Demens og delir. Niels Bo Nielsen, overlæge ved Regionspsykiatrien Vest, Herning.

Transkript

1 Demens og delir : Hvad er delir? Niels Bo Nielsen, overlæge ved Regionspsykiatrien Vest, Herning : Kaffepause : Pleje af delirøse patienter. Bent Noe, distriktssygeplejerske ved Regionspsykiatrien Vest, Herning : Følgevirkninger af delir. Lisbeth Uhrskov, ledende overlæge, lektor, ph.d. MSC ved Gerontopsykiatrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Risskov : Viden om demens og delir anvendt i kommunal praksis. Line Folsgaard Petersen, konsulent ved Udviklingsenheden, Demenscentrum Aarhus : Spørgsmål og diskussion.

2 Hvad er delir? Demensdagene 2011 Tirsdag d. 3. maj kl Niels Bo Nielsen Overlæge Regionspsykiatrien Herning

3 Delir De=af Lirius= spor (i marken), plovfure Delir= afsporet (Febervildelse)

4 Delir ICD-10: F05 Organisk psykosyndrom Delirium tremens Abstinens delir Delir ved psykiatriske tilstande f.eks. Mani.

5 Delir neglect ORGANISK PSYKIATRI! Somatik: Bemærker ofte kun de hyperaktive. Pt. med stille delir bliver ofte opfattet som dumme, dvaske, uinteresserede. Psykiatri: Ser oftest kun de hyperaktive, som somatikerne udbeder tilsyn på. Lærebøger: Delir oftest omtalt meget kort! Forslag til nyt navn: Akut hjerne insufficiens.

6 Hvad er delir? Diagnoser jf. ICD-10 og DSM-IV Tests Typer af delir Hyppighed Årsager Neurofysiologiske forandringer Undersøgelser Behandling Prognose

7 Delir jf. ICD-10 A. Bevidsthedsuklarhed i form af nedsat opfattelse af omgivelserne og svækket opmærksomhed. B: Kognitive forstyrrelser: 1 svækkelse af umiddelbar genkaldelse og korttidshukommelse med relativt bevaret langtidshukommelse 2 desorientering i tid, sted og egne data.

8 Delir jf. ICD-10 C. Psykomotorisk forstyrrelse med > 1 af følgende: 1 hurtige skift fra hypo- til hyperaktivitet 2 øget reaktionstid 3 øget eller nedsat talestrøm 4 tendens til sammenfaren

9 Delir jf. ICD-10 D. Forstyrret nattesøvn med > 1 af følgende: 1 søvnløshed eller inverteret søvnrytme 2 natlig forværring af symptomerne 3 urolige drømme og mareridt, evt. med hypnopompe hallucinationer eller illusioner

10 Diagnose jf. ICD-10 E. Akut indsætten og fluktuerende forløb F. Evidens for hjerneorganisk ætiologi

11 Delir jf. DSM-IV A. Disturbance of consiousness (i.e., reduced clarity of awareness of the environment) with reduced ability to focus, sustain or shift attension. B. A chance in cognition or the development of a perceptual disturbance that is not better accounted for by a preexcisting, established or evolving dementia.

12 Delir jf. DSM-IV C. The disturbance develops over a short period of time (usually hours to days) and tends to fluctuate during the course of the day. D. There is evidence from the history, physical examination or laboratory findings that the disturbance is caused by the direct physiological consequences of a general medical condition.

13 Kognitive funktioner som kan være påvirkede ved delir

14 Adfærdsforstyrrelser Psykotiske symptomer Hverken ICD-10 eller DSM-IV beskriver hallucinationer (ofte syns-), vrangforestillinger eller andre adfærdsforstyrrelser

15 Psykotiske symptomer og adfærdsforstyrrelser Hallucinationer. Ofte syns- Vrangforestillinger Irritabilitet Aggression

16 Ad diagnosen delir ICD-10 DSM-IV Anvendelse af skalaer: Til diagnose bl.a.: Confusion Assessment Methode CAM NEECHAM Confusion Scale Delirium Observation Scale DOS Confusion Assessment Methode ICU CAM-ICU Cognitive test for delirium CTD (i ICU) Intensive Care Delirium Screening Checklist (i ICU) NEECHAM Confusion scale (i ICU)

17 Ad diagnosen delir og sværhedsgrad Severity scales Delirium Rating Scale 10 items. Delirium Rating Scale-98-R (DRS) Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) Confusional State Evaluation (CSE) Delirium Severity Scale (DSS) Delirium Index (DI) Delirim-O-Meter (DOM) MMSE Delirium Detection Score (DDS) til ICU

18 CAM Confusion Assessment Methode 1: Acute onset or fluctuating course og 2: Inattention og 3: Disorganized thinking eller 4: Altered level of consciousness

19 Delirium Rating Scale DRS Temporal onset Perceptual disturbances Hallucinations Delusions Psychomotor behavior Cognitive status Physical disorder Sleep-wake cycle disturbance Lability of mood Variability of symptoms 10 items Der kan scores fra 0 til 2,3, max 4 på hvert item. Max score 32 Scoring kræver øvelse.

20 Delirium Rating Scale DRS-R-98 1 Forstyrrelse i søvn-vågencyklus 2 Perceptionsforstyrrelser og hallucinationer 3 Vrangforestillinger 4 Affektlabilitet 5 Sprog 6 Tanke og proces forstyrrelser 7 Motorisk rastløshed 8 Motorisk hæmning 9 Orientering 10 Opmærksomhed 11 Korttidshukommelse 12 Langtidshukommelse 13 Rum-retningsevner 14 Debut af symptomer 15Fluktuation af symptomsværhedsgrad 16 Fysisk sygdom Der kan scores 0-3 (2) max 41

21 Anvendelse af skalaer World wide anbefales anvendelse af skalaer for ikke at overse delir, specielt det stille delir!

22 Svær diagnostik og differentialdiagnoser Samtidigt delir hos psykotiske patienter Samtidigt delir hos demente Depression Lewy bodie demens Maniske tilstande Blandingstilstande hos pt. med bipolær lidelse Epilepsi

23 Typer af delir (organisk psykosyndrom) Hyperaktive (15-25%): Desorientering, vrangforestillinger, agitation, hallucinationer Hypoaktive (19-32%): Sløvhed, øget søvn, langsom i tankegang og aktiviteter Mixed (42-58%) Am. Psychiatry 2000

24 Prevalence and risk settings General population (>55 years):1,1% General hospital admissions: 9-30% Elderly general hospital admissions: 5-55% Elderly accident and emergency attenders: 16-32% Cancer patients (terminal stages): 25-40% Postop. Patients: 5-75% Intensive care unit patients: 12-60% Nursing home residents: up to 60% Young J, Delirium MBJ, 2007,34:

25 Prevalence of delirium in different patient populations Medical in-patients 5-42% 27 studies General surgery 9-14% 3 studies Orthopedic: Hip fract. 5-52% 8 studies Orthopedic elective 5-41% 6 studies Cardiothoracic 7-34% 5 studies Gastrointestinal 36% 1 studie ICU 22-87% Source: Delirium in old age 2002

26 Disponerende faktorer til delir (baseline) Demens Forud bestående nedsat cognition Alder Cerebral atrofi Sygdoms sværhedsgrad Syns - eller høre handicaps Nedsat almen funktion Ortopædisk, thorax eller aneurysme kirurgi

27 Disponerende faktorer til delir Frakturer Forbrændinger Lav uddannelse Rygning Tidligere delir Tidligere apoplexi DM Malnutrition (baseline)

28 Primary etiological factors for delirium in previously healthy older medical patients Infektion 43% Stroke/TCI 25% Cardiac event 18% Drug related 12% Others 2% Every second patient had two or more possible etiological factors! (Rahkonen et al. 2000)

29 Udløsende årsager til delir Nedsat nyrefunktion Unormal Na+, K+, Ca+ og bs Hypoxi Hypercapni Malnutrition Hyper - eller hypotermi Infektioner obs. UVI Uræmi Anæmi

30 Udløsende årsager til delir Lever insufficiens Opstart af mere end 3 medicaminae indenfor 24 timer Benzodiazepiner, kortikosteroider, opioider, anticholinergica, kemoterapeutiske midler, Parkinson midler, spasmolytica, NSAID mv. Mangel på søvn. Megen uro Vinduesløse sygehusstuer M.Cankurtaran, 2008

31 Delir neurofysiologisk Få og små undersøgelser, mest case studies. Svært at få patienter med hyperaktivt delir til at medvirke/samarbejde. Svært at få informeret samtykke. Inhomogen patientgruppe. Vurdere på blodets eller spinalvæskens indhold, hvad, der sker i hjernen. (+ billeddiagnostik). Dyreforsøg. Er delir i virkeligheden flere syndromer?

32 Delir neurofysiologisk Virkning af noxer : Direkte på receptorsites (f.eks anticholinergika). Dysregulering af transmittersystemer. Direkte på cellens stofskifte, oxydativ metabolisme). Indirekte via påvirkning af immunsystemet med deraf følgende øgning af cytokiner i blodet, med deraf følgende øgning af blod-hjernebarrierens permeabilitet.

33 Neurotransmitterkoncentration: Ændringer ved delir Nedsat mængde acetylcholin Øget mængde dopamin Glutamat overskud Nedsat GABA Serotonerge fluktuationer

34 Delir neurofysiologisk EEG Nedsættelse eller udfald af den posteriore dominante rytme. Generaliseret theta eller delta slow-wave activity. Dårligt organiseret baggrundsrytme Mangel på respons på åbning og lukning af øjne.

35 Delir billeddannende undersøgelser PET: Få undersøgelser visende varierende regionale områder med nedsat metabolisme. SPECT: Få undersøgelser visende forstyrret cerebral perfusion især frontalt og parietalt hos en stor del af patienter med delir, men nogle med delir havde normalt blodflow. Mere end 50 % af gamle uden delir eller demens havde forstyrret perfusion. (Anette Hylen Randhoff, Bergen)

36 Behandling Korrektion af somatiske misforhold. Rydde op i medicin. Pleje Medicin?

37 Finde og behandle årsag! Somatisk undersøgelse incl. neurol.us. EKG Puls og BT Urin stix Væsketal og Ca+ Infektionstal Levertal Hæmatologi

38 Finde og behandle årsag Bs Stofskifteprøver B12 D vit Evt. rtg. us. af thorax Evt. CT/MR af cerebrum Evt. EEG Evt. Lumbalpkt. Mv.

39 Medicin Gennemse medicinliste og rydde op. Obs: Anticholinerge midler Histamin-2-blocking agents Analgetica Sedativa, hypnotica Cardiovasculære farmaca Cortikosteroider Parkinsonmidler > 3 nye stoffer på < 24 timer

40 Sundhedsstyrelsen Akut delir Delir er hjernens reaktion på somatisk overbelastning og opstår som en følge af legemlig eller psykisk sygdom, abstinens, forgiftning eller bivirkninger ved medicinsk behandling. Delir forekommer hyppigst hos svage eller somatisk syge ældre patienter. Behandling af delir bør rettes mod udløsende årsager som fx infektioner, anæmi og væske- og elektrolytforstyrrelser, og ikke mindst hyponatriæmi. Der kræves nøje medicin- og misbrugsanamnese. Potentielt delirskabende medicin skal omlægges eller om muligt seponeres. Nogle patienter er præget af hyperaktivitet, handletrang, negativisme eller angstvoldende og dramatisk hallucinatoriske oplevelser.

41 Sundhedsstyrelsen 2007 Den primære intervention i disse tilfælde er intensiverede plejetiltag og eventuelt fast vagt. Simpel motorisk uro og ændret adfærd i forbindelse med delir responderer i visse tilfælde på behandling med antipsykotiske lægemidler. Behandling med antipsykotisk lægemidler er herudover kun indiceret hos delirøse patienter, der er konstant og tydeligt affektprægede og forpinte eller så vredladne, at behandling og pleje ikke kan gennemføres uden risiko for patient eller omsorgspersonale. Behandling bør begrænses til ganske få dage i små doser. P.n. behandling med antipsykotiske lægemidler bør undgås.

42 Medicinsk behandling Tidligere anvendte man stort set kun Serenase. Nyere undersøgelser vedr. Zyprexa, Risperdal, Seroquel, Abilify viser, at disse farmaka er ligeværdige med Serenase og ikke så tilbøjelige til at forårsage ekstrapyramidale bivirkninger. Fast dosering. Start med små doser, især hos ældre. ALDRIG benzodiazepiner, kun ved abstinenser eller kramper.

43 Undersøgelse vedr. profylaktisk behandling af delir med Zyprexa 400 patienter, mindst 65 år gamle, randomiseret, dobbeltblindet undersøgelse. Knæ- eller hofte alloplastik. Olanzapin eller placebo 5 mg lige inden og efter indgrebet. Incidens af delir i olanzapin gruppen: 14,3 %, i placebogruppen: 40,2 %; (p<0,0001). Varighed af delir i olanzapingruppen: 2,2 dage, i placebogruppen 1,6 dage. Sværhedsgraden af delir 1. dag i olanzapingruppen var højere end i placebogruppen (Delirium Rating Scale- Revised-98) 16,44 mod 14,5; p=0,02). (Kenneth A. Larsen mfl. Psykosomatics 51, sept 2010)

44 Medicinsk behandling? Cochrane Database Syst. Rev. 2008, jan: Ingen evidens fra kontrollerede undersøgelser på effekt af donepezil Enkelte case stories, hvor der har været effekt af cholinesterasehæmmende behandling Memantin (Ebixa)? Stabiliserer calcium effluksen Epo? (opregulering af BDNF, neuroplasticitet og neurogenese) Clonidin (Catapressan)?

45 Delir og ECT Kan overvejes ved livstruende delir, der ikke kan brydes med korrektion af udløsende årsager, pleje og antipsykotika.

46 Forløb af delir Delir er associeret med: Nedsat cognitiv funktion, evt. langvarigt Øget risiko for udvikling af demens Længere indlæggelsestid Øget efterfølgende institutionsforbrug Øget risiko for død

47 Varighed af delir Ved udskrivelse: 44,7% Efter 1 måned: 32,8% Efter 3 måneder: 25,6% Efter 6 måneder: 21% Martin G. Cole, International Psychogeriatrics Aug. 2009

48 Konklusion Delir er et symptom/syndrom!! Delir er en alvorlig selvstændig faktor vedr. prognosen! Opgaven er at finde de patienter, der har delir. (ICD-10, CAM, MMSE?) At undersøge for, finde og behandle fysisk sygdom og rydde op i toxiske påvirkninger. Støttende pleje og evt. medicin.

49 Fremtid/ønsker Bedre screening af patienter i risiko for at udvikle delir. (Risikovurdering ved indlæggelse). På sigt måske muligt med blodprøve(r), (S100B lignende stoffer?) Løbende screening (tests) specielt af udsatte pt. Forbedre den plejemæssige indsats. Mulighed for forebyggelse med medicin (antipsykotika, antiinflamatorica, andet?) Bedre medicin til behandling af erkendt delir.

50 Indlæggelse i psykiatrisk afdeling Hvis undersøgelse og behandling kun er muligt ved tvang, må patienten dobbeltindlægges, så psykiatriloven kan anvendes. Patienten er bedst stillet ved at forblive i somatisk afdeling, da det er lægerne der, der er eksperter i den somatiske udløsende tilstand.

51 Og så lige En tidligere psykisk rask mand på 80 år bliver meget sjældent pludseligt psykotisk eller udvikler skizofreni. Hvis han pludseligt får hallucinationer handler det om delir!!

52 Gode artikler på nettet om delir Delirium, A Syndrome of Cerebral Insufficiency, George L. Engel and John Romano, J. Neuropsychiatry Clin. Neurosc. 16: , November The neuroinflammatory hypothesis of delirium, Joaquim Cerejeira et al. Acta Neuropathologica 119: