Store Praksisdag 2013 Tema: Den Ældre Patient. 16. marts 2013 kl Sørup Herregaard, Sørupvej 26, 4100 Ringsted

Transkript

1 Store Praksisdag 2013 Tema: Den Ældre Patient 16. marts 2013 kl Sørup Herregaard, Sørupvej 26, 4100 Ringsted

2 Velkomst Praktiserende læger fra hele Region Sjælland var den 16. marts atter samlet til Store Praksisdag. Det faglige samvær var denne gang om den ældre patient og hvordan almen praksis håndtere udfordringen i, at målrette og dosere indsatsen i denne stadig mere inhomogene patientgruppe. Der var rigtig mange faglige budskaber fra dagen, som vi gerne vil dele ud af både til de af jer som deltog, men som i sagens natur ikke kunne nå alle parallelsessioner, men også til de af jer der ikke deltog. Derfor udgiver vi igen i år en konferencerapport, som man kan lade sig inspirere af. Måske er der nogle af de faglige emner, man har lyst til at dele med praksispersonalet hjemme i lægehuset eller måske emner som fortjener en lidt grundigere granskning i DGE- gruppen. 176 praktiserende læger, yngre læger og regionale samarbejdsparter deltog. Den gode stemning på dagen og en meget flot deltagereevaluering fortæller os, at der er fortsat opbakning til, at Store Praksisdag bliver en årlig tilbagevendende begivenhed. Vi ved vi skal lægge os i selen for at fortsætte den positive kurve med stadig øget deltagerantal. Så det vil vi gøre! Vi modtog på dagen masser af gode ideer til Store Praksisdag Tak for det. Alle disse ideer vil indgå i det kommende planlægningsarbejde. Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget takker alle jer, der medvirkede til at gøre dagen så god og spændende. Vi forventer først i løbet af sommeren at kunne melde en ny dato ud for Store Praksisdag Hvis I har flere ideer til en foredragsholder i ønsker at høre eller særlige emner I ønsker belyst, hører vi rigtig gerne fra jer. Forslag kan sendes til projektkontoret KE-projektkontor@regionsjaelland.dk På vegne af Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for Almen Praksis. Helle Iversen, Formand Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget/ Praktiserende læge i Gørlev Preben Cramon, Næstformand Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget/Sundhedsfaglig chef i Region Sjælland

3 Dagens program Ankomst og morgenkaffe. Markedspladsen vil være åben Velkomst v. Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget og de organisatoriske udfordringer Lars Rytter har stået i spidsen for arbejdet med DSAM-vejledningen og vil i dagens hovedoplæg komme ind på, hvad der karakteriserer aldring og hvilke redskaber almen praksis har, der kan understøtte en mere systematisk tilgang til skrøbelige ældre? Det vil overvejende være de organisatoriske problemstillinger i almen praksis, der berøres Pause Endelig vil der blive stillet skarpt på et af vejledningens hovedemner: Medicin, medicingennemgang, medicinafstemning, dosisdispensering og polyfarmaci Underviser: Lars Rytter, speciallæge i almen medicin og formand for den kliniske vejledning. Sessionsleder: Helge Madsen, praktiserende læge se beskrivelse sidst i programmet Frokost Markedsplads med stande Prøv kollegial gruppesupervision 1/3 af alle praktiserende læge i Danmark sidder i en supervisionsgruppe. De oplever, at både læge-patient forholdet bliver beriget, udviklet og styrket, at de bliver fagligt bedre og forebygger udbrændthed og faglig isolation. Husk, tiden sårer alle læger. Kom og vær med i en demonstrations-supervisionsgruppe, så du kan få et indblik i supervision og møde andre interesserede se beskrivelse sidst i programmet Pause bliv i de voksnes rækker Bliv provokeret, udfordret og klogere når to af landets mest erfarne foredragsholdere vidende og vittigt tager fat på vores nedarvede begreber og forestillinger om alder og affældighed. Undervisere: Henning Kirk, foredragsholder og gerontolog samt Lone Kühlmann, forfatter og foredragsholder Sessionsleder: Niels Ulrich Holm Afslutning og uddeling af Initiativprisen 2013 Kl Tapas til hjemturen

4 og de organisatoriske udfordringer Oplæg i plenum Af Lars Rytter, praktiserende læge og formand for den kliniske DSAM-vejledning % af alle patienter med kroniske sygdomme passes i almen praksis. Ca. 50 % af alle patienter på niveau 3 (de mest syge) passes i almen praksis. Vi skal gøre op med myten om at de svageste er på hospitalet, var Lars Rytters indgangsreplik. Vi lever længere med bedre funktionsevne. Antallet af aktive leveår stiger, men det ændre ikke ved, at de fleste oplever aldersbetinget svækkelse, skrøbelighed og nedsat mestringsevne de sidste leveår. Og det er de første tegn på svækkelse, vi skal være opmærksomme på, fordi der er gode muligheder for intervention. Lars Rytter spurgte ud i forsamlingen til, hvordan man arbejder med en differentieret tilgang til ældre? En læge fra Lægehuset i Hvalsø forklarede, at det hos dem er sat i system således, at sygeplejersken på plejehjemmet sørger for at bestille tid til årskontrol. To læger tager så på plejehjemsbesøg en gang årligt. Lundby Lægehus fortalte, at når de her laver dosisdispensering, så laves der samtidig en medicingennemgang. Lars Rytter slog fast, Det er lige så vigtigt kende funktionsniveau som blodtryk. Her blev Rejse- sætte-sig-testen demonstreret. Skal lægen beskæftige sig med ensomhed? Ja, var svaret. Ensomme ældre har færre år uden belastende sygdom. Ældre kvinder uden kontakt til børn har en tre højere dødelighed end ældre kvinder med kontakt til børn. Man bør som læge spørge ind til ensomhed. Øvrige hovedpointer: Hvordan kan vi være proaktive? Vi kan bl.a. identificere de skrøbelige patienter via tre datafangstrapporter: Den skrøbelige patient, Demens og Polyfarmaci. Medicin- nøglebudskaber Mange ældre får for meget, nogen får for lidt og en del forkert medicin Kompliance foringens med stigende antal lægemidler om end kompliance generelt er rimelig hos ældre Start low go slow Vellykket seponering forudsætter en god plan og opfølgning Betydende lægemiddelinteraktion er relativ sjælden i almen praksis, DSAM, 2012 I 2010 blev det fra politisk side besluttet, at der skulle være fokus på den ældre medicinske patient. Denne komplekse patientgruppe var ofte henvist til at ligge på hospitalsgangene og mange var druknet i pakkeforløb for andre sygdomme. I 2011 var DSAM repræsenteret i Sundhedsstyrelsens arbejdsgrupper om den ældre medicinske patient. Da arbejdet var slut, stod det stod klart for DSAM s repræsentanter, at der var områder inden for varetagel- sen af ældres helbredsproblemer i almen praksis, der kunne forbedres. DSAM s koordinationsgruppe for kliniske vejledninger iværksatte derfor i maj 2011 dette arbejde som fagligt input til den ventede nationale handlingsplan Styrket indsats for den ældre medicinske patient. Handlingsplanen blev vedtaget i Folketinget den 22. december Koordinationsgruppen efterspurgte en vejledning, som både rummede en beskrivelse af faglige emner (fx medicin og måleredskaber) og af organisatoriske emner (fx samarbejdet mellem almen praksis og hjemmeplejen). De ønskede desuden et gennemgående fokus på den skrøbelige ældre patient. DSAM vedtog, at vejledningen skulle færdiggøres senest i efteråret 2012 for at understøtte handlingsplanen for den ældre patient, når den iværksættes. Blandt de mange faglige forslag til handlingsplanen er der nu bevilliget penge til flere af områderne, der omtales i denne vejledning. Der er således afsat 15 mio. kr. til at styrke lægemiddelkonsulenternes arbejde med medicingennemgang, og opfølgende hjemmebesøg støttes med 45 mio. kr. I december 2012 skal Sundhedsstyrelsen have besluttet, hvilke tre redskaber der skal benyttes til vurdering af henholdsvis funktion, ernæring og tidlig opsporing af sygdom. Fra marts 2013 skal alle kommunale akutte og subakutte tilbud ligge på sundhed.dk. Jeg håber, at anbefalingerne i denne mere håndbogslignende udgave af en vejledning vil blive implementeret i almen praksis til gavn for vores ældre patienter. Arbejdsgruppen skal have stor ros for arbejdet og tak for, at det er lykkedes at overholde tidsplanen. Lars G. Johansen E-læringskursus: Dette e-læringskursus er et supplement til DSAMs kliniske vejledning fra Fokus i kurset er begrebet skrøbelighed - både fysisk og psykisk - og rationel farmakologi hos de ældre. Samarbejdet med hjemmeplejen fremhæves som meget centralt i vejledningen og her i programmet er der konkrete idéer til et forbedret samarbejde omkring den ældre patient. Tilgå e-læringskurset her. Tilgå DSAMs kliniske vejledning her.

5 Kørekort til ældre - kørekort til livet Af Annette Meng, forsker DTU Institut for Transport og Anette Lykke Petri, embedslæge. Sessionsleder Rune Søgaard Ahrensberg, praktiserende læge i Sorø. Annette Meng fra DTU(Danmarks Tekniske Universitet) fortalte om vigtigheden af mobilitet hos ældre, og hvordan bilen er det vigtigste transportmiddel for mange ældre. Med udgangspunkt i registerdata, kan man desværre ikke vise nogen nedgang i antallet af trafikuheld før og efter indførelse af demensscreening for alle over 70 år, og det blev konkluderet, at denne test ikke er egnet til at vurdere køreevne på individniveau. Andre muligheder for køreegnethedsevaluering blev gennemgået. Forskerholdet på DTU lægger op til en debat af dette på samfundsniveau, hvor der stilles spørgsmål til, om systematisk screening af de +70-årige er rimeligt. Embedslæge Anette Petri fortalte om den videre sagsgang efter indsendelse af en motorattest. Embedslægerne har andre kilder end de praktiserende læger til indhentelse af oplysninger om patienterne, eksempelvis indberetninger fra borgerservice eller politi. Til trods for en blank attest, kan patienten godt blive indkaldt til vejledende helbredsmæssig køreprøve. Det blev diskuteret, hvorvidt den praktiserende læge har en eller to kasketter på i kørekortskonsultationen. Anette Petri var ikke i tvivl på dette spørgsmål. Der er kun én den professionelle! Det er nemlig i sidste ende den praktiserende læges ansvar, at de indsendte oplysninger er korrekte, da vi her som i alle andre dele af vores virke er underlagt kravet om omhu og samvittighedsfuldhed.

6 Den ældre medicinske hjertepatient Af Lene Ørskov Reuter, klinisk farmakolog og overlæge på Bispebjerg Hospital. Sessionsleder: Berit Enggaard Kaae, praktiserende læge og Christian Michael von Folsach, yngre almen mediciner. Lene fortalte, hvordan meget medicin er udviklet på dyr, testet af unge og bruges på ældre. Dette gør ofte farmakokinetikken usikker. Vi, som læger, er udfordret af forskellige udmeldinger fra industri, patienter, pårørende, videnskabelige selskaber, regioner, patientforeninger og pressen. Nogen vil have vi bruger mere medicin, andre mindre. Vi bør bruge vores sunde fornuft og lytte til vores patienter. Med udgangspunkt i nogle interessante cases diskuterede vi antihypertensiv medicin, ak-behandling og cholesterolsænkende medicin. Det blev bl.a. påpeget, at vi skulle kigge på patientens restlevetid, for at se hvor lidt eller meget medicin, vi skulle bruge. Det er også en god ide at bruge listerne i de kliniske vejledning som inspiration til seponeringer eller nyordinationer. Lene pointerede, at området er kompliceret, men at vi skal turde gå ind i det - gør vi det ikke, er der ikke andre der gør.

7 Det gode opsøgende hjemmebesøg Af Lars Rytter, praktiserende læge og Jeanne Schlenzig, sygeplejerske geriatrisk afd. Roskilde Sygehus Sessionsleder: Niels Ulrich Holm, praktiserende læge. Roskilde kommune kan eventuelt kontaktes, for at se en elektronisk version af hjulet. Kommunalt Lægeligt udvalg(klu) er stedet, hvor man aftaler i kommunen, hvordan man griber samarbejdet omkring den skrøbelige ældre patient an. Det kan være forberedelse til et sygebesøg. Samarbejde og tilgængelighed og aftaler herom, aftaler om kommunikation og dokumentation. Endvidere drøftede vi en Handlingsmatrix, som ligeledes kan være rammen om arbejdet i det kommunale lægelaug (vidensdeling) og i KLU. I powerpoints nedenfor kan ses matrix for indsatsområder.

8 Det tværsektorielle samarbejde Underviser: Arne Cyron, sygehusdirektør Nykøbing F., Jesper Rahn Jensen, direktør for social og arbejdsmarked i Guldborgsund Kommune, Preben Cramon, Sundhedsfaglig chef og praktiserende læge Svend Skottfelt. Sessionsleder: Kristine Binzer, yngre almen mediciner og lægefaglig konsulent. Med udgangspunkt i de eksisterende rammer for tværsektorielt samarbejde, gav oplægsholderne et bud på deres ønsker og mulige løsninger til at fremme samarbejdet yderligere, set fra perspektivet af henholdsvis sygehus, kommune og almen praksis. Afsæt var udviklingssamarbejdet Broen til bedre sundhed på Lolland og Falster, men den livlige debat viste med tydelighed, at udfordringer omkring de enkelte aktørers rammer, de nogle gange modstridende incitamentsstrukturer og ikke mindst det manglende kendskab til hinandens arbejdsvilkår og prioriteter, er centrale for det tværsektorielle samarbejde i hele regionen. De mange gode konkrete ideer og løsninger vil indgå i det videre arbejde med Broen til bedre sundhed.

9 Sex og ældre Underviser: Bjarke Oxlund, antropolog, post.doc. ved Københavns Universitet og næstformand i Sex & Samfund Sessionsleder: Berit Enggard Kaae, praktiserende læge Denne workshop var meget dialogbaseret. Vi diskuterede bl.a. de modstande vi, som læger kan have mod at tage sex op som emne med vores ældre patienter, samt manglen på gode ord og termer om emnet, der ikke var for kliniske og heller ikke for vulgære eller barnlige. Bjarke Oxlund fortalte om, hvordan man kulturelt har en tendens til at fokusere på penis ifm sex, og på den måde gør det endnu sværere for de mænd der har erektil dysfunktion. Kulturelt er der også et problem med den måde vi portrætterer sex hos ældre, det bliver ofte til noget tantet holden-i-hånd. Mange ældre har et aktivt sexliv, bl.a. har 80% af alle 80+-årige sexuelle fantasier. Vi har som læger og samfund en opgave i, at hjælpe vores ældre med deres eventuelle sexuelle problemer.

10 Får de ældre nok psykiatrisk medicin? Underviser: Ole Skausig, praktiserende psykiater i Kalundborg og tidligere overlæge på gerontopsykiatrisk afdeling Ole Skausig fortalte, at en del af det vi har troet om hjernen har vist sig at være forkert. En gang sagde man, at der ikke kunne dannes flere hjerneceller, og i dag handler alt om at stimulere dendritvækst. Han understregede, at både psykiatrien og hjerneforskningen har gennemgået en stor udvikling de seneste årtier. Ole Skausing berørte mange forskellige emner. Han fortalte bl.a. at der ved behandling af depression bør følges en fastlagt plan, hvor der startes op med et SSRI i lav dosis (citalopram 10 mg.) og trappes op til måldosis over fem uger. Hvis der ikke er effekt skiftes til et dobbeltvirkende SNRI (venlafaxin), hvor man skal op på 225 mg. før den noradrenerge effekt kommer. En del personer får en depression efter et AMI, en apopleksi eller anden tilsvarende meget stressende oplevelse for kroppen. Depressionen skal behandles, da patienter, som eksempelvis har en depression og som får et nyt AMI, har øget dødelighed. Ved tvangsgråd efter apopleksi virker SSRI godt. Benzodiazepiner skal forsøges aftrappet hos ældre. Aftrapning efter mange års brug skal foregå over mindst et år. Ole Skausing mente, at op mod 1/3 af de ældre, som får benzodiazepiner, ikke kan undvære dem, da de får det for dårligt efter de fjernes. Til de mange søvnløse er Circadin/Melatonin et godt og ufarligt valg. Mirtazepin kan også anvendes, men vær opmærksom på vægtstigning på op til 6 kg pr. uge hos nogle patienter. Seroquel 25 mg til natten kan også være en idé, men her kan sløvhed næste dag forekomme. Til akut psykotisk uro / agiterethed anbefalede Ole Skausing Seroquel 25 mg x 2 tabletter hver time til søvn indtræder i stedet for Serenase. Ved delir er der meget ofte en legemsmæssig årsag, som skal findes. Meget ofte er der tale om en urinvejsinfektion. Det kan også være en lungebetændelse og om sommeren kan det skyldes væskemangel.

11 Når døden nærmer sig Underviser: Hanne Kofoed Sørensen, hospitalspræst i Næstved og Niels Møller, speciallæge i almen medicin og hospicelæge Svanevig Hospice Sessionsleder: Helge Madsen, praktiserende læge og Karen Candelaria, yngre almenmediciner Hvordan tale om døden, hvis den ikke er nært forestående. Det kan være svært for både den ældre patient og for lægen. Det kan hænde, at ældre patienter selv kommer med antydninger om livets afslutning. I så fald skal vi som læger have modet til at tage bolden op. Den ældre har måske gjort sig mange tanker om f. eks. hvor de ønsker at dø og har måske også nogle ønsker til sin praktiserende læge. Ved at gribe chancen, når den byder sig, kan vi som læger få megen god information, og for den ældre kan det give ro i sindet, at få fortalt om sine ønsker. Vi møder iblandt et ønske/krav fra hjemmeplejen/plejehjem at vi skal notere i deres journal om der skal forsøges genoplivning. Et sådant krav kan vi passende afslå, vi kan ikke nødvendigvis kende til de konkrete omstændigheder. Hospitalspræst Hanne Kofoed Sørensen mindede os om, at hvert menneske rummer mange lag, og at vi i nuet kun med øjet kan se det yderste lag. Terminalpleje/ palliation: Ansøgning om terminaltilskud skal følges op med ansøgning til kommunen om dækning af hjælpemidler. Tryghedskassen blev omtalt og vigtigheden af om muligt hele tiden at være et skridt foran. Typer af smerter, obstipation og mundsvamp blev gennemgået, da det er hyppigt forekommende tilstande. En større del af patienterne mister i et cancerforløb kontakten til deres praktiserende læge. Der blev givet et bud på, hvordan vi som læger kan kontakte patienterne på det tidspunkt, hvor alvorlig lidelse diagnosticeres. Underviser på denne seance var speciallæge i almen medicin og læge ved hospice Niels Møller, som er medforfatter på DSAM s kliniske vejledning.

12 De tre små grise Underviser: Steen Telmer, ØNH-læge i Holbæk, Jesper Thulesen, øjenlæge i Roskilde og Elisabeth A. Holm, hudlæge og ph.d. i Ballerup Sessionsleder: Niels Ulrich Holm, praktiserende læge. AMD øjensygdom er en gradvis nedbrydelse af skarpsynscenteret i øjets nethinde, og er et stigende problem blandt ældre. De ætiologiske faktorer er lysindfald og degeneration af nethindens BM, som kan inddeles i våd og tør. Screeningsspørgsmål er, at synet vælter i dele af synsfeltet. Der optræder områder med nedsat syn og skæv perception. Dette skal vurderes af Øjenlægen. ØreNæseHalslægen fortalte om svimmelhed. 50 % af betydende svimmelhed kan tilskrives BPPV(øresten). Hyppigst i AP buegangen. Afdækningen kan foretages enkelt med Dix Hallpikes manøvre. Hvis testen er positiv behandles med Epleys Manøvre, som er en enkelt manøvre der nemt kan håndteres i almen praksis. Der ligger adskillige filmklip med Epleys manøvre på internettet f.eks dette Epley s maneuver Patienter med BPPV bliver meget taknemmelige, hvis man med Epleys manøvre kan afhjælpe deres svimmelhed. Hudlægen fortalte om stigningen i Aktiniske Keratos er(ak); solskadet hud pga. UvB stråling som skader hudens DNA. Der sker i øjeblikket en opgaveglidning, hvor almen praksis nu behandler AK. Der er mange gode midler: Solaraze, Aldara og Picato. Søg om enkelttilskud i LMS med henvisning til hudlægens vurdering. Der skal være en kraftig reaktion i huden efter topical behandling. Det er et tegn på succes. Endvidere blev drøftet BCC og Spinocellulær carcinomer ved tvivl henvis til hudlæge.

13 Oplæg i plenum Af Henning Kirk, foredragsholder og aldersforsker samt Lone Kühlmann, forfatter og foredragsholder. Med eksempler fra aktuel forskning og egen livserfaring tog journalist Lone Kühlmann og aldringsforsker Henning Kirk et forfriskende opgør med de mange fordomme, der er forbundet med aldring og al den elendighedsretorisk der gør ældre til ofre. Tankevækkende var blandt andet den manglende dokumentation og logik der kendetegner den helt særlige danske model, hvor vi laver kørekortsattester. Vi kan som samfund vælge at se ældre voksne som en ressource eller som en belastning. Ligesom hvert enkelt menneske selv kan vælge at se sin alderdom som en del af livet eller som dødens forgård, lagde Lone Kühlmann ud med. Alderdom er IKKE en sygdom, og ved at tænke os selv eller andre som gamle, der dermed ikke kan det vi plejer eller hellere må trappe ned, kan vi begrænse livet, nydelserne og udfoldelserne. I værste fald kan det føre til resignation og given op fortsatte Henning Kirk. Den gode nyhed er, at der kan gøres noget for at forebygge og afhjælpe forfaldet. Det provokerende er, at vi i høj grad skal gøre det selv. Og jo selvfølgelig kan man holde sig i gang ved at spille bridge, suduko og skak. Men det allerbedste er, at vi bliver ved med at forholde os til de ting der sker i verden. Hvis ikke man forholder sig til samfundet og til folk med andre meninger, så er der stor risiko for at tro, at ens synspunkter er objektive sandheder. Vi har det med at omgås folk der ligner os selv, og samtale med folk som vi er enige med. Men man holder sig allerbedst i gang ved at samtale med folk man er uenige med, hvor man skal forsvare sine synspunkter, Ja, og så børn. De to foredragsholdere understregede, at vi ikke skal lade os tyrannisere af datoen på vores fødselsattester, ja allerhelst skal vi helt afskaffe begrebet alderdom.

14 To Poul Brix initiativpriser Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget uddelte for anden gang Poul Brix Initiativpris, der er en anerkendelse og en pose uddannelsespenge til en praksislæge, som er gået forrest i arbejdet med at kvalitetsudvikle på tværs af kommunegrænser. To praktiserende læger Susanne Rygner og Jens Damsgaard fik overrakt Poul Brix Initiativpris for at fremme kvalitetsudvikling i Almen Praksis i Region Sjælland. - Prisen gik til to læger, som hver for sig og sammen i deres lægepraksis i Hvalsø har betydet meget for kvalitetsarbejdet blandt de praktiserende læger i Region Sjælland. I prisoverrækkelsen til Jens Damsgaard blev bl.a. fremhævet hans mangeårige engagement i at sikre et levende samarbejde mellem læger i almen praksis og APO, regionale lægemiddelkonsulent samt andre sundhedsaktører. I prisoverrækkelsen til Susanne Rygner blev fremhævet hendes årelange og betydningsfulde bidrag til kvalitetsudvikling af diabete. Det være sig på nationalt niveau bl.a. i Sundhedsstyrelsen, regionalt i arbejdet med forløbsprogrammet og I det mere nære, hvor hun er en af de drivende kræfter i en interessegruppe for diabetes. Lidt om prisen Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget i Region Sjælland uddelte for første gang Poul Brix Initiativpris til Store Praksisdag i Initiativprisen er navngivet efter Poul Brix Jensen ( ). Poul Brix Jensen var nationalt en pioner i arbejdet med kvalitetsudvikling og tidligere praktiserende læge i Nakskov og direktør i Dansk Selskab for Almen Medicin. Initiativprisen er en anerkendelse til én eller flere personer fra almen praksis, som har gjort en særlig indsats for at engagere, inspirere og mobilisere læger og praksispersonale i Region Sjælland. Prisen er på kr. og kan bruges til konferencedeltagelse eller efteruddannelse til den enkelte prisvinder eller den enkelte prisvinders lægepraksis. Kriteriet for prisen er, at modtagerne skal have gjort en indsats for at fremme kvalitetsudvikling i almen praksis, vist handling og resultater, og have taget udgangspunkt i hverdagen i klinikken. Indsatsen må desuden gerne indeholde aktiviteter, som omfatter såvel almen praksis som kommuner og region.

15 Konklusion: En rigtig vellykket efteruddannelsesdag!