Udvikling af et tværsektorielt støttetilbud til kvinder med forstadier til brystkræft

Transkript

1 Udvikling af et tværsektorielt støttetilbud til kvinder med forstadier til brystkræft Klinisk ansvarlig og vejleder: Niels Kroman, professor, overlæge, Dr.med., Brystkirurgisk sektion, PBB 3104, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø Telefon: Daglig projektleder: Birgitte Goldschmidt Mertz, forskningssygeplejerske, Brystkirurgisk sektion, PBB 4124, Rigshospitalet, Telefon: Mob: Andre investigatorer: Kenneth Geving Andersen, læge, Ph.d., Enhed for Kirurgisk Patofysiologi, Rigshospitalet Helle Molter Duriaud, projektsygeplejerske, Enhed for Kirurgisk Patofysiologi, Rigshospitalet Lars Damkjær, sundhedsfaglig specialkonsulent, Afdeling for rehabilitering, Københavns Kommune

2 ( tegn med mellemrum) Indledning Dette projekt er blevet til, fordi læger og sygeplejersker oplever, at kvinder med forstadier til brystkræft, de såkaldte ductale carcinoma in situ-forandringer (DCIS), ikke modtager relevante tilbud i det danske sundhedsvæsen. Kvinderne behandles kirurgisk efter samme principper som brystkræftpatienter, men mens kvinder med brystkræft er omfattet af tilbud om kræftrehabilitering og kan henvises til kommunale rehabiliteringstilbud, kontakte patientforeninger, modtage økonomisk støtte fra forsikrings- og pensionsselskaber m.m., findes der i dag ingen systematiske, tværsektorielle tilbud om psykosocial støtte til patienter behandlet for DCIS. Kommunale tilbud om fysisk genoptræning til patientgruppen er meget varierende. I et pilotstudie under publicering har vi fundet, at kvinder med DCIS har svært ved at forstå diagnosen samt oplever samme grad af psykologisk belastning og smerter som kvinder med invasiv brystkræft (IBK). Interviews med kvinderne afslørede uopfyldte behov for rehabilitering. Det er derfor nødvendigt at gennemføre en undersøgelse, der detaljeret afdækker graden af fysiske og psykiske følger samt behov for tværsektoriel støtte. Efterfølgende udvikles og afprøves et målrettet, tværsektorielt tilbud til en gruppe danske kvinder med DCIS med henblik på at afhjælpe disse senfølger. Projektet tænkes således gennemført i 2 faser. Baggrund Det kirurgiske indgreb, som anbefales en patient med DCIS, svarer til behandlingen af brystkræft og består i en brystbevarende operation kombineret med strålebehandling eller fjernelse af brystet, evt. med en brystrekonstruktion. Der fjernes i nogle tilfælde enkelte lymfeknuder i armhulen. Disse operationer kan medføre senfølger i form af bl.a. smerter, ændret følesans og funktionsindskrænkning blandt brystkræftpatienter 1;2. Studier blandt kvinder behandlet for brystkræft med mastektomi har vist, at brysttabet har indflydelse på den enkelte kvindes kropsopfattelse, sexualitet og psykosociale velbefindende 3. Kvinder med brystkræft kan opleve varig psykologisk belastning. Denne forskningsgruppe har tidligere vist, at 43 % af kvinder med nydiagnosticeret brystkræft oplever psykosocial belastning 4;5. Vi har i andre studier fundet, at en stor andel af patienter opereret for brystkræft oplever vedvarende smerter 1;2;6 samt dokumenteret en sammenhæng mellem psykologisk belastning og smerter 7. Spørgsmålet er, om det forholder sig anderledes blandt kvinder behandlet med tilsvarende operationer ved DCIS. Der eksisterer kun sparsom litteratur om senfølger efter DCIS. Der findes dog få studier, som tyder på, at der er et uopfyldt støtte- og behandlingsbehov. At forstå diagnosen DCIS og rationalet bag et omfattende kirurgisk indgreb er vanskeligt for patienterne, og de savner informationsmateriale rettet specifikt imod deres patientgruppe De har svært ved at forholde sig til risikoen for tilbagefald af DCIS eller udvikling af brystkræft. Flere studier peger på en overdreven angst herfor medførende psykosocial belastning og påvirket livskvalitet Rakovitch et al fandt, at DCIS patienters oplevelse af psykosocial belastning 4 måneder efter operationen svarede til belastningen blandt kræftpatienter med god prognose 14. Claus et al fandt, at DCIS patienter vurderede deres livskvalitet til at være lige så høj som en rask kontrolgruppe, men fandt dog en øget forekomst af depression blandt kvinder behandlet for DCIS 6 år efter diagnosen 15. Et lille dansk studie viser, at for kvinder med forstadier til livmoderhalskræft gælder, at de opfatter sig selv som kræftpatienter og oplever angst, søvnproblemer og koncentrationsbesvær 16. 2

3 Forskningsgruppen har i et pilotprojekt på baggrund af spørgeskemaoplysninger foretaget statistiske analyser på en gruppe på 20 patienter med DCIS, som indgår i et større studie om disponerende faktorer for kroniske smerter efter behandling for brystkræft 6. Kvinderne har udfyldt 4 spørgeskemaer gennem 12 måneder. Resultaterne viser, at kvinder med forstadier (n=20) oplever samme grad af psykologisk belastning, smerter og føleforstyrrelser som kvinder med brystkræft (n= 520). Det lille deltagerantal giver ikke generaliserbare resultater, men afdækker nogle tendenser til supplerende undersøgelser. Vi har efterfølgende udført interviews med 6 patienter. Interviewene har bidraget med relevante problemområder, der nu indgår i et spørgeskema. I 2013 blev der i Danmark diagnosticeret 462 kvinder med DCIS, mens 4721 kvinder fik stillet diagnosen brystkræft. Incidensen af DCIS steg efter indførelsen af mammografiscreening, men er nu konstant. Da disse patienter som udgangspunkt helbredes for deres sygdom, må prævalensen af kvinder, der er behandlet for DCIS, stige. I takt med at der i Danmark indføres flere befolkningsundersøgelser for kræft, vil stadig flere mennesker diagnosticeres med forstadier til kræft. Det er derfor relevant at skabe viden om, hvordan en sådan diagnose og behandling påvirker patienten, og hvilke tværsektorielle tilbud, der kunne have relevans for disse patientgrupper. Hypoteser og formål Projektets hypotese er, at kvinder med forstadier til kræft oplever psykologisk belastning og/eller smerter, og har behov for rehabiliteringstilbud. Første fase drejer sig således om at tilvejebringe data, der belyser DCIS-patienters behov for tværsektorielle tilbud. Formålet i fase I er, at afdække og kortlægge i detaljer behovet for tværsektorielle tilbud hos kvinder med DCIS, identificere de særlige problemområder for at kunne målrette et senere tilbud, afdække og kortlægge graden af senfølger som psykosocial belastning samt fysiske smerter. Projektets anden fase drejer sig om at etablere et relevant og skræddersyet tværsektorielt rehabiliteringstilbud til kvinder med DCIS, hvorfor formålet i fase II er, at afdække potentiale for at udnytte evt. eksisterende rehabiliteringstilbud i kommuner, afprøve en målrettet tværsektoriel intervention, rettet specifikt mod gruppen af kvinder med DCIS, evaluere effekten af interventionen. Materiale og metode Fase 1: Tværsnitsundersøgelse Fundene fra pilotprojektet valideres og uddybes gennem en spørgeskemaundersøgelse for at opnå viden om kvindernes forståelse af diagnosen DCIS, psykologisk belastningsniveau, angst og depression, smerter og funktionsindskrænkning samt behov for rehabilitering. Alle danske kvinder, der i 2013 og 2014 er behandlet for DCIS, og som ikke siden har fået konstateret IBK, inviteres til at deltage i undersøgelsen. I en tidligere undersøgelse i afdelingen udført af nogle af ansøgerne opnåedes en inklusion på 84 % 1;2, og på den baggrund forventer vi at inkludere 750 patienter. Skemaet består af en række validerede skalaer og rummer socio-demografiske spørgsmål samt spørgsmål, der belyser psykologiske faktorer (Hospital Anxiety and Depression Scale og Distress Thermometer), 3

4 livskvalitet (EORTC QLQ-C30 and EORTC-BR23) smerter, tilknytning til arbejdsmarkedet og behov for støtte. Prævalensen af smerter, føleforstyrrelser samt smerterelateret funktionsindskrænkning vurderes med en dansk version af Pain Detect. Det har ikke været muligt at finde velegnede, validerede skalaer til identifikation af uopfyldte behov for rehabilitering, hvorfor vi selv har formuleret og pilottestet en række spørgsmål herom. Ved behandling af data anvender vi primært deskriptiv statistik til at afdække prævalencen af smerter, føleforstyrrelser og bevægeindskrænkning samt graden af psykologisk belastning og uopfyldte behov for tværsektoriel rehabilitering. Registerdata Vi vil anvende oplysninger om vitalstatus fra CPR-registret. Persondata samt oplysninger vedrørende komorbiditet, screeningsfund, histopatologi samt relevante behandlinger rekvireres gennem Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG). Fase 2: Etablering af tværsektorielt støttetilbud, et interventionsstudie Interventionen og relevante effektmål kan først endeligt designes, når vi har resultater fra spørgeskemaundersøgelsen, men vi forventer på baggrund af pilotprojektet, at smerter, bevægelighed af arm/skulder samt psykosociale aspekter og psykoedukation bliver komponenter. I samarbejde med Københavns Kommune udvikles et tværsektorielt støttetilbud, der imødekommer patienternes behov. Flere patienter har udtrykt ønske om at mødes med ligestillede, hvorfor interventionen gennemføres i grupper. Forløbet forventes at strække sig over 3 måneder. Støttetilbuddet afprøves på 30 patienter, der alle er bosiddende i Københavns Kommune. Det er vanskeligt at beregne power, men vi antager, at 30 patienter vil være tilstrækkelig mange til at evaluere effekten af interventionen. De vil udgøre omkring 1/3 af de patienter, afdelingen opererer på et år. Patienter, der er egnede til undersøgelsen (læser og taler dansk, uden kognitive eller psykiatriske problemer og uden svære fysiske vanskeligheder)inviteres af projektleder til at indgå i undersøgelsen i Brystkirurgisk Sektion på Rigshospitalet. De vil få mundtlig og skriftlig information om projektet og udfylde en samtykkeerklæring. Patienterne udfylder et spørgeskema før og efter interventionen samt efter 3 måneder for at afdække en mere varig effekt. Kohorten fra tværsnitsundersøgelsen bruges som historisk kontrolgruppe. Tidsplan og budget Fase 1 i projektet påbegyndes 1.november 2015 og forventes at gennemføres på 4 måneder. Projektet har modtaget en bevilling på kr ,- fra Danielsens Fond. Dette beløb kan dække udgifter til deltidsaflønning af projektleder og projektsygeplejerske i perioden. Fase 2 gennemføres fra 1. januar 2016 til 31. december 2017 og består i forberedelse, intervention og opfølgning. Aktivitet Initialer Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 Udsendelse af BGM, HMD spørgeskemaer, rykkere m.m. Indtastning af data Student 4

5 Analyser Afrapportering Forberede intervention Inklusion Intervention 3-månedersopfølgning Indtastning af data Analyser og afrapportering BGM, KGA BGM, KGA BGM, HMD, KK BGM,HMD BGM, HMD KK BGM,HMD Student BGM, KGA Projektorganisation Projektet gennemføres i samarbejde mellem et eksisterende, tværfagligt forskningsmiljø i Brystkirurgisk sektion på Rigshospitalet og Københavns Kommune (KK). Professor Niels Kroman er ansvarlig for projektet og vejleder. Læge, ph.d, Kenneth Geving Andersen foretager de statistiske analyser. Andre opgaver fordeles mellem projektleder Birgitte Goldschmidt Mertz og projektsygeplejerske Helle Molter Duriaud. Rehabiliteringscenter Vesterbro samt Lars Damkjær, Sundhedsfaglig Specialkonsulent indgår i projektgruppen og udpeger en fysioterapeut fra Københavns Kommune til at deltage i etablering og afprøvning af tværsektoriel intervention. Etik I undersøgelsen følger vi de etiske procedurer for sundhedsforskning i Danmark. Informationsmaterialet vil understrege, at deltagelse er frivilligt, samt at resultaterne vil blive behandlet fortroligt. Spørgeskemaundersøgelsen er godkendt af datatilsynet under Region Hovedstadens paraplyanmeldelse for sundhedsvidenskabelig forskning med j.nr: Perspektiver og publikation Resultaterne af projektet kan fremover gavne kvinder med DCIS, idet der kan udvikles tiltag, der afhjælper fysiske og psykosociale gener efter diagnose og behandling. Resultaterne vil desuden forventeligt kunne overføres til andre patientgrupper, eksempelvis patienter med forstadier til underlivs-eller tarmkræft. Endelig vil den stadig større gruppe kvinder, der får foretaget profylaktisk mastektomi som følge af arvelig disposition til brystkræft formodentlig også få glæde af resultaterne. En artikel med titlen Psychological distress, pain and sensory disturbances among Danish women treated for ductal carcinoma in situ: Results from a pilot study er under review i internationalt tidsskrift, og et abstract med samme titel er præsenteret ved international konference 17. Der forventes yderligere mindst to internationale publikationer samt 2 abstracts til internationale konferencer på baggrund af projektets fase 1 og 2. 5

6 Reference Liste 1. Mejdahl MK, Andersen KG, Gartner R et al. Persistent pain and sensory disturbances after treatment for breast cancer: six year nationwide follow-up study. BMJ 2013; 346: f Gartner R, Jensen MB, Nielsen J et al. Prevalence of and factors associated with persistent pain following breast cancer surgery. JAMA 2009; 302: Lam WW, Li WW, Bonanno GA et al. Trajectories of body image and sexuality during the first year following diagnosis of breast cancer and their relationship to 6 years psychosocial outcomes. Breast Cancer Res Treat 2012; 131: Bidstrup PE, Mertz BG, Dalton SO et al. Accuracy of the Danish version of the 'distress thermometer'. Psychooncology Mertz BG, Bistrup PE, Johansen C et al. Psychological distress among women with newly diagnosed breast cancer. Eur J Oncol Nurs 2011; 16: Andersen KG, Duriaud HM, Jensen HE et al. Predictive factors for the development of persistent pain after breast cancer surgery. Pain Mejdahl MK, Mertz BG, Bidstrup PE et al. Preoperative Distress Predicts Persistent Pain After Breast Cancer Treatment: A Prospective Cohort Study. J Natl Compr Canc Netw 2015; 13: Kennedy F, Harcourt D, Rumsey N. The challenge of being diagnosed and treated for ductal carcinoma in situ (DCIS). Eur J Oncol Nurs 2008; 12: Kennedy F, Harcourt D, Rumsey N. The shifting nature of women's experiences and perceptions of ductal carcinoma in situ. J Adv Nurs 2012; 68: Prinjha S, Evans J, Ziebland S et al. 'A mastectomy for something that wasn't even truly invasive cancer'. Women's understandings of having a mastectomy for screen-detected DCIS: a qualitative study. J Med Screen 2011; 18: Liu Y, Perez M, Schootman M et al. Correlates of fear of cancer recurrence in women with ductal carcinoma in situ and early invasive breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2011; 130: Partridge A, Adloff K, Blood E et al. Risk perceptions and psychosocial outcomes of women with ductal carcinoma in situ: longitudinal results from a cohort study. J Natl Cancer Inst 2008; 100: van Gestel YR, Voogd AC, Vingerhoets AJ et al. A comparison of quality of life, disease impact and risk perception in women with invasive breast cancer and ductal carcinoma in situ. Eur J Cancer 2007; 43: Rakovitch E, Franssen E, Kim J et al. A comparison of risk perception and psychological morbidity in women with ductal carcinoma in situ and early invasive breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2003; 77:

7 15. Claus EB, Petruzella S, Carter D et al. Quality of life for women diagnosed with breast carcinoma in situ. J Clin Oncol 2006; 24: Hounsgaard L, Petersen LK, Pedersen BD. Facing possible illness detected through screening-- experiences of healthy women with pathological cervical smears. Eur J Oncol Nurs 2007; 11: Duriaud H, Mertz B, Kroman N et al. Psychological distress, pain and sensory disturbances among Danish women treated for ductal carcinoma in situ: Results from a pilot study Eur J Can. In press 7