TRIVSEL HOS DET RASKE BARN

Transkript

1 Obligatorisk opgave i Tværfagligt Kursus i Amning Udarbejdet af: Anette H. Carstens. Kirsten Hebsgaard. Lene Marie Grønbæk Sally Anne Green. Sabine Heiberg. TRIVSEL HOS DET RASKE BARN

2 Indledning: Igennem de senere år har antallet af electiv sectio og igangsættelse af fødsler været stigende. Fokus har i høj grad været de komplikationer mor og barn ville muligvis blive udsat for, uden indgriben. Men spørgsmålet er hvilke andre konsekvenser, disse indgreb har. Hvor tipper vægtskålen? Normal procedure på mange fødesteder er således nu, at hvis barnet f. eks ligger i underkropsstilling, tilbydes kvinden ikke vaginal fødsel, men sectio. Dette planlægges altid før termin, typisk 7 12 dage før. Vi vil i denne opgave beskrive nogle af de problemer der kan opstå, når barnet fødes maturt umodent og beskrive nogle af de opgaver, vi som sundhedspersonale skal have ekstra fokus på, for at sikre et godt ammeforløb. Beskrivelse af case: Drengen forløses ved e. sectio i uge 38+2 pga. UK. Han vejer 3200 g og er 50 cm. lang. Det er forældrenes første barn. Sectio og opvågningsforløbet forløber ukompliceret. Mor har mange smerter, og drengen kommer hurtigt hud mod hud med sin far. Drengen ligger på barselsgangen fortsat mest hud mod hud med sin far. Han er ikke interesseret i at die, og tilbydes et par gange udmalket MM. Ca. 1 dag gammel melder drengen sig. Ved aktiv hjælp kommer han godt i gang ved brystet. Dier fint hver 3-4 time, og har både vandladning og afføring. Udskrives 3 dage gammel med sine forældre med tid til trivsel på 5. dagen. Ses til trivsel hvor forældrene synes, det går godt hjemme. Drengen dier ca. hver 4. time, dog ikke så længe ad gangen, og mor er i tvivl om der er tydelige synkelyde. Drengen har ikke haft afføring i 2 døgn. Der har været daglige vandladninger med urather. Drengen er icterisk i ansigt og på torso. Han er ikke sløv, men ser slank ud. Drengen nøgenvejes til 2820 g. dvs. et vægttab på 380 g 11.8 %. Familien genindlægges til ammeetablering. Der måles en se-bilirubin på 300 mm/l, som er på grænsen til phototerapi. Drengen vækkes til måltid hver 3. time, hvor han dier med lact aid. Han tager langsomt stigende mængder, og ½ døgn efter kvitterer drengen mørk/grøn 1

3 afføring og stor vandladning. Mor opstarter udmalkning, og malker ud efter hver amning. Se-bilirubin falder tilfredsstillende og drengen tager fint på. 2 dage senere 7 dage post partum løber mors mælk til. Drengen har taget på til 3000 g, dier ved kontrolvægt 60 ml og overgår til fri amning. Udskrives dagen efter i god trivsel på 3050 g. Ses efter 2 dage i hjemmet af sundhedsplejerske, hvor han vejer 3150 g. Præsentation af teori: Lactogenese (Mammogenese, Lactogenese 1+2): Mammogenesen er brystets forberedelse til amning og er endokrint reguleret. Den starter i puberteten med udvikling af brystkirtelvævet og øges i graviditeten, hvor brystkirtelvævet vokser yderligere. Dette sker under påvirkning af hormonerne østrogen, progesteron, prolaktin og Humant Placenta Lactogen (HPL). Lactogenese 1 (LA1) er igangsættelsen af mælkeproduktionen. Den starter midt i graviditeten til 2 dage PP og er også endokrint reguleret, dvs. at kvinden danner mælk uanset stimuli. Ved stimuli øges mængden af prolaktin receptorer og mængden af disse er med til øge mælkeproduktionen. Progesteron og HPL er fortsat højt. Der er desuden store mellemrum mellem de mælkeproducerende celler (Open Gate) hvilket giver en direkte passage mellem kvindens blodbane, og mælkeproducerende celler. Barnet får colostrum. Lactogenese 2 (LA2) er accelerationen af mælkeproduktionen, eller når mælken løber til. Den starter fra dag 3 9 PP og er autokrint reguleret. Dvs. den er betinget af stimuli fra barnet (eller pumpe). Progesteron niveauet falder og frigørelsen af prolaktin er med til at sikre mælkeproduktionen. Mellemrummene mellem de mælkeproducerende celler lukker sig (Tight Junction) og gør det muligt for igangsættelsen af overgangsmælken. (A. S B s ) 2

4 GULSOT: Fysiologisk gulsot hos det nyfødte barn er almindeligt forekommende, og svinder normalt i løbet af de første uger efter fødslen. Gulsot skyldes forhøjet niveau af bilirubin i blodet og umoden leverfunktion. Bilirubin stammer fra de røde blodlegemer, og frigøres når disse nedbrydes. Hos præmature børn er risikoen for hyperbilirubinæmi større, ligesom udviklingen af kernicterus. I forløbet af normal fysiologisk gulsot stiger bilirubin over de første dage, og når max niveau omkring 3-4 dagen. Præmature nyfødte topper senere og falder langsommere.nyfødte der ikke får tilstrækkelig mad, har dårlig sutteteknik og få amninger, hvor barnet får for lidt mælk, kan være årsagen til udvikling af gulsot. Gulsoten gør barnet sløvt, hvilket igen påvirker sutteteknik og nedsætter hyppigheden af måltider. (A s , B s ) Børn med icterus ud over 2 uger, skal efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger henvises til egen læge mhp. yderligere opfølgning. Trivsel /vægtab hos det nyfødte barn: De første dage post partum har mere end 95% af alle børn et større eller mindre vægttab, først og fremmest grundet tab af væske = vandladning og afføring. Væskeindgiften i form af colostrum er relativt lav og er derfor ikke tilstrækkelig til at opveje væskeudgiften. Et stort omfattende studie (Dewey, 2003) omfattende både første og flergangsfødende ammende mødre og deres børn, konkluderer, at det gennemsnitlige vægttab inden for de første 3 dage ligger på 3,8% - 5,5% af fødselsvægten. 12% af børnene taber 10% eller mere og kun 5 % af børnene når fødselsvægten inden for de første 3 dage. Dewey beskriver desuden et begreb kaldet SIBB (Suboptimal Infant Breastfeeding Behaviour) og kunne i sin undersøgelse konstatere, at 49% af børnene havde SIBB de første 24 t efter fødslen. SIBB har relation til forsinket mælkedannelse og til vægttab hos nyfødte. SIBB på dag 1 og forsinket lactogenese var signifikant forudsigeligt hos børn med et vægttab på 10% eller mere. Rissikofaktorer for at få SIBB og stort vægttab er bla, at være førstegangsfødende eller have født ved sectio. 3

5 Vægttab på mere end 7% af fødselsvægten kan bl.a. skyldes ammeproblemer. Det kræver yderligere observation og vurdering af barnet og amningen i forhold til afklaring af årsagen. Vægttab på mere end 10% kræver yderligere observation og vurdering mhp. intervention. Det forventes at nyfødte børn er oppe på sin fødselsvægt 14 dage efter fødslen (A ). Det anbefales af APP (The American Academy of Paediatrics ) at børn der udskrives før 48 timer efter fødslen, ses af sundhedspersonale 3-5 dagen efter fødslen (A s. 333). Med baggrund i den valgte teori vælger vi at analysere følgende problemstilling: Et raskt, 5 dage gammelt barn genindlægges i dårlig trivsel. Hvilken betydning har det for amningen at drengen ikke har diet effektivt? Drengen har ikke været i stand til at stimulere sin mor effektivt siden fødslen. På 5. dagen vil mælken forventeligt været løbet til, men LA2 er i dette tilfælde forsinket. Pga. den manglende stimuli har drengen kun adgang til den hormonelt betingede mælk (LA1) - og det er ikke nok til at komme i god trivsel. Det kan der være flere grunde til. Drengen er født ved e. sectio i uge 38+2 og er måske derfor præget af umodenhed. Det viser sig ved, at han ikke er særlig interesseret i at die det første døgn. Derved får han ikke stimuleret mors mælkeproduktion, og mor får ikke dannet tilstrækkelig mængde prolaktin receptorer. Desuden er mor førstegangs fødende og har ikke tidligere dannet prolaktin receptorer, hvilket har betydning for lactogenesen. Under genindlæggelsen får mor støtte til amning, og opstarter udmalkning. Derved opnår hun i løbet af et par dage fuld mælkeproduktion (lactopoiese) og udskrives fuldt ammende. Desuden ligger drengen det første døgn mest hud mod hud ved sin far, det kan have stor betydning for at drengen ikke er interesseret i at die. Pga. forsinket LA2 får drengen ikke nok mælk. Det ses bla. ved at han har koncentreret urin med urather og manglende afføring. Dvs. at han ikke får udskilt den ophobede bilirubin og bliver icterisk. Drengen har ikke diet effektivt 4

6 ved brystet. Det kan dels være pga. manglende mælkeindtag, men også pga. icterus som påvirker sutteevnen. Desuden kan det at drengen er født i uge 38+2 og er maturt umoden, have betydning for hans sutteevne. De første tegn på icterus er hyppigst nedsat sutteevne og færre, effektive måltider. Behandlingen for icterus er øget væskeindtag og evt. phototerapi. Drengen behandles i dette tilfælde med øget væskeindtag (die + lact aid hver 3. time) og retter sig fuldstændigt på det. Alle børn taber sig naturligt efter fødslen pga. det neonatale væsketab. I takt med at mors mælk løber til, vil et raskt barn hurtigt stige i vægt igen. Drengen taber sig 11.8 % pga. af ovennævnte faktorer først og fremmest pga. forsinket LA2. Ved hyppig amning, hud mod hud og ekstramad hver 3. time kommer han hurtigt i trivsel og kan 3 dage efter genindlæggelse, udskrives fuldt ammende. Refleksion og løsningsforslag: Vi har diskuteret arbejdsgangen ved e. Sectio, og de mulige følger for barnet, som måske ikke er klar til at blive født. Vi har snakket om det er muligt og nødvendigt, at intervenere amning ved de børn som virker stille det første døgn efter sectio. På den baggrund har vi diskuteret, om der er grundlag for tidlig udmalkning.i denne case har det vist sig, at et barn født ved e. sectio i uge 38+2 kan være sårbart, hvis amningen ikke bliver tilstrækkeligt etableret. Hvor vidt det kan lade sig gøre at få barnet hud mod hud på operationsstuen/ opvågning, vil afhænge af flere faktorer. Teorien understøtter at for at etablere en vellykket amning, er det essentielt, at barnet dier tidligt efter fødslen. Sundhedspersonalet skal være opmærksomt på at informere forældrene om hud mod hud, og hjælpe med at få barnet lagt til hud mod hud. Hos det stille barn som ikke har diet inden for de første 6 timer, forestiller vi os at mor opstarter tidlig udmalkning. Barnet skal hjælpes hyppigt til brystet og lægges hud mod hud hos mor. Amningen opstartes evt. med lact aid, dels for at sørge for at barnet får nok væske, men også for, at barnet finder brystet interessant. Barnet nøgenvejes på 3. dagen (1. dagen er den dag barnet er født) for at 5

7 vurdere trivsel inden der kan planlægges udskrivelse. Når barnet ikke dier effektivt må mor stimuleres, fordi lactogenesen ellers forsinkes. Denne stimulation foretages enten ved brystvorte stimulation (nuldre brystvorter) eller elektrisk stimulation (brystpumpe). Optimalt bør udmalkning tilbydes inden for 4-6 timer efter fødslen - hvis barnet ikke dier og herefter efter hver amning, ca. hver 3. time.det begyndende icteriske barn kræver ekstra opmærksomhed. Mindre væskeindtag med manglende afføring og vandladning til følge, kræver hurtig reaktion. Ammefrekvensen bør optimeres under vejledning og støtte af sundhedspersonale, og ekstra mad til barnet bør overvejes. Sundhedspersonalet skal garantere sig, at forældrene er informeret om sikre trivselstegn hos barnet, og at der er etableret kontakt til sundhedsplejerske ift. tidligt besøg hjemme. Konklusion: Da vi startede på opgaven, var vi interesserede i de børn der er født til terminen, men opfører sig umodent. Det er især de børn der fødes ved e. sectio, ca. 14 dage før forventet termin. Børn som måske først var født over forventet termin, hvis kvinden havde fået lov til at gå spontant i fødsel. Vi oplever i vores daglige arbejde, at nogle af disse børn klarer sig fint - mens et stigende antal ses i dårlig trivsel, trods et normalt barselsforløb. Vores arbejde med opgaven, har gjort os bevidste om, at der er behov for en mere målrettet intervention ift. amning ved denne gruppe børn. I casen har det haft stor betydning for amningen, at drengen ikke har diet effektivt, og at mor ikke har fået tilstrækkelig hjælp. Mor må ved genindlæggelsen starte forfra med opstart af amningen, og drengen opnår et unødigt stort vægttab og begyndende icterus. For at imødekomme det maturt umodne barns særlige behov forslår vi ovenstående løsningsforslag evt. opsat i guideline (bilag 1). Litteraturliste: 6

8 A: Breastfeeding and human lactation, 4. udgave. Jan Riordan og Karen Wambach. Jones and Bartlett Publishers, Sudbury Massachusetts. B: Amning en håndbog for sundhedspersonale, Sundhedsstyrelsen. Komiteen for sundhedsoplysning. Bilag 1: 7

9 Guideline til pleje af maturt, umodne børn. Et barn der ikke har diet de første 6 timer efter fødslen: - Tidlig Hud mod hud kontakt med mor. - Hyppig amning mindst hv. 3. time. - Opstarte udmalkning 4-6 timer efter fødslen med elektrisk brystpumpe. - Tilbyde barnet nøgenvægt på 3. dagen. - Udskrivelse hvis barnet er i trivsel vurderet ud fra vægt. - Sikre at forældrene har modtaget relevant information og materiale ift. trivselstegn hos barnet. - Sikre opfølgning i form af trivselsbesøg 2-3 dage efter udskrivelse (ud fra vurdering af barnet). - Opfølgning ved sundhedsplejerske i form af tidligt besøg hjemme. Billedet på forsiden er Signe, datter af en tidligere sygeplejerske i afdeling D2 8