Osteoporose udredning og behandling

Transkript

1 241 Osteoporose udredning og behandling Lars Rejnmark, Bente Langdahl & Leif Mosekilde Hvornår skal vi tænke osteoporose i almen praksis? Hvem skal henvises til knogledensitometri (DXA-scanning) og hvem skal vi sætte i frakturforebyggende behandling med specifikke lægemidler mod osteoporose? Det har eksperterne et aktuelt bud på. BIOGRAFI: Lars Rejnmark er 1. reservelæge, Bente Langdahl overlæge, og Leif Mosekilde professor. Forfatterne er tilknyttet Medicinsk-endokrinologisk Afdeling C, Århus Universitetshospital. LARS REJNMARKS ADRESSE: Medicinsk-endokrinologisk Afdeling C, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Tage-Hansens Gade 2, 8000 Århus C. rejnmark@post6.tele.dk Der er flere gode grunde til at være opmærksom på diagnostik af evt. osteoporose hos peri- og postmenopausale kvinder og hos mænd ældre end 50 år. Tillige med at enhver fraktur er forbundet med en betydelig morbiditet, er både kompressionsfrakturer i columna og hoftenære frakturer forbundet med en øget mortalitet (1). Der er i dag er god adgang til knogledensitometri (DXA)-undersøgelse med henblik på at stille diagnosen. Tillige hermed er der inden for de seneste år tilkommet flere nye lægemidler, som gør, at det er muligt at individualisere behandlingsindsatsen. I henhold til WHO defineres osteoporose som en tilstand, hvor knoglernes mineraltæthed, målt ved DXA, er nedsat med mere end 2,5 standarddeviationsenheder (SD) i ryg eller hofte i forhold til middelværdien for unge raske individer af samme køn (T-score < 2,5). Patienter med en lavenergifraktur (dvs. en fraktur opstået ved daglig belastning eller fald på samme niveau) i ryg eller hofteregionen anses dog for at have osteoporose uanset udfaldet af scanningen (2). Lavenergifrakturer andre steder er ofte også et tegn på osteoporose og bør føre til udredning herfor (DXA-scanning). Foruden ryg og hofte omfatter de typiske osteoporotiske frakturer distale underarm, proksimale humerus, bækken og ankler.

2 242 OSTEOPOROSE Arvelig disposition i lige linje for osteoporose Kvinder med lav kropsvægt (BMI < 19 kg/m 2 ) Tidligere lavenergifraktur Alder > 80 år Osteogenesis imperfecta Abnormt tidlig menopause (< 45 år) Systemisk glukokortikoidbehandling Rygning Stort alkoholforbrug Ældre med øget risiko for fraktur på grund af faldtendens Sygdomme associeret med osteoporose,* herunder: Anorexia nervosa Malabsorption (herunder tidl. gastrektomi) Primær hyperparatyroidisme Hypertyroidisme Organtransplantation Kronisk nyreinsufficiens Langvarig immobilisation Mb. Cushing Mastocytose Reumatoid artrit Myelomatose Mb. Bekhterew Behandling med aromatasehæmmere Personer med røntgenverificeret lavenergifraktur i hofte og/eller ryg* Personer med T-score < 4,0 uden samtidig tilstedeværelse af risikofaktorer Personer med mindst 1 risikofaktor (se Boks 1) for udvikling af osteoporose og hvor BMD-måling på ryg og/eller hofte har vist T-score < 2,5 *) Ved lavenergifraktur forstås en fraktur opstået ved dagligdags aktiviteter eller efter fald på samme niveau. En fraktur i columna defineres som: - mindskning af anterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til posterior højde eller mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 20% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler. Bemærk: ved ansøgning om tilskud til knogleanabole lægemidler er en 25% mindskning af hvirvelhøjden påkrævet. Boks 2. Kriterier (per 1/1 2009) for tildeling af enkelttilskud til antiresorptive lægemidler (bisfosfonater, strontiumranelat og raloxifen). For patienter i behandling med systemisk glukokortikoid gælder særlige regler se tekst. *) En lang række andre sygdomme er associeret med en øget risiko for at udvikle osteoporose. Efter gældende tilskudsregler berettiger disse sygdomme dog ikke til enkelttilskud, medmindre de har følgevirkninger, som berettiger til tilskud som f.eks. faldtendens eller malabsorption. Boks 1. Risikofaktorer for fraktur som jf. Lægemiddelstyrelsens berettiger til enkeltilskud til behandling med antiresorptive lægemidler ved T-score < 2,5. Hvem skal behandles? Peri- og postmenopausale kvinder samt mænd ældre end 50 år, som har 1 eller flere risikofaktorer for fraktur (Boks 1), bør have foretaget en DXA-scanning. Hvis scanningen viser en T-score < 2,5, bør der iværksættes behandling og patienten vil være berettiget til at modtage enkelttilskud til behandlingen jf. Lægemiddelstyrelsens kriterier for enkelttilskud. Dog er patienter med en lavenergifraktur i ryg eller en hofte berettiget til enkelttilskud uden forudgående DXA-scanning (Boks 2). Imidlertid kan det anbefales, at også denne patientgruppe får foretaget en scanning mhp. at følge behandlingseffekten. Hos patienter i steroidbehandling gør særlige forhold sig gældende (se nedenfor). I enkelte tilfælde kan man overveje at afvente iværksættelse af farmakologisk osteporosebehandling. Det drejes sig f.eks. om patienter med kun 1 risikofaktor for fraktur i form af en sygdom, som

3 243 Tabel 1. Undersøgelser ved udredning for osteoporose. Analyser i blod, serum eller plasma Hgb, leukocytter, trombocytter, SR eller CRP Natrium, kalium, blodtryk Kreatinin Kalcium, PTH 25-OH-vitamin D Basisk fosfatase, ALAT TSH Testosteron (mænd) Evt. FSH (kvinder) Ved tilstedeværende vertebrale frakturer desuden: M-komponent Formål Malignitetsmistanke Binyresygdom Nyrefunktion Hypo- eller hyperparatyroidisme D-vitamin-mangel Øget knogleomsætning/leverlidelse Stofskiftesygdom Hypogonadisme Menopausestatus Myelomatose med stor sandsynlighed er den eneste årsag til, at en patient har udviklet osteoporose. Dette gælder i særdeleshed, hvis grundsygdommen kan behandles kurativt, som f.eks. tyrotoksikose, hyperparatyroidisme o.l. Sådan patienter bør tilrådes livsstilsintervention (se nedenfor) og en ny DXAscanning efter 1 2 år, hvor man må formode, at grundsygdommen er kurativt behandlet. Hvis kontrolscanningen fortsat viser en T-score < 2,5 bør der indledes behandling. Udredning af patienter med osteoporose Patienter, der har fået diagnosticeret osteoporose, bør udredes med blodanalyser som anført i Tabel 1. Hensigten med udredningen er at afklare, om der foreligger sekundære årsager til osteoporose. Hos mænd er hypogonadisme en hyppig årsag til osteoporose. Mænd med hypogonadisme bør udredes og behandles i samråd med en endokrinologisk speciallæge. Ligeledes bør andre sygdomme, som må formodes at have ført til osteoporose, behandles optimalt også for at undgå en forværring af osteoporosen. Røntgen af columna thoracolumbalis Omkring halvdelen af alle sammenfald i columna er uden kliniske symptomer eller forbundet med så vage eller ukarakteristiske symptomer, at de ikke bliver diagnosticeret i den daglige klinik (3). Imidlertid er ikkesymptomgivende sammenfald forbundet med samme alvorlige prognose som smertegivende sammenfald, herunder en 2 3 gange øget risiko for yderligere frakturer (1). Hos patienter, hvor osteoporose må mistænkes, eller som er nydiagnosticeret med osteoporose, bør en røntgenundersøgelse af columna derfor ordineres på vid indikation særligt hos patienter med perifere frakturer, rygsmerter forenelige med mulig fraktur, en anamnestisk højdereduktion på mere end 4 cm, en dokumenteret højde reduktion på mere end 2 cm, eller hvor costa-crista-afstanden er mindre end 2 fingersbredder. Pga. strålebelastningen bør røntgenundersøgelsen ikke gentages med et fast tidsinterval men kun i de tilfælde, hvor et mulig nytilkommet sammenfald kan tænkes at få behandlingsmæssige konsekvenser som f.eks. skift til knogleanabol behandling (se nedenfor).

4 244 OSTEOPOROSE Fig. 1. DXA-scanning bruges til at stille diagnose og kontrollere behandlingseffekt. Foto: Bente Langdahl. Inden for de seneste år er det ved brug af DXA-scannere blevet muligt at vurdere, om der er sammenfald i columna vha. den teknik som betegnes vertebral fracture assessment (VFA). VFA er forbundet med en betydelig mindre røntgenstråling end et traditionelt røntgenbillede. Metodens anvendelighed er imidlertid endnu ikke endeligt afklaret hvorfor det må afhænge af den lokale ekspertise, om man foretrækker VFA eller et traditionelt røntgenbillede. Særlige risikogrupper Selvom der i Boks 1 kun er anført enkelte sygdomme, der anses for at være associeret med osteoporose, er det vigtigt at have sin opmærksomhed rettet mod, at en lang række andre sygdomme kan resultere i, at en patient har 1 eller flere risikofaktorer for fraktur (4). F.eks. er gastrointestinale sygdomme ofte forbundet med malabsorption, hvorfor sådanne patienter bør udredes for osteoporose. Ved malabsorption er det særdeles vigtigt at være opmærksom på, om der foreligger en betydelig mangel på D-vitamin, da osteomalaci fører til et lavt bone mineral density (BMD), som bør behandles primært med D-vitamin-tilførsel. Ligeledes bør apopleksipatienter udredes, hvis de har en øget faldtendens pga. sequelae i form af en nedsat balanceevne eller pareser. Adskillige studier har vist, at apopleksipatienter har en 2 4 gange øget risiko for bl.a. hoftenære frakturer en risikoøgning som er størst i årene umiddelbart efter apopleksien (5). Desværre bliver patienter, som allerede har pådraget sig en lavenergifraktur, kun

5 245 alt for sjældent undersøgt for osteoporose. Foruden hoftenære frakturer og sammenfald i columna er frakturer lokaliseret til bl.a. distale underarm, proksimale overarm, bækken og ankelregionen ofte forårsaget af osteoporose og bør føre til udredning herfor. Nonfarmakologisk behandling Patienter med osteoporose bør vejledes om muligheden for at mindske risikoen for fraktur gennem livsstilsintervention. I en dansk nested case-kontrol-undersøgelse er det vist, at mænd og kvinder, som er moderat fysisk aktive i 2 4 timer om ugen, har en ca. 25% mindre risiko for at pådrage sig en hoftenær fraktur i forhold til inaktive personer, hvorimod et højere fysisk aktivitetsniveau ikke er forbundet med nogen yderligere risikoreduktion. Studiet viste tillige, at en reduktion i graden af det fysisk aktivitetsniveau er forbundet med en øget frakturrisiko (6). Vægtbærende fysisk aktivitet (f.eks. gåeller løbeture) må anbefales frem for f.eks. svømning eller cykling. Intervention, der har til hensigt at forebygge fald, er endnu ikke vist at kunne forebygge frakturer men må alligevel anses for at være en hensigtsmæssig foranstaltning. Rygning mindsker BMD og øger risikoen for fraktur, mens rygeophør normaliserer risiko for fraktur (7, 8). I kohorte- og casekontrol-undersøgelser er et dagligt alkoholindtag på 1 2 genstande vist at mindske risikoen for både fald og fraktur, hvorimod et større alkoholforbrug øger frakturrisikoen (9, 10). Tilskud af kalk og D-vitamin Mindre end halvdelen af den voksne danske befolkning har et kalciumindtag, som svarer til de nordiske anbefalinger på 800 mg/dag, og endnu færre indtager D-vitamin i anbefalet mængde (7,5 10 µg/dag). Mangel på D-vitamin er udbredt. I vinterhalvåret har ca. 40% af alle raske voksne danskere en insufficient D-vitamin-status defineret som et P-25OHD < 50 nmol/l (11). Det er veldokumenteret, at såvel et lavt kalkindtag som mangel på D-vitamin øger risikoen for fraktur. I et systematisk review publiceret i The Lancet i år 2007 blev der i en metaanalyse baseret på 17 randomiserede placebokontrollerede studier fundet en 12% (RR 0,88; 95% KI 0,83 0,95; p=0,0004) reduceret risiko for fraktur hos både mænd og kvinder ældre end 50 år, som fik tilskud af kalcium og D-vitamin (12). Effekten var endnu større, hvis det daglige indtag af kalcium var habituelt lavt (< 700 mg), ved en god compliance og hos personer ældre end 70 år. Tillige blev der påvist en dosisafhængig effekt således var et dagligt tilskud 800 IE (20 µg) D-vitamin i kombination med et kalciumtilskud på mg signifikant bedre end lavere doseringer (12). Foruden at mindske risikoen for fraktur tyder flere nyligt publicerede studier på, at tilskud af kalk og D-vitamin har en generel positiv effekt på folkesundheden, herunder en mindsket faldtendens, en forlænget levetid og en reduceret risiko for cancersygdom og en lang række kroniske sygdomme (13 15). Alle patienter med osteoporose bør tilrådes et dagligt kalciumtilskud på minimum 800 mg. Hos ældre (>65 70 år) med et habituelt lavt kalkindtag (< 800 mg/ dag) bør tilskuddet øges til mg/dag. Det daglige kalkindtag kan let estimeres

6 246 OSTEOPOROSE 1) Hvor mange glas mælk drikker du om dagen? 2) Hvor mange ostemadder (alle typer ost) spiser du om dagen? 3) Hvor mange portioner mælkemad (grød, surmælksprodukter) spiser du om dagen? Beregning af dagligt kalkindtag: Kalcium (mg/døgn) = (150»mælk«) + (200»ostemadder«) + (250»mælkemad«). Boks 3. Estimering af dagligt kalkindtag fra kosten ud fra 3 simple spørgsmål. som anført i Boks 3. Kalktilskuddet bør tages i kombination med et dagligt tilskud af D-vitamin på minimum 20 µg (800 IE). Hos ældre, hos yngre, som sjældent opholder sig i solen om sommeren, og hos personer med en mørk hud kan D-vitamin-dosis øges til µg/dag. En daglig dosis på op til 50 µg/dag anses for at være vidtgående ufarlig hos voksne. Farmakologisk osteoporosebehandling Alle lægemidler, som anvendes til behandling af osteoporose, er undersøgt i kombination med et dagligt tilskud af kalcium og D-vitamin. Det er derfor vigtigt at sikre, at patienter, som er i farmakologisk osteoporosebehandling, samtidig tager tilskud af kalk og D-vitamin som ovenfor anført (16). Tabel 2 viser en oversigt over lægemidler, som er indregistreret til behandling af osteoporose. Som anført nedenfor anvendes de knogleanabole midler kun til patienter med betydelige (>25%) sammenfald i columna, mens de antiresorptive midler kan anvendes ved alle former for osteoporose. Den frakturforebyggende effekt er imidlertid dokumenteret i varierende grad for de forskellige midler hvorfor det ved valg af lægemiddel er vigtigt at tage hensyn til, om der kan forventes en frakturprofylakse, som er ønskelig for den pågældende patient. F.eks. forekommer hoftenære frakturer særligt i de ældre aldersgrupper, og patienter ældre end år bør derfor som udgangspunkt behandles med et lægemiddel, der har en dokumenteret effekt over for hoftenære frakturer. For en mere detaljeret gennemgang af de enkelte lægemidler henvises til faglitteratur i det følgende omtales kun dokumentationsgraden og de væsentligste bivirkninger til de enkelte lægemidler. Tabletbehandling med bisfosfonater Hos kvinder er alle typer af bisfosfonater vist at reducere risikoen for kompressionsfrakturer i columna, mens kun behandling med alendronat og risedronat (Optinate/Actonel) er vist at kunne mindske risikoen for hoftenære og perifere frakturer. Hos mænd er der kun dokumenteret effekt af behandling med alendronat. Alendronat og Optinate/Actonel er endvidere vist at forebygge frakturer ved steroidinduceret osteoporose. Bisfosfonaters virkning kan tilskrives, at de nedsætter osteoklastaktiviteten og dermed knogleomsætningen, hvorved risikoen for fraktur mindskes. Da bisfosfonater absorberes dårligt fra mave-tarmkanalen, skal tabletterne indtages efter en nats faste, og efter tabletindtag skal der skal gå ½ 1 time, inden patienten kan tage anden medicin/morgenmad. Tablet-

7 247 Generisk navn Dokumenteret effekt (evidensniveau I) columnafrakturer hoftenære frakturer perifere frakturer Strontiumranelat (Protelos) Der er dokumenteret effekt af behandling med Protelos hos kvinder, hvor behandlingen mindsker risikoen for sammenfald i columna og risikoen for perifere fraktu- Handelsnavn steroidinduceret osteoporose Etidronat Didronate + + Alendronat Alendronat Risedronat Optinate Ibandronat Bonviva + Zoledronat Aclasta Pamidronat Aredia + Raloxifen Evista + Strontiumranelat Protelos + + Teriparatid (PTH1-34) Forsteo (+) PTH (1 84) Preotact + (+): Dokumenteret stigning i BMD, men der foreligger ikke egentlige frakturstudier. Tabel 2. Dokumenteret effekt på risiko for fraktur af lægemidler som er indregistreret til osteoporosebehandling. osteoporose hos mænd terne skal indtages stående eller siddende med et stort glas postevand. For at øge compliance er det hensigtsmæssigt at vælge et præparat, som kun behøver at blive administreret 1 gang om ugen (alendronat eller Optinate/Actonel) eller en gang om måneden (Bonviva). De hyppigste bivirkninger til behandlingen er gastrointestinale gener. Behandling med bisfosfonater er kontraindiceret ved svær nedsat nyrefunktion. Intravenøs behandling med bisfosfonater Hos patienter, som ikke tåler peroral behandling, bør intravenøs behandling overvejes. Ibandronat (Bonviva) skal administreres hver 3. måned, mens zoledronat (Aclasta) blot skal indgives 1 gang om året. Der er nyligt publiceret studier, som viser, at behandling med Aclasta fører til en meget effektiv frakturprofylakse, både hvad angår sammenfald i columna og hoftenære samt perifere frakturer. Tillige har Aclasta dokumenteret effekt hos mænd. Aclasta er først indregistreret i efteråret 2007, hvorfor det endnu er uafklaret, i hvor høj grad denne behandling vil erstatte andre behandlingsformer dette bl.a. fordi behandlingen skal infunderes langsomt (over minutter), hvilket ofte vil kræve observation i sygehusregi. Influenzalignende symptomer af nogle dages varighed forekommer ofte ved infusionsbehandling med bisfosfonater, men generne aftager ofte ved gentagne infusioner. I sjældne tilfælde kan Aclasta-infusion muligvis forårsage atrieflimmer.

8 248 OSTEOPOROSE Fig. 2. Eksempel på rapport fra DXA-scanning af columna lumbalis. Total T-score er scanningens vigtigste resultat (se cirkel.) rer. Behandlingen fører ofte til en markant stigning i BMD, som er større end stigningen i knoglemassen, idet det indlejrede strontium medbestemmes ved målingerne. Hvis BMD ikke stiger som følge af behandling med Protelos, er der formentligt tale om behandlings- eller compliance-svigt. Protelos administreres dagligt som et granulat, der oprøres i et glas vand og indtages efter 2 timers faste, og indtaget skal efterfølges af yderligere 2 timers faste. De fleste patienter foretrækker at tage medicinen ved sengetid. Forsigtighed tilrådes hos patienter med tendens til tromboemboliske sygdomme, da behandlingen øger risikoen for dyb venetrombose. Bivirkninger er i det væsentligste associeret til gastro-intestinalkalalen i form af kvalme og diarré. Endvidere kan der forekomme CNS-symptomer som hovedpine, hukommelsesbesvær, sedation og kramper. Der er nyligt rapporteret en sjælden men alvorlig bivirk-

9 249 Fig. 3. Eksempel på rapport fra DXA-scanning af hofteregionen. Total T-score er scanningens vigtigste resultat (se cirkel.) ning i form af DRESS-syndrom (drug rash with eosiophilic systemic symptom), som er opstået 3 og 6 uger efter behandlingens start med hududslæt ledsaget af feber, hævede kirtler og beskadigelse af lever og nyrer. Hududslæt i relation til behandlingen bør derfor føre til, at behandlingen omgående seponeres. Raloxifen (Evista) Evista hører til gruppen af selektiv østrogenreceptor-modulerende stoffer (SERM), der virker som en østrogenagonist på knoglevævet og som en østrogenantagonist på f.eks. brystvæv. Som følge af sidstnævnte forhold mindsker behandlingen risikoen for brystkræft. Behandlingen kan anvendes til postmenopausale kvinder, hvor risikoen for sammenfald i columna mindskes, hvorimod der ikke er vist en frakturreducerende effekt på hoftenære eller perifere frakturer. Behandlingen administreres som 1 daglig tablet på 60 mg, der kan indtages uden forudgå-

10 250 OSTEOPOROSE ende faste. Bivirkninger omfatter hedeture, lægkramper og perifere ødemer. Endvidere øger behandlingen risikoen for venøse tromboemboliske tilfælde (DVT) samt risikoen for et fatalt forløb ved cerebralt infarkt hos kvinder med hjerte-karsygdom eller risiko herfor (17). Som følge heraf kan behandlingen ikke anbefales til kvinder med tidligere tromboemboliske tilfælde, øget risiko for eller manifest kardiovaskulær sygdom eller alder over 70 år. Evista tilrådes pauseret 3 dage forud for immobilisation som f.eks. længerevarende flyrejser og i forbindelse med kirurgiske indgreb. Knogleanabol behandling Behandling med parathyroideahormon (Preotact) eller parathyroideahormonanalogen teriparatid (Forsteo) stimulerer osteoblasterne og lining-celler, hvorved knogleformationen øges. Både Preotact og Forsteo fører til en signifikant reduceret risiko for kompressionsfrakturer i columna (18, 19). Forsteo er vist at mindske risikoen for perifere frakturer og risikoen for fraktur ved glukokortikoidinduceret osteoporose (18, 20) og er tillige vist at øge BMD hos mænd (21). For at opnå tilskud til behandlingen skal denne være iværksat af speciallæge i endokrinologi, reumatologi, geriatri og/ eller intern medicin. Boks 4 viser gældende kriterier for at opnå tilskud til knogleanabol behandling. Behandlingen administreres som 1 daglig subkutan injektion i måneder og skal efterfølges af behandling med et antiresorptivt lægemiddel (f.eks. alendronat). De mest almindelige bivirkninger til behandlingen omfatter palpitationer, svimmelhed, hovedpine og træthed. Disse kan ofte tilskrives hyperkalcæmi, som til tider opstår i relation til behandlingen. Valg af behandling Hos langt de fleste patienter med osteoporose vil førstevalgspræparatet være behandling med ugetablet alendronat a 70 mg. Som ovenfor anført er alendronat et af de mest veldokumenterede præparater med effekt på såvel kompressionsfrakturer i columna som hoftenære og perifere frakturer. For de fleste frakturlokalisationer reduceres risikoen for fraktur med ca. 50%. Tillige kan alendronat anvendes til mænd og ved steroidinduceret osteoporose. Foruden at være særdeles veldokumenteret er alendronat aktuelt et af de billigste lægemidler, som anvendes til behandling af osteoporose. Ved dårlig compliance eller pga. gener til behandlingen kan det overvejes at skifte til behandling med Bonviva 150 mg 1 gang månedlig eller daglig behandling med Protelos. Bisfosfonat indgivet som i.v.-infusion kan overvejes til patienter med dårlig compliance og til patienter, som ikke tåler peroral behandling. En årlig infusion med zoledronat (Aclasta) må formentlig foretrækkes. Kompressionsfrakturer i columna Patienter med betydelige (>25%) sammenfald i columna opstået inden for de seneste 3 år bør konfereres med en specialafdeling mhp. indikation for knogleanabol behandling (Boks 3). Glukokortikoidinduceret osteoporose Systemisk behandling med glukokortikoid (GK) påvirker knoglevævet via multiple mekanismer. GK hæmmer knogle-

11 251 formationen, mindsker den intestinale kalciumabsorption, inducerer en relativ hypogonadisme og forårsager myopati. Tilsammen fører disse effekter til knogletab og en øget risiko for fraktur (22) % af patienter i kronisk behandling med systemisk GK vil pådrage sig en fraktur. Risikoen for fraktur er øget i op til 1 år efter ophør af behandling med GK. Samtidig med iværksættelse af systemisk behandling med GK bør patienten anbefales at tage et dagligt tilskud på mg kalcium i kombination med minimum 800 IE (20 µg) D-vitamin. Patienten bør DXA-scannes og om indiceret undersøges for kompressionsfrakturer i columna thoracolumbalis. Det bemærkes, at ved en planlagt (eller indgivet) akkumuleret dosis på mere end 450 mg prednisolon over 3 måneder bør der umiddelbart iværksættes farmakologisk behandling allerede ved en T-score < 1,0. Førstevalgspræparat er ugetablet alendronat a 70 mg. Patienter med kompressionsfrakturer i columna bør vurderes mhp. mulighed for at opnå tilskud til knogleanabol behandling med teriparatid. Osteopeni Der er ikke dokumenteret gavnlig effekt af farmakologisk behandling ved osteopeni (T-score mellem 1,0 og 2,5). Patienter med osteopeni bør tilrådes tilskud af kalcium og D-vitamin samt livsstilsintervention som ovenfor anført. Udløsende faktorer bør behandles (f.eks. malabsorption, hyperparatyreoidisme, tyrotoksikose etc). Opfølgning på iværksat behandling Desværre er ringe compliance et stort problem i osteoporosebehandlingen (23). Tilskud kan normalt bevilliges til postmenopausale kvinder eller mænd ældre end 50 år, hvis 1 af følgende kriterier er opfyldt: a) T-score < - 3 (ryg eller hofte) samt mindst 1 lavenergifraktur i ryggen,* der ikke er ældre end 3 år b) 2 eller flere lavenergifrakturer i ryggen,* der ikke er ældre end 3 år *) En fraktur i columna defineres som: mindskning af anterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til posterior højde eller mindskning af anterior, median eller posterior hvirvelhøjde > 25% i forhold til ovenliggende eller underliggende normale nabohvirvler. Bemærk: ved ansøgning om tilskud til antiresorptive lægemidler er en 20% mindskning af hvirvelhøjden tilstrækkelig. Boks 4. Kriterier per 1/ for tildeling af enkelttilskud til knogleanabol behandling med enten Preotact eller Forsteo. Pga. en høj behandlingspris bør der samtidig ansøges om kronikertilskud. Udenlandske studier og undersøgelser via receptdatabaser har vist, at mange patienter ophører med behandlingen allerede inden for det første år, efter den er iværksat. Det hidtil eneste danske studie, som var en spørgeskemaundersøgelser, viste, at henholdsvis 96%, 62% og 42% fortsat var i behandling 1, 2 og 3 år efter opstart (24). På den baggrund kan det derfor anbefales med mellemrum at drøfte vigtigheden af behandlingen med patienten, særligt ved receptfornyelse eller mangel på samme! Mhp. vurdering af behandlingseffekten bør der foretages en kontrol DXA-scanning med 2 3 års mellemrum. Behandlingssvigt Desværre giver behandling med ovennævnte lægemidler ikke nogen 100%

12 252 OSTEOPOROSE frakturprofylakse. De fleste af lægemidlerne mindsker risikoen for fraktur med 40 50%. Et knoglebrud opstået under pågående behandling er således ikke nødvendigvis et udtryk for behandlingssvigt men bør foranledige en vurdering af, hvorvidt compliance er optimal, herunder om evt. tabletter indtages som anbefalet. Behandlingseffekten vurderes bedst ved at kontrollere BMD ved en DXA-scanning. Et fald i BMD i columna lumbalis på 3% eller i hofteregionen på 5% må anses for at være signifikant. Hvis compliance er optimal, bør et fald i BMD føre til en vurdering af, om der kan skiftes til en mere effektiv af behandling, herunder evt. skift til i.v.-behandling med et bisfosfonat. (Boks 1) bør DXA-scannes og behandles ved T-score < 2,5. Hos langt de fleste patienter vil ugetablet alendronat a 70 mg være førstevalgspræparat. Dog må muligheden for knogleanabol behandling overvejes hos patienter med betydelige (>25%) sammenfald i columna. Hos patienter i systemisk behandling med glukokortikoid bør der iværksættes farmakologisk behandling allerede ved en T-score < 1, hvis forventede akkumulerede steroiddosis over 3 måneder er på mere end 450 mg prednisolon. Uanset type af farmakologisk behandling bør denne suppleres med et dagligt tilskud af kalcium ( mg) og D-vitamin (minimum 20 µg). Behandlingsvarighed Den optimale behandlingsvarighed af patienter med osteoporose er fortsat uafklaret. Hos de fleste må der tilrådes behandling i mere end 10 år (muligvis livslang behandling) det gælder i særdeleshed patienter, som tidligere har haft en lavenergifraktur. Hos patienter uden frakturanamnese tyder en nylig publiceret undersøgelse på, at behandling med alendronat kan forsøges seponeret efter 5 års behandling, uden at dette fører til en øget frakturrisiko (25). Konklusion Trods gode muligheder for frakturprofylakse er osteoporose desværre fortsat både en underdiagnosticeret og underbehandlet sygdom. Patienter med en lavenergifraktur i ryg eller proksimale femur bør behandles uanset resultatet af en DXA-scanning. Patienter med risikofaktorer for fraktur Økonomiske interessekonflikter: Forfatter Leif Mosekilde har holdt foredrag for MSD, Sevier og har deltaget i kongresser finansieret af MSD, Sevier, Eli Lilly, Roche & Novartis. LITTERATUR 1. Hasserius R, Karlsson MK, Nilsson BE, I, Johnell O. Prevalent vertebral deformities predict increased mortality and increased fracture rate in both men and women: a 10- year population-based study of 598 individuals from the Swedish cohort in the European Vertebral Osteoporosis Study. Osteoporos Int 2003;14: Kanis JA, Melton LJ, III, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9: Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC, O Dowd KJ. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiol Rev 1985;7: Stein E, Shane E. Secondary osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:115 34, vii. 5. Poole KES, Reeve J, Warburton EA. Falls,

13 253 fractures, and osteoporosis after stroke: time to think about protection? Stroke 2002;33: Hoidrup S, Sorensen TI, Stroger U, Lauritzen JB, Schroll M, Gronbaek M. Leisure-time physical activity levels and changes in relation to risk of hip fracture in men and women. Am J Epidemiol 2001;154: Vestergaard P, Mosekilde L. Fracture risk associated with smoking: a meta-analysis. J Intern Med 2003;254: Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, De Laet C, Eisman JA et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005;16: Close JC, Hooper R, Glucksman E, Jackson SH, Swift CG. Predictors of falls in a high risk population: results from the prevention of falls in the elderly trial (PROFET). Emerg Med J 2003;20: Mukamal KJ, Robbins JA, Cauley JA, Kern LM, Siscovick DS. Alcohol consumption, bone density, and hip fracture among older adults: the cardiovascular health study. Osteoporos Int 2007;18: Mosekilde L, Nielsen LR, Larsen ER, Moosgaard B, Heickendorff L. Definition og prævalens i Danmark. Ugeskr Læger 2005;167: Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007;370: Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, Recker RR, Heaney RP. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr 2007;85: Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2007;167: Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357: Fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse hos forfatterne.