egen læge: Spørgeskema til individuel kostvejledning, hvor du bedes besvare spørgsmålene så godt du kan. Giv dig god tid og tilføj gerne yderligere forhold, du synes kan være relevante. (5 sider) Navn: Dato: Fødselsdato:

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at

Læs mere

Oplevet sværhedsgrad På en skala fra 1 til 10. I ringe grad I høj grad Score: 1 Score: 10

Oplevet sværhedsgrad På en skala fra 1 til 10. I ringe grad I høj grad Score: 1 Score: 10 Symptomskema Navn CPR Dato Kendte diagnoser BT Vægt Højde Taljemål Symptomer* (Hvad observeres i hverdagen? Dette behøver ikke at have logisk relation til lægemiddelbehandlingen) Oplevet sværhedsgrad På

Læs mere

0 Har aldrig eller næsten aldrig symptomet; døjer aldrig eller næsten aldrig med dette

0 Har aldrig eller næsten aldrig symptomet; døjer aldrig eller næsten aldrig med dette Hvordan har du det? side 1 af 8 Brug dette spørgeskema til at identificere dine problemområder samt at følge hvordan de forbedres uge for uge, mens du følger et program. Start med at gøre status, inden

Læs mere

Manchester Livskvalitetsskala (MANSA)

Manchester Livskvalitetsskala (MANSA) Manchester Livskvalitetsskala (MANSA) Navn: Cpr.: Dato: BT: Vægt: Højde: Taljemål: 1. Hvor tilfreds er du i dag med dit liv som helhed? 2. Hvor tilfreds er du med dit arbejde? (eller beskyttede arbejde

Læs mere

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte

Læs mere

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune Eftermåling Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da

Læs mere

Hvad er stress? Er du stresset? Stress er ikke en sygdom, men en tilstand. Eller har du travlt?

Hvad er stress? Er du stresset? Stress er ikke en sygdom, men en tilstand. Eller har du travlt? Stress Stress Hvad er stress? Hvordan opstår stress? Symptomer og reaktioner på stress Hvordan kan vi håndtere og forebygge stress? Stress af (selvstændig læringsfil) 1 Hvad er stress? Stress er ikke en

Læs mere

Navn: Alder: Telefonnummer:

Navn: Alder: Telefonnummer: Navn: Alder: Telefonnummer: Velkommen til akupunktur behandling hos Jordemoder.dk i samarbejde med Sackmann Akupunktur For at kunne give dig den bedst mulige behandling bedes du udfylde nedenstående spørgeskema

Læs mere

Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1

Hjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1 Hjertesvigt klinikken Spørgeskema Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland Hi-1 Spørgeskema Du bedes udfylde dette spørgeskema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Spørgsmålene handler om dine symptomer

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger

Læs mere

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Du har fået dette spørgeskema, fordi din arbejdsplads deltager i projektet "Nye tider i ældreplejen". Derfor har vi brug for endnu flere oplysninger fra dig

Læs mere

Henvisning til rehabiliteringsophold for hjernetumorpatienter grad III og IV på REHPA Videncenter for Rehabilitering og Palliation

Henvisning til rehabiliteringsophold for hjernetumorpatienter grad III og IV på REHPA Videncenter for Rehabilitering og Palliation Henvisning til rehabiliteringsophold for hjernetumorpatienter grad III og IV på REHPA Videncenter for Rehabilitering og Palliation Henvisningskriterier Patienten har en hjernetumor grad III og IV. Patienten

Læs mere

Navn: Dato: Egen læge: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over og forbedre?

Navn: Dato: Egen læge: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over og forbedre? Spørgeskema til individuel kostvejledning, hvor du bedes besvare spørgsmålene så godt du kan. Giv dig god tid og tilføj gerne yderligere forhold, du synes kan være relevante. På den sidste side skal du

Læs mere

SCOPA- AUT. 1. I den sidste måned, har du haft svært ved at synke, eller fejlsynket? Regelmæssigt

SCOPA- AUT. 1. I den sidste måned, har du haft svært ved at synke, eller fejlsynket? Regelmæssigt SCOPA- AUT Med dette spørgeskema vil vi gerne undersøge i hvilken grad du indenfor den seneste måned har haft problemer med forskellige legems funktioner som f.eks. vandladning, eller usædvanlig svedtendens.

Læs mere

Afdækning af symptomer og stressfaktorer øvelsen er delt i opgave A og opgave B

Afdækning af symptomer og stressfaktorer øvelsen er delt i opgave A og opgave B Afdækning af symptomer og stressfaktorer øvelsen er delt i opgave A og opgave B Opgave A: Symptomer på stress Et vigtigt skridt i forhold til at forebygge og håndtere stress er at blive opmærksom på egne

Læs mere

INDLEDENDE SPØRGSMÅL. Hvad er din vægt i dag? Føler du dig klar til at få behandling?

INDLEDENDE SPØRGSMÅL. Hvad er din vægt i dag? Føler du dig klar til at få behandling? INDLEDENDE SPØRGSMÅL SIDE 1 Hvad er din vægt i dag? Angiv antal kilo: Føler du dig klar til at få behandling? 001-0000000002-0001-01-00000-290615-26 OM KVALME SIDE 2 Har du haft kvalme? 001-0000000002-0001-02-00000-290615-48

Læs mere

Henvisningsskema til rehabiliteringsophold på REHPA for patienter, der har overlevet et hjertestop

Henvisningsskema til rehabiliteringsophold på REHPA for patienter, der har overlevet et hjertestop Henvisningsskema til rehabiliteringsophold på REHPA for patienter, der har overlevet et hjertestop Henvisningskriterier Patienten har haft hjertestop. Patienten skal have et rehabiliteringsbehov på grund

Læs mere

Spørgeskema. Opfølgning på behandling for søvnapnø. Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert.

Spørgeskema. Opfølgning på behandling for søvnapnø. Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. SAU- Spørgeskema Opfølgning på behandling for apnø Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak. OM BRUGEN AF DIT APPARAT

Læs mere

HVORFOR ER DET VIGTIGT?

HVORFOR ER DET VIGTIGT? HVAD ER DET? En nødhjælpsguide, til når livet overmander dig og du lige pludselig opdager at du har glemt din kærestes navn, taber ting eller er blevet mere klodset og føler dig trist og stresset. HVORFOR

Læs mere

Skader som følge af alkoholindtag

Skader som følge af alkoholindtag Skader som følge af alkoholindtag Skader som følge af alhoholindtag Når du indtager alkohol kan der ske forskellige skader i din krop. Skader som følge af alkoholindtag Tilstand Opsamling af resultater

Læs mere

Sådan spotter du tegn på stress og psykiske sygdomme, når du møder patienter i mistrivsel

Sådan spotter du tegn på stress og psykiske sygdomme, når du møder patienter i mistrivsel MATERIALE FRA FOREDRAGET Sådan spotter du tegn på stress og psykiske sygdomme, når du møder patienter i mistrivsel LIKE eller CONNECT og få nyheder, tips og info om gratis events Stressekspert og instruktør

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Hvilken afdeling arbejder du i? Hvad er din stilling? Psykisk arbejdsmiljø De følgende spørgsmål handler

Læs mere

Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam

Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Udfyldes af patient, pårørende, plejeperson eller anden Ansøgers navn Adresse Postnr & By CPR nr. Telefon Kommune

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

Kolding 16.4.2012. Diagnosesamfundet - i psykiatrisk perspektiv

Kolding 16.4.2012. Diagnosesamfundet - i psykiatrisk perspektiv Kolding 16.4.2012 Diagnosesamfundet - i psykiatrisk perspektiv Theser: Diagnosesamfundet gavner ikke den svageste, men den mindre syge del af klientellet. Diagnosesamfundet er udtryk for befolkningens

Læs mere

Vil du vide mere? Få støtte og hjælp mens du har kræft en folder om forberedelse til samtalerne om dine behov KRÆFTFORLØB

Vil du vide mere? Få støtte og hjælp mens du har kræft en folder om forberedelse til samtalerne om dine behov KRÆFTFORLØB Vil du vide mere? Du kan se Kræftens Bekæmpelses tilbud på www.cancer.dk. På www.sundhed.dk kan du læse om tilbud i din kommune og på sygehusene. På www.regionsyddanmark.dk/patientvejledning kan du læse

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

Information til unge om depression

Information til unge om depression Information til unge om depression Sygdommen, behandling og forebyggelse Psykiatri og Social psykinfomidt.dk Indhold 03 Hvad er depression? 03 Hvad er tegnene på depression? 05 Hvorfor får nogle unge depression?

Læs mere

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du

Læs mere

Stress, sygdom og sygefravær

Stress, sygdom og sygefravær Stress, sygdom og sygefravær Viborg Stift, Viborg 13. august 2019 www.ppclinic.dk Jesper Karle Speciallæge i psykiatri, dr. med. Forebyggelse, udredning og behandling Vi tror ikke på sygemelding som behandling

Læs mere

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema

Læs mere

Funktionelle Lidelser

Funktionelle Lidelser Risskov 2011 Psykiater Lone Overby Fjorback lonefjor@rm.dk Psykiater Emma Rehfeld emmarehf@rm.dk Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser, Aarhus Universitetshospital www.funktionellelidelser.dk Funktionelle

Læs mere

Spørgeskema. vedrørende indeklima

Spørgeskema. vedrørende indeklima Navn eller initialer. Spørgeskema vedrørende indeklima Virksomhed Dato år Sådan udfyldes skemaet Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved at sætte

Læs mere

Spørgeskema. vedr. indeklima og trivsel

Spørgeskema. vedr. indeklima og trivsel Løbenummer: Spørgeskema vedr. indeklima og trivsel Virksomhed XXX måned og år Sådan udfylder du skemaet. Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved

Læs mere

Har du tid nok til dine arbejdsområder? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten aldrig 0 10 13 8 2

Har du tid nok til dine arbejdsområder? Altid Ofte Sommetider Sjældent Aldrig/næsten aldrig 0 10 13 8 2 Spørgeskema vedr det psykiske arbejdsmiljø Skemaer i alt: 34 Kommer du bagud med dit arbejde? 3 7 18 5 0 Har du tid nok til dine arbejdsområder? 0 10 13 8 2 Er det nødvendigt at arbejde meget hurtigt?

Læs mere

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet Sådan styrker du samarbejdet med lægen - og får bedre behandling og livskvalitet Det handler om indsigt og kontrol I dette hæfte finder du vejledning og konkrete værktøjer til, hvordan du styrker samarbejdet

Læs mere

Skema: Præoperativt/Forambulant Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Præoperativt/Forambulant Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation

Læs mere

Arbejdsmiljø OK 2005

Arbejdsmiljø OK 2005 Arbejdsmiljø OK 2005 En ny opgave for SU SU skal medvirke til et godt arbejdsmiljø SU skal med aftalens 5, stk. 8 arbejde med at forebygge og håndtere stress SU skal fastlægge retningslinjer for arbejdspladsens

Læs mere

FREMME AF UNGES MENTALE SUNDHED

FREMME AF UNGES MENTALE SUNDHED FREMME AF UNGES MENTALE SUNDHED PSYKIATRIFONDENS PROGRAM ANGST ANGST 1 PROGRAM Viden om: Hvad er angst? Den sygelige angst Hvor mange har angst i Danmark? Hvorfor får man angst? Film Paulinas historie

Læs mere

Information til patienten. Højt stofskifte. Regionshospitalet Viborg Klinik for Diabetes og Hormonsygdomme

Information til patienten. Højt stofskifte. Regionshospitalet Viborg Klinik for Diabetes og Hormonsygdomme Information til patienten Højt stofskifte Regionshospitalet Viborg Klinik for Diabetes og Hormonsygdomme Skjoldbruskkirtlen sidder normalt foran på halsen under adamsæblet, og kan hverken ses eller føles.

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet behandlet med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter.

Læs mere

Ledelse af stressramte medarbejdere

Ledelse af stressramte medarbejdere Ledelse af stressramte medarbejdere Ved Anne Marie Byrjalsen Cand. Pæd. Pæd. Program Præsentation Hvad er stress? Hvilke signaler skal du være opmærksom på hos medarbejderne? Dialog Den ledelsesmæssige

Læs mere

Type 1 diabetes patientinformation

Type 1 diabetes patientinformation patientinformation Side 2 Introduktion er en kronisk sygdom, der opstår ved, at kroppen danner antistoffer mod de celler i bugspytkirtlen, som producerer insulin. Årsagen til type 1 diabetes er endnu ikke

Læs mere

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende

Læs mere

Vi har via sygehusets edb-system fået oplyst, at dit barn inden for de seneste år har fået konstateret en kræftsygdom.

Vi har via sygehusets edb-system fået oplyst, at dit barn inden for de seneste år har fået konstateret en kræftsygdom. Først beder vi dig hjælpe os med at sikre, at vore oplysninger er korrekte. Dernæst spørger vi om lov til at måtte sende et lægespørgeskema og om evt. at måtte hente oplysninger fra dit barns sygehusjournal.

Læs mere

APN Afsluttende spørgeskema i undersøgelsen. om helbredsrelateret livskvalitet

APN Afsluttende spørgeskema i undersøgelsen. om helbredsrelateret livskvalitet APN-1019 Afsluttende spørgeskema i undersøgelsen om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give

Læs mere

Spørgeskema Mentorprojektet

Spørgeskema Mentorprojektet Spørgeskema Mentorprojektet Svar venligst på alle spørgsmålene. Hvis du er i tvivl om, hvad de betyder, så spørg din sagsbehandler. Mentor 1. Har du i øjeblikket en mentor, som du har fået af dit jobcenter?

Læs mere

Mine priser: Den 1. konsultation med kostvejledning (1½ time)

Mine priser: Den 1. konsultation med kostvejledning (1½ time) Velkommen til Kost & Velvære Åhavevej 44 7200 Grindsted Kære.Du har en aftale dag d../. 201 Klokken.. Ved en kostvejledning vil du blive spurgt om en række ting, som er af privat karakter; det er derfor

Læs mere

Trivselsevaluering 2010/11

Trivselsevaluering 2010/11 Trivselsevaluering 2010/11 Formål Vi har ønsket at sætte fokus på, i hvilken grad de værdier, skolen fremhæver som bærende, også opleves konkret i elevernes dagligdag. Ved at sætte fokus på elevernes trivsel

Læs mere

Epilepsi, angst og depression

Epilepsi, angst og depression Epilepsi, angst og depression Præsenteret af overlæge Jens Lund Ahrenkiel Dansk Epilepsiforening 8. juni 2018 BELASTNINGSBRØKEN Belastninger Ressourcer =1 UBALANCE MELLEM RESSOURCER OG KRAV SKABER PSYKISKE

Læs mere

Kort oversigt over skalaerne i de nye Tre-dækker II spørgeskemaer

Kort oversigt over skalaerne i de nye Tre-dækker II spørgeskemaer 2005 Kort oversigt over skalaerne i de nye Tre-dækker II spørgeskemaer I forbindelse med udviklingen af tre-dækker II har vi lagt vægt på at udvikle korte skalaer til brug for forskningen ( forskerskemaet

Læs mere

EVALUERING AF SPØRGESKEMA VEDR. TRIVSEL OG ARBEJDSMILJØ I BØRNEHØJDE PÅ SKOVGÅRDEN. ULTIMO 2011.

EVALUERING AF SPØRGESKEMA VEDR. TRIVSEL OG ARBEJDSMILJØ I BØRNEHØJDE PÅ SKOVGÅRDEN. ULTIMO 2011. EVALUERING AF SPØRGESKEMA VEDR. TRIVSEL OG ARBEJDSMILJØ I BØRNEHØJDE PÅ SKOVGÅRDEN. ULTIMO 2011. Undersøgelsen er foretaget med udgangspunkt i materialet fra www.termometeret.dk & DCUM. Eleverne har afkrydset

Læs mere

HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE

HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE NAVN: ADRESSE: ALDER/FØDSELSDATO: ÆGTESKABSSTATUS: BØRN & BØRNEBØRN: Angiv venligst grunden til at du ønsker homøopatisk behandling & hvad din forventninger er til behandlingen?

Læs mere

Screeningsspørsgsmål. 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er. 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år

Screeningsspørsgsmål. 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er. 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned 2015 2. Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år 3. Er du en en dreng eller en pige? * Dreng Pige Screeningsspørsgsmål 4. Har

Læs mere

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant

Patient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,

Læs mere

Stresscoaching. Den hurtigste og mest effektive metode til et liv uden stress. Specialist i stresscoaching, stressbehandling og stresshåndtering

Stresscoaching. Den hurtigste og mest effektive metode til et liv uden stress. Specialist i stresscoaching, stressbehandling og stresshåndtering Stresscoaching Forebyg Stress Stress Coaching Team Den hurtigste og mest effektive metode til et liv uden stress Specialist i stresscoaching, stressbehandling og stresshåndtering Mange tror, at stress

Læs mere

Oral Health Impact Profile (OHIP) Den oplevede sundhedstilstand i mundhulen og dennes indflydelse på livskvalitet.

Oral Health Impact Profile (OHIP) Den oplevede sundhedstilstand i mundhulen og dennes indflydelse på livskvalitet. Oral Health Impact Profile (OHIP) Den oplevede sundhedstilstand i mundhulen og dennes indflydelse på livskvalitet. Spørgeskema til voksne personer ( 15 år og ældre). Formålet med dette spørgeskema er på

Læs mere

FREMME AF UNGES MENTALE SUNDHED

FREMME AF UNGES MENTALE SUNDHED FREMME AF UNGES MENTALE SUNDHED PSYKIATRIFONDENS PROGRAM DEPRESSION DEPRESSION 1 PROGRAM Viden om: Hvad er en depression? Hvor mange har en depression? Hvornår har man egentlig en depression? Film om depression

Læs mere

1. udgave. 1. oplag Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164

1. udgave. 1. oplag Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164 1. udgave. 1. oplag 2010. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164 PSYKISKE REAKTIONER PÅ HJERTEKARSYGDOM Måske har du brug for hjælp? DET ER NORMALT AT REAGERE Det er en voldsom oplevelse at få og blive

Læs mere