Atypisk parkinsonisme III

Transkript

1 ATYPISK PARKINSONISME 1029 Atypisk parkinsonisme III Hans Ulrik Jørgensen & Lene Maria Werdelin Corticobasal degeneration Den tredje og sidste artikel i serien om atypisk parkinsonisme omhandler corticobasal degeneration. Sygdommen er karakteriseret ved en række symptomer fra det motoriske system (hyppigt klodset ekstremitet), påvirkning af højere kortikale funktioner og neuropsykiatriske forstyrrelser. Corticobasal degeneration (CBD) er en sjælden neurodegenerativ sygdom, som første gang blev beskrevet i 1968 af Rebeiz et al. Sygdommen præsenterer sig på mange forskellige måder. Typiske debutsymptomer er en klodset ekstremitet med eller uden rigiditet, hukommelsesproblemer, gangforstyrrelser og adfærdsændringer. Debutsymptomerne er i nogle tilfælde udelukkende af kognitiv karakter. BIOGRAFI: Lene Maria Werdelin er overlæge, dr.med., Hans Ulrik Jørgensen læge og klinisk assistent, Neurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital. HANS ULRIK JØRGENSENS ADRESSE: Neurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. hansulrik@dadlnet.dk Motorisk dysfunktion Som ovennævnt er en klodset ekstremitet et hyppigt debutsymptom. Snigende indsættende asymmetrisk parkinsonisme i form af den akinetiske rigide type er også typisk i starten af sygdommen. På grund af degeneration af basalganglierne responderer parkinsonismen hos CBDpatienter generelt dårligt på l-dopa-behandling. Tidligt i forløbet ses asymmetrisk dystoni i ekstremiteter (oftest i overekstremitet). Hoved, nakke eller aksial dystoni forekommer kun i mindre hyppig grad. Tremor er ikke hyppig, men kan ses. Når den forekommer, er det ofte i form af en irregulær aktions- eller postural tremor. Symptomer fra pyramidebanerne er til stede hos ca. halvdelen af patienterne sent i forløbet. Gangforstyrrelser forekommer tidligt i sygdomsforløbet, men faldtendensen ikke er lige så hyppig i starten af sygdommen 8427.indd :28:28

2 1030 ATYPISK PARKINSONISME som ved PSP. I løbet af sygdommen udvikler hovedparten postural instabilitet, og hyppigheden af fald øges betragteligt. Fokal myoklonus, ofte stimulus-sensitiv, forekommer i ca. halvdelen af tilfældene. Dysartri er til stede hos ca. 20% tidligt i forløbet og hos hele 70% sent i forløbet. Senere i forløbet kan patienterne blive anartriske. Dysfagi forekommer retrospektivt hos 1 / 3 af de patologisk diagnosticerede CBD-tilfælde. Øjenbevægelserne kan i nogen grad bruges til at adskille CBD fra progressiv supranukleær parese (PSP). Der kan i starten være forskelle på, hvordan sakkaderne påvirkes, eller der kan være forskelle i latensen før disse påbegyndes. Dysfunktion af højere kortikale funktioner Apraksi er et af de hyppigste kliniske fund i sygdomsforløbet og forekommer ofte tidligt i forløbet sammen med ekstremitetsrigiditet og dystoni. Det er hyppigst ideomotorisk apraksi, hvilket ofte viser sig som problemer med på opfordring at udføre»som om«-handlinger og efterligne handlinger. Orofacial apraksi er også beskrevet hos patienter med CBD. Kortikal sensibilitetstab ses ofte samtidig med alien limb. Ved alien limb er der en manglende evne til at erkende en ekstremitet som hørende til vedkommende uden samtidige visuelle cues. Ekstremiteten kan have en autonom aktivitet eller»eget liv«, som patienten oplever ikke at have nogen kontrol over. Omkring halvdelen af CBD-patienter udvikler alien limb-fænomenet i løbet af sygdomsprogressionen. Alien limb-fænomenet er ofte til stede samtidig med ovennævnte kortikale sensibilitetstab, dystoni, apraksi og myoklonier. Afasi forekommer hos CBD-patienter i forskellig hyppighed fra omkring 10% i studier, hvor patienterne er diagnosticeret klinisk, til omkring 50% i de patologisk bekræftede CBD-patienter. De forskellige hyppigheder skal formodentlig både ses som udtryk for variation i den måde sygdommen præsenterer sig på, samt usikkerheden ved klinisk diagnostik pga. lignende symptomatologi ved andre atypiske parkinsontilstande og demenssygdomme. Differentialdiagnostisk er afasi vigtigt, da afasi ikke forekommer som en del af symptomatologien ved hverken MSA og PSP. Som udtryk for diffus dysfunktion af frontallappen kan der ses frontal release-tegn i form af primitive reflekser: palmo-mentum-refleks, griberefleks, snout-refleks og sutterefleks. Demens er et hyppigt symptom ved CBD og optræder i forskellige studier med en hyppighed på mellem 25 og 44%. Neuropsykiatriske forstyrrelser Forekomsten af neuropsyktiatriske forstyrrelser hos CBD-patienter forekommer hyppigt, enkelte undersøgelser helt op til omkring 90%. Hyppigste symptomer er depression, apati, irritabilitet og agitation. Med varierende grad af hyppighed ses angst, disinhibition eller vrangforestillinger. Obsessiv-kompulsiv adfærd forekommer også. I en sammenlignende undersøgelse mellem PSP- og CBD-patienter, fandt man en signifikant større hyppighed af depression blandt CBD-patienter; omvendt fandtes forekomsten af apati blandt PSP-patienter at være højere. Symptomer er resumeret i Fig indd :28:30

3 ATYPISK PARKINSONISME 1031 Symptomer fra motoriske system Klodset ekstremitet, bradykinesi, akinesi, rigiditet Aktions/postural tremor, myoklonus Ekstremitetsdystoni (asymmetrisk) Påvirkede øjenbevægelser (supranukleære blik abnormiteter voluntære sakkader mere påvirkede end følgebevægelser) Blepharospasme Choreo-athetoide bevægelser Taleforstyrrelser (monotoni, dysartri, anarthri sent i forløbet) Gangforstyrrelse, postural instabilitet og fald Affektion af kortikale baner (pyramidebaneaffektion) Dysfagi Højere kortikale funktioner Ekstremitetsapraksi Orofacial apraksi Kortikale sensoriske forstyrrelser Alien limb-fænomen Afasi Frontal release-tegn Demens Neuropsykiatriske forstyrrelser Depression Apati Angst Irritabilitet Agitation Disinhibiton Illusioner/vrangforestilling Obsessiv-kompulsiv lidelse Fig. 1. Corticobasal degeneration-symptomer. Diagnostik I starten kan CBD forveksles med idiopatisk Parkinsons sygdom (IDP), men som sygdommen skrider frem, bliver det tydeligt, at der er tale om en atypisk form for parkinsonisme. Der vil i modsætning til ved IDP være dårligt respons på behandling med levo-dopa. Ligeledes vil der komme tegn på kortikal affektion, hvilket ikke forekommer ved IDP. På grund af overlappende symptomatologi er CBD ofte svær at afgrænse over for PSP. Neuropsykologisk kan der påvises forstyrrelser i frontal- og parietallaps funktionen. Man kan neuropsykologisk skelne mellem forstyrrelser ved CBD og IDP. Ved demens som overvejende debutsymptom kan det være vanskeligt at afgrænse CBD over for andre demensgivende sygdomme. Billeddiagnostisk kan MR-skanning af hjernen bruges til at udelukke anden årsag til symptomerne. I klassiske tilfælde kan MR-skanning vise asymmetrisk kortikal atrofi. Forskelle i øjets bevægelighed kan i nogen grad pege i retning mod en bestemt diagnose. Hos CBD-patienter er der sammenlignet med PSP-patienter øget latens, før horisontale sakkader initieres, hvorimod hastigheden af sakkaderne er langsommere hos PSP-patienter. De vertikale sakkader er generelt påvirket i ringere grad end hos PSP-patienter. Squarewave jerks, som er hurtige sakkader grundet påvirket evne til at holde blikket fikseret, forekommer hyppigt hos PSPpatienter, men kun i mindre hyppig grad hos patienter med CBD. SPECT-IBZM-skanning kan vise nedsat binding af dopamin D 2-receptorer i basalganglierne. Behandling FARMAKOLOGISK BEHANDLING Behandling med levo-dopa er uden større effekt på baggrund af udtalt degeneration af de basale ganglier. I undersøgelser med klinisk diagnosticerede CBD-tilfælde har man observeret nogen behandlingseffekt hos omkring ¼ af patienterne. I tilfælde 8427.indd :28:30

4 1032 ATYPISK PARKINSONISME af, at der er effekt af l-dopa-behandlingen, er denne generelt ringe og kortvarig. Fokale dystonier og blefarospasme kan behandles med Botox-toksin. Rigiditet kan bedres med antispasmodikum (f.eks. tizanidin (Sirdalud)). Ved aktionstremor og myoklonier kan behandles med clonazepam (Rivotril). Depression og obsessiv-kompulsiv adfærd kan respondere på behandling med SSRI-præparat, men man bør udvise forsigtighed, fordi behandling kan forværre agitation. Af samme årsag anbefales anvendelse af mindre doser. Atypiske neuroleptika kan finde anvendelse, hvis der optræder agitation, paranoide vrangforestillinger, irritabilitet og søvnproblemer. Vandladningssymptomer, som inkluderer øget vandladningsfrekvens og urgeinkontinens, kan forsøges behandlet med f.eks. tolterodin, under hensyntagen til bivirkninger. Obstipation kan behandles med laksantia. Nonfarmakologisk behandling Regelmæssig fysioterapi og daglige øvelser er vigtigt for at opretholde ledbevægelighed og funktionsevne. Ved dysfagi kan man mindske risikoen for aspiration ved blandt andet at vejlede i forhold såsom korrekt lejring/stilling ved fødeindtagelse og fødens konsistens. I svære tilfælde af synkebesvær og fejlernæring kan der være indikation for PEGsonde. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Belfor N, Amici S, Boxer AL, Kramer JH, Gorno-Tempini ML, Rosen HJ et al. Clinical and neuropsychological features of corticobasal degeneration. Mech Ageing Dev 2006; 127: Boeve BF, Lang AE, Litvan I. Corticobasal degeneration and its relationship to progressive supranuclear palsy and frontotemporal dementia. Ann Neurol 2003; 54(Suppl 5): S15 S Cummings JL, Litvan I. Neuropsychiatric aspects of corticobasal degeneration. Adv Neurol 2000; 82: Dickson DW, Bergeron C, Chin SS, Duyckaerts C, Horoupian D, Ikeda K et al. Office of Rare Diseases neuropathologic criteria for corticobasal degeneration. J Neuropathol Exp Neurol 2002; 61: Graham NL, Bak TH, Hodges JR. Corticobasal degeneration as a cognitive disorder. Mov Disord 2003; 18: Jacobs DH, Adair JC, Macauley B, Gold M, Gonzalez-Rothi LJ, Heilman KM. Apraxia in corticobasal degeneration. Brain Cogn 1999; 40: Josephs KA, Petersen RC, Knopman DS, Boeve BF, Whitwell JL, Duffy JR et al. Clinicopathologic analysis of frontotemporal and corticobasal degenerations and PSP. Neurology 2006; 66(1): Lang AE. Treatment of progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration. Mov Disord 2005; 20(Suppl 12): S83 S Litvan I, Agid Y, Goetz C, Jankovic J, Wenning GK, Brandel JP et al. Accuracy of the clinical diagnosis of corticobasal degeneration: a clinicopathologic study. Neurology 1997; 48(1): Litvan I, Cummings JL, Mega M. Neuropsychiatric features of corticobasal degeneration. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65: Litvan I, Grimes DA, Lang AE. Phenotypes and prognosis: clinicopathologic studies of corticobasal degeneration. Adv Neurol 2000; 82: Rebeiz JJ, Kolodny EH, Richardson EP Jr. Corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia. Arch Neurol 1968; 18(1): Rinne JO, Lee MS, Thompson PD, Marsden CD. Corticobasal degeneration. A clinical study of 36 cases. Brain 1994; 117( Pt 5): indd :28:30

5 14. Rivaud-Pechoux S et al. Longitudinal ocular motor study in corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy. Neurology 2000; 54: Sakakibara R et al. Urinary function in patients with corticobasal degeneration; comparison with normal subjects. Neurol Urodyn 2004; 23: Scaravilli T, Tolosa E, Ferrer I. Progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration: lumping versus splitting. Mov Disord 2005; 20(Suppl 12): S21 S Vanek Z, Jankovic J. Dystonia in corticobasal degeneration. Mov Disord 2001; 16: Vidailhet M et al. Eye movements in parkinsonian syndromes. Ann Neurol 1994; 35: Vidailhet M, Rivaud-Pechoux S. Eye movement disorders in corticobasal degeneration. Adv Neurol 2000; 82: Wenning GK et al. Natural history and survival of 14 patients with corticobasal degeneration confirmed at post-mortem examination. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: Zadikoff C, Lang AE. Apraxia in movement disorders. Brain 2005; 128(Pt 7): Produktinformation: Hypoloc tabletter, (Nebivolol 5 mg) Præparatbeskrivelse: De med (*) markerede afsnit er omskrevne og/ eller forkortede i forhold til Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra Berlin Chemie ApS, Sdr. Jernbanevej 4C, 3400 Hillerød. Terapeutiske indikationer: Behandling af essentiel hypertension. Behandling af stabil mild eller moderat kronisk hjerteinsufficiens som supplement til standardbehandling af ældre patienter 70 år. (*) Dosering og indgivelsesmåde: Hypertension: Voksne: 1 tablet (5 mg) daglig, gerne på samme tidspunkt af dagen. Tabletten må gerne indtages ved et måltid. Den blodtrykssænkende effekt viser sig efter 1-2 ugers behandling. Undertiden opnås den optimale effekt først efter 4 ugers behandling. Kombination med andre antihypertensionsmidler: Beta-blokkere kan bruges alene eller sammen med andre antihypertensionsmidler. Indtil nu er en additiv hypertensionseffekt kun observeret med Hypoloc 5 mg i kombination med hydrochlorthiazid 12,5-25 mg. Patienter med nedsat nyrefunktion: Hos patienter med nyreinsufficiens er den anbefalede startdosis 2,5 mg daglig. Om nødvendigt kan dosis øges til 5 mg. Ældre: Hos patienter over 65 år er den anbefalede startdosis 2,5 mg daglig. Om nødvendigt kan den daglige dosis øges til 5 mg. Patienter over 75 år bør monitoreres meget nøje. Børn: Anvendelse til behandling af børn og unge kan ikke anbefales. Kronisk hjerteinsufficiens: Voksne: Behandlingen af stabil kronisk hjerteinsufficiens skal indledes med gradvis optitrering af dosis, indtil der opnås en optimal individuel vedligeholdelsesdosis. Patienterne skal have haft stabil kronisk hjerteinsufficiens uden akut hjerteinsufficiens i de sidste seks uger. Patienter med nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig i tilfælde af mild til moderat nyreinsufficiens, da optitrering til maksimal tolereret dosis foretages individuelt. Hypoloc bør ikke anvendes til patienter med svær nyreinsufficiens. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig, da optitrering til maksimal tolereret dosis foretages individuelt. Børn: Hypoloc bør ikke anvendes til børn og unge. (*) Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Leverinsufficiens eller nedsat leverfunktion. Akut hjerteinsufficiens, kardiogent chock eller episoder med hjerteinsufficiens med dekompensation, som krævede i.v.-behandling med inotropika. Endvidere er Hypoloc ligesom andre betablokkere kontraindiceret ved: Syg sinussyndrom inkl. sinoatrialt blok. AV-blok af 2. eller 3. grad (uden pacemaker). Anamnese med bronkospasmer og bronchial asthma. Ubehandlet fæokromocytom. Metabolisk acidose. Bradykardi. Hypotension. Alvorlige perifere kredsløbsforstyrrelser. (*) Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Patienter med ubehandlet kongestiv hjerteinsufficiens bør kun behandles med beta-adrenerge antagonister, hvis deres tilstand er stabiliseret. Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom skal behandling med en betaadrenerg antagonist gradvist seponeres over 1-2 uger. Ved kirurgisk indgreb skal seponering ske mindst 24 timer før. Beta-adrenerge antagonister kan inducere bradykardi: Hvis pulsen i hvile falder til mindre end slag pr. minut og/eller patienten udvikler symptomer på bradykardi, bør dosis reduceres. Beta-adrenerge antagonister skal anvendes med forsigtighed hos patienter med perifere kredsløbsforstyrrelser, ved hjerteblok af 1. grad og Prinzmetals angina, da sygdommene kan forværres. Ligeledes kan kronisk obstruktiv pulmonal insufficiens forværres. Hypoglykæmi hos diabetikere og takykardi ved hyperthyreose kan maskeres. (*) Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Klasse I-antiarytmika (flecainid, lidocain, propafenon) kan forstærke den atrioventrikulære overledningstid og øge den inotrope virkning. Calciumantagonister af verapamil-/diltiazem-typen: Negativ påvirkning af kontraktilitet og atrioventrikulær overledning. i.v. administration af verapamil til patienter i beta-blokkerbehandling kan medføre voldsom hypotension og atrioventrikulært blok. Clonidin, moxonidin, methyldopa: Centralt virkende antihypertensiva kan øge hjerteinsufficiens via et fald i den centrale sympatikustonus (reduktion af hjertefrekvens og hjertets minutvolumen, vasodilatation). Brat seponering, især hvis det foretages før afbrydelse af behandling med beta-blokker, kan øge risikoen for rebound hypertension. Nebivolols metabolisme involverer isoenzym CYP2D6. Administration sammen med stoffer, der hæmmer CYP2D6, især paroxetin og fluoxetin, er forbundet med en øget risiko for voldsom bradykardi og uønskede hændelser. (*) Graviditet og amning: Bør ikke anvendes. (*) Trafikfarlighed: Under bilkørsel eller betjening af maskiner skal patienten tage hensyn til, at svimmelhed og træthed undertiden kan opstå. (*) Bivirkninger: Hypertension: Almindelige ( 1/100 og < 1/10), som i de fleste tilfælde er af mild til moderat intensitet er hovedpine, svimmelhed, paræstesier, dyspnø, forstoppelse, kvalme og diarré. Generelle symptomer og forstyrrelser ved applikationsstedet er træthed og ødem. Kronisk hjerteinsufficiens: Der foreligger data om bivirkninger hos patienter med kronisk hjerteinsufficiens fra et placebokontrolleret forsøg. (*) Overdosering: Symptomer på overdosering er bradykardi, hypotension, bronchospasmer og akut hjerteinsufficiens. Pakninger og priser: Tablet 5 mg 30 stk., Vnr , kr. 162,20. Tablet 5 mg 100 stk., Vnr , kr. 468,50. Udlevering: B. Tilskudsstatus: Berettiget til generelt tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Menarini International Operations Luxembourg, S.A.; 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg. Dansk repræsentant: Berlin Chemie ApS, Sdr. Jernbanevej 4C, 3400 Hillerød indd :28:30

6 1:Brixius K. Et al, Clin and Exp Pharmacol 2007; 34: : Moen MD, Wagstaff AJ. Drugs 2006; 66: Hypoloc Nebivolol Til behandling af hypertension og kronisk hjerteinsufficiens Erektile funktioner 1 og fysisk aktivitetsniveau 2 - påvirkes sjældent - Mere end bare en ß-blokker: Berlin Chemie ApS Danmark/Menarini Sdr. Jernbanevej 4C, 3400 Hillerød Tlf: Fax: indd :28:31