Opstart af kommunalt rehabiliteringsforløb. 3 Borger starter i. 4 Borger træner fortsat og deltager i. Kommunalt. Midtvejsevaluering

Transkript

1 Den akutte fase / Hospitalsindlæggelse Borger Borger indlægges på hospital Fra hospital til kommunalt regi Hjerneskadekoordinator (HK) HK kontaktes af hospital og opstarter borgersag Jobcenter Sygedagpenge orienteres af HK Borger udskrives fra hospital HK deltager i statusmøder og pårørendesamarbejde Sygedagpenge opretter borgersag Træningsenheden / hjælpemidler & hjemmepleje Træningsenhed modtager varsel om borger fra hospital Særlig Social Bistand (SSB) SSB orienteres fra HK om ny borger GOP modtages ved udskrivelse SSB orienterer sygedagpenge og intervenerer løbende Opstart af kommunalt rehabiliteringsforløb Borger starter i kommunalt genoptræningsforløb Koordinering af indsatser Sygedagpenge følger op på borgersag Genoptræning opstartes Relevante ydelser tildeles & hjemmebesøg foretages ved behov Midtvejsevaluering Borger træner fortsat og deltager i midtvejsevaluering HK deltager i midtvejsevaluering Sygedagpenge deltager i midtvejsevaluering og planlægger afklaringsforløb Kontaktterapeuter deltager i midtvejsevaluering og Fortsat træning og mål fastlægges SSB deltager i midtvejsevaluering og følger op på og justerer indsatser Kommunalt rehabiliteringsforløb afsluttes Borger afslutter genoptræning og deltager i erhvervsafklarende forløb HK intervenerer i forhold til erhvervsafklarende forløb Afklaringsforløb iværksættes Kontaktterapeuter evaluerer og afslutter træningsforløbet med borger og/eller pårørende SSB iværksætter permanente tiltag og bidrager til evt. ressourceprofil Hjerneskadeforløb afsluttes Borger afslutter genoptræningsforløb og fortsætter i arbejde eller andre varige tiltag HK afslutter borgerforløbet oh evaluerer med borger eller pårørende Det varige forsørgelsesgrundlag fastlægges Træningsforløb afsluttes og afgangsføres i Rambøll Care SSB og HK aftaler, at sagen afsluttes

2 Vejvisermodel Hvidovre kommune Borger: Fase Den akutte fase/ Hospitalsindlæggelse Borger indlægges på regionshospital. Undersøges og behandles i hospitalsregi, ved eksempelvis læge, ergoterapeut, fysioterapeut, plejepersonale, logopæd og neuropsykolog. Borger deltager i behandlings-/teammøder på hospitalet under indlæggelsen sammen med pårørende. Hvis det findes relevant også med deltagelse af Hvidovre kommunes hjerneskadekoordinator (HK). På behandlings- og teammøder afklares borgerens rehabiliteringsbehov i hospitalsregi. Modtager borger løn fra arbejdsgiver, sender arbejdsgiver anmodning om sygedagpengerefusion. (Arbejdsgiver kan modtage refusion efter 0 dage). Hvis borger er lønmodtager og ikke er berettiget til løn eller sygedagpenge fra arbejdsgiver eller hvis borger er selvstændigt erhvervsdrivende, søger borger selv om sygedagpenge. Hvis borger er ledig og modtager Arbejdsløshedsunderstøttelse, skal borger sygemelde sig til A-kassen, der efterfølgende sender sygedagpengeanmodning til Ydelseseskontoret i Kommunen. Fase Udskrivelse fra hospital til kommunalt regi Borger modtager oplysningsskema. Skemaet sendes direkte fra KommuneData (KMD- Itsystem i kommunen), når ydelsesafdelingen har modtaget sygedagpengeanmodning. Skemaet udfyldes af borger og returneres til sygedagpengeafdelingen indenfor fristen på 8 dage. Borger kontaktes af sygedagpengeafdelingen inden udgangen af 8. fraværsuge og inviteres til informationsmøde og efterfølgende opfølgningssamtale. Er det ikke muligt for borger at deltage i informationsmøde, kontaktes borger af sagsbehandler. Borger og pårørende mødes med Hjerneskadekoordinator omkring plan for kommunalt rehabiliteringsforløb samt eventuelt behov for hjælpemidler, støttekontaktperson m.v. Borger modtager en skriftlig genoptræningsplan fra sygehuset i forbindelse med udskrivelsen. Obs: Nogle borgere vil inden opstart af genoptræning i kommunalt regi modtage genoptræning i et andet af regionens specialiserede tilbud, eksempelvis Kurhus eller Vejlefjord. Fase Opstart af kommunalt rehabiliteringsforløb Genoptræningen, kontakter borger inden for de første dage efter udskrivelsen og aftaler besøg i hjemmet med henblik på den fremtidige genoptræning i kommunalt regi.

3 Den. vurdering /. hjemmebesøg foretages altid af en ergoterapeut og en fysioterapeut i borgers eget hjem. Inden hjemmebesøget orienterer terapeuterne sig i den fremsendte genoptræningsplan og eventuelle andre fremsendte papirer fra hospitalet. Genoptræningen kan foregå i eget hjem, i nærmiljøet, i genoptræningsenhederne Krogstenshave / Strandmarkshave. Indsatsområder, formål, mål og delmål udarbejdes sammen med borger. Borger vil have den samme ergoterapeut og fysioterapeut under hele forløbet. Fysio- og ergoterapeut bevilger relevante hjælpemidler til borger til varig brug under genoptræningsforløbet. Genoptræningens intensitet afhænger af den enkelte borgers funktionsniveau og de iværksatte mål for genoptræningen, og kan variere fra daglig træning til enkelte gange om ugen. Borger bliver løbende fulgt af Hjerneskadekoordinator, der har samtaler med alle involverede parter undervejs og står for den overordnede koordinering for borgeren. Obs: Pårørendegruppe/Pårørendeundervisning, for voksne nærtstående familiemedlemmer tilbydes, og foregår ca. 0 gange årligt. Emner for undervisning bliver annonceret på Hvidovre Kommunes hjemmesiden. Pårørendegruppen tilrettelægges af hjerneskadekoordinator og sagsbehandler fra Handicap og Særlig Social Beskæftigelse (SSB). Fase Midtvejsevaluering Borger deltager ved midtvejsevaluering ved behov / ønske om dette. Målet med mødet er, at få en status over forløbet herunder fremgang og funktionsniveau og planlæggelse af det videre genoptræningsforløb. Fase Kommunalt rehabiliteringsforløb afsluttes Borger og de øvrige fagpersoner evaluerer enten hver for sig eller samlet forløbet. Borger deltager i møder i jobcenter, hjerneskadekoordinator deltager ved behov. Borger starter i afklarende forløb rettet mod arbejdsmarked eller specialundervisning for voksne med henblik på, at forbedre det fysisk, psykisk og kognitivt funktionsniveau samt afklare arbejdsmarkedspotentialet. Fase Hjerneskadeforløb afsluttes Borgers rehabiliteringsforløb afslutter i både kommunalt regi, arbejdsmarkedsregi og voksenspecialundervisning. Fremtidig arbejds- og fritidsliv vurderes og iværksættes. Ved behov tilbydes borger, og eventuelt pårørende, et afsluttende møde med hjerneskadekoordinator, hvor det samlede forløb evalueres. Borgeren vil efter denne samtale have afsluttet sit rehabiliteringsforløb, men har til en hver tid mulighed for at kontakte hjerneskadekoordinator, hvis borger ønsker dette.

4 Hjerneskadekoordinator (HK): Fase Akut fase / Hospitalsindlæggelse HK kontaktes af den hospitalsafdeling, hvor borger er indlagt. Dette vil oftest være neurologisk afdeling eller afdeling for højt specialiseret neurorehabilitering, Glostrup Hospital. HK kontaktes via orienteringsskema fra den sagsbehandler i jobcenteret, der har modtaget borgeren. HK vurderer på baggrund af oplysningerne om borger er en del af målgruppen. Er borger i målgruppen registreres borger med navn, kontakttidspunkt, diagnose, skadetidspunkt og plan/aftale i Excel-ark til eget brug. HK visiterer borger til SSB, der her får tildelt en sagsbehandler. Al fremadrettet information om borgerforløbet dokumenteres i SSB journal i KMD. HK kontakter hospitalsafdeling med henblik på aftale om behandlings- /teammøde og borger informeres om HK s fremtidige deltagelse i borgers rehabiliteringsforløb. Hospitalsjournal indhentes, videreformidles til sagsbehandler i Jobcenter og SSB, arkiveres i Acadre. HK deltager ved behov i behandlings-/og teammøder. Borgers genoptræningsforløb i hospitalsregi drøftes og fremtidige behandlingsmuligheder vurderes. HK informerer borger og pårørende om HK s rolle og giver dem kontaktoplysninger. Hvis mødedeltagelse på hospital ikke har været muligt, kontakter HK selv borger med henblik på aftaler om det videre forløb i kommunalt regi. Målgruppen er; Borgere mellem 8- år, der har en erhvervet hjerneskade af ikke progredierende karakter, eksempelvis Dissemineret sclerose, Parkinson, ALS. Fase Udskrivelse fra hospital til kommunalt regi HK journaliserer journalnotater/status m.v. i Acadre. HK udarbejder plan for fremtidig intervention med borger til eget brug. HK indkalder, ved behov, fagpersoner til rundbordssamtale. Fase Start af kommunalt rehabiliteringsforløb HK følger løbende op på fremgang og status ved indhentning af status i Rambøl Care og samtaler med borger og pårørende samt hos genoptræningen på Krogstenshave eller Strandmarkshave. Samtaler med pårørende. Koordinering mellem samarbejdspartnere, herunder terapeuter, hjælpemiddelafdelingen og de involverede sagsbehandlere.

5 Fase Midtvejsevaluering Der afholdes en midtvejsevaluering med alle involverede parter Fysioterapeut, Ergoterapeut, Sagsbehandler i jobcenter (JC) og SSB, Hjemmevejledere, Hjerneskadekoordinator. HK indkalder til midtvejsevalueringen. Midtvejsevalueringstidspunkt varierer fra borgerforløb til borgerforløb, men i udgangspunktet først når borger har en sag i Jobcentret og er. måneder henne i sit genoptræningsforløb. I dette forum udarbejdes en fælles plan for realistiske mål for fremtiden samt en fælles drøftelse af behovet for indstilling til diverse ydelser. Fase Kommunalt rehabiliteringsforløb afsluttes Hvis der for borgeren er et arbejdsmarkedspotentiale bevilges afklarende forløb af Jobcenteret i samarbejde med HK. Dette vil foregå i en glidende overgang mellem fase og fase. Behov for specialundervisning vurderes og der tages kontakt til Kommunikationscenteret ved behov. Ansøgningen om specialundervisning behandles af sagsbehandler i Voksenspecialundervisning. Fase Hjerneskadeforløb afsluttes Et afsluttende møde eller telefonsamtale mellem borger (evt. pårørende) og HK arrangeres, hvis borger ønsker dette. På mødes evalueres det samlede forløb og fremtidige foranstaltninger i form af permanente tilbud vurderes. De fremtidige tilbud kan eksempelvis være aktivitetstilbud, støttekontaktperson, ledsageordning m.v. Disse bevilges af ansvarshavende sagsbehandler. Borger informeres om muligheden for i fremtiden at kontakte HK hvis der skulle opstå behov for dette.

6 Jobcenter Fase + Fase Akut fase / Hospitalsindlæggelse & Udskrivelse fra hospital til kommunalt regi Sygedagpenge: Jobcentret modtager mail fra hjerneskadekoordinator om ny borger Sygedagpengeopfølgningen modtager besked om borger enten via hjerneskadekoordinator. sagsbehandler i SSB eller via oplysningsskema, når sygedagpengesagen i KMD og OPERA er oprettet af ydelsesafdelingen, der har modtaget dagpengeanmodning fra arbejdsgiver eller A-kasse. Der tildeles sagsbehandler efter cpr. nr. Sagen føres løbende i Opera, hvor den fortløbende opfølgning og intervention dokumenteres. Kontanthjælp og ledighedsydelse: Jobcentret modtager mail fra hjerneskadekoordinator om ny borger. Beskæftigelsesafklaringen eller fleksgruppen modtager besked om borger. Enten fra sagsbehandler i SSB eller hjerneskadekoordinator. Da borger er kendt i Jobcentret i forvejen, er der allerede en sagsbehandler tilknyttet sagen, som fortløbende føres i OPERA, hvor opfølgning og intervention dokumenteres. Selvforsørgende / uden ydelse: Jobcentret, Beskæftigelsesafklaringen modtager mail fra hjerneskadekoordinator om ny borger og der tilknyttes en sagsbehandler. Sagen føres i OPERA, hvor opfølgning og intervention dokumenteres. Fase Start af kommunalt rehabiliteringsforløb Sygedagpenge: Sagsbehandler fra sygedagpengeafdelingen følger op på sagen via kontakt til borger. Kontaktform og hyppighed afhænger af lidelses karakter. Der indhentes lægelige oplysninger og tages stilling til behov og berettigelse vedrørende beskæftigelsesrettet indsats. Ved behov deltager sagsbehandler i eventuelle rundbordssamtaler med arbejdsgiver og eller praktiserende læge. Der udarbejdes opfølgningsplan og arbejdsevnevurdering i form af ressourceprofil. Sagsbehandler sender samtykkeerklæring til borgers Fysio- og ergoterapeut, så de kan gå i KMD og Acadre ved behov. Kontanthjælp og ledighedsydelse: Sagsbehandler fra Beskæftigelsesafklaringen / Fleksgruppen følger op på sagen via kontakt til borger. Kontaktform og hyppighed afhænger af lidelses karakter. Der indhentes lægelige

7 oplysninger og der tages stilling til behov og berettigelse vedrørende beskæftigelsesrettet indsats. Ved behov deltager sagsbehandler i eventuelle rundbordssamtaler med arbejdsgiver og eller praktiserende læge. Der udarbejdes arbejdsevnevurdering i form af ressourceprofil. Selvforsørgende / uden ydelse: Sagsbehandler fra Beskæftigelsesafklaringen følger op på sagen via kontakt til borger. Der indhentes lægelige oplysninger og der tages stilling til behov og berettigelse vedrørende beskæftigelsesrettet indsats. Ved behov deltager sagsbehandler i eventuelle rundbordssamtaler med arbejdsgiver og eller praktiserende læge. Der udarbejdes arbejdsevnevurdering i form af ressourceprofil. Fase Midtvejsevaluering Sygedagpenge: Når der er forløbet ca. mdr. i genoptræningsforløbet, afholdes midtvejsevaluering / forløbsevaluering med alle involverede parter fysioterapeut, ergoterapeut, sagsbehandler i Jobcenter og SSB, hjemmevejledere, hjerneskadekoordinator. I dette forum udarbejdes en fælles plan for realistiske mål for fremtiden samt en fælles drøftelse af behov for diverse ydelser. Ved behov iværksættes beskæftigelsesrettet indsats, der eksempelvis kan være kurser, træning, opkvalificering og virksomhedspraktik. For borgere, der er i ansættelsesforhold understøttes tilbagevenden til sædvanligt arbejde via delvis genoptagelse af arbejdet. Det undersøges hvorvidt der er behov for bevilling af hjælpemidler, arbejdsredskaber, mentorordning etc. Ved behov for egentlig afklaring af arbejdsevnen iværksættes en sådan i form af virksomhedspraktik eller praktik hos leverandør på området. I særlige tilfælde kan afklaring af arbejdsevnen finde sted på sædvanlig arbejdsplads. Konsulent fra Afklaringsteamet tilknyttes forløbet og udarbejder progressions / afslutningsrapport til sagsbehandler. Rapporten indgår i ressourceprofilen i forbindelse med arbejdsevnevurderingen til brug for stillingtagen til fremtidigt forsørgelsesgrundlag. Kontanthjælp og ledighedsydelse: Når der er forløbet ca. mdr. i genoptræningsforløbet, afholdes midtvejsevaluering / forløbsevaluering med alle involverede parter fysioterapeut, ergoterapeut, sagsbehandler i Jobcenter og SSD, hjemmevejledere, hjerneskadekoordinator. I dette forum udarbejdes en fælles plan for realistiske mål for fremtiden samt en fælles drøftelse af behov for diverse ydelser. Ved behov iværksættes beskæftigelsesrettet indsats, der eksempelvis kan være aktivering, kurser, træning, opkvalificering og, virksomhedspraktik. Ved behov for egentlig afklaring af arbejdsevnen iværksættes en sådan i form af virksomhedspraktik eller praktik hos leverandør på området. Fra afprøvningsstedet udarbejdes progressions / 7

8 afslutningsrapport til sagsbehandler. Rapporten indgår i ressourceprofilen i forbindelse med arbejdsevnevurderingen til brug for stillingtagen til fremtidigt forsørgelsesgrundlag. Selvforsørgende / uden ydelse: Når der er forløbet ca. mdr. i genoptræningsforløbet, afholdes midtvejsevaluering / forløbsevaluering med alle involverede parter fysioterapeut, ergoterapeut, sagsbehandler i Jobcenter og SSD, hjemmevejledere, hjerneskadekoordinator. I dette forum udarbejdes en fælles plan for realistiske mål for fremtiden samt en fælles drøftelse af behov for diverse ydelser. Ved behov og berettigelse, iværksættes beskæftigelsesrettet eller afklarende indsats i form af korterevarende virksomhedspraktik. Fase + Fase Kommunalt rehabiliteringsforløb afsluttes + Hjerneskadeforløb afsluttes Sygedagpenge: Fremtidigt forsørgelsesgrundlag fastlægges. Kan være tilbagevenden til hidtidig beskæftigelse på ordinære vilkår, tilbagevenden som ledig jobsøgende, revalidering til anden beskæftigelse, visitation til fleksjob eller tilkendelse af førtidspension Hvis borger visiteres /tilkendes andet forsørgelsesgrundlag ophører sygedagpengesagen og borger tilknyttes ny sagsbehandler fra Beskæftigelsesafklaringen eller fra Fleksgruppen, hvis borger er visiteret til fleksjob. Ligeledes hvis borger ikke længere er berettiget til sygedagpenge, f.eks. som følge af varighedsbegrænsning eller manglende forlængelsesmulighed, ophører sygedagpengesagen og borger tilknyttes ny sagsbehandler, typisk i Beskæftigelsesafklaringen. Kontanthjælp og ledighedsydelse: Fremtidigt forsørgelsesgrundlag fastlægges. Kan være tilbagevenden til ledig jobsøgende, revalidering til anden beskæftigelse, visitation til fleksjob eller tilkendelse af førtidspension Selvforsørgende / uden ydelse: Fremtidigt forsørgelsesgrundlag fastlægges. Kan være tilbagevenden til hidtidig beskæftigelse på ordinære vilkår, revalidering til anden beskæftigelse, visitation til fleksjob eller tilkendelse af førtidspension 8

9 Træningsenheden / Hjælpemidler & hjemmepleje: Fase Den akutte fase/ Hospitalsindlæggelse Genoptræningen modtager varsel om borger, eventuelt med henblik på udskrivelsesdato. Genoptræningen modtager en elektronisk genoptræningsplan ved udskrivelsen, hvis der er behov for genoptræning i kommunalt / specialiseret regi. Hvis hospitalet vurderer, at der er behov for hjælpemidler til varigt brug, kan hjælpemidlerne søges i hjælpemiddelafdelingen inden udskrivelse, ved at hospitalspersonalet kontakter hjælpemiddelafdelingen. Udskrives borger til eget hjem, kan der foretages hjemmebesøg af en terapeut fra hjælpemiddelafdelingen med det formål, at vurdere om boligen er egnet som varigt opholdssted samt vurdere behovet for hjælpemidler til varigt brug. Fase Udskrivelse fra hospital til kommunalt regi Genoptræningsplanen journaliseres ved modtagelsen i Rambøl Care. Al fortløbende intervention dokumenteres i Rambøl Care. Ved behov kommer der en visitator kommer på hjemmebesøg og vurderer behovet for hjemmepleje. Behovet vurderes i samarbejde med borgeren og/eller de pårørende. Obs: Nogle borgere vil inden opstart af genoptræning i kommunalt regi modtage genoptræning i et andet af regionens specialiserede tilbud, eksempelvis Kurhus eller Vejlefjord. Fase Opstart af kommunalt rehabiliteringsforløb Genoptræningen, kontakter borger inden for de første dage efter udskrivelsen, og aftaler besøg i hjemmet med henblik på den fremtidige genoptræning i kommunalt regi. Den. vurdering /. hjemmebesøg foretages altid af en ergoterapeut og en fysioterapeut i borgers eget hjem. Inden hjemmebesøg orienterer terapeuterne sig i den fremsendte genoptræningsplan og eventuelle andre fremsendte papirer fra hospitalet. Genoptræningen kan foregå i eget hjem, i nærmiljøet, i genoptræningsenhederne Krogstenshave / Strandmarkshave. Indsatsområder, formål, mål og delmål udarbejdes sammen med borger. Borger vil have den samme ergoterapeut og fysioterapeut under hele forløbet. Fysio- og ergoterapeut deltager løbende i relevante statusmøder, ved behov, med deltagelse af Hjerneskadekoordinator, Sagsbehandlere i Jobcenter og SSB, Hjemmevejledere m.fl. Indkaldelse til møder kan foregå fra alle de involverede parter og pågår forskelligt fra forløb til forløb. Fysio- og ergoterapeut bevilger relevante hjælpemidler til varig brug under genoptræningsforløbet. Ved behov for større hjælpemidler (eks. Elkørestol) og større boligændringer, vil vurdering og bevilling ske i et samarbejde mellem terapeuter i hjælpemiddelafdelingen og genoptræningspersonalet. 9

10 Genoptræningens intensitet afhænger af den enkelte borgers funktionsniveau og de iværksatte mål for genoptræningen og kan variere fra daglig træning til enkelte gange om ugen. Fase Midtvejsevaluering (Løbende evaluering) Borgers Fysio- og ergoterapeut har ansvaret for via mail, at informere hjerneskadekoordinator om, hvornår det er tid til at indkalde til midtvejsevalueringsmøde. Hjerneskadekoordinator finder tidspunkt og indkalder alle relevante samarbejdspartnere. Der afholdes et midtvejsevalueringsmøde med alle involverede parter Fysioterapeut, Ergoterapeut, Sagsbehandler i jobcenter og SSB, Hjemmevejledere, Hjerneskadekoordinator. Midtvejsevalueringstidspunkt varierer fra borgerforløb til borgerforløb, men i udgangspunktet først når borger har en sag i Sygedagpengeafdelingen og er to måneder henne i sit genoptræningsforløb. Fysio og ergoterapeut revurderer mål for den resterende del af genoptræningen. Fase Kommunalt rehabiliteringsforløb afsluttes Fysio - og ergoterapeut evaluerer det samlede forløb sammen med borger og pårørende. Fase Hjerneskadeforløb afsluttes Genoptræningsforløb afsluttes og afgangsføres i Rambøl Care. 0

11 SSB Særlig Social Bistand: Fase Den akutte fase/ Hospitalsindlæggelse SSB gruppen orienteres om borger fra Hjerneskadekoordinator. Borgersagen fordeles til en sagsbehandler på teammøde i SSB, der foregår i gang ugentligt. Sagen oprettes i KMD sag, hvor den fortløbende intervention ligeledes dokumenteres. Sagsbehandler deltager på møder i hospitalsregi hvis dette findes relevant. Fase Udskrivelse fra hospital til kommunalt regi Sagsbehandler orienterer jobcenteret om borger, og koordinerer forløbet dertil for borgeren. Sagsbehandler har løbende kontakt til borger og pårørende. Fase opstart af kommunalt rehabiliteringsforløb Ved behov kan der blandt andet indstilles til følgende ydelser i henhold til Lov om Social Service: Hjemmevejleder ( 8), Botilbud ( 07 og 08), og aflastningsplads. Hjælp til ansøgning om ny bolig (i almennyttigt boligselskab), koordinering af praktiske foranstaltninger m.v. Sagsbehandler foretager hjemmebesøg, eventuelt sammen med hjerneskadekoordinator. Fase Midtvejsevaluering (Løbende evaluering) Der afholdes en midtvejsevaluering med alle involverede parter Fysioterapeut, Ergoterapeut, Sagsbehandler i jobcenter og SSB, Hjemmevejledere, Hjerneskadekoordinator. Midtvejsevalueringstidspunkt varierer fra borgerforløb til borgerforløb, men i udgangspunktet først når borger har en sag i sygedagpenge og er. måneder henne i sit genoptræningsforløb. I dette forum udarbejdes en fælles plan for realistiske mål for fremtiden samt en fælles drøftelse af behovet for indstilling til diverse ydelser. Fase Kommunalt rehabiliteringsforløb afsluttes Sagsbehandler igangsætter tiltag som er bevilget. Sagsbehandler bidrager til ressourceprofil, hvis dette er relevant. Fase Hjerneskadeforløb afsluttes Sagsbehandler og Hjerneskadekoordinator aftaler, at sagen skal afsluttes. Tiltag i henhold til Lov om Social Service fortsættes ved behov, og ansvaret er hos enten sagsbehandler i SSB eller hos sagsbehandler i pensionsafdelingen, hvis pågældende er overgået til førtidspension.