Infertilitetsudredning og -behandling

Transkript

1 455 Infertilitetsudredning og -behandling Finn Hald I denne artikel gives en opdateret gennemgang af moderne infertilitetsudredning og -behandling. De forskellige forundersøgelser og de lovgivningsmæssige rammer om infertilitetsudredning gennemgås, og de nye behandlingsmodaliteter inkl. graviditetschancerne omtales. Artiklen har en beskrivelse af opgavefordelingen mellem almen praksis og speciallægepraksis og en gennemgang af de relevante forundersøgelser, som man kan iværksætte i almen praksis. BIOGRAFI: Forfatter er kandidat fra januar 1974 og blev speciallæge i gynækologi/ obstetrik i I 1994 blev han overlæge på Fertilitetsklinikken Brædstrup og i 1997 klinikchef samme sted. FORFATTERS ADRESSE: Fertilitetsklinikken, Regionshospitalet Brædstrup, 8740 Brædstrup. finn.hald@horsens.rm.dk Ufrivillig barnløshed, på fagsprog kaldet infertilitet, giver ikke fysiske smerter eller et afkortet livsforløb, men ufrivillig barnløshed medfører en nedsættelse af livskvaliteten. Ufrivillig barnløshed findes i Sundhedsstyrelsens fortegnelse over sygdomme, og klassificeres således officielt i Danmark som en sygdom. Ufrivillig barnløshed skyldes i mange tilfælde sygdomme eller følgevirkninger af sygdomme. Udredning for og initial behandling af infertilitet er således en opgave, som det offentlige sundhedsvæsen giver sig af med. De seneste år har der været meget fokus på dette område betinget af de enorme landvindinger, der er sket på dette felt. Det startede for 30 år siden med konception og fødsel af det første barn Louise Braun efter behandling med in vitro fertilisation (IVF-behandling, reagensglasbehandling, ægtransplantation). Fertilitetsbehandling er i ca. 20 år blevet tilbudt patienterne på de offentlige fertilitetsklinikker. Omkring 15% af alle par vil i deres fertile liv opleve infertilitet. I denne artikel taler vi om infertilitet ved manglende opnåelse af graviditet efter et år, hvor mand og kvinde regelmæssigt har samleje. Normalt opnås graviditet i løbet af den første måned hos 20 25% af de par, som har regelmæssigt samliv. Efter tre måneder har 50% opnået graviditet, efter

2 456 G YNÆKOLOGI Fig. 1. Typisk celledelling. seks måneder har 70%, og efter 12 måneder har 80% opnået en graviditet. Efter 24 måneder er andelen af graviditeter steget til 85%. Forslag: Den klassiske definition af infertilitet er manglende indtrådt svangerskab efter to års normalt, ubeskyttet samliv, men mange par vil opsøge en BMI = body mass index CFTR = cystisk fibrose transmembran conductance-regulator FSH = follikelstimulerende hormon GnRH = gonadotropin releasing hormone HCG = human chorion gonadotropin HMG = human meopausal gonadotropin HSG = hystero-salpingo-grafi ICSI = intracytoplasmatisk sædinsemination IUI = intrauterin insemination IUI D = intrauterin insemination med donorsæd IUI H = intrauterin insemination med samlevers sæd IVF = in vitrofertilisation LH = luteiniserende hormon OHSS = ovariel hyperstimulationssyndrom PESA = perkutan bitestikelaspiration TESA = transkutan testisaspiration TESE = transkutan testiseksstirpation TSH = thyroideastimulerende hormon Boks 1. Forkortelser. læge, inden der er gået to år, og to års ventetid kan være for lang tid at vente med igangsætning af udredning hos patienter over 30 år, fordi fertiliteten falder hurtigt efter 30-års-alderen. Infertilitetsudredning og -behandling er et etisk følsomt emne. Dette har da også affødt store etiske diskussioner i såvel Folketinget, Etisk Råd, faglige kredse som i befolkningen som helhed. Som et af resultaterne heraf foreligger der en lovgivning, som sidst er revideret i sommeren 2006, således at»lov om kunstig befrugtning i forbindelse med lægelig behandling, diagnostik og forskning med videre«trådte i kraft den 1. januar Her beskrives nøje, hvad læger må og skal gøre i forbindelse med udredning og behandling af barnløshed. Det fremgår også af loven, hvad man ikke må gøre. Lovmæssige krav I loven om kunstig befrugtning i forbindelse med lægelig behandling, diagnostik og forskning med videre (lov nr. 535 af 8. juni 2006) fremgår det bl.a., at al behandling ophører, når kvinden fylder 46 år. Mindst en af parterne skal være biologisk ophav til det kommende barn. Sæddonation og ægdonation hos det samme par er således ikke lovlig.»rugemoderskab«er forbudt. Befrugtede oocytter embryoner må ikke doneres med henblik på opnåelse af graviditet og må ikke føres ud af landet. Nedfrosne embryoner må gemmes i fem år, hvorefter de enten skal anvendes af parret, doneres til forskning eller destrueres. På de offentlige fertilitetsklinikker må der kun gives behandling til ét barn (eller et hold tvillinger) med undtagelse af an-

3 457 vendelse af nedfrosne/optøede embryoner. Det gælder også for intrauterin insemination (IUI), at der kun må gives behandling til at få det første barn. På offentlige klinikker ydes der kun tre gennemførte behandlinger. Er graviditet ikke opnået, ophører behandlingen. Behandling på offentlige klinikker ophører, når kvinden fylder 41 år. Dette er administrative beslutninger, som regionerne har fastsat. Tidligere var det sådan, at kun kvinder, der var i IVF-behandling, måtte donere oocytter til kvinder, som ikke selv producerer oocytter. Denne regel er i den nye lov blevet lempet således, at alle fertile kvinder under 35 år må donere oocytter til andre kvinder. Stadig gælder dog, at donation af såvel sæd som æg i forbindelse med lægelig behandling skal være anonym. Man må således ikke få et familiemedlem eller en veninde til at donere æg. Loven tillader nu i modsætning til tidligere, at enlige og lesbiske kan få behandling med henblik på opnåelse af graviditet, hvor en læge medvirker. Det medfører, at de offentlige såvel som de private fertilitetsklinikker nu kan tilbyde behandling til disse patienter. Hvis den læge, der er ansvarlig for behandlingen med kunstig befrugtning, vurderer, at der er åbenbar tvivl om parrets/den enliges evne til at drage fornøden omsorg for et barn efter fødslen, skal behandling afvises. Ved begrundet tvivl er lægen forpligtet til at søge yderligere oplysninger, f.eks. hos den praktiserende læge eller de sociale myndigheder. Fig. 2. Sædceller. Udredning Den generelle anbefaling er, at parret skal forsøge i 1 2 år at opnå graviditet ved almindeligt samleje, før der indledes specifikke undersøgelser. Forinden kan den praktiserende læge have vejledt parret om levevis, samlejefrekvens med mere. Kvinden bør informeres allerede på dette tidspunkt om at starte folinsyretilskud for at nedsætte frekvensen af myelomeningocele og bugvægsdefekter hos fosteret. Hos kvinder over 30 år bør udredningen igangsættes allerede efter 12 måneder, og efter det 35. år efter ca. seks måneder. Man skal være opmærksom på, at graviditetschancerne falder temmelig drastisk efter det 35. år. I offentligt regi ophører behandlingen som før anført, når patienten fylder 41 år. Er der en allerede kendt årsag til barnløsheden dårlig/manglende tubapassage, endometriose, ovulationsdefekt, udtalt oligospermi med mere er der ingen grund til at udsætte udredning og/eller behandling. Det samme gør sig gældende for enlige og lesbiske kvinder. Inden specifik udredning indledes, er det vigtigt, at den praktiserende læge

4 458 G YNÆKOLOGI Fig. 3. Sædcelle på oocytoverfladen. sikrer sig, at parret/kvinden har tilstrækkelig viden om anatomi, fysiologi og livsstilsforholds indvirkning på fertiliteten her tænkes specielt på adipositas, tobaksforbrug, medicinindtag og alkoholmisbrug. Parret/kvinden bør orienteres om mulige årsager til barnløsheden samt om mulige behandlingstiltag. Her tænkes specielt på IUI med samlevers sæd (IUI- H), IUI med donorsæd (IUI-D), IVF, IVF med intracytoplasmatisk sædinsimination (ICSI) og operation. Parret/kvinden bør også bibringes en indsigt i sandsynligheden for succes, og at der ikke kan gives garanti for, at behandlingen giver parret/kvinden et barn. Chancen for graviditet ved de forskellige behandlinger omtales senere i artiklen. Alternative udgange accept af barnløshed eller adoption bør også diskuteres. Desuden bør den praktiserende læge være opmærksom på sociale forhold, som kunne tale imod barnløshedsbehandling, herunder misbrug og manglende ressourcer til at tage fornødent vare på et barn. Sådanne oplysninger skal videregives til den behandlende speciallæge/klinik. Specifik udredning af kvinden Der skal foreligge en grundig anamnese omhandlende tidligere underlivsinfektion, operationer i abdomen, endometriosemistanke, menstruationsforhold, tidligere infertilitetsudredning og evt. behandling. Der skal indhentes oplysninger om evt. medicinindtagelse, tobaksrygning og alkoholforbrug. Ved rygning bør kvinden tilskyndes til at ophøre hermed, da sandsynligheden for graviditet herved øges væsentligt. Der skal fokuseres på højde og vægt. Ved body mass index (BMI) > 30 bør der tilskyndes til vægttab med henblik på at få BMI < 30. Dette bør ske, inden henvisning til fertilitetsbehandling, fordi vi ved, at graviditetschancerne øges væsentligt, og graviditets- og fødselskomplikationerne nedsættes ved vægttab. Ved BMI > 40 vil patienten ikke blive behandlet. Der skal foretages en gynækologisk undersøgelse med inspektion og palpation, og evt. patologi skal beskrives. Der skal podes for klamydia og evt. foretages dysplasiundersøgelse i henhold til gældende retningslinjer. Er der oplagt patologi eller mistanke herom i uterus, tubae eller ovarier, bør patienten henvises til en speciallæge/gynækologisk-obstetrisk afdeling med henblik på yderligere udredning. Det kan i forbindelse hermed komme på tale at foretage vandskanning hysteroskopi, kuldoskopi eller laparoskopi for at udrede yderligere og evt. foretage korrigerende operationer. Hystero-salpingo-grafi (HSG) er en ineffektiv undersøgelse og er i dag stort set erstattet af ovennævnte undersøgelser. Tidligere ekstrauterin graviditet øger risikoen for gentagelse med 10 30% og

5 459 Fig. 4. Intracytoplasmatisk sædinsemination. forlænger gennemsnitligt ventetiden til, at graviditet indtræder, med ca. et år. Hos kvinden bør der også måles sefollikelstimulerende hormon (FSH) og luteiniserende hormon (LH) på anden, tredje eller fjerde cyklusdag foruden seprolaktin og thyroideastimulerende hormon (TSH). Kvinden bør være vaccineret for rubella eller have haft rubella. Evt. kan dette verificeres med en blodprøve. Klamydiainfektion tidligere i den fertile alder øger formentlig risikoen for tubapatologi og indicerer altid en undersøgelse af de tubare forhold, inden stillingtagen til behandlingsregi. Nyere undersøgelser sætter dog spørgsmålstegn ved, om antallet af klamydiabetingede tubarskader er så stort, som tidligere antaget. Specifik udredning for mandlig infertilitet Selvom undersøgelser af manden i mange tilfælde ikke resulterer i behandlingsregimer, der vil forbedre sædkvaliteten, er det vigtigt at stille diagnosen hos de mænd, hvor der er mulighed for enten medicinsk eller operativ behandling (varikocele, tumor testes med mere). Anamnesen hos den infertile mand bør indeholde oplysninger om retentio testes, urogenitale infektioner, traumer og operationer i urogenitalområdet. Anamnesen bør også indeholde oplysninger om medicinforbrug og alkoholforbrug. Visse medikamina giver dårlig sædkvalitet (sulfasalazin, chloroquinfosfat og anabolske steroider). Der skal som minimum foretages en sædundersøgelse på råsæd. Volumen bør være mindst 2 ml, indeholde mindst sædceller/ml, hvoraf mindst 50% skal bevæge sig. Hvis to sædprøver taget med tre måneders interval indeholder mindre end sædceller, skal nærmere udredning tilbydes, herunder karyotypering (Klinefelters syndrom) og undersøgelse for andre strukturelle kromosomafvigelser, som ses hos 5 7% af de infertile mænd. Hos mænd med svært nedsat sædkvalitet bør der laves DNA-undersøgelse for evt. at påvise Y-kromosomdeletioner. Dette findes hos ca. 5% af mænd med

6 460 G YNÆKOLOGI svært nedsat sædkvalitet. Såfremt der påvises Y-deletion, vil alle drengebørn få det samme problem, som deres far har. Parret bør orienteres herom inden behandlingsopstart, alternativt kan man anvende sæddonor. Mænd med obstruktiv azoospermi (eller mistanke herom)/svær oligospermi bør undersøges for de hyppigst forekommende cystisk fibrose transmembran conductance-regulator (CFTR)-genmutationer. Specielt hvis vas deferens ikke kan palperes, er mistanken om, at den pågældende mand er heterozygot for en cystisk fibrose-mutation, stor. Hvis der påvises CFTR hos manden, er der indikation for at undersøge kvinden, hvis ikke manden er absolut steril, idet 3 4% af den danske befolkning er bærere af CFTR-genmutationer. Er begge heterozygote for CFTR-genmutationen, vil 25% af parrets børn få cystisk fibrose. Skulle dette være tilfældet, kan der tilbydes præimplantationsdiagnostik på embryonerne og de embryoner, der er homozygote for CFTR, kan destrueres. Ved påvisning af varikocele eller retrograd ejakulation bør manden henvises til en fertilitetsklinik med henblik på nærmere udredning. Behandling INTRAUTERIN INSEMINATION Intrauterin insimination med samlevers sæd Herved forstås homolog intrauterin insemination ved indførelse af oprenset (sædceller og sædplasma er separeret) og opkoncentreret sæd fra kvindens partner i kvindens livmoder omkring ovulationstidspunktet. Formålet hermed er at forøge koncentration af motile sædceller i tubalumen tæt på det ovulerede æg og derved forøge chancerne for fertilisering. IUI er i dag en veletableret behandling af ikketubabetinget infertilitet. Behandlingsmetoden er enkel, billig og er bortset fra flerfoldsgraviditeter stort set fri for komplikationer og risici. Indikation for denne behandling: Uforklaret barnløshed Let nedsat sædkvalitet (hvor der er mindst sædceller efter oprensning) Minimal til let grad af endometriose Anovulation, hvor stimulation kan frembringe oocytter. Den hyppigst anvendte stimulation i forbindelse med IUI-H er Clomid mg i fem dage (3. 7. cyklusdag), evt. suppleret med human menopausal gonadotropin (HMG)/FSH 75 IE i tre dage (sjette, syvende og ottende cyklusdag). Stimulationen monitoreres med transvaginal ultralydsundersøgelse for at følge folliklernes antal og størrelse. Når den ledende follikel er 18 mm, gives der humant chorion gonadotropin (HCG)-profasi IE eller rekombinant HCG 250 mikrogram, og der insemineres 36 timer senere med oprenset sæd. Der må højest være tre follikler større end 16 mm på HCG-tidspunktet, da flerfoldsgraviditetsraten ellers er uacceptabel høj. Ved stimulation i forbindelse med IUI-H-behandling vil der altid være en risiko for udvikling af ovariel hyperstimulationssyndrom (OHSS) (se senere), men risikoen er meget lille ved ovennævnte stimulation. Der tilbydes op til fire gennemførte behandlinger.

7 461 Kommer der mere end tre follikler 16 mm, vil risikoen for flerefoldsgraviditet være uacceptabel stor. I sådanne situationer vil der ikke uden videre blive insemineret. Der er tre løsningsmodeller: 1. Parret vil blive tilbudt reduktion, hvor en eller flere follikler transvaginalt tømmes, således at der resterer tre follikler, hvorefter der kan insemineres 2. Patienten konverteres til IVF-behandling (se senere) 3. Parret anbefales at afstå fra ubeskyttet coitus i 14 dage. sige, at der efterfølgende ikke er mulighed for hverken at finde recipient eller donor. Det er således ikke muligt i praksis at spore donors identitet. Den kommende fars juridiske rettigheder og forpligtigelser er nøjagtig de samme, som hvis han var biologisk far. Det eneste, vi kender til donor, er legemsbygning, højde, vægt, øjenfarve, hårfarve og blodtype. Der foretages ca IUI-D behandlinger på danske fertilitetsklinikker, såvel offentlige som private. Indikationen for denne behandling er: Resultater: Der udføres ca IUI-H-behandlinger i Danmark om året. Resultaterne varierer noget fra klinik til klinik. Omkring 16% vil opnå en klinisk graviditet (syvende graviditetsuge), og ca. 14% vil føde et barn. Frekvensen af flerefoldsgraviditeter ligger på ca. 12% pr. behandling. Intrauterin insimination med donorsæd Denne behandling foregår med donorsæd fra anonyme donorer. Disse donorer er undersøgt med henblik på ikke at overføre infektionssygdomme eller arvelige sygdomme til recipienten. Således sikre man sig, at donor har: Normal intelligens Ingen arvelige sygdomme i familien Normale kromosomer God sædkvalitet Negativ undersøgelse for klamydia, gonoré, hepatitis B og C samt hiv I og hiv II. IUI-D, hvor der er lægelig medvirken, skal foregå under gensidig anonymitet, det vil Azoospermi Svært nedsat sædkvalitet, hvor parret ikke ønsker ICSI Hiv-infektion hos den mandlige partner Enlige og lesbiske kvinder, som ønsker sig et barn. Stimulation af kvinden er som beskrevet ved IUI-H. Generelt tilbydes der seks IUI- D-behandlinger med en akkumuleret klinisk graviditetschance på ca. 60%. Hvis fortsat behandling skønnes rimelig, kan parret/kvinden tilbydes IVF-D. In vitro fertilisation Ægtransplantation er i Danmark en veletableret behandling for barnløshed. Der foretages årligt ca behandlinger i Danmark, heraf ca. 40% IVF med mikroinsemination (se senere). Behandlingen foregår med ca. 60% i offentligt regi og 40% i privat regi. Behandlingen i offentligt regi er gratis for parret/kvinden. Udgift til medicin skal parret/kvinden selv betale efter tilskud fra Sygesikringen.

8 462 G YNÆKOLOGI Behandling i privat regi koster ca kr./behandling + udgift til medicin. Resultaterne er stort set de samme klinikkerne imellem (se hjemmesiden for den enkelte klinik). IVF er indiceret ved: Tubarfaktor Uforklaret infertilitet, hvor IUI-H er forsøgt mindst 3 4 cykli uden resultat Mandlig infertilitet, hvor der er mindre end efter oprensning Moderat til svær endometriose Let til moderat endometriose, hvor der er foretaget IUI-H 3 4 gange uden opnåelse af graviditet Anovulatorisk infertilitet hvor IUI-H er forsøgt 3 4 gange uden effekt, eller hvor stimulationsbehandling med henblik på follikeludvikling er vanskelig at styre Hvor IUI-D i seks cykli i forbindelse med azoospermi ikke har resulteret i en graviditet. I forbindelse med IVF-behandling foretages der en kontrolleret overstimulation. Det er hensigtsmæssigt, at denne overstimulation resulterer i 4 6 follikler på hver side. I gennemsnit udhentes der otte oocytter. Stimulation kan foregå på forskellig vis, som hovedregel i form af»lang protokol«, hvor man starter på 21. cyklusdag med gonadotripin releasing hormon analog (GnRH-a) med henblik på at nedregulere kvindens egen FSH- og LH-produktion. Patienten bringes medicinsk i overgangsalderen. Nedreguleringen tage dage. Herefter startes stimulation med HMG/ FSH indtil follikelstørrelse på mm. På dette tidspunkt gives der HCG IE eller rekombinant HCG 250 mikrogram. Femogtredive timer senere foretages der transvaginal ultralydsvejledt follikelaspiration og oocytterne udhentes og identificeres. Oocytterne befrugtes et par timer senere ved tilsætning af ca sædceller til hvert æg. Der dyrkes i 2 3 dage, hvorefter der transfereres én og i sjældne tilfælde to embryoner afhængig af kvindens alder og embryonernes kvalitet. Dette for at minimere risikoen for gemelli. To uger senere laves en graviditetstest, og hvis denne er negativ, tilbydes yderligere behandling til i alt tre gennemførte cykli. Herefter vil der ikke kunne tilbydes yderligere behandling i offentligt regi. Ved positiv graviditetstest tilbydes parret skanning i uge 7 8. Ved levende foster afsluttes behandlingen, og kvinden overgår til svangrekontrol i det eksisterende system. Såfremt der er pæne embryoner ud over det/de, der er transfereret, tilbydes parret/kvinden nedfrysning af disse. I henhold til lovgivningen må disse opbevares i højst fem år. Bliver patienten ikke gravid med de friske æg, kan de nedfrosne embryoner bruges inden en evt. ny stimulation. Oplægning af nedfrosne/ optøede embryoner tæller ikke som behandling. Bliver patienten gravid og føder og har nedfrosne embryoner, må disse i en offentlig klinik gerne bruges med henblik på opnåelse af en ny graviditet med efterfølgende fødsel af et barn. In vitro fertilisation med intracystoplasmatisk sædinsimination Nogle mænd har så få sædceller, at der

9 463 Fig. 5. Befrugtet æg. Fig. 6. Tocelleæg. Fig. 7. Firecelleæg. Fig. 8. Ottecelleæg. ikke er tilstrækkeligt til at befrugte de udhentede oocytter, således at hver oocyt kan befrugtes med ca sædceller. I sådanne situationer kan man tilbyde befrugtning af oocytterne med ICSI. Her skal der i princippet kun være lige så mange sædceller, som der er oocytter. I situationer, hvor der ved almindelig IVF er god sædcellekvalitet, og der alligevel ikke sker befrugtning, kan der i visse situationer også være indikation for at foretage ICSI. Et par timer efter, at man har aspireret oocytterne, tages disse ud af inkubatoren, og under et mikroskop foretages med en tynd glasnål aspiration af én sædcelle ind i glasnålen. Denne føres stadigvæk under mikroskopet ind i oocytten, og sædcellen efterlades i cytoplasmaet. Hvor der ikke i ejakulatet er sædceller, vil man overveje, om ikke der kan udhentes sædceller fra testiklen ved aspiration, transkutan testisaspiration (TESA), ved åben biopsi, transkutan testisekstirpation (TESE) eller aspiration fra bitestiklen, transkutan bitestikelaspiration (PESA). Er der tale om en tidligere steriliseret mand, vil TESA kunne komme på tale. I forbindelse med aspiration fra testiklen lægges der en funikelblokade og lokal anæstesi i skrotalhuden. Ved hjælp af en nål (18G) eller pistomat aspireres der testisvæv fra en eller begge testikler. På laboratoriet er man herefter i stand

10 464 G YNÆKOLOGI til at isolere de sædceller, som skal anvendes i forbindelse med ICSI. Chancerne for at opnå en graviditet klinisk graviditet i syvende graviditetsuge hvad enten det foregår ved almindelig IVF, IVF med ICSI eller IVF med TESA/ PESA og efterfølgende ICSI er den samme, nemlig ca. 30% pr. behandling. Sandsynligheden er selvfølgelig afhængig af årsagen til barnløsheden og kvindens alder. Når kvinden har passeret 35 år, er chancerne kraftigt faldende. Efter 40-årsalderen er chancerne mere end halveret og ligger omkring 10%. Overordnet set kan man sige, at for kvinder, der er yngre end 35 år, vil chancerne for at få et barn med hjem ved op til tre behandlinger være ca. 65%. Tvillingeraten er igennem de senere år faldet fra ca. 28% til omkring 15% som følge af, at behandleren oftere»kun«lægger et embryon op. Tvillingeraten bør falde yderligere. Ovariel hyperstimulationssyndrom OHSS er den alvorligste komplikation i forbindelse med hormonel, ovariel stimulation. Det er iatrogent betinget og potentielt livsfarligt. Den ses hos 2 4% i forbindelse med IVF-behandling og i sjældne tilfælde efter ovariestimulation med eller uden insemination. Syndromet omfatter ovarieforstørrelse med multiple, store follikler, der, når de luteiniserer, producerer excessive mængder peptider, der fremmer vækst og permeabilitet af blodkar. Symptomerne opstår sent i stimulationsfasen tidlig OHSS inden ovulation. Gives der HCG i den situation, forværres symptomerne. Den sene form opstår i forbindelse med konception og skyldes endogen produktion af HCG som følge af graviditeten. Typisk opstår symptomerne 9 11 dage efter embryotransferering. Symptomerne starter med et oppustet abdomen, smerter af varierende grad, let til svær kvalme og vægtøgning som følge af ascites. Forværres syndromet, forekommer der hæmokoncentration med hypotension, takykardi og stigning i erytrocytvolumenfraktion til mere end 45%, elektrolytderangering, tromboemboliske komplikationer med specielt dyb venetrombose og i værste fald oliguri og pleuraeksudat. Opstår ovennævnte symptomer efter stimulationsbehandling, bør patienten straks henvises til den fertilitetsklinik, hvor man har foretaget behandlingen. Behandlingen er primært i symptomatisk. Endvidere er det vigtigt at undgå udtalt hæmokoncentration, og det er vigtigt at korrigere elektrolytderangeringen. Det kan meget nemt komme på tale at foretage ascitespunktur transvaginalt, og antikoagulation kan også komme på tale. Det, der er vigtigt i disse situationer, er, at patienten henvises til den klinik, hvor man har forestået behandlingen, idet ekspertisen i behandlingen af specielt disse patienter forefindes på fertilitetsklinikkerne. Konklusion Udredning for barnløshed kan initialt starte hos den praktiserende læge med sædprøve, grundig anamnese af begge parter, gynækologisk undersøgelse, inkl. klamydiapodning hos kvinden og undersøgelse af penis og testikler hos manden. Af blodprøver skal der hos begge parter

11 465 tages hepatit- og hiv-status (hiv I + hiv II, hepatitis-associeret antigen, anti-hbc total og anti-hepatitis C-virus). Hos kvinden bør der også tages se-fsh og LH på anden, tredje eller fjerde cyklusdag foruden se-prolaktin og TSH. Kvinden bør være vaccineret for rubella eller have haft rubella. Evt. kan dette verificeres med en blodprøve. Den endelige stillingtagen til behandling og dennes gennemførelse bør ligge på en gynækologisk/obstetrisk afdeling med en fertilitetsklinik. Se fortegnelse over disse på Dansk Fertilitetsselskabs hjemmeside: Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet SUPPLERENDE LITTERATUR Andersen AN, Nornnes P, Ziebe S. Klar besked om barnløshed. København: Aschehoug Dansk Forlag, Cederberg NR. Barnløshed og parforhold at passe på sig selv og hinanden. København: Frydenlund, Fedder J. Forplantning, biologi, medicinsk teknologi og barnløshed. Århus: Nucleus, Kliniske retningslinjer: (jan. 2010).