Samarbejdsaftale mellem Næstved, Vordingborg, Guldborgsund og Lolland kommuner og Psykiatrien Syd

Transkript

1 Samarbejdsaftale mellem Næstved, Vordingborg, Guldborgsund og Lolland kommuner og Psykiatrien Syd Vedr. behandling af patienter med samtidig psykiatrisk lidelse og misbrug (dobbeltdiagnose) Aftalens formål er at sikre gruppen af borgere med en psykiatrisk lidelse og med misbrugsproblemer får den bedst mulige behandling og støtte i et koordineret og sammenhængende forløb. Samarbejdsaftalen træder i kraft pr. 1.september Aftalen evalueres efter 1 år. Næstved kommune. d. / 2013 Vordingborg kommune d. / 2013 Lolland kommune d. / 2013 Guldborgsund kommune d. / 2013 Psykiatrien Syd. d. /

2 Formål: Formålet med denne samarbejdsaftale er at integrere Sundhedsaftalens opgaver for sygehuspsykiatri og kommuner i en koordinerende handleplan for borgere/patienter med både en psykiatrisk lidelse og et alkohol- og/ eller stofmisbrug (dobbeltdiagnose). Vi ønsker med denne aftale at tydeliggøre ansvarsfordelingen mellem henholdsvis Vordingborg, Næstved, Guldborgsund og Lolland kommune, Psykiatrien Syd og de praktiserende læger samt at identificere det fælles ansvar overfor patienter/borgere med en dobbeltdiagnose. Med aftalen ønsker vi at opbygge og vedligeholde gode samarbejdsrelationer og dele viden til fordel for patienten. Denne samarbejdsaftale er tænkt som en praktisk vejledning med henblik på at afdække gråzoner i samarbejdet og finde tydelighed med fokus på gensidig informationsudveksling og patientinddragelse. Samarbejde omkring borger/patient med dobbeltdiagnose Borgeren/patienten skal sættes i centrum, og borgeren/patienten skal opleve sundhedsvæsenet som et sammenhængende virke, uanset hvilken sektor man som borger/patient befinder sig i. Samarbejdet mellem Næstved, Vordingborg, Guldborgsund og Lolland kommuner, Psykiatrien Syd og de praktiserende læger skal være kendetegnet ved patient/borgerinddragelse, respekt for hinandens faglige kompetencer, gensidigt forpligtende samarbejde, dialog, vidensdeling og kompetenceudvikling. Som fælles mål har vi fastsat, at vi: - Kommunikerer præcist og rettidigt tværsektorielt - Opnår tilstrækkeligt kendskab til fælles borgere/patienter med henblik på en koordineret sektoroverdragelse - Sikrer, at borgeren/patienten og evt. pårørende er velinformerede - Den enkelte sektor ikke lover noget på den anden sektors vegne - Så vidt muligt anvender video eller telekonference i samarbejdet for at mindske ressourceforbruget Det skal tilstræbes, at borgeren/patienten er samarbejdspartner på en måde, så medinddragelse udvikles i retning af aktiv medbestemmelse, således at borgerens/patientens viden, ønsker, behov og kendskab til egen situation efterspørges og anvendes i forløbet. Definition af dobbeltdiagnose: Ifølge WHO defineres mennesker med dobbeltdiagnose således: Dobbeltdiagnose er en tilstand, hvor der forekommer brug af et eller flere psykoaktive stoffer og en psykiatrisk lidelse hos det samme individ Målgruppe: Målgruppen for samarbejdsaftalen vedrørende borgere/patienter med dobbeltdiagnose er borgere fra 18 år og til 75 år med en psykiatrisk lidelse og et alkohol- og stofmisbrug, der er i kontakt med Næstved, Vordingborg, Guldborgsund eller Lolland kommune og Psykiatrien Syd, Region Sjælland. 2

3 Henvisning: Kommunerne henviser borgere via kommunal lægekonsulent/praksiskoordinator eller praktiserende læge til psykiatrisk behandling gennem den Psykiatriske Visitationsklinik (PVK) under Region Sjælland. Ved akut behov for psykiatrisk vurdering fra kommunal misbrugsbehandling til behandlingspsykiatrien: Kontakt den Psykiatriske Akutmodtagelse (PAM) i Vordingborg. Koordinerende handleplaner Ifølge Sundhedsaftalen skal dobbeltdiagnosepatienter tilbydes udarbejdelse af koordinerede kommunale handleplaner og regionale behandlingsplaner med det formål at skabe fælles mål i arbejdet med såvel behandlingsplan som handleplan. Ansvarlig tovholder og kontaktperson/ primærbehandler for den kommunale og behandlingspsykiatriske indsats skal udpeges. Handleplanen er vedhæftet denne samarbejdsaftale. Kommunens opgave i forhold til samarbejdet med psykiatrien vedrørende borgere med dobbeltdiagnose: Det er den enkelte kommunes ansvar at tilrettelægge behandlingsindsatsen på alkohol og stofmisbrugsområde - Sørge for at der udpeges en tovholder med henblik på koordinering af opgaver i kommunalt regi - Tovholderen koordinerer samarbejdet med kontaktpersonen/ primærbehandleren i behandlingspsykiatrien - Deltage ved indkaldte netværksmøder - Udarbejde sociale handleplaner Den psykiatriske akutmodtagelse: - Vurderer og behandler for akut psykiatrisk tilstand - Alkoholafrusning og stofafgiftning af borgere med dobbeltdiagnose i den akutte fase - Undersøger om patienten er i behandling for sit alkohol og eller stofmisbrug ved kontakt til bopælskommunens misbrugscenter og via patientens egen læge Psykiatriens opgaver i forhold til samarbejdet med kommunerne vedrørende patienter med dobbeltdiagnose: - Iværksætte, udrede og behandle psykisk lidelse og stof/alkohol misbruget samtidigt. Psykiatrien har under patientens indlæggelse ansvaret for stof/alkohol misbrugsbehandlingen. Gerne i samarbejde med den kommunale misbrugsenhed - Er patienten ved indlæggelse tilknyttet kommunal misbrugsenhed, skal der etableres kontakt med det formål at afdække igangværende behandling og følge denne om muligt - Ved indlæggelse skal praktiserende læge, med patientens samtykke, informeres herom. Formålet er at afdække igangværende behandling og udveksle informationer - Påbegyndes behandling af stof/alkohol misbruget under indlæggelse, skal der med patientens samtykke, etableres kontakt til den kommunale misbrugsenhed for at sikre videreførelse af misbrugsbehandlingen - Kontaktperson/primærbehandler er ansvarlig for koordinering af opgaver i psykiatrisk regi 3

4 - Kontaktpersonen/primærbehandleren koordinerer samarbejdet med tovholderen i kommunen - Ved ambulant psykiatrisk behandling behandler den kommunale misbrugsenhed misbruget og distriktspsykiatrien den psykiatriske lidelse. Det sker i tæt samarbejde imellem behandlingspsykiatrien og den kommunale misbrugsenhed - I forbindelse med indkaldelse til og afholdelse af netværksmøder at sikre, at den koordinerende handleplan anvendes Den praktiserende læges rolle i forhold til dobbeltdiagnose: Den alment praktiserende læge er patientens tovholder og den gennemgående sundhedsperson i borgerens liv. I forbindelse med koordineringen af handle- og behandlingsplaner kan den praktiserende læge være inddraget således, at denne kender til det fælles mål med planerne og kan støtte op herom. Inddragelsen skal som minimum ske ved skriftlig orientering med kopi af handle- og behandlingsplan. Såfremt den praktiserende læge involveres i opgaver beskrevet i handle- og behandlingsplanerne, kan de involverede parter indgå en konkret aftale om formen af inddragelse. Definitioner på anvendte termer i samarbejdsaftalen: Kontaktperson/primærbehandler i Psykiatrien er den udpegede sundhedsfaglige kontaktperson, der varetager patientens behandling ambulant eller under indlæggelse Tovholder i kommunen er den udpegede kommunale medarbejder, der har overblik over borgerens kommunale forløb Kontaktperson i kommunen er Netværksmøde: Planlægningskonference, udskrivningskonference og afsluttende ambulant samtale 4

5 KOORDINERENDE HANDLEPLAN Nr.: Dato: Navn: Adresse: Cpr-nr.: Kommune: (Handlekommune) Tlf.: Dato for behandlingsopstart i Psykiatrien Syd: Evt. sidste indlæggelsesperiode: Dato for opstart af misbrugsbehandling Evt. retslig foranstaltning: Dom til psykiatrisk behandling. Længste tid: + tilsyn Kriminalforsorg - tilsyn Kriminalforsorg Behov og ønsker for støtte og behandling: Mål: (Overordnet ønske om resultat af koordinerede handlinger indtil næste opfølgningsmøde) Handleplan: (Aftaler vedrørende bosituation, forsørgelsesgrundlag, aktivering/beskæftigelse, aftaler m.: behandlende overlæge, teamets kontaktperson og tilsyn v. Kriminalforsorgen, misbrugscenter/ hjemmeplejen/ egen læge m.v.) Efter hver revidering noteres dato og nye aftaler fortløbende. Til stede: Evt. afbud: 5

6 Status: Aftaler: Netværksmøde: Dato for planlægningskonference : Dato for udskrivningskonference : Sted: Sted: Datoer for evt. mellemliggende netværksmøder : Dato: Sted: Dato: Sted: Underskrifter: Handleplanskoordinator Borger/patient KONTAKT (NAVN) Primærbehandler i Psykiatrien Syd (ambulant): Telefon: Kontaktperson i Psykiatrien Syd (indlæggelse): Telefon: Behandlende overlæge i Psykiatrien: Telefon: Tovholder i kommunen: Telefon: Kontaktperson i misbrugscenter: Telefon: 6

7 Telefon: Kontaktperson i Kriminalforsorgen: Telefon: Socialpsykiatri - / støttekontaktperson: Telefon: Bosituation Telefon: Egen Læge: Telefon: Pårørende: Telefon: Telefon: Bistandsværge: (Navn) Telefon: Andre: Telefon: Dato Patients/borgers underskrift 7

8 Information om Psykiatrien Syd, Region Sjælland Psykiatrisk Akutmodtagelse Ved akut behov for hjælp: Kontakt Psykiatrisk Akutmodtagelse (PAM): Færgegårdsvej Vordingborg Tlf.nr.: Fax: Psykiatrisk Akutmodtagelse er et døgnåbent afsnit, hvor borgere kan henvende sig ved akut behov for psykiatrisk hjælp. Henvendelser til Psykiatrisk Akutmodtagelse kommer også fra praktiserende læge, speciallæge, misbrugscentre, institutioner, politi og redningsvæsen. Der er i akutmodtagelsen mulighed for overnatning uden formel indlæggelse. Der er tilknyttet 10 senge til afsnittet. Sengeafsnit (alle er beliggende på Færgegårdsvej 15, 4760 Vordingborg) Afsnit S1: Tlf.nr.: Fax: Psy-syds1@regionsjaelland.dk Afsnit S2: Tlf.nr.: Fax: Psy-syds2@regionsjaelland.dk Afsnit S3: Tlf.nr.: Fax: Psy-syds3@regionsjaelland.dk Afsnit S4: Tlf.nr.: Fax: Psy-syds4@regionsjaelland.dk Afsnit S5: Tlf.nr.: Fax: Psy-syds5@regionsjaelland.dk 8

9 Afsnit S6: Tlf.nr.: Fax: Afsnit S7: Tlf.nr.: Fax: Ambulant psykiatri Psykiatrisk klinik Næstved, Ramsherred 1, 1.sal, 4700 Næstved: Tlf.nr.: Fax: Psykiatrisk klinik Maribo Sdr. Boulevard 84, 2.sal, 4930 Maribo: Tlf.nr.: Fax: Distriktspsykiatrien Næstved, Ringstedgade 61, 4700 Næstved: Tlf.nr.: Fax: Distriktspsykiatrien Vordingborg, Færgegårdsvej 15, 4760 Vordingborg: Tlf.nr.: Fax: Distriktspsykiatrien Maribo, Sdr. Boulevard 84, 2.sal, 4930 Maribo Tlf.nr.: Fax: Distriktspsykiatrien Nykøbing Falster og Psykoseteam Guldborgsund, Fjordvej 22, 4800 Nyk. F Psykoseteam Guldborgsund nedlægges pr Tlf.nr.: Fax: Psy-syddpnf@regionsjaelland.dk 9

10 Information om Næstved kommune Forankringen af misbrugsbehandlingen i Næstved kommune er opdelt i hhv. alkoholbehandling og stofmisbrugsbehandling. Alkohol Alkoholrådgivningen er forankret i Næstved kommunes Sundhedscenter. Alkoholrådgivningen i Næstved kommune Præstøvej Næstved Telefonisk henvendelse til Næstved Sundhedscenter på tlf Bedst mellem kl og 9.00 Kontaktperson: Alkoholkonsulent og koordinator Pia Rosa Andersen Telefon direkte: Fax: E-post: piran@naestved.dk Tilbuddet ydes til borgere - over 18 år med alkoholproblemer - og deres pårørende. Tilbuddet ydes efter sundhedsloven 141. Antabus udlevering mandag og torsdag mellem kl og Stofmisbrug Rådgivningen for stofmisbrugere er en del af Virksomheden Socialt Udsatte i Næstved kommune. Rådgivning for stofmisbrugere i Næstved kommune Østergade 20,1.sal 4700 Næstved Telefon: Fax: Telefonerne er åbne mandag til torsdag mellem kl og 15.00, fredag mellem kl og elefone Kontaktperson: Afdelingsleder: Janne Beck Jensen Telefon: E-post: jabej@naestved.dk eller sundhedscenter@naestved.dk em kl 10

11 Information om Vordingborg kommune Center for Rusmidler, Vordingborg kommune, består af Stof-, Alkohol- og Ungeafdelingen, og er forankret centralt i Vordingborg by. Alkoholafdelingen har også en satelit-afdeling på Sundhedscentret i Stege. Derudover har vi et Halvvejshus i Ørslev, hvor der ydes dagbehandling og er mulighed for at bo i en kortere periode. Center for Rusmidler - Rådgivning, Forebyggelse og Behandling Alkoholafdelingen Stofafdelingen Ungeafdelingen Rådhustorvet 17, 1.sal 4760 Vordingborg Halvvejshuset Ringriddervej 36 Ørslev 4760 Vordingborg Telefonisk henvendelse til Center for Rusmidler på tlf Bedst mellem kl Fax Center leder Dorte Skov Mobil E-post: dosko@vordingborg.dk 11

12 Information om Lolland Kommune Misbrugscenter Lolland tilbyder hjælp til borgere med et alkohol-/stofmisbrugsproblem. Misbrugscenteret er organiseret under Social og sundhedssektoren i Lolland kommune. Rådgivning for stofmisbrugere Axeltorv 4, 1. sal 4900 Nakskov Tlf Ungerådgivningen NO1 Vejlegade 15, 1. sal 4900 Nakskov Tlf Alkoholrådgivningen Hoskiærsvej 17, 4900 Nakskov Tlf Kontaktperson: Teamleder Anika Quist Tlf.: mobil: E mail: ANQU@lolland.dk Information om praktiserende læger På hverdage i dagtiden imellem kl kontaktes egen læge Uden for dagtiden: Lægevagten i Region Sjælland: tlf.nr: , der er åben for telefonisk henvendelse på hverdage imellem I weekender og på helligdage har lægevagten døgnåbent. 12