Høring om sygehusstrukturen i Region Syddanmark

Transkript

1 Høring om sygehusstrukturen i Region Syddanmark Kommentarer fra Nefrologisk Specialeråd Region Syddanmark. Rapporten omtaler næsten ikke det nefrologiske speciale og hvordan den fremtidige organisering kunne tænkes; ligesom nefrologiens rolle i akut sygehus problematikken ikke er omtalt. På side 8 omtales en række specialer som tidligere blev betegnet som amtsspecialer: Af uforståelige grunde har man glemt nefrologien, som også var et amtsspeciale. Geografisk placeret i Esbjerg, Sønderborg, Fredericia og Odense, sidstnævnte desuden med lands- og landsdelsfunktion. På side 9 er dialysecentrene i region Syddanmark opremset; men hæmodialyse er kun et hjørne af nefrologien. Nefrologi omfatter undersøgelse, behandling og kontrol af patienter med medicinske nyresygdomme, herunder udredning og behandling af forhøjet blodtryk forårsaget af nyresygdomme og forhøjet blodtryk generelt. De væsentligste opgaver i det nefrologiske speciale er: Undersøgelse, behandling og kontrol af patienter med nedsat nyrefunktion Progressionshæmmende behandling af patienter med kronisk aftagende nyrefunktion Udredning, behandling og kontrol af forhøjet blodtryk forårsaget af sygdomme i nyrernes blodkar Udredning, behandling og kontrol af inflammatoriske nyresygdomme, herunder plasmaferese Udredning og behandling af akut nyresvigt, herunder akut dialysebehandling Dialysebehandling af patienter med kronisk nyresvigt Forberedelse og udredning af patienter og levende donorer til nyretranplantation Nyretransplantation og efterfølgende kontrol af de nyretransplanterede patienter At nefrologien er et speciale med stor aktivitet fremgår af tabellen side 21, hvor den ambulante aktivitet i 2006 i region Syddanmark er opgjort til besøg med en forventet stigning på 67 % de næste 9 år til besøg i Nefrologiske lidelser er 3. hyppigste diagnose i ambulant medicinsk sammenhæng og udgør 12 % af patienterne. 1

2 På side 23 diskuteres en yderligere samling af de tidligere amtsspecialer. Nefrologien er igen ikke nævnt; men synspunktet findes særdeles relevant for det nefrologiske speciale.. Fra nefrologisk side mener vi at der bør være 2 nefrologiske hovedcentre et på Fyn på OUH og et i Jylland, der tænkes organiseret som en funktionsbærende enhed involverende de nefrologiske afdelinger på de forventede 3 akut sygehuse. På OUH skal der fortsat være lands- landsdels funktion/ højt specialiseret enhed i nefrologi, det eneste sted i regionen, hvor der nyretransplanteres, samt hvor behandlingen af særligt sjældne og komplicerede nyresygdomme kan finde sted. Her skal også fremover basisfunktionerne for det geografiske nærområde varetages. De andre nefrologiske afdelinger vil være basisafdelinger i nefrologi. En nefrologisk afdeling indeholder en sengeafdeling, hvor nyresyge patienter indlægges til udredning og behandling. Der skal være en hæmodialyseafdeling, til akut og kronisk dialysebehandling. Nefrologisk ambulatorium og peritoneal dialyse ambulatorium skal ligeledes være på akut sygehuset sammen med sengeafdelingen. Disse patienter er ofte indlagt af anden grund, dels på den nefrologiske afdeling, dels på andre specialafdelinger, da der ofte er konkurrerende lidelser. P-dialyse startes ofte akut under indlæggelse og den ekspertise, som sygeplejerskerne, der har specialiseret sig i p-dialyse, besidder, skal være tilstede på akut sygehuset for at patienterne kan få den korrekte behandling. Den funktionsbærende enhed i Jylland vil få et samlet stort optageområde, hvorfor de lidt sjældnere nyresygdomme også vil kunne behandles her i et samarbejde med afdelingen på OUH. Den funktionsbærende enhed vil medføre et samarbejde som sikrer en optimal udnyttelse af de tildelte ressourcer, således at patientoptaget kan fordeles efter et geografisk nærhedsprincip og muligheder for hurtig behandling. Der skal være en vagtfunktion, således at der på alle akut sygehusene uden for dag tiden kan rådføres med nefrologisk speciallæge. En sådan organisation vil sikre optimale patientforløb og optimale faglige udfordringer og uddannelse for plejegruppen og lægerne, hvilket vil være med til at sikre rekrutteringen af både plejepersonale og læger til specialet fremover. Nefrologiens placering på akut sygehuset I det følgende redegøres der for nødvendigheden af at nefrologien placeres på akut sygehuset, og hvilke specialer der samarbejdes med. Under udredningen af nefrologiske sygdomme samarbejdes der med en række parakliniske specialer: Klinisk biokemi, diagnostisk radiologi, klinisk fysiologi og nefropatologi. De tre førstnævnte afdelinger bør findes på samme matrikel, den sidstnævnte skal sjældent anvendes akut og kræver et stort 2

3 optagområde for at kunne drives rationelt og bør befinde sig på sygehuse med lands- landsdelsniveau. I forbindelse med nyretransplantation samarbejdes med vævstypelaboratorium, denne funktion er mest hensigtsmæssigt centraliseret et sted i DK. I behandlingen af patienterne samarbejdes med en række specialer, som alle bør forefindes på samme matrikel: Anæstesiologi/intensiv medicin, urologi, karkirurgi, ortopædkirurgi abdominal kirurgi samt andre intern medicinske specialer, herunder særligt kardiologi, endokrinologi, reumatologi og hæmatologi. Der er et tæt samarbejde med kliniske diætister i behandling af ernæringsforstyrrelser og i forbindelse med kostvejledning til patienter med fremskreden nyreinsufficiens/dialysebehov. Herunder følger en mere detaljeret gennemgang af samarbejdspartnerne: A. Parakliniske afdelinger Klinisk biokemi De klinisk biokemiske afdelinger, varetager 24 timer i døgnet blod- og urinanalyser, som er essentielle for diagnostik, behandling og kontrol af nefrologiske sygdomme. Diagnostisk radiologi Her varetages billeddiagnostikken af nyrer og fraførende urinveje. Speciallæger i radiologi med ekspertise i invasiv diagnostik og behandling af karlidelser er involveret i udredning, behandling og kontrol af dysfungerende adgangsveje til hæmodialyse samt forsnævringer i de store nyrekar. Klinisk fysiologi Der udføres undersøgelser til bestemmelse af nyrefunktionen og her udredes patienter mistænkt for renovasculær hypertension. Nefropatologi Nyrebiopsi er et vigtigt diagnostisk redskab og udtages på nefrologisk afdeling på basis niveau ofte i samarbejde med ultralydsdiagnostiske afdelinger. Biopsierne vurderes af nefropatolog. Et tæt samarbejde finder sted især på de transplanterende afdelinger vedrørende biopsier fra graftnyrer hos nyretransplanterede patienter. Vævstypelaboratorium Udredning af recipienter til nyretransplantation og potentielle levende donorer finder sted i samarbejde med kliniske immunologer og er centraliseret i Skejby Scandiatransplant. 3

4 B. Anæstesiologi/Intensiv medicin Det nefrologiske speciale samarbejder med det anæstesiologiske speciale omkring alvorligt syge patienter, der pådrager sig akut nyresvigt, som led i anden organsygdom/multiorgansvigt, ofte ved alvorlig infektion eller som komplikation til kirurgiske indgreb. Behandling og observation af disse patienter er en kompliceret opgave og kræver intensiv overvågning. Der samarbejdes omkring diagnostik og behandling, herunder dialyse. Det kan være kontinuerlig venovenøs hæmodiafiltration, intermitterende ofte daglig hæmodialyse eller peritoneal dialyse. Behandling af patienter med akut nyresvigt i intensivt regi har karakter af teamfunktion mellem stamafdeling, intensivlæger og nefrologer. Også kroniske dialysepatienter kan ved akutte komplikationer til nyresygdommen, f. eks. ved væske i lungerne eller blodprop i hjertet, have behov for indlæggelse i intensiv afsnit, således at dialysen kan foregå under overvågning. Behandling af nyretransplanterede patienter i de første timer/opvågningsfasen efter nyretransplantation sker under intensiv overvågning. Ved behov for akut dialyse hos patienter med akut nyresvigt eller nyopdaget ikke erkendt kronisk nyresvigt skal der etableres dialyseadgangsvej i form af anlæggelse af centralt kateter i stor halsvene. Denne teknik mestres i nogle afdelinger af nefrologerne, men udføres de fleste steder af anæstesiologer. C. Kirurgiske specialer Dialyseadgang En velfungerende dialyseadgang er livsvigtig for alle patienter i kronisk dialyse. Nefrologiske afdelinger samarbejder med kirurgiske afdelinger ved anlæggelse og revision af hæmodialyseadgangsvej (arteriovenøse fistler, arteriovenøse kunstgrafter eller permanente centrale venøse katetre beregnet til hæmodialyse). Denne funktion varetages af karkirurger eller urologer afhængigt af lokale aftaler og tradition. Flere steder behandles problemer vedrørende hæmodialyseadgang af et formaliseret tværspecialiseret og tværfagligt team (nefrolog, radiolog, karkirurg eller urolog og sygeplejerske med særlig faglig indsigt). Peritonealdialysekatetre anlægges øst for Storebælt af nefrologerne med blind trocardteknik, vest for Storebælt udføres minilaparotomi med indføring af katetre ved urolog, dette skal ofte ske akut. Nyretransplantation Urologer eller karkirurger foretager nyretransplantationer og er i et tæt samarbejde med nefrologer i vurdering af patienter og evt. levende donorer forud for transplantationen og i den initiale postoperative kontrol samt ved behandling af kirurgiske komplikationer. 4

5 Urologi Behandling af afløbsbetinget nyresygdom foregår i samarbejde med urologisk afdeling, en ofte akut opstået tilstand. Patienter med blod i urinen udredes primært på urologisk afdeling, er blødningen ikke urologisk viderevisiteres patienten til nefrologisk afdeling. Patienter med nyresvigt på baggrund af urologiske lidelser, kan have behov for dialyse under udredning og behandling. Ortopædkirurgi Diabetes er den hyppigste årsag til nyresvigt i Danmark, disse patienter udgør 25 % af de terminalt nyresyge. Omkring diabetes patienten er der et tæt samarbejde med ortopædkirurgerne på sår og amputationsområdet. Langvarige ortopædkirurgiske indlæggelser forekommer hyppigt, hvor samtidig dialysebehandling skal varetages. Dårlig gennemblødning af de perifer blodkar er også hyppigt forekommende i den øvrige dialysepopulation. Abdominal Kirurgi Nefrologiske patienter, heunder dialysepatienter, udvikler ofte organkirurgiske problemer f.eks. blødende mavesår og tarmiskæmi, som kræver akut overflytning til en organkirurgisk afdeling. Den hyppigste komplikation til peritoneal dialyse er peritonitis, hvor det ofte er differentialdiagnostisk usikkert om der er tarmlækage. Her er samarbejdet med organkirurgerne af vital betydning. D. Intern medicinske specialer Kardiologi Hjerte-kredsløbsproblemer er hovedårsagen til den høje mortalitet og øvrige morbiditet hos nyrepatienterne. Et tæt samarbejde er derfor nødvendigt i den daglige klinik, således at de nefrologisk patienter udredes og behandles optimalt for deres hjerte sygdomme. Der vil da ofte være behov for dialyse under samtidig hjertemonitorering. De kardiologiske afdelinger bidrager endvidere med kardiologisk vurdering af patienter forud for tilmelding til nyretransplantation. Endokrinologi Den store andel af diabetikere med nyrekomplikationer har medført et tæt og dagligt samarbejde med det endokrinologiske speciale. 25 % af dialysepatienterne har diabetes som grundsygdom. Der er fastsat konkrete standarder og mål af en fælles arbejdsgruppe i regi af sundhedsstyrelsen "Det gode patientforløb for patienter med diabetisk nefropati" - Oktober Reumatologi Behandling af patienter med komplicerede bindevævssygdomme og nyrepåvirkning finder ofte sted i samarbejde med det reumatologiske speciale. Enkelte centre har indgået et mere formelt samarbejde med reumatologerne i form af regelmæssige fælles konferencer. 5

6 Hæmatologi Behandling af hæmatologisk betinget nyresygdom (myelomatose etc.) finder sted i samarbejde med hæmatologiske afdelinger også her er der fælleskonferencer. E. Kostvejledning Kosten spiller en afgørende rolle i kontrollen af den nefrologiske patient. Nyrerne er ansvarlige for ekskretionen af en lang række affaldsstoffer som hos den nyreraske ikke volder problemer, modsat hos den nyresyge. Her er den diætiske rådgivning afgørende, en lang række fødemidler må kun findes i stærkt begrænsede mængder i kosten hos disse patienter for at undgå ophobning. I modsat fald risikerer man øget sygelighed og øget dødelighed i en i forvejen meget belastet patientgruppe. Diætisters tilstedeværelse på akutsygehuset sammen med nefrologien er derfor meget vigtig. Konklusion Det nefrologiske speciale er en integreret del af teamet på et stort akut sygehus. En højt specialiseret enhed på OUH og en samlet funktionsbærende enhed i det sydlige Jylland vil give et fagligt løft i patientbehandlingen. For det nefrologiske specialeråd i Region Syddanmark Ledende overlæge Kjeld Erik Otte Formand 6