Indvirkningen af mindfulness meditation på angst hos patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom et feasibility studie med fokus på compliance

Transkript

1 Indvirkningen af mindfulness meditation på angst hos patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom et feasibility studie med fokus på compliance The influence of mindfulness meditation on anxiety in patients with Chronic Obstructive Lung Disease a feasibility study with focus on compliance Hannah Buer Toldam Louise Olsen Vejleder: Lars Bo Jørgensen; Fysioterapeut, Cand.scient.san Juni 2014, modul 14 Fysioterapeutuddannelsen Institut for Rehabilitering og Ernæring Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet Professionshøjskolen Metropol Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter" Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt Antal Tegn uden mellemrum:

2 Resume Indvirkningen af mindfulness meditation på angst hos patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom et feasibility studie med fokus på compliance Udarbejdet af Louise Olsen & Hannah Toldam Vejleder Lars Bo Jørgensen Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Professionsbachelor projekt juni 2014 Kontakt: Louise Olsen Baggrund: Angst er anerkendt som et reelt problem hos KOL patienter, dog er den nonfarmakologiske angstbehandling hos denne patientgruppe mangelfuld. Eksisterende studier viser, at mindfulness meditation har positiv effekt på angstsymptomerne hos andre patientgrupper. Ingen studier har endnu undersøgt mindfulness meditation som behandling af angst hos KOL patienter. Formål: At undersøge i hvilken grad mindfulness meditation, som selvadministrerende hjemmeøvelse, kan gennemføres af KOL patienter med angst. Ligeledes er formålet at undersøge indvirkning af tre ugers mindfulness meditation på angstniveauet hos selvsamme patientgruppe. Materiale og metode: Det er et kvantitativt feasibility studie og klinisk interventionsstudie uden randomisering og kontrolgruppe. KOL patienter, der deltager i et rehabiliteringsforløb, udfyldte HADS-A og ASS ved baseline (n=19) og 3 ugers follow up (n=5). De, som gennemførte (n=5), var i alderen 53-72år og havde en lungekapacitet på 16-33%. Resultater: Af de 19 patienter gennemførte 5. 29% var således compliante og 71% var noncompliante. HADS-A viser en signifikant forskel i angstreduktion ved baseline og 3 ugers follow up (p = 0,004). To patienter har en score > 8 i HADS-A, men middelværdien indikerer, at ingen lider af angst ved baseline. ASS viser, at to patienter har symptomer på angst ved baseline. Konklusion: KOL patienter tyder på at være non-compliante i forhold til at gennemføre 3 ugers selvadministrerende mindfulness meditation. Der er signifikant forskel i angstreduktion over 3 uger, men trods dette, kan resultaterne ikke generaliseres til andre KOL patienter. Perspektivering: Yderligere undersøgelser med anvendelse af større stikprøve og valideret målemetoder er nødvendig for at konkludere, hvor vidt sammenhængen mellem non-compliance, mindfulness meditation og KOL patienter eksisterer. Det samme gælder for om der er effekt af mindfulness meditation på angst hos KOL patienter. Nøgleord: Psykiske lidelser, MBKT, kvantitativt studie Side 2 af 57

3 Abstract The influence of mindfulness meditation on anxiety in patients with Chronic Obstructive Lung Disease a feasibility study with focus on compliance Authors: Louise Olsen & Hannah Toldam Councillor: Lars Bo Jørgensen Physiotherapy education, University College Metropol Profession Bachelor Project, June 2014 Contact: Louise Olsen nuzzermio@hotmail.com Background: Anxiety is recognized is an existing problem in COPD-patients, however, nonpharmacological treatment of anxiety is deficient in this patient group. Studies have shown that mindfulness meditation has a positive effect on anxiety symptoms in other patient groups. No studies have yet examined mindfulness meditation as a treatment for anxiety in COPD patients. Purpose: The aims are to examine the extent to which mindfulness meditation as a self-managed exercise is feasible by COPD patients with anxiety disorders. The purpose is to examine the impact of three weeks mindfulness meditation on anxiety levels in these patients. Method and Material: A quantitative feasibility study and clinical-intervention-trial without a control-group and randomization. COPD-patients(n=19) filled in HADS-A and ASS from baseline and had a 3 weeks follow-up simultaneously with a rehabilitation program. Those who completed(n=5) was 53 to 72 years old and had lung capacities between 16 and 33%. Results: Of 19 patients, 5 patients completed the trial, thus 29% were compliant to treatment, while 71% were non-compliant. HADS-A shows significant difference in anxiety reduction from baseline to 3 weeks of follow-up(p = 0004). Two patients scored > 8 in HADS-A, while the mean value indicates that no one suffers from anxiety at baseline. ASS shows that two patients have symptoms of anxiety at baseline. Conclusion: The research indicates that COPD-patients are non-compliant in relation to the feasibility of self-managing mindfulness meditation in 3 weeks. There is a significant difference in anxiety reduction over 3 weeks, but even so, the results cannot be generalized to the other COPD-patients. Perspective: Further examinations applying larger samples and validated measurements is needed in order to be able to conclude whether there is a correlation between non-compliance, mindfulness meditation and COPD-patients. The same applies for whether the effect of mindfulness meditation on anxiety in COPD-patients, exists. Keywords: Mental disorders, MBCT, Quantitative study Side 3 af 57

4 Indholdsfortegnelse 1. Problembaggrund (fælles) Forskningsspørgsmål (fælles) Begrebsafklaring Teori KOL (Hannah) Prævalens Symptomer Fysiologiske faktorer Behandling af KOL Compliance til behandling af KOL Angst (Louise) Angstdiagnoser Prævalens Symptomer Fysiologiske faktorer Måling af angst Farmakologisk behandling af angst Non-farmakologisk behandling af angst Compliance til behandling af angst Mindfulness meditation (Hannah) Fysiologiske- og psykologiske faktorer Mindfulness meditation og angst Effekten af mindfulness meditation på angst Materiale og metode Videnskabsteoretisk tilgang (Louise) Undersøgelsens design (Louise) Materiale Inklusions- og eksklusionskriterier (Hannah) Intervention (Hannah) Metode Metodevalg (Louise) Complianceskema (Louise) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Louise) Angst-Symptom-Spørgeskema (ASS) (Louise) Validitet og reliabilitet af HADS og ASS (Louise) Validitet af HADS-A på KOL patienter (Louise) Side 4 af 57

5 3.4.7 Metoder til databearbejdning (Hannah) Etiske overvejelser (Hannah) Metoder anvendt i Litteratursøgningen (Louise) Resultater Præsentation af materiale (Hannah) Compliance (Louise) Indvirkning af interventionen på angstniveauet (Hannah) Diskussion Indledning (Fælles) Diskussion af metode Design (Hannah) Materiale (Hannah) Målemetode (Hannah) Systematiske fejl (Hannah) Diskussion af resultater Compliance (Louise) Indvirkning af interventionen på angstniveauet (Fælles) Resultater i forhold til andre studier (Fælles): Konklusion (fælles) Perspektivering (fælles) Referencer Bilagsoversigt Bilag 1: Søgematrix Bilag 2: Informationsbrev Bilag 3: Informeret samtykke Bilag 4: Hospital Anxiety and Depression Scale Bilag 5: Angst-Symptom-Spørgeskema Bilag 6: Compliance skema Bilag 7: Demografiskema Side 5 af 57

6 1. Problembaggrund (fælles) Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en progressiv sygdom med indvirkning på både morbiditet og mortalitet (Chapman, Mannino, Soriano, Vermeire, & Buist, 2005, s. 188). Det estimeres at danskere lider af KOL, hvilket i 80-90% af tilfældene skyldes rygning (Brocki & Poulsgaard, 2011, s. 38). Det anslås at 25% af alle indlæggelser på medicinske afdelinger kan tilskrives KOL og på årsplan forårsager KOL direkte eller indirekte dødsfald, svarende til ca. 10% af det samlet antal dødsfald i DK (Schulze & Schroeder, 2010, s. 271), (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 22). KOL er den fjerdehyppigste dødsårsag i DK og regnes for at være blandt de største og mest omkostningsrige sygdomme i landet (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 22). Således udgør behandling og forebyggelse af KOL 10% af de økonomiske omkostninger i det danske sundhedsvæsen (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 25). Studier har påvist sammenhæng mellem KOL og angst. Således er der observeret en 3-6 gange højere prævalens af angst hos personer der lider af KOL sammenlignet med alderssvarede raske mennesker (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 162), (Mikkelsen, Middelboe, Pisinger, & Stage, 2003, s. 65), (Brenes, 2003, s. 963). Mikkelsen et al. (2004) fandt en prævalens af angst på helt op til 50% hos en gruppe KOL patienter med moderat til svær KOL (Mikkelsen, Middelboe, Pisinger, & Stage, 2003, s. 65). Den psykiske tilstand, herunder angst, har indflydelse på forløbet af KOL rehabilitering, da angst er associeret med sværere dyspnø (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 162), (Bailey, 2004, s. 761). Patienterne risikerer at blive bragt ind i en ond cirkel af angst, dyspnø og hyperventilation, der kan forårsage tiltagende grad af fysisk inaktivitet, med funktionstab, nedsat livskvalitet og social isolation til følge (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 162), (Beyer, Lund, & Klinge, 2010, s. 309). Der eksisterer en række behandlingstiltag af angst hos KOL patienter, af både farmakologisk og non-farmakologisk karakter (Cafarella, Effing, Usmani, & Frith, 2012, s. 629). Farmakologiske tiltag består hyppigst af indtag af antidepressiva og benzodiazepiner præparater der begge har alvorlige bivirkninger, såsom afhængighed, periodevis forøget angst, kvalme og uro, samt seksuelle dysfunktioner (Cafarella, Effing, Usmani, & Frith, 2012, s. 630), (Videbech, 2013), (Christensen, Nielsen, Rosenberg, & Rosenberg, 2010, s. 28). Non-farmakologiske tiltag består af kognitiv adfærdsterapi (KAT), hvor patienten gennem psykoedukation gives viden om angst, samt indlæring af mere hensigtsmæssige kognitive og adfærdsmæssige strategier til håndtering af angst (Mikkelsen, Side 6 af 57

7 Middelboe, Pisinger, & Stage, 2003, s. 68), (Christensen, Nielsen, Rosenberg, & Rosenberg, 2010, s. 32). Et studie viser at op mod 72% nægter at modtage antidepressivbehandling, hvilket skyldes frygt for bivirkninger, forlegenhed, stigmatisering og sygdomsbenægtelse (Yohannes, Connolly, & Baldwin, 2001, s. 453). På nuværende tidspunkt er behandlingen af angst mangelfuldt beskrevet i retningslinjerne og det er ikke konkretiseret hvorledes den psykosociale støtte bør gives (Kromann, Olsen, Bleshøy, & Winkel, 2007, s. 38), (Sundhedsstyrelsen, 2007, s. 121). Mindfulness meditation har i studier været anvendt med samme formål som KAT - at dæmpe angst symptomer. Et kohorte studie af Sullivan et al. (2009), undersøgte bl.a. effekten af mindfulness meditation og fandt signifikant forskel i angst hos patienter der led af hjerteinsufficiens sammenlignet med kontrolgruppen (p = 0.003). Interventionen bestod af mindfulness meditation, adfærdsstrategier og støttegrupper over 8 uger (Sullivan, et al., 2008, s ). En metaanalyse og systematisk review beskriver effekten af mindfulness-baseret kognitiv terapi (MBKT) og mindfulness-baseret stress reduktion (MBSR), herunder mindfulness meditation, på angst og depression hos kræftpatienter (Piet, Zachariae, & Würtzen, 2010, s ). Der ses evidens for anvendelse af mindfulness-baseret terapi (MBSR & MBKT) hos denne patientgruppe og associeres med signifikant reducering af angst (p < 0.001) (Piet, Zachariae, & Würtzen, 2010, s. 1016). På nuværende tidspunkt eksisterer der ingen studier, der omhandler gennemførligheden eller effekten af mindfulness meditation på angst hos patienter med KOL (se bilag 1). Det primære formål med projektet er, at undersøge i hvilken grad mindfulness meditation, som selvadministrerende hjemmeøvelse, kan gennemføres af KOL patienter med angst. Det sekundære formål er, at undersøge hvilken indvirkning tre ugers mindfulness meditation har på angstniveauet, på selvsamme patientgruppe. Side 7 af 57

8 1.2 Forskningsspørgsmål (fælles) Formålet med projektet er besvaret gennem følgende to forskningsspørgsmål: Hvordan er compliance til en selvadministreret hjemmeøvelse, bestående af tre ugers mindfulness meditation, på angst hos patienter med moderat til svær KOL? Hvilken indvirkning har tre ugers mindfulness meditation, administreret som hjemmeøvelse, på angst hos patienter med moderat til svær KOL der deltager i et regionalt rehabiliteringsforløb. 1.3 Begrebsafklaring Angst: en trusselsoplevelse, ledsaget af følelsesmæssigt såvel som fysisk ubehag og en tendens til at undgå at udsætte sig selv for angstprovokerende elementer (Hougaard, Rosenberg, & Nielsen, 2002, s ). Compliance: oversættes til eftergivelighed og overholdelse. Begrebet anvendes til at beskrive, om patienten efterlever de sundhedsprofessionelles råd (Beyer, Lund, & Klinge, 2010, s. 225). Feasibility studie: feasibility oversættes til gennemførlig og sandsynlig. Studiet er en gennemførlighedsundersøgelse, hvor formålet er at teste om en intervention er gennemførligt og hensigtsmæssig (Bowen, Kreuter, & Spring, 2010, s. 453). KOL rehabilitering: en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk (Sundhedsstyrelsen, 2007, s. 42). Målet er at genoprette og vedligeholde det fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau (Lund, Bjørlund, & Sjöberg, Basisbog i fysioterapi, 2010, s. 401), (Sundhedsstyrelsen, 2007, s. 9). Mindfulness meditation: En selvadministreret meditationsform udført at patienten ud fra enkelte dele af mindfulness-baseret stress reduktion (MBSR) med det formål at træne deres evne til at være opmærksom på krop og sind i nuet (Lorenzen & Reintoft, 2010, s. 20, 44). Side 8 af 57

9 2. Teori I de efterfølgende afsnit redegøres for projektets teoretiske ståsted. Der vil blive gennemgået centrale begreber såsom: KOL, angst, mindfulness meditation og compliance. 2.1 KOL (Hannah) Diagnosen KOL gives når en luftvejsobstruktion er vedvarende, således at den forcerede ekspirationsvolume og den forcerede vitalkapacitet (FEV 1 /FVC) er mindre end 70% af normalkapaciteten (Brocki & Poulsgaard, 2011, s. 84). FEV 1 /FVC-målingerne viser derved den givende obstruktion og angiver graden af lungefunktionsnedsættelse (Brocki & Poulsgaard, 2011, s. 54). I 80-90% af tilfældene, skyldes KOL rygning der forekommer 3-6 gange hyppigere hos rygere sammenlignet med ikke-rygere (Brocki & Poulsgaard, 2011, s. 84), (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 27). Sekundært kan svær kronisk astma og langvarig udsættelse for forskellige gasser og støv udvikle sig til KOL (Brocki & Poulsgaard, 2011, s. 84). KOL inddeles i fire grader; fra mild til meget svær. Graden af KOL er illustreret i tabel 1 (Brocki & Poulsgaard, 2011, s. 84). Tabel 1 - KOL klassifikationer Grad af KOL FEV 1 Symptomer Grad 1 Mild KOL Grad 2 Moderat KOL FEV 1 80% 50% FEV 1 < 80%. Kroniske symptomer såsom hoste og ekspektoration. Med eller uden forandringer i sygdomsforløbet Grad 3 Svær KOL 30% FEV 1 < 50% Med eller uden de kroniske symptomer Grad 4 Meget svær KOL FEV 1 < 30% eller FEV 1 < 50% af forventet, inklusiv kronisk respirationsinsufficiens Tabellen viser de fire grader af KOL, fra mild til meget svær. FEV 1 er den forcerede vitalkapacitet. Side 9 af 57

10 2.1.1 Prævalens I henhold til den internationale KOL-klassifikation fra Global initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) var prævalensen af KOL i DK i ,5% for mild KOL, 7,5% for moderat KOL og 1,4% for svær til meget svær KOL (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 24). På verdensplan estimerer WHO, at 65 millioner mennesker lider af moderat til svær KOL. Det forudses, at KOL vil blive den tredjeførende dødsårsag i verden (WHO, Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)). Ca danskere er diagnosticeret med KOL, hvoraf lider af svær KOL. Ca af disse bliver årligt indlagt som følge af sygdommen (Beyer, Lund, & Klinge, 2010, s. 309) Symptomer De hyppigste symptomer på KOL er hoste, ekspektorationer og dyspnø (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 41). Dyspnø kommer snigende og opstår i forbindelse med fysisk aktivitet i starten, og senere udvikles permanent i hvile. Patienter med KOL henvender sig derfor oftest til lægen, når FEV 1 er så nedsat, at moderat KOL har udviklet sig (Schulze & Schroeder, 2010, s. 273). Indlæggelserne kan skyldes akut eksacerbation, en akut forværring af hoste og tiltagende dyspnø. Her udvikles symptomerne til betændt ekspektoration og feber, grundet bakterie eller virusinfektioner i de øvre luftveje (Schulze & Schroeder, 2010, s. 277). I den akutte fase observeres KOL patienterne, da de risikerer at udvikle konkurrerende lidelser, eksempelvis begyndende lungeødem og lungebetændelse, der kan øge dødsrisikoen (Schulze & Schroeder, 2010, s. 278). Ligeledes er KOL patienter i risiko for fysisk inaktivitet og funktionstab (Beyer, Lund, & Klinge, 2010, s. 265) Fysiologiske faktorer Åndedrætsorganerne består af to lunger, der indeholder forgreninger af bronkioler med alveoleudposninger. Dette system er omgivet af bindevæv og blodkar, der optager O 2 fra den atmosfæriske luft og omvendt udskiller CO 2 fra blodbanerne (Schibye & Klausen, 2010, s ). Luftvejsobstruktionen opstår på grund af en forsnævring af luftvejene, samt kollaps af bronkiolerne under eksspiration, hvilket resulterer i, at luftvejsmodstanden øges og lungefunktionen nedsættes (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 31), (Plaschke, 2011, s. 4). KOL skyldes en kronisk inflammatorisk proces, der forårsager et funktionstab af kapillærerne, samt af de elastiske og kollagene fibre (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s ). De elastiske fibre i lungevævet, der holder alveolerne åbne, nedbrydes ved emfysem, således at overfladearealet Side 10 af 57

11 mindskes og O 2 -optagelsen forringes. Ved eksspiration tømmes lungerne derved ikke tilstrækkeligt, således at pladsen til inspiration af O 2 mindskes (Plaschke, 2011, s. 4-5) Behandling af KOL Sundhedsstyrelsen anbefaler, at rehabilitering af KOL skal understøtte og medvirke til at nå og fastholde opnåede adfærdsændringer. Det har til formålet at forebygge sygdomsudviklingen via tiltag såsom rygestop og medicinsk behandling (Blands & Bælum, 2007, s. 12). Ydermere har KOL rehabiliteringen til formål at optimere funktionsevnen og forebygge komorbiditet med fokus på det fysiske, psykiske og sociale aspekt (Beyer, Lund, & Klinge, 2010, s. 310). Med henblik på det fysiske aspekt, tilbydes patienten rygeafvænning, rådgivning herom, og fysisk træning (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 28). Den fysiske træning varetages af fysioterapeuter og har til formål at forebygge og vedligeholde patientens helbredstilstand, uden at helbrede KOL. Der er evidens for, at fysisk aktivitet har positiv effekt på KOLsymptomerne, funktionsniveau og livskvalitet (Beyer, Lund, & Klinge, 2010, s. 310). Den medicinske behandling består af peroral kortikosteroid/prednisolon, der bl.a. hjælper til forebyggelse af kronisk inflammation i slimhinderne, samt slimdæmpende medicin i form af antikolinerg. Da disse præparater ikke virker øjeblikkeligt, inhaleres β 2 -agonist ved akut behov, der virker dilaterende på luftvejene (Beyer, Lund, & Klinge, 2010, s. 309). Der er fokus på det psykosociale aspekt hos patienter med KOL, da de oplever social isolation, angst og depression (Blands & Bælum, 2007, s. 121). Patientens psykosociale situation vurderes ved hver opfølgning og kontrol, og der henvises efter behov til specialist- eller psykologbehandling (Blands & Bælum, 2007, s. 121). Der inddrages patientuddannelse, for at sikre en bedre sygdomsindsigt, hvilket har en positiv effekt på livskvaliteten hos patienten (Blands & Bælum, 2007, s. 112) Compliance til behandling af KOL Compliance beskriver hvorledes patienten følger de professionelles råd eller ej og i hvilken grad disse anbefalinger efterleves (Beyer, Lund, & Klinge, 2010, s. 189). Der kan skelnes mellem compliance på kort og langt sigt, hvor forskelligheden mellem dem findes i formålet med behandlingen. En behandling der har til formål at helbrede eksempelvis en kortvarig funktionsnedsættelse kræver kortvarig compliance. Hvorimod en længere tidsperiode stiller større krav til patientens compliance, her er formålet at undgå forværring af sygdommen og Side 11 af 57

12 risiko for følgesygdomme, ved en livslang adfærdsændring (Beyer, Lund, & Klinge, 2010, s. 190). Kontrollerede studier omhandlende KOL patienter har vist, at selv hvis de bedste forudsætninger er til stede, er patientens compliance for behandling og forebyggelse sjældent optimal (Sundhedsstyrelsen, 2007, s. 69), (Make, 2003, s. 1225). Ifølge WHO har 50% af KOL patienter compliance til langtidsterapi (Bourbeau & Bartlett, Patient adherence in COPD, 2008, s. 831). Ved medicinsk behandling opnås den bedste compliance, 70% ved korttidsbehandling, mens compliance falder til 40% efter 2 år (Make, 2003, s. 1229). Noncompliance er ofte associeret med lave ressourcer og komplicerede indtagning af medicin, samt udeblivende effekt på symptomerne (Bourbeau & Bartlett, Patient adherence in COPD, 2008, s. 833). Indtagelse af forskelligt medicin er almindeligt blandt ældre mennesker og kan være en vigtig anstifter til non-compliance (Bourbeau & Bartlett, Patient adherence in COPD, 2008, s. 833). Non-compliance kan skyldes både personlige barriere og behandlingsbarriere, blandt andet rygning, lav selvtillid og motivation, dårlig sygdomserkendelse og sygdomsindsigt, samt psykosociale faktorer som angst og depression (Make, 2003, s. 1230). 2.2 Angst (Louise) Angst er en af de mest almindelige psykiske lidelser, som har negative konsekvenser for personers livsudfoldelse og forhindrer personen i at udføre ADL funktioner (Gerlach & Hougaard, 2007, s. 7). Angst er består af fire komponenter, se tabel 2 (Hougaard, Rosenberg, & Nielsen, 2002, s ): Tabel 2 - Komponenter med betydning for angstlidelse Komponent Kognitiv Emotionel Fysiologisk Adfærdsmæssig Symptomer en trusselsoplevelse/katastrofetanker et følelsesmæssigt ubehag optræder som fysiske symptomer Undvigelsesadfærd/sikkerhedsadfærd Tabellen viser de fire komponenter angst er opbygget af. Alle komponenter er tilstede, men de kan dominere og præge tilstanden i forskellig grad (Hougaard, Rosenberg, & Nielsen, 2002, s. 12). Side 12 af 57

13 2.2.1 Angstdiagnoser Ifølge internationale klassifikationer (ICD-10) opdeles angst i fem grupperinger, hvoraf to betragtes som egentlige angstlidelser, se tabel 3 (Hougaard, Rosenberg, & Nielsen, 2002, s. 78), (Gerlach & Hougaard, 2007, s. 25). Tabel 3 - Angst klassifikationer F40 Fobiske angsttilstande F40.0 Agorafobi - angst for at færdes alene på offentlige steder F40.1 Socialfobi - angst for sociale situationer F40.2 Enkelfobi - angst i særlige situationer eller objekter F41 Andre angsttilstande F41.0 Panikangst - pludselig uventet angst F41.1 Generaliseret angst (GAD) - vedvarende angst F41.2 Lettere angst - depressionstilstand Tabellen viser F40 og F41, to angstklassifikationer i ICD Prævalens Markant flere kvinder end mænd udvikler en angstlidelse (2:1), hvilket kan skyldes både genetiske, og biologiske, såvel som psykosociale faktorer (Hougaard, Rosenberg, & Nielsen, 2002, s. 83). Angst er en hyppigt forekommende lidelse hos KOL patienter og har en stor betydning for fysisk, psykisk og socialt funktionsniveau (Willgoss & Yohannes, 2013, s. 859), (Plaschke, 2011, s. 14). Et systematisk review fandt at prævalensen af klinisk angst er helt op til 55% hos KOL patienter (Willgoss & Yohannes, 2013, s. 860). KOL patienter lider typisk af panikangst, GAD, social fobi og enkelfobi (Willgoss & Yohannes, 2013, s. 860). Hvor panikangst er tilbagevendende uforudsigelige anfald af angst, med fremtrædende fysiske symptomer, er GAD en vedvarende tilstand af angst, uden fobier (Hougaard, Rosenberg, & Nielsen, 2002, s. 106), (Gerlach & Hougaard, 2007, s. 37). Socialfobi karakteriseres som frygt for at blive kritisk iagttaget af andre mennesker og enkelfobi er angst for helt specifikke ting Side 13 af 57

14 eller situationer, såsom edderkopper og lukkede rum (Hougaard, Rosenberg, & Nielsen, 2002, s. 96), (Hougaard, Rosenberg, & Nielsen, 2002, s. 101). Fysiske KOL symptomer som akut ekspektoration og dyspnø er årsagen til udvikling af angst (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 162), (Schulze & Schroeder, 2010, s. 277). Ligeledes kan angsten fremmes af omstændigheder såsom immobilitet, social isolation og nedsat fysisk kapacitet (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 162). Angsten gør patienterne mere følsomme overfor forværret dyspnø, hvilket øger risikoen for at udvikle en ond cirkel af dyspnø, angst/depression og hyperventilation, der medfører konsekvenser såsom funktionstab og nedsat livskvalitet. Den onde cirkel er præsenteret i figur 1 (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 162), (Blands & Bælum, 2007, s. 120). Figur 1 Den onde cirkel, som KOL patienter er i risiko for at udvikle Symptomer Angst kendetegnes ved symptomer af både psykisk, fysisk og adfærdsmæssig karakter (Gerlach & Hougaard, 2007, s. 15). De psykiske symptomer kan være følelsen af ængstelse, anspændthed og let uro, til katastrofetanker. De fysiske symptomer kan typisk omfatte åndenød, hjertebanken, sveden, rysten, mundtørhed, kvælningsfornemmelse, svimmelhed og følelsen af lammelse (Gerlach & Hougaard, 2007, s. 16). Adfærdsændringerne er de synlige reaktioner; såsom undvigelses- og flugtadfærd (Gerlach & Hougaard, 2007, s. 16) Fysiologiske faktorer Når mennesket oplever farer aktiveres specifikke neurale områder, herunder periakvaduktal grå substans (PAG) og hypotalamus, som sender signalet videre til det autonome nervesystem (Nyboe & Hvalsøe, 2009, s. 339). Herudover aktiveres thalamus gennem en direkte vej til amygdala og bearbejder sanseindtryk fra omgivelserne (Nyboe & Hvalsøe, 2009, s. 339). Ved Side 14 af 57

15 en potentiel trussel fremkaldes kognitive processer i cortex, som medfører bekymring og mulige angstreaktioner (Nyboe & Hvalsøe, 2009, s. 339) Måling af angst Angst diagnosticeres ud fra en samlet bedømmelse af graden af patientens symptomer, livskvalitet og funktionsbegrænsninger, hertil findes der flere måder at måle angst på. I psykiatrien bliver angst ofte målt ud fra Hamiltons Angstskala (HAMA) som måler på sværhedsgraden af angst (Christensen, Nielsen, Rosenberg, & Rosenberg, 2010, s. 25) Common Mental Disorder Questionaire bruges i situationer hvor det kan være svært at skelne mellem funktionslidelse, depression, angst og alkohol problemer (Christensen, Nielsen, Rosenberg, & Rosenberg, 2010, s. 25). Beck Anxiety Inventory (BAI) er designet til at differentiere mellem adfærdsmæssige, følelsesmæssige og fysiologiske symptomer hos patienter med angst og depression (Leyfer & Ruberg, 2005, s. 444). Angst-Symptom- Spørgeskema (ASS) bruges til at måle angst og vurdere funktionsnedsættelse, samt måling af tilstandens sværhedsgrad (Christensen, Nielsen, Rosenberg, & Rosenberg, 2010, s. 25). Derudover bruges Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) til at diagnosticere angst og depression i ikke-psykiatrisk hospitalsregi (Zigmond & Snaith, 1983, s. 361) Farmakologisk behandling af angst Angst behandles fortrinsvist med psykoterapi og medicinske præparater. Antidepressiv medicin og kognitiv adfærdsterapi er de to behandlingsformer som er bedst dokumenteret på angst (Gerlach & Hougaard, 2007, s. 75). Angstpatienter behandles ofte med nyere antidepressiv medicin, såsom Selektiv Serotonin Reoptake Inhibitor (SSRI), der fremmer aktiviteten af neurotransmitterstoffet serotonin (Gerlach & Hougaard, 2007, s. 83). Effekten af SSRI præparater indtræder efter 2-3 uger og kan forinden have bivirkninger som kvalme, hovedpine og nedsat sexlyst (Gerlach & Hougaard, 2007, s. 83), (Christensen, Nielsen, Rosenberg, & Rosenberg, 2010, s. 27). Derudover benyttes anxiolytika, herunder benzodiazepiner i starten, grundet den hurtigvirkende effekt. Behandling med benzodiazepiner kan dog have alvorlige bivirkninger hos KOL patienter, da det øger risikoen for at udvikle respirationsdepression, som kendetegner sig ved lav respiratorisk frekvens med nedsat ind- og eksspiration pr. minut. Der kan i værste tilfælde være risiko for respirationsstop (Willgoss & Yohannes, 2013, s. 68), (Schulze & Schroeder, 2010, s. 94). I den forbindelses ses risiko for forringet lungefunktion og forværret træningstolerance (Gretchen, 2003, s. 964), (Videbech, 2013). Sundhedsstyrelsen Side 15 af 57

16 anbefaler, at benzodiazepiner ikke bruges længere end 4 uger for at undgå afhængighed (Christensen, Nielsen, Rosenberg, & Rosenberg, 2010, s. 28) Non-farmakologisk behandling af angst Kognitiv adfærdsterapi er et behandlingstiltag mod angst, der anvendes alene eller i kombination med medicinsk behandling, da effekten er langvarig og ikke giver bivirkninger (Gerlach & Hougaard, 2007, s. 76). Princippet i kognitiv adfærdsterapi er, at patienten gennem større viden om egen lidelse bliver i bedre stand til at kontrollere angsten (Christensen, Nielsen, Rosenberg, & Rosenberg, 2010, s. 34). Kognitiv adfærdsterapi består af flere teknikker (Christensen, Nielsen, Rosenberg, & Rosenberg, 2010, s. 34): De fortrinsvis anvendte teknikker 1. Psykoedukation - generel information om angstlidelser 2. Analyse og omstrukturering - ændring af tankegang via gennemgang af tankesæt i angstprovokendende situationer 3. Eksponering - udsættelse for angstfremkaldende situationer og håndtering af disse 4. Responshindring - træner at undgå sikkerhedshandlinger eller undgåelsesadfærd Compliance til behandling af angst Forståelse for behandlingsforløbet af angst er en forudsætning for compliance (Yohannes, Connolly, & Baldwin, 2001, s. 454). Et studie viser at op mod 72% nægtede at modtage behandling, dette skyldes frygt for bivirkninger, forlegenhed og stigmatisering, frustration over indtagelsesmængden og benægtelse af sygdom (Yohannes, Connolly, & Baldwin, 2001, s. 453). 2.3 Mindfulness meditation (Hannah) En non-farmakologisk behandling er mindfulness, der udspringer fra en buddhistisk meditationsform, der senere er blevet introduceret i Vesten (Grünenberg, Walker, & Knudsen, 2009, s. 90). Målet med mindfulness er at træne sin opmærksomhed i nuet og de følelser, tanker og kropslige fornemmelser som er til stede i øjeblikket. Derved lærer at man at observere sine tanker, følelser og kropslige fornemmelser, som forbipasserende mental begivenheder man ikke behøver at identificere sig med, men kan lære at kontrollere. Med tiden bliver man i højere grad opmærksom og tilstede i øjeblikket (Hecksher, Nielsen, & Piet, 2010, s. 32). Side 16 af 57

17 I 1979 stiftedes en vestlig mindfulness-baseret stress-reduktion (MBSR), rettet mod mennesker med symptomer på stress og/eller depression. MBSR består af yoga, meditation og opmærksomhedsøvelser, hvor udøveren opnår en tilstand af øget nærværd med dét som er tilstede i øjeblikket, samt indøver teknikker der kan anvendes i pressede situationer, for at undgå stress, angst og negative tanker (Grünenberg, Walker, & Knudsen, 2009, s. 90). Siden har MBSR dannet grundlag for udviklingen af andre mindfulness-baserede behandlingsmetoder, bl.a. udviklede Segal, Williams og Teasdale i 2002 en bog om mindfulness-baseret kognitiv terapi (MBKT), der specifikt retter sig mod at forebygge tilbagefald af depressioner (Segal, Williams, & Teasdale, 2013). Begge terapiformer, MBSR og MBKT, består af et 8 ugers gruppeprogram, og har lignende struktur, meditation og fokus på træning af tilstedeværelsen. Meditationsprogrammerne er baseret på traditionel indsigtsmeditation, hvor åndedrættet, sansninger, bevægelser, tanker, lyd- og lysindtryk registreres (Myszak & Nørby, 2008, s. 276). En vigtig del af MBSR og MBKT er indlæringen af de 7 grundholdninger, som danner grundlag for evnen til at være tilstede i nuet. De 7 grundholdninger er som følger: ikke at dømme eller vurdere, at være tålmodig, at have et åbent sind, at være tillidsfuld, ikke at stræbe efter noget, at være accepterende og at give glip (Kabat-Zinn, 2013, s. 69). En gennemgående øvelse er kropsscanning, hvor opmærksomheden skiftevis rettes mod kroppen og sansninger (Myszak & Nørby, 2008, s. 276). Terapiformerne indeholder daglig hjemmetræning med mindfulness meditation. Den eneste forskel er, at i MBKT gennemføres meditationen ved hjælp af en CD, modsat MBSR (Sennels & Buschardt, 2008, s. 11) Fysiologiske- og psykologiske faktorer Studier viser at mindfulness meditation skaber større elektrisk aktivitet i venstre præfrontale cortex end i højre sammenlignet med kontrolgruppen. Den venstre hjernehalvdel associeres med emotionsregulering og oplevelsen af positive følelser (Hölzela, et al., 2010, s. 39), (Davidson, et al., 2003, s. 564). Blandt andet viste målingerne øget tæthed af hjernemassen i hippocampus efter meditationen et område der har betydning for indlæring, hukommelse, selvbevidsthed og stress (Hölzela, et al., 2010, s. 40). Meditationen er hermed i stand til at skabe positive ændringer i hjernen (Myszak & Nørby, 2008, s. 268). Den psykiske tilstand er tæt forbundet med den fysiske, eksempelvis etableres grundtonus i muskulaturen afhængigt af det autonome nervesystem (Kissow & Pallesen, 2006, s. 101). Mindfulness meditation fungerer i praksis som en afslapningsteknik, hvilket resulterer i at det Side 17 af 57

18 parasympatiske system aktiveres og sænker tonus (Ritskes & Hoitinga, 2001, s. 61), (Kissow & Pallesen, 2006, s. 102). Omvendt vil en sindsstemning afspejle den fysiske tilstand ved en negativ sindsstemning, herunder angst, kan åndedrætsrytmen blive hurtigere og mere overfladisk (Lund, Bjørlund, & Sjöberg, Basisbog i fysioterapi, 2010, s. 327). Når angsten indtræder, vil det sympatiske nervesystem aktiveres og tonus øges (Kissow & Pallesen, 2006, s. 102) Mindfulness meditation og angst En regelmæssig, omhyggelig og længerevarende meditationstræning ændrer den negative tankestrøm (Hecksher, Nielsen, & Piet, 2010, s. 88). Mindfulness meditation giver bedre indsigt i tankerne og bevidstheden omkring disse, hvilket i højere grad åbner muligheden for at vælge negative tanker fra og positive tanker til (Hecksher, Nielsen, & Piet, 2010, s ). Et bedre kendskab til eget sind hjælper angste patienter med at håndtere de tanker, der er relateret til angsten, samt give mulighed for at skelne mellem tanker og realiteter (Hecksher, Nielsen, & Piet, 2010, s. 111). De fysiologiske symptomer, som angste patienter oplever, medfører typisk psykiske symptomer, eksempelvis kan åndenød frembringe katastrofetanker (Gerlach & Hougaard, 2007, s. 16). I en presset situation, som den angste patient gennemgår, kan kontrollen genoprettes ved at rette opmærksomheden på åndedrættet. Dette redskab er anvendeligt i forhold til at bevare roen og lindre spændingsforholdene i kroppen (Kissow & Pallesen, 2006, s. 110). Af samme grund er mindfulness meditation relevant for angste patienter, da åndedrættet bruges som et redskab i meditationen, med henblik på at kontrollere disse situationer (Hecksher, Nielsen, & Piet, 2010, s. 56, 60) Effekten af mindfulness meditation på angst Et dansk systematisk review og meta-analyse har undersøgt effekten af mindfulness-baseret terapi, herunder MBSR og MBKT, på angst og depression hos kræftpatienter (Piet, Zachariae, & Würtzen, 2010, s ). Resultaterne viste, at mindfulness-baseret terapi er associeret med signifikant reducering af angstsymptomer (p < 0.001) og metaanalysen konkluderede, at der er evidens for at benytte mindfulness-baseret terapi på kræftpatienter med angstsymptomer (Piet, Zachariae, & Würtzen, 2010, s. 1016). Et andet studie har vist, at en psykoedukativ intervention, indeholdende mindfulness meditation, har en positiv effekt på angst hos patienter, der lider af hjerteinsufficiens (Sullivan, et al., 2008, s. 84). Resultaterne viste, at interventionsgruppen efter 8 ugers behandling med blandt andet mindfulness meditation, havde reducerede angstsymptomer (p = 0.003) (Sullivan, et al., 2008, s. 87). Side 18 af 57

19 Ligeledes undersøgte Finucane & Mercer (2006) effektiviteten af mindfulness-baseret kognitiv terapi hos patienter diagnosticeret med depression og angst. Over 8 uger viste resultaterne et signifikant fald i angstniveauet (p = 0,039) (Finucane & Mercer, 2006, s. 11). Mindfulness meditation er ikke beskrevet i litteraturen som en selvstædig behandling, dog indikerer studierne, at der er en effekt af mindfulness meditation på angstsymptomer. Fordelene ved at behandle angsten med mindfulness meditation er at undgå de medicinske bivirkninger, der typisk opstår i forbindelse med den farmakologiske behandling (Mace, 2011, s. 144). Tilmed kan meditationen selvadministreres som hjemmeøvelse ved hjælp af en CD, modsat KAT, der kræver en uddannet terapeut indenfor kognitiv terapi (Christensen, Nielsen, Rosenberg, & Rosenberg, 2010, s. 41). 3. Materiale og metode I dette afsnit præsenteres materialet og den valgte metode. Her redegøres for bagvedliggende videnskabsteoretisk tilgang, studiedesign, samt inklusions/eksklusions kriterier og interventionen. Den statiske og kvantitative metode beskrives, såvel som de etiske overvejelser, der ligger til grund for den valgte fremgangsmåde. Derudover præsenteres en gengivelse af litteratursøgningsprocessen. 3.1 Videnskabsteoretisk tilgang (Louise) Når der stræbes efter at tilegne sig ny viden på et område, benyttes videnskabsteori, som har en helt central plads i sundhedsvæsenet. Teorien bygger på videnskab om videnskaben, hvor kriterierne for viden indebærer en mening, en sandhed og en begrundelse (Birkler, 2005, s. 9, 33). Denne opgave vil undersøge ny viden omkring mindfulness meditationens indvirkning på angst hos patienter med moderat til svær KOL. Der er altså en mening om, at mindfulness meditation har en positiv virkning på angst. Dertil antages det, at angst hos KOL patienter er en sandhed; en del af korrespondensteorien, hvor førnævnte udsagn er et billede af virkeligheden (Birkler, 2005, s ). Hertil er der behov for en videnskabelig begrundelse, i vores tilfælde benyttes det induktive princip, altså begrundelse via erfaring. Konkret bruges tidligere studier til at danne en generalisering af viden om angst hos KOL patienter (Birkler, 2005, s. 69). Aristoteles grundlagde de videnskabelige fagområder, vi anvender dag, med hver deres vidensfelt: Naturvidenskab, humanvidenskab og samfundsvidenskab (Birkler, 2005, s. 45). Side 19 af 57

20 Vores projekt læner sig op af det naturvidenskabelige paradigme, med anvendelse af en kvantitativ forskningsmetode. Vi bevæger os over i den positivistiske retning, som har sit udspring i naturvidenskaben (Birkler, 2005, s. 47). Det er en systematisk gengivelse af virkeligheden, som kan forklares gennem metodisk indsamlet data, hvor vores rolle befinder sig objektivt uden for forskningsprocessen (Birkler, 2005, s. 52). Virkeligheden måles og analyseres ved hjælp af et objektivt måleredskab. Det er svært at måle angst, som er en subjektiv oplevelse for patienterne, men gennem begreberne analyse og syntese, vil matematikken benyttes til at finde en samlet struktur at måle ud fra (Birkler, 2005, s. 55). Vi er bevidste om, at subjektive værdier kan sløre resultaternes sandhed og skabe fejlkilder og bias. Ifølge Francis Bacon( ) kan alle fejlkilder undgås ved at stille høje krav til den anvendte metode (Birkler, 2005, s. 62). Vi vil være opmærksomme på Rosenthal-effekten, således at vores subjektive holdning til mindfulness meditation ikke kommer til udtryk i arbejdet med patienterne. dette er for at undgå at patientens positive forventning til meditationen overgår den egentlige effekt af behandlingen og i stedet bliver en placebo effekt (Birkler, 2005, s. 61). For at forstå og udforme viden om compliance hos angste KOL patienter, er der behov for at inddrage humanvidenskaben for at kunne forstå et subjektivt begreb som angst, da det beskæftiger sig med menneskets værdier, identitet, og hypoteser om psyken (Lund, Bjørlund, & Sjöberg, Basisbog i fysioterapi, 2010, s. 365). Ved at inddrage både naturvidenskaben og humanvidenskaben bidrager begge til en vinkel at anskue mennesket ud fra og giver samtidig en samlet forståelse af mennesket (Lund, Bjørlund, & Sjöberg, 2010, s. 366). 3.2 Undersøgelsens design (Louise) Undersøgelsen blev tilrettelagt og gennemført som et kvantitativt klinisk interventionsstudie uden randomisering og kontrolgruppe, hvor deltagerne modtog 3 ugers intervention med selvadministreret mindfulness meditation. Herunder blev gennemførlighed og compliance undersøgt, samt indvirkningen af behandlingen. 3.3 Materiale Materialet er indsamlet på tre forskellige hospitaler i Region Hovedstaden. Perioden forløb fra 7. april april Korrespondance med fysioterapeuter og patienter foregik via telefon, s og private møder. Kontakt til Brian Lagoni, der producerede den anvendte mindfulness meditation, foregik via telefon og mail. Side 20 af 57

21 Første møde foregik på hospitalerne, hvor informationsbrevet angående projektet blev udleveret (se bilag 2). På ét af hospitalerne blev patienterne informeret om projektet via. telefon. Ved andet møde blev udleveret; HADS, ASS, demografiskema, mindfulness meditation CD, complianceskema og samtykkeerklæring (se bilag 3, 4, 5, 6, 7). Én af patienterne fik tilsendt papirerne med posten. Alle patienterne blev informeret om at udfylde spørgeskemaerne (HADS, ASS, demografiskema) derhjemme først, hvorefter interventionen skulle fortsætte 3 uger frem fra dagsdato. De udfyldte spørgeskemaer skulle afleveres til fysioterapeuterne på hospitalerne inden tredje møde Inklusions- og eksklusionskriterier (Hannah) Inklusionskriterierne for at deltage i projektet var, at patienterne skulle være diagnosticeret med moderat til svær/meget svær KOL samt være aldersmæssigt over 50 år. Sideløbende skulle de være tilknyttet et rehabiliteringsforløb i sekundærsektoren, med minimum én holdtræningssession om ugen. Eksklusionskriterierne var andre diagnosegrupper relateret til lungesygdomme, eksempelvis bronkitis og astma, eller patienter, der ikke havde KOL, som primær diagnose. Patienterne blev ikke vurderet for angsttilstand, derfor måtte alle, der befandt sig indenfor de nævnte inklusions- og eksklusionskriterierne, deltage Intervention (Hannah) Interventionen bestod af mindfulness meditation, hvis principper stammer fra mindfulnessbaseret terapi, dog med henblik på angst. Meditationen er indspillet på CD af terapeut, Brian Lagoni. Meditationen foregår i 15 minutter, siddende eller liggende med lukkede øjne, 3 gange ugentligt over 3 uger. Brian Lagoni arbejder som hypnoseterapeut og coach med speciale i angst og er grundlægger af humanistisk trancepsykologi (Lagoni & Lagoni). 3.4 Metode Metodevalg (Louise) Angst blev målt gennem spørgeskemaerne Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), og Angst-Symptom-Spørgeskema(ASS). Spørgeskemaerne blev udfyldt ved baseline og efter 3 ugers follow up. Ved baseline blev de udført i patientens eget hjem og efter 3 ugers follow up på hospitalet. Patienterne fik udlevet en interventionsmappe, der forklarede hvorledes spørgeskemaerne skulle udfyldes. Patienterne udfyldte ligeledes ved baseline et demografiskema vedrørende alder, køn, lungefunktion, rygestatus, civilstatus, medicin og Side 21 af 57

22 psykolog behandling (se bilag 7). Compliance blev målt ved hjælp af et afkrydsningsskema (se bilag 6), som blev udfyldt løbende under interventionen af patienten Complianceskema (Louise) Complianceskemaet er et selvadministrerende afkrydsningsskema. Det består af en guide i punktform, samt en tabel med ugedage og ugenumre. Skemaet udfyldes løbende af patienten ved at sætte kryds efter hver meditationssession. Compliance skemaet er udarbejdet af os Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (Louise) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) er et selvrapporterende screeningsredskab for angst- og depressionslidelser i en ikke-psykiatrisk enhed i hospitalsregi (Abiodun, 1994, s. 669). HADS (se bilag 4) indeholder 14 spørgsmål, hvoraf 7 ulige spørgsmål afdækker angstsymptomer (HADS-A) og de 7 lige spørgsmål afdækker depressionssymptomerne (HADS-D). HADS måler på symptomerne over den sidste uge. Spørgsmål scores fra 0-3, hvor 0 er godt og 3 er dårligt. Point fra hver spørgsmål adderes, hvoraf maksimalscoren kan blive 21. Afhængig af scoren inddeles vedkommende indenfor én af de tre kategorier: Scoring 0-7: Normal Scoring 8-10: "Tyder på lidelse" Scoring 11+: "Sandsynlig tilstedeværelse af en stemningslidelse" (Meades & Ayers, 2010, s. 4) HADS benyttes til flere forskellige patientgrupper, herunder hjertepatienter, KOL patienter, cancerpatienter og palliative patienter, da disse patientgrupper ofte lider af angst og depression (Mitchell, Meader, & Symonds, 2010, s. 336), (Yohannes, Willgoss, Baldwin, & Connolly, 2009, s. 1213). Spørgeskemaet er oversat til en række sprog, herunder dansk og er tilgængelig på internettet i både en engelsk og dansk udgave (Bjellanda, Dahlb, Haugc, & Neckelmannd, 2001, s. 71) Angst-Symptom-Spørgeskema (ASS) (Louise) Angst-Symptom-Spørgeskema (ASS) er et selvadministreret spørgeskema, der anvendes til at præcisere diagnosticeringen af angst- og depressionstilstande i psykiatrien (Christensen, Nielsen, Rosenberg, & Rosenberg, 2010, s. 25). Spørgeskemaet består af 10 spørgsmål, der beskriver oplevelsen af symptomer i forbindelse med angstlidelser. De tre øverste spørgsmål (spørgsmål 1 spørgsmål 5) svarer til de egentlige angstsymptomer (Kryger, 2012). Side 22 af 57

23 Spørgsmål scores fra 0-5, hvor 0 er på "intet tidspunkt" og 5 er "hele tiden". En scoring på 3 eller over tyder på, at patienten har symptomer på angstlidelse og spørgsmålet afgør hvilken. Angstlidelserne fordeler sig på følgende spørgsmål (Kryger, 2012): Spørgsmål 1-2: Generel angst (GAD) Spørgsmål 3: Undvigeadfærd/agorafobi Spørgsmål 4-5: Panikangst Spørgsmål 6-7: OCD Spørgsmål 8: Socialfobi Spørgsmål 9: PTSD Spørgsmål 10: Funktionsnedsættelse ASS er ikke valideret og er kun tilgængelig i dansk version på internettet Validitet og reliabilitet af HADS og ASS (Louise) HADS er valideret i adskillige studier (Abiodun, 1994, s. 669). Imidlertid er det omdiskuteret, hvorvidt skæringspunkerne mellem scoringerne i HADS er valide eller om disse scoringer burde ligge anderledes (Bjellanda, Dahlb, Haugc, & Neckelmannd, 2001, s. 70). Et review af Bjellanda et al. (2001) antager, på baggrund af 71 studier omhandlende validiteten af HADS, at jo højere skæringspunkt, jo højere er sensitivitet og specificitet. To studier viser sensitivitet på 0,67 og specificitet på 0,83 for skæringspunktet 3+ (Bjellanda, Dahlb, Haugc, & Neckelmannd, 2001, s. 71). Studier påpeger dog, at skæringpunktet på 8+ giver den mest optimale balance mellem sensitivitet og specificitet (0,70-0,90) (Bjellanda, Dahlb, Haugc, & Neckelmannd, 2001, s. 74). Reliabilitet af HADS er testet af Zigmond et al. (1983), der fandt en signifikant (p < 0,001) reliabilitet (r) = 0,70 for depression og r = +0,74 for angst (Zigmond & Snaith, 1983, s ). Baldacchino et al. (2001) fandt lignende resultater (depression r=0,98/angstr=0,99), (Baldacchinoa, Bowmanb, & Buhagiar, 2001, s. 209). Der er endnu ikke publicerede studier omhandlende validiteten af ASS som måling af angstsymptomer, dog er et igangværende dansk studie ved at klarlægge validiteten af ASS (Mortensen, 2013). Dette har vi ikke valgt at inddrage yderligere, fordi studiet ikke er langt nok fremme til at anvende resultaterne endnu. Side 23 af 57

24 3.4.6 Validitet af HADS-A på KOL patienter (Louise) Validiteten af HADS-A på KOL patienter er kun beskrevet i et enkelt studie (Tang, Wong, Chiu, Lum, & Ungvari, 2008, s. 105). Tang et al. (2008) har undersøgt spørgsmålsbias i HADS-A på 166 kinesiske patienter med KOL, som var tilknyttet et rehabiliteringsforløb i hospitalsregi (Tang, Wong, Chiu, Lum, & Ungvari, 2008, s. 104). HADS-A er valideret til KOL patienter, dog blev der fundet signifikante bias i spørgsmål 11 (Tang, Wong, Chiu, Lum, & Ungvari, 2008, s. 107) Metoder til databearbejdning (Hannah) Der blev foretaget udregninger af compliance i procenter. Følgende scoringsnøgle blev anvendt: HADS-A spørgsmål 1,3,5,7,9,11,13. Til analyse af forskelle mellem baseline og 3 ugers follow up for HADS-A blev der fortaget parret t-test. Følgende scoringsnøgle blev anvendt: ASS spørgsmål 1,2,3,4,5. Resultaterne for baseline og 3 ugers follow up sammenholdes i tabel. Alle indtastninger og databearbejdning blev foretaget i Microsoft Office Excel version Al analyse for compliance blev foretaget efter intention to treat princippet, således at de 7 patienter, der indgik i projektet ved baseline, indgår i resultatopgørelsen over compliance (Lindahl & Juhl, 2007, s. 200). Al analyse af gruppeforskel fra baseline til 3 ugers follow up blev foretaget efter per protocol princip, således at der kun viderebehandles på data fra patienter, der gennemførte interventionen fra baseline til 3-uges follow up (Lindahl & Juhl, 2007, s. 202) Etiske overvejelser (Hannah) I projektet forventes målgruppen at være psykisk ustabile grundet angst, hvilket kan danne grobund for et etisk dilemma. Dilemmaet kan bestå i, at interventionen bliver en byrde og risikerer at forværre KOL patienternes situation ydermere. Dette kan ske, hvis de føler sig forpligtet til at deltage, selvom de reelt set ikke har overskuddet eller ressourcerne til det. Da vi kan fremstå med autorisation grundet vores fysioterapeutuddannelse, kan patienterne føle sig presset til at deltage. Det kan resultere i at de gerne vil hjælpe, uden nødvendigvis at forstå konceptet i projektet. For at undgå denne situation fik patienterne informationsbrevet med hjem, så de kunne gøre sig overvejelser inden de tilmeldte sig. Dog fornemmede vi alligevel, at mange af patienterne havde tilbøjelighed til at tilmelde sig for at hjælpe os, uden tanke for deres egen fordel. Side 24 af 57

25 Udfyldningen af HADS, ASS og demografiskema, foregik derhjemme og blev aflevereret til de tilknyttede fysioterapeuter, for at respektere patienternes anonymitet. Det blev gjort af hensyn til patienten, så disse ikke skulle føle ubehag eller pres ved at udfylde personlige spørgsmål. Til gengæld blev de afsluttende spørgeskemaer udleveret og udfyldt på hospitalerne, hvilket kan fremkalde den modsatte effekt. For at sikre patienterne, at data blev behandlet med fortrolighed, blev der udleveret mundtlig og skriftlige oplysninger herom. Desuden skulle alle patienterne underskrive informeret samtykke, der blandt andet oplyste, at patienterne til hver en tid kunne trække sig ud af projektet, uden at det fik konsekvenser for deres videre behandling (se bilag 3). Det var ikke nødvendigt at anmelde vores projekt til den Videnskabsetiske Komité, da der blev foretaget en overensstemmelse med lovgivningen på de tre hospitaler. Dog kan det alligevel være en god overvejelse til lignende projekter, således at patienterne med sikkerhed bliver inddraget i deres rettigheder og sikkerhed (Den Nationale Videnskabsetiske Komité, Forskere, 2012), (Den Nationale Videnskabsetiske Komité, 2013) Metoder anvendt i Litteratursøgningen (Louise) Søgningen af artikler foregik både usystematisk og systematisk i PubMed, CINAHL og bibliotek.dk som fritekst og MeSH-terms, i perioden marts til juni 2014, for at afdække emnerne KOL, angst og mindfulness meditation (se bilag 1). I starten blev der søgt usystematisk på alle slags metoder og studier, så længe det havde relevans for projektet. Derefter forsøgtes at øge kvaliteten, ved at udvælge studier højere i evidenshierarkiet, såsom systematisk review, meta-analyser og RCT studier. Artiklerne skulle være tilgængelige i fuldtekstsudgaver. Der blev søgt sekundær litteratur gennem bøger og kædesøgning i artikler. Der blev fundet relevant litteratur fra følgende hjemmesider: Sundhedsstyrrelsen.dk Fysio.dk Bibliotek.dk Promedicin.dk I den systematiske søgning er benyttet fritekst, frasesøgning, MeSH-terms og boolske operatorer (and/or/not). I tabel 4 ses et eksempel på en af vores søgninger, opstillet i søgematrix, hvor søgeordene er systematisk sat op, og søgt efter MeSH-term. Eksklusionskriterierne var depression og stress. Side 25 af 57

26 Tabel 4 - Eksempel på søgematrix Kombineres med OR Kombineres med NOT Chronic Obstructive Pulmonary Disease [MeSH] COPD pulmonary Kombineres med AND #1 #2 #3 Anxiety Mindfulness meditation Chronic Obstructive Pulmonary Disease Chronic Obstructive Pulmonary COPD patients Anxiety[MeSH] Depression Meditation Meditation [MeSH] Stress Tabellen viser en søgematrix med MeSH-terms og boolske operatorer (and/or/not). Ud fra disse tre søgekolonner, blev først kombineret #1,#2 og #3. Derefter kombineres søgning med kun to kolonner for at få viden om eksempelvis optræden af angst hos KOL:#1 og #2, hvordan meditation påvirker angst #2 og #3, samt hvordan mindfulness meditation bruges på KOL patienter #1 og #3. Se tabel 5. Tabel 5 - Søgestrategi i PubMed og CINAHL Antal #1 #2 #3 #1 og #2 #2 og #3 #1 og #3 #1, #2, #3 fundne artikler PubMed 59,070 93,316 2, CINAHL 12,050 4,235 2, Tabellen viser antallet af artikler ved søgning af kombinationer mellem #1, #2, #3. CINAHL og PubMed er søgedatabaser for videnskabelige artikler. Da udvalget af artikler ud fra tabel 3 ikke var tilfredsstillende, blev der brugt andre søgeord såsom: Relaxation therapy, CBT, MBKT, MBSR, compliance, adherence. Fundne relevante artikler i alt: 25 Side 26 af 57

27 4. Resultater I det følgende afsnit gøres rede for de fundne resultater i projektet, herunder beskrives materialet og en bortfaldsanalyse. Herefter præsenteres og illustreres primær- og sekundærdata. 4.1 Præsentation af materiale (Hannah) Af de 19 patienter, der ønskede at deltage i projektet, udgik 14 grundet manglende baseline målinger. Herunder blev 2 ekskluderet, 10 kunne ikke gennemføre skemaudfyldelse ved baseline på grund af manglende overskud. Til slut var der 2, der undervejs ikke kunne udføre interventionen, grundet ubehag og angst for ikke at vågne igen. Patienterne er præsenteret i et flowdiagram i figur 2. Figur 2 - Flowdiagram af patienter gennem projektet. Side 27 af 57

28 Størstedelen af patienterne var kvinder (86%) og i aldersgruppen år (middelværdi: 65 år) med diagnosen svær til meget svær KOL (33 FEV 1 16). Størstedelen af patienterne var rygere (86%). Heraf er der ingen, der går til psykolog, derimod tager patient nr. 1 og 6 antidepressiv under interventionen (29%). Demografiske data ved baseline på de 7 patienter er præsenteret i tabel 6. Tabel 6 - Demografisk data på patienterne Patienter (n=7) I alt Procent Kvinder 6 86% Alder Middelværdi: 65år [53-72]år - Bor alene 5 71% Ryger 6 86% FEV 1 Middelværdi:23% [16-33]% - Går til psykolog 0 0% Tager antidepressiv 2 29% Tabellen viser demografiske data på patienterne i projektet. Tabellen bruges i forhold til primærdata. FEV 1 er den forcerede vitalkapacitet. Tabel 7 præsenterer de 5 patienter, som gennemførte interventionen, heraf kategoriseres 3 som normale og 2 som tyder på lidelse, mens ingen patienter kategoriseres med sandsynlig tilstedeværelse af en stemningslidelse. Tabel 7 - Angstscoring i HADS-A Patienter (n=5) I alt Procent HADS scoring % HADS scoring % HADS scoring % Tabellen viser scoring af HADS-A og omregnet til procenter. Tabellen bruges i forhold til sekundærdata. Side 28 af 57

29 4.2 Compliance (Louise) I uge 1 gennemførte 7 patienter mindfulness meditation 1 gang. I uge 2 gennemførte 5 patienter mindfulness meditation 3 gange. I uge 3 gennemførte 5 patienter mindfulness meditation 1 gang. Antal gennemførte interventioner præsenteres i tabel 8. Tabel 8 - Oversigt over gennemførte interventioner Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient uge uge uge Tabellen viser antal gennemførte interventioner for hver patient over 3 uger (n=7). I uge 1 gennemførte 41% (12%+29%) af patienterne complianceskema med 1 gange om ugen. Fra uge 2-3 gennemførte 29% af patienterne interventionen (n=5). Der er ingen frafald i uge 1. I ugerne 2 og 3 var 12% faldet fra. Den sammenlagte frafaldsprocent (uge 1, 2, 3) er på 71%. Gennemførligheden er præsenteret i figur 3. Gennemførlighed (n=17) 29% 12% 59% Frafald inden intervention Frafald i uge 2+3 Gennemført alle uger Figur 3 - viser antallet af patienter, som gennemførte 3 ugers intervention (n=17). Gennemførelsesprocenten i uge 1 og 2 var på 71% (n=7). I uge 3 var gennemførlighedsprocenten på 57%, da 2 patienter faldt fra (n=5). Gennemførligheden af mindfulness meditation over 3 uger præsenteres i figur 4. Side 29 af 57

30 Angstniveau Udførelsesprocent Gennemførlighed pr. uge (n=7) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Uge Figur 4 - viser gennemførelsesprocenten for patienterne pr. uge over 3 uger (n=7). 4.3 Indvirkning af interventionen på angstniveauet (Hannah) Målingerne af HADS-A viser, at angstniveauet hos patienterne ligger mellem 4-9 ved baseline og mellem 1-7 ved 3 ugers follow up. Patient nr. 2 og 3 er i kategorien "tyder på lidelse" med en score over 8+, og efter 3 ugers follow up er angsten reduceret til 7. Patient nr. 1, 4 og 5 kategoriseres som normal da de scorer < 8, alligevel ses en reduktion fra baseline til 3 ugers follow up. HADS-A målingerne for angstniveauet for hver patient ved baseline og 3 ugers follow up er præsenteret i figur 5. Angst (HADS-A) Patienter Scoring 0-7: Normal Scoring 8-10: Tyder på lidelse Scoring 11+: Sandsynlig tilstedeværelse af en stemningslidelse Baseline 3 ugers follow-up Figur 5 - viser HADS-A målingerne af angstniveauet for den enkelte patient ved baseline og 3 ugers follow up. Side 30 af 57

31 Forbedringsprocent Angst niveay Middelværdien af composit score i HADS-A målingerne er lig 6,6 ved baseline og 4 efter 3 ugers follow up. Middelværdien af angstreduktionen er præsenteret i figur 6. T-testberegningen viser, at der er en signifikant forskel i angstniveauet efter 3 ugers mindfulness meditation (p = 0,004) Angstreduktion (HADS-A) Baseline 3 ugers follow-up Figur 6 - viser middelværdien af composit score i HADS-A ved baseline og 3 ugers follow up (n=5). Angstscoringen spænder mellem 14-75% forbedring. Patient nr. 1 og 4 har den største forbedring i angst på 75%, dog er ingen af patienterne kategoriseret med angst ved baseline. Patient nr. 5 har ikke angst ved baseline og viser den mindste forbedring i angst på 14%. Patient 2 og 3 kategoriseres med "tyder på lidelse" og der ses en forbedring af angstniveauet med 22%. Procentvis forbedring af angst hos patient nr. 1-5 præsenteres i figur 7. Procentvis forbering af angst (HADS-A) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Patienter Figur 7 - viser forbedring af angstniveauet i procent i HADS-A for den enkelte patient. Side 31 af 57

32 I ASS svarer spørgsmål 1-5 til de egentlige angstsymptomer, hvoraf spørgsmål 1-2 er symptomer på GAD, spørgsmål 3 er symptomer på agorafobi og spørgsmål 4-5 er symptomer på panikangst. Patient nr. 1 har markant reduktion i angstsymptomer i forhold til GAD fra baseline til 3 ugers follow up. Patient nr. 2 har reduktion i angstsymptomer i alle 5 spørgsmål og scorer 2 i spørgsmål 1-3, hvoraf spørgsmål 2 viser markant forskel. Patient 4 og 5 viser ingen forskel i reduktion i angstsymptomer fra baseline til 3 ugers follow up. Angstsymptomerne for patient nr. 1-5 præsenteres i tabel 9. Tabel 9 - Angstsymptomer i spørgsmål 1-5 i ASS Spørgsmål 1 Spørgsmål 2 Spørgsmål 3 Spørgsmål 4 Spørgsmål 5 Ba Fol Ba Fol Ba Fol Ba Fol Ba Fol Patient Patient Patient Patient Patient Tabellen viser spørgsmål 1-5 i ASS. Ba. er baseline, Fol er 3 ugers follow up. De blå felter viser reduktion fra baseline til 3 ugers follow up. De hvide felter viser ingen reduktion fra baseline til 3 ugers follow up. Side 32 af 57

33 5. Diskussion 5.1 Indledning (Fælles) Resultaterne fra primærdata viser en frafaldsprocent på 59% af de 17 patienter inden interventionen igangsættes. I 1. uge er der ingen frafald, mens frafaldet i 2. og 3. uge er på 12%. Den samlede frafaldsprocent ligger på 71%. Hele interventionsforløbet, dvs. udfyldelse af spørgeskemaerne ved baseline og 3 ugers follow up, mindfulness meditation og complianceskemaet gennemføres af 5 patienter (29%). Resultaterne fra sekundærdata (n=5) viser at to patienter kategoriseres tyder på angstlidelse, mens middelværdien viser at patienterne ikke lider af angst (HADS-A: 6,6-4). Parret t-test for HADS-A viser signifikant forskel i angstniveauet efter 3 ugers mindfulness meditation (p = 0,004). ASS viser at patient nr. 1 og 2 har en score svarende til symptomer på angst ved baseline. 5.2 Diskussion af metode Design (Hannah) Dette projekt blev gennemført som et kvantitativt klinisk interventionsstudie uden randomisering og kontrolgruppe. Styrkerne ved projektets design er, at det er billigt og mindre tidskrævende end et RCT studie, samt kan være hypotesegenerende (Bowen, Kreuter, & Spring, 2010, s. 455). I midlertidig øger den manglende randomisering risikoen for bias, hvilket har påvirket den eksterne validitet i projektet (Glasdam, 2011, s. 223). Da projektet kun har én interventionsgruppe, er effekten af mindfulness meditation vanskelig at konkludere på. Ikke desto mindre kan resultaterne give en indikation på om det virker eller ej. Den eksterne validitet vil altid være begrænset grundet bias, således at resultaterne ikke er generaliserbare til andre populationer (Vallgårda & Koch, 2007, s. 225). Frafaldsprocenten i primærdata viser, at 71% af patienterne faldt fra i løbet af de tre ugers intervention. Ifølge WHO er der gennemsnitlig 50% compliance for langtidsterapi hos patienter med kroniske sygdomme (WHO, Adherence to long time therapy evidenc for action, 2003, s. 13). Et andet studie viser til gengæld at medicinske behandlinger måler compliance op til 70% ved korttidsbehandlinger hos KOL patienter (Make, 2003, s. 1229). Derudover beskriver Fischer et al. (2008) at compliance for KOL patienter ligger på 90% for intensive kortvarige programmer (< 12 uger) med 3 træningssessioner om ugen. Studierne underbygger sandsynligheden for bedre compliance ved korttidsbehandling. Således burde Side 33 af 57

34 sandsynligheden for, at KOL patienterne er compliante til 3 ugers mindfulness meditation udført 3 gange ugentligt, være større end en længerevarende interventionsperiode. Grunden til at dette ikke er tilfældet kan blandt andet skyldes, at interventionen i projektet er selvadministrerende uden kontakt med terapeuter. En løbende kontakt med terapeuter kan tænkes at øge forståelsen og motivationen for behandlingen, således medvirke til bedre compliance (Lund, Bjørlund, & Sjöberg, Basisbog i fysioterapi, 2010, s. 274). Interventionen i projektet varer i 15 minutter. Et studie beskriver at mindfulness praktisering på 8 minutter hos amerikanske børn er effektiv til at standse negative tanker (Hilt & Pollak, 2012). Til gengæld findes der ikke studier der har undersøgt mindfulness meditation på 15 minutter alene. Ligeledes er ingen studier der har undersøgt effekten af én times versus 15 minutters mindfulness meditation, men da MBKT og MBSR har estimeret mindfulness meditationen til én time og fundet signifikant effekt af behandlingen, kan det tænkes at én times meditation er mere effektiv end 15 minutter. Valget for 15 minutters intervention skyldes erfaring med at KOL patienter er en udsat gruppe med lave ressourcer og begrænset overskud. Således anses det for at have påvirket den eksterne validitet negativt i projektet Materiale (Hannah) Patienterne i projektet (n=7) bestod primært af kvinder (n=6). Måling af angstniveau i spørgeskemaerne HADS-A viser at to patienter tyder på at have angst (40%), mens middelværdien indikerer at patienterne ikke lider af angst. ASS viser at to patienter har symptomer på angst ved baseline. KOL forekommer ligeligt blandt mænd og kvinder, samt prævalensen af angst er helt op til 50% hos KOL patienter med moderat til svær KOL, derfor kan gruppen delvist betragtes som repræsentative i forhold til KOL patienter (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 25), (Mikkelsen, Middelboe, Pisinger, & Stage, 2003, s. 65). Det lave antal af KOL patienter i projektet medvirker til en større usikkerhed (Lund & Røgind, Statistik i ord, 2004, s. 56). Sandsynligheden for at KOL patienterne lider af angst, vil være større hvis der var flere patienter i stikprøven. Dog skal det pointeres, at usikkerheden altid vil opstå uanset antallet, da det ikke er muligt at teste alle patienter og dermed aldrig vil give et fuldendt billede af populationen (Lund & Røgind, Statistik i ord, 2004, s. 56). Ved projektets start er frafaldet på 59%, svarende til de 10 patienter der ikke blev registreret demografiske data på. Disse patienter kan i princippet repræsentere gruppen af KOL patienter der lider af angst, men grundet de manglende data vides det ikke. Nøjere in- og eksklusionskriterier vil medvirke til større sandsynlighed for generalisering i forhold til den relevante population, eksempelvis Side 34 af 57

35 hvis der kun blev inkluderet patienter med angst (Glasdam, 2011, s. 227). Det har betydning for den interne validitet, således at der ikke måles på den udvalgte målgruppe i projektet, herunder udelukkende patienter med angst Målemetode (Hannah) For at afdække niveauet af angstsymptomer udfyldte patienterne HADS-A og ASS ved baseline og efter 3 ugers follow up. HADS-A er valgt til projektet, da det er valideret til at måle angst og depression. Zigmond og Snaith (1983) udviklede og undersøgte validiteten af HADS som et screeningsinstrument for angst og depression, hvor resultaterne viste signifikant reliabilitet (p = 0,001) og validitet (HADS-A: p < 0,01) (HADS-D: p < 0,02). Siden har et review fra 2001 vist god validitet af HADS og derudover er HADS tidligere anvendt på KOL patienter (Bjellanda, Dahlb, Haugc, & Neckelmannd, 2001, s. 75), (Mikkelsen, Middelboe, Pisinger, & Stage, 2003, s. 67), (Vallgårda & Koch, 2007, s. 175). Således øges troværdigheden af HADS og validiteten af vores projekt. Desuden har et studie valideret HADS-A på KOL patienter, men fandt en signifikant bias i spørgsmål 11 (Tang, Wong, Chiu, Lum, & Ungvari, 2008, s. 104). Selvom bias er til stede må vi gå ud fra at resultatet er korrekt da HADS-A er valideret på baggrund af et studie om sensitiviteten og specificiteten (Bjellanda, Dahlb, Haugc, & Neckelmannd, 2001, s. 74). Målemetoden ASS er ikke valideret (Mortensen, 2013). Der er ikke nogen scoringsnøgle, der beskriver hvornår patienten har angst, således kun at en scoring 3 tyder på angst symptomer. Det betyder at ASS vurderes subjektivt af den enkelte terapeut, hvilket påvirker reliabiliteten negativt. Det kan diskuteres hvor vist ASS kan bruges som diagnosticeringsredskab, da det kun siger noget om angstsymptomer og ikke hvorvidt en lidelse er til stede. Ved at benytte et ikke-valideret spørgeskema i projektet, øges risikoen ydermere for negativ påvirkning af den interne validitet, således at resultaterne er ugyldige og ikke kan projekteres over på undersøgelsesgruppen (Vallgårda & Koch, 2007, s. 225). Fordelen ved at benytte begge spørgeskemaer er, at ASS bliver brugt i psykiatrien og HADS bliver brugt i ikke-psykiatriske enheder i hospitalsregi (Christensen, Nielsen, Rosenberg, & Rosenberg, 2010, s. 25), (Abiodun, 1994, s. 669). Ligeledes kan det tænkes at der ses en sammenhæng mellem tilstedeværelsen af angst i HADS-A og angstsymptomerne i ASS. På den måde sikres at ingen angstpatienter i målgruppen overses. Side 35 af 57

36 5.2.4 Systematiske fejl (Hannah) Systematiske fejl er sandsynligvis opstået i sekundærdata i form af blandt andet informationsbias, eksempelvis blev HADS-A og ASS blev udfyldt under ulige omstændigheder ved baseline og 3 ugers follow up (Glasdam, 2011, s. 227). Ved baseline blev spørgeskemaerne udfyldt i hjemmet, hvorimod ved 3 ugers follow up blev de udfyldt på hospitalerne under opsyn. Det kan medvirke til negativ effekt på intra-tester reliabiliteten, således at der skabes en skævhed i resultaterne og dermed risikerer et falsk positivt svar (Beyer & Magnusson, 2010, s. 53), (Beyer & Magnusson, 2010, s. 66). Spørgsmålene er meget personlige og det kan være ubehageligt for patienten at udfylde det ved tilstedeværelse af andre patienter. Det kan resultere i en lavere scoring modsat hvis de var alene. Da vi ventede på at patienten udfyldte spørgeskemaerne, kan det have medført et pres, således at resultatet er falsk positivt. Ligeledes gav patienterne udtryk for at hjælpe os, hvilket kan medføre at de scorer lavere ved 3 ugers follow up. Selektionsbias opstår i den forstand, at de KOL patienter der deltager i projektet har tilmeldt sig, fordi de har tid og ressourcer (Glasdam, 2011, s. 227). Således er der risiko for at færre angste patienter deltager og dermed gøres patienterne mindre repræsentative for KOL patienterne (Glasdam, 2011, s. 227). På den anden side kan det være svært at udtale sig om de patienter i projektet der ikke gennemfører interventionen (n=12). Dette skyldes hovedsagligt at der ingen demografiske data er på disse patienter, hvilket karakteriseres som en essentiel systematisk fejl. Med demografiske data vil sandsynlighed for at kunne tolke på frafaldsårsag være større, ligeledes vil validiteten af resultaterne stige og dermed også validiteten af projektet (Vallgårda & Koch, 2007, s. 225). En anden grund til at patienterne ikke gennemførte interventionen, kan skyldes motivationen, hvilket ofte er en overset bias (Beyer & Magnusson, 2010, s. 35). Hvis man går ud fra, at de frafaldende patienter ikke er ressourcestærke, kan det formentligt også tænkes at de ikke er motiveret til at gennemføre interventionen. I følge resultaterne for HADS-A at der er en signifikant forskel på målingerne fra baseline til 3 ugers follow up (p = 0,004). Styrken af HADS-A er påvirket på grund af få antal patienter (n=5) og at der ikke er foretaget powerberegning, hvilket øger risikoen for type I fejl (Lund & Røgind, Statistik i ord, 2004, s , 77). Således påvirker den interne validitet af projektet negativt, samt at der ikke kan konkluderes ud fra resultaterne (Lund & Røgind, Statistik i ord, 2004, s. 76). Side 36 af 57

37 5.3 Diskussion af resultater Compliance (Louise) Ifølge resultaterne er 29% patienter compliante og 71% patienter non-compliante. Sundhedsstyrelsen angiver at non-compliance er et velkendt problem i behandlingen af KOL patienter, specielt i medicinske tiltag (Sundhedsstyrelsen, 2007, s. 69). Lignende resultater fandt Bourbeau & Bartlett (2008) i et rewiev omhandlende KOL patienters compliance til medicinsk behandling. De beskriver at KOL patienter fremstår compliante 70-90% i kliniske studier, men i klinisk praksis viser compliance helt ned til 10%. Årsagen til non-compliance hos KOL patienter kan skyldes høj medicindosis, aleneboende, rygere, svær dyspnø og lav FEV 1 (Bourbeau & Bartlett, 2008, s. 835). Den høje non-compliance i projektet kan ikke forklares ud fra samme årsagsforklaring som Bourbeau & Bartlett, da der ikke foreligger demografisk data på gruppen af patienter der faldt fra. I modsætning til Bourbeau & Bartlett er de patienter som gennemførte interventionen rygere, aleneboende og har en lav FEV 1. Civilstatus havde ingen indvirkning på compliance i indeværende projekt. Lignende resultater fandt Corden et al. (1997), at compliance over 4 uger ikke er relateret til blandt andet civilstatus. Der er ingen studier som har undersøgt og beskrevet compliance til mindfulness meditation, derimod er compliance undersøgt på andre interventioner. Ud af startdeltagerne (n=19) var størstedelen kvinder (n=15). Selzler et al. (2012), beskriver i et retrospektivt studie om compliance til KOL rehabilitering, der indeholder afstresnings- og afslapningsteknikker, at køn ikke har indflydelse på gennemførelsesprocenten (Selzler, Simmonds, Rodgers, Wong, & Stickland, 2012, s. 541). I modsætning til Fischer et al. (2009), som i et studie om compliance viste, at flere kvinder end mænd droppede fra et tværfagligt KOL rehabiliteringsprogram (Fischer, Scharloo, & Abbink, 2009, s. 1564). Demografiske data viser at patienter der gennemførte kategoriseres med svær til meget svær KOL. Patienter med svær KOL er udsat for social isolation, med dertil lave ressourcer (Moll, Lange, & Dahl, 2011, s. 162). Påstanden om at patienterne har lave ressourcer og frafaldet stiger grundet patienten bor alene, er ikke mulige at koble til vores frafaldsårsag, da disse data ikke er kendt. I følge resultaterne var 12 patienter non-compliante, heraf valgte 11 patienter at stoppe behandlingen af egen vilje (tilsigtet non-compliance). Én patient stoppede ufrivilligt på grund af fejlkommunikation (utilsigtet non-compliance). Et studie viser at non-compliance kan Side 37 af 57

38 skyldes personlige og træningsmæssige barrierer, herunder lav selvtillid og motivation, dårlig sygdomserkendelse og sygdomsindsigt, samt psykosociale faktorer som angst (Make, 2003, s. 1230). Hos patienterne i frafaldsgruppen beskrev 9 patienter, at de ikke havde overskud til at gennemføre interventionen, herunder fremgår det ikke om det kan skyldes ovenstående faktorer. Dam et al. (2007), beskriver at årsager til tilsigtet non-compliance kan skyldes negative tankesæt, manglende information, manglende tillid til terapeuten og lav handlekompetence (Dam, Herborg, Rossing, & Thomsen, 2007, s. 22). Det kan tænkes at patienterne (n=12) i frafaldsgruppen led af angst, da 9 patienter ikke kunne overskue interventionen. Men det er svært at generalisere, da det kan skyldes en tilfældighed (Kruse, 2007, s. 45). Vores resultater viser, at en stor del af KOL patienterne i projektet havde non-compliance til mindfulness meditation som selvadministrerende intervention og den høje frafaldsprocent kan være et tegn på at patienterne ikke kunne administrere behandlingen på egen hånd. Der er ingen studier der har undersøgt compliance til mindfulness meditation hos KOL patienter, til gengæld er compliance undersøgt i forhold til andre selvadministrerende behandlinger. Et studie af Bourbeau et al. (2003) viser god effekt af et selvadministrerende undervisningsprogram, bestående af selvhjælp, information om KOL, inhalationsteknikker og plan for hvordan akutte KOL symptomer takles. Ud af 95 patienter sprang 10 patienter fra undervejs (11%) (Bourbeau, et al., 2003, s. 585). Det kan ikke direkte sammenlignes med vores resultater, da interventionen er anderledes og gennemførselsprocenten er langt højere. Undervisningsprogrammet foregik over 8 uger i modsætningen til vores 3 uger. Det er således muligt at graden af compliance skyldes længden af interventionsperioden Indvirkning af interventionen på angstniveauet (Fælles) Interventionen i projektet forløber over 3 uger grundet tidspres. Optimalt havde interventionen varet i 8 uger, hvilket er den anbefalede interventionsperiode i henhold til MBKT og MBSR. Hvis interventionsperioden var inspireret af mindfulness-baseret terapi kunne projektet lettere sammenholdes med studierne omkring MBKT og MBSR. Der en del usikkerhed forbundet med sammenligningen, da der er stor forskel på 3 uger og 8 uger. Bourbeau et al. (2003) viser god effekt af en interventionsperiode på 4 uger med et selvadministrerende undervisningsprogram for KOL patienter. Dette kan give indikation på at et 3 ugers interventionsforløb vil opnå positiv effekt af behandlingen. På den anden side er det svært at vurdere i projektet, da patienterne ikke lider af angst ved baseline. Sekundærdata Side 38 af 57

39 viser at 40% scorer > 8 i HADS-A, mens middelværdien indikerer, at patienterne ikke lider af angst (HADS-A: 6,6-4). Middelværdien er sandsynligvis sand, da scoren hos de to patienter (40%) er tæt på grænsen til normal og HADS-A er et valideret måleinstrument. Et tværsnitsstudie af Turan et al. (2013) viser en score på 8+ hos 18 (29%) ud af 78 forsøgsdeltager, ligesom Light et al. (1985) finder at kun 7 ud af 45 (16%) forsøgsdeltagere led af angst, med en score på 18 (Turan, Yemez, & Iti, 2013, s. 1), (Light, Merrill, Despars, Gordon, & Mutalipassi, 1985, s. 36). I de to studier er antallet af KOL patienter med angst lavere repræsenteret i henhold til litteraturen, hvor helt op til 50% af KOL patienter lider af angst. Resultaterne i projektet viser at 40% har angst, men patientantallet i projektet (n=5) er betydeligt mindre end i de to studier. Den større stikprøve øger sandsynligheden for en mere repræsentativ KOL gruppe (Lund & Røgind, Statistik i ord, 2004, s. 56). I projektet lider ingen af patienterne (n=5) af angst ved baseline, derfor er det i princippet ikke muligt at undersøge effekten af interventionen på angst. T-test-beregningen over HADS-A viser signifikant forskel fra basline til 3 ugers follow up (p = 0,004), men resultaterne er usikre fordi patienterne ikke har angst ved basline, dermed vanskeliggøres overførbarheden til praksis (Lund & Røgind, Statistik i ord, 2004, s. 54). Således påvirkes validiteten af resultaterne og projektet negativt. Det kan tænkes at angstreduktionen havde været større, hvis angstniveauet hos patienterne ved baseline var > 11 i HADS-A. Således kan det tænkes at indvirkningen af mindfulness meditation vil være tydeligere, hvis der var angstparametre at måle på. Blandt patienterne ligger den procentvise forbedring mellem 14% og 75%, hvilket er en god spredning i forhold til antallet af patienter (n=5). Som nævnt ovenfor er patient nr. 2 og 3 i kategorien tyder på angstlidelse ved baseline. Efter 3 ugers follow up svarer deres procentforbedring til 22%, hvilket således placerer dem i kategorien normal. Det samme observeres i ASS, hvor patient nr. 2 ved baseline tyder på at have angstsymptomer (spørgsmål 2) og oplever reduktion efter 3 ugers follow up. Hvorimod patient nr. 3 scorer 1 i ASS, altså indenfor normalen. Der er en tydelig lighed mellem HADS-A og ASS for patient nr. 2, da patienten identificeres med symptomer på angst og der sker en reduktion fra baseline til 3 ugers follow up. Det kan indikere at interventionen har virket og resultaterne taler sandt. Til gengæld ses det, at resultaterne for patient nr. 3 i HADS-A og ASS ikke stemmer overens med hinanden. Således kan der sås tvivl om, at interventionen ikke har virket, da kun én måleparameter bekræfter dette. Dog er det væsentligt for validiteten af resultaterne, at HADS Side 39 af 57

40 er valideret. Derfor kan resultaterne på patient nr. 3 ikke afskrives grundet ulige resultater mellem HADS-A og ASS. Procentforbedringen på 75% svarer til patient nr. 1 og 4. Procentforbedringen er markant højere end de 22% for patient nr. 2 og 3. På trods af de 75% forbedring scorede begge patienter 4 i HADS-A ved baseline, således at begge patienter placeres indenfor normalgrænsen. De 22% forbedring er mere sigende for angstreduktionen, da patienterne scorede > 8 ved baseline. Modsat er det én af grundende til at de 75% forbedring er misvisende i forhold til resultaternes betydning. Patient nr. 1 har, udover en forbedring på 75% i HADS-A, en markant forbedring i ASS (spørgsmål 1) fra symptomer på angst til normal. Da scoringen i HADS-A ikke > 8, kan det være vanskeligt at sætte lighedstegn til resultaterne i ASS. Men det fortæller at begge målemetoder viser en reduktion, altså en eller anden form for virkning af interventionen. Samtidig har patienten under interventionsforløbet taget antidepressiv, hvilket kan medvirke til tvivlsomhed omkring reduktionsårsagen, således at den kan skyldes interventionen så vel som medicinen. Endnu engang er det væsentligt at pointere at ASS ikke er valideret, altså kan der kun være gisninger om årsagssammenhængen til resultaterne Resultater i forhold til andre studier (Fælles): Fem ud af 17 patienter (29%) gennemførte hele interventionsforløbet. Fisher et al. (2009) viser i et kohorte studie, at compliance til lungerehabilitering var over 75%, hvoraf 90% af patienterne deltog i alle aftalerne (s.1568). Vores resultater er forskellige fra Fisher et al. (2009), og kan opfattes således, at KOL patienter i praksis har svært ved at gennemføre en behandling (Turan, Yemez, & Iti, 2013, s. 5). I studier omkring KOL patienter og en given intervention, forklares non-compliance med at frafaldsgruppen boede alene og var rygere (Fischer, Scharloo, & Abbink, 2009, s ), (Selzler, Simmonds, Rodgers, Wong, & Stickland, 2012, s. 541). Disse årsager er svære at koble til vores frafaldspatienter, da der ikke foreligger demografisk data på den gruppe. Flere studier beskriver en sammenhæng mellem non-compliance og faktorer som rygning, civilstatus, social status og alder (Bourbeau & Bartlett, Patient adherence in COPD, 2008, s. 835), (Fischer, Scharloo, & Abbink, 2009, s. 1564). Således kunne det tænkes at disse årsagssammenhænge kan ligge til grund for noncompliance i indeværende projekt. Projektet bestod af 3 ugers mindfulness meditation, som selvadministrerende behandling. Piet et al. (2010) har undersøgt i et systematiske review og meta-analyse, effekten af mindfulness Side 40 af 57

41 meditation i MBSR og MBKT i forbindelse med angst hos kræftpatienter. Således var kriterierne for behandlingen 8 ugers mindfulness-program, med gruppesessioner og selvadministrerende mindfulness meditation (Myszak & Nørby, 2008, s. 276). Ligeledes brugte Finucane & Mercer (2006) samme interventionsforløb i forbindelse med MBKT, da de undersøgte angst hos angste og depressive patienter. Sullivan et al. (2009) undersøgte i et kohorte studie om mindfulness-baseret psykoedukativ intervention, havde effekt på angsten hos hjertepatienter. Behandlingen bestod af én ugentlig gruppeterapi over 8 uger, fortløbende med 8 ugers træning af mindfulness meditation, mestringsstrategier og støttegrupper. Lighederne mellem projektet og studierne er inddragelsen af mindfulness meditation. Den væsentlige forskel består i, at interventionen hos studierne indeholder andre behandlingselementer, herunder bl.a. gruppesessioner. I projektet måles der kun på mindfulness meditation. Det kan tænkes at superviseret mindfulness meditation, hvor terapeuten rådgiver og vejleder undervejs i interventionen, kan opleves støttende for patienten modsat selvadministrerende mindfulness meditation (Lund, Bjørlund, & Sjöberg, Basisbog i fysioterapi, 2010, s. 274). Det kan have betydning for resultaterne, således at compliance øges og dermed gives bedre forudsætninger for at måle indvirkningen af mindfulness meditation. Den signifikante angstreduktion der forekommer i studierne kan skyldes flere forskellige faktorer, eksempelvis det samarbejde patienterne har med hinanden og terapeuterne, indtag af medicin eller samtaler med psykolog (Piet, Zachariae, & Würtzen, 2010, s. 1016), (Finucane & Mercer, 2006, s. 11), (Sullivan, et al., 2008, s. 87). Det kan derfor være vanskeligt at påpege at mindfulness meditation, som eneinstans, har indflydelse på angstreduktionen, når andre faktorer også kan spille ind. Således kan det tænkes, at resultaterne fra projektet havde set anderledes ud, hvis interventionen havde rettet sig efter MBKT eller patienterne ikke have indtaget antidepressiv medicin. Lund et al. (2004) skriver at samarbejdet med fysioterapeuter øger motivationen hos patienten og dermed sandsynligheden for at gennemføre behandlingen (Lund & Røgind, Statistik i ord, 2004, s. 273). Da patienterne i projektet lavede selvadministrerende mindfulness meditation, var der ingen tilknyttet terapeut. Det er formentlig en af årsagerne til, at frafaldsprocenten var på 71%. Side 41 af 57

42 6. Konklusion (fælles) Primærdata indikerer at en stor del af patienter med svær til meget svær KOL er noncompliante i forhold til gennemførligheden af 3 ugers selvadministrerende mindfulness meditation, da frafaldsprocenten var helt op til 71%. Demografiske data på patienterne i frafaldsgruppen blev ikke registreret, hvorfor grunden til non-compliance er ukendt. Der er behov for yderligere undersøgelser på området, for at kunne konkludere hvorvidt en sammenhæng mellem non-compliance, mindfulness meditation og KOL patienter eksisterer. Resultaterne for HADS-A viste signifikant reduktion af angst (p = 0,004) efter 3 uger. Det kan tyde på at tre ugers mindfulness meditation, fortløbende med et regionalt rehabiliteringsforløb, kan have positiv indvirkning på angst hos patienter med svær til meget svær KOL. I midlertidig har en række forhold påvirket validiteten af projektet hvorfor der er behov for yderligere undersøgelser med KOL patienter der lider af angst, for at kunne konkludere hvorvidt der er effekt af mindfulness meditation. 7. Perspektivering (fælles) I dette afsnit perspektiveres projekts fund på kort og på langt sigt, samt hvorledes mindfulness meditation kan blive implementeres i fysioterapien, blandt faggrupper og patienten. På kort sigt udvides interventionsperioden, så der foretages 3 måneders og 6 måneders follow up for at måle compliance over en længere periode. Desuden kunne det være interessant at undersøge påvirkningen af mindfulness meditation i forhold til fysiske aspekter. Det kunne tænkes at mindfulness meditation har positiv indvirkning på patientens fysiske træning i rehabiliteringen. På lang sigt er det nødvendigt at investere i et længere og mere omkostningsrigt studie, for at undersøge compliance af mindfulness meditation hos KOL patienter med angst. Sideløbende suppleres med motiverende samtaler, vejledning og rådgivning, sådan at risikoen for frafald skærpes undervejs i forløbet. For at sikre validiteten og generaliserbarheden i et fremtidigt studie, skal stikprøven bestå af et større antal KOL patienter med angst ved baseline. I samme projekt undersøges nærmere hvorledes mindfulness meditation har effekt på denne gruppe. Der kunne med fordel udvikles et RCT- Side 42 af 57

43 studie med randomiseret kontrolgruppe og interventionsgruppe, således at validiteten af resultaterne øges. I KOL rehabiliteringen i fysioterapien er der mindre fokus på det psykiske aspekt i modsætningen til det fysisk. Således ønskes i projektet at skabe fokus omkring det psykiske aspekt hos denne gruppe, da de er i risiko for at udvikle angst i forbindelse med deres sygdom. Resultaterne er ikke overførbare til andre KOL patienter, grundet systematiske fejl og bias. Ligeledes er det vanskeligt at sammenholde resultaterne med lignende studier, da KOL patienterne ikke lider af angst. Til gengæld danner projektet grobund for at udvikle hypoteser om at mindfulness meditation virker på angste KOL patienter, da 40% af projektets patienter tyder på at have angst ved baseline og der observeres en angstreduktion. Dog kan mindfulness meditation på nuværende tidspunkt ikke anvendes i fysioterapeutisk praksis. Litteraturen viser at angst er et reelt problem hos patienter med moderat til svær/meget svær KOL, samt at mindfulness meditation i forbindelse med MBKT og MBSR har betydning for angstreduktionen hos andre patienter med angst. Mindfulness meditation bruges også delvist i psykiatrisk fysioterapi, deriblandt ses nogle af de samme elementer i BAT og afspænding (Nyboe & Hvalsøe, 2009, s. 250). Da fysioterapeuterne er i tæt kontakt med KOL patienterne i rehabiliteringen i sekundær sektoren, giver det anledning til at videreformidle denne viden til fysioterapeuter. Formidlingen kunne foregå via teammøder på arbejdspladsen, eller større kurser, hvor flere faggrupper og eksperter underviser om KOL, angst og mindfulness meditation. Andre faggrupper tilknyttet rehabiliteringen kan ligeledes have gavn af undervisningen, således at en bedre forståelse og indsigt i patientens psyke og situation kan højne det tværfaglige samarbejde. Der kunne med fordel udveksles viden mellem psykiatrien og almenfysioterapien, der beskæftiger sig med patientgrupper udsat for angst. I behandlingen med patienten kan fysioterapeuten vejlede om angstsymptomer og deres betydning, således at patienten får bedre indsigt i den angst de oplever. Behandlingen af angst kan sikre at alle patienter modtager hjælp, uden at de nødvendigvis har erkendt at de lider af angst. I fysioterapien kan mindfulness meditation inddrages i holdtræningen 1-2 gange om ugen. Samtidig ville det også være relevant at instruere patienterne i teknikkerne, således at mindfulness meditation på sigt kan fungere som et selvadministrerende redskab i dagligdagen. Sådan kan patienten kontrollere sin angst i situationer hvor angsten optræder. Ved at Side 43 af 57

44 implementere interventionen som selvadministrerende behandling, kan det tænkes at forebygge hospitalsindlæggelser og mindske de økonomiske omkostninger i det danske sundhedsvæsen. 8. Referencer Abiodun, O. A. (7. december 1994). A Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale in General Hospital Units and a Community Sample in Nigeria. ( , Red.) British Journal of Psychiatry, s Abiodun, O. A. (7. december 1994). A Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale in General Hospital Units and a Community Sample in Nigeria. ( , Red.) British Journal of Psychiatry, s Bailey, P. H. (6. Juli 2004). The Dyspnea-Anxiety-Dyspnea Cycle - COPD Patients' Stories of Breathlessness: "It's Scary /When you Can't Breathe". Qualitaty Health Research, s Baldacchinoa, D. R., Bowmanb, G. S., & Buhagiar, A. (23. Februar 2001). Reliability testing of the hospital anxiety and depression (HAD) scale in the English, Maltese and back-translation version. International Journal of Nursing Studies, s Beyer, N., & Magnusson, P. (2010). Målemetoder i fysioterapi. København: Munksgaard Danmark. Beyer, N., Lund, H., & Klinge, K. (2010). Træning i Forebyggelse, Behandling og Rehabilitering (2 udg.). København: Munksgaard. Birkler, J. (2005). Videnskabsteori - en grundbog. København: Munksgaard Danmark. Bjellanda, I., Dahlb, I. A., Haugc, T. T., & Neckelmannd, D. (9. oktober 2001). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, s Blands, J., & Bælum, L. (2007). KOL - Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen. Bourbeau, J., & Bartlett, S. J. (16. januar 2008). Patient adherence in COPD. Thorax, s Bourbeau, J., Julien, M., Maltais, F., Rouleau, M., Beaupré, A., Bégin, R., et al. (10. marts 2003). Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a diseasespecific self-management intervention. Arch Intern Med, s Bowen, D. J., Kreuter, M., & Spring, B. (25. april 2010). How We Design Feasibility Studies. Am J Prev Med, s Brenes, G. A. (8. Maj 2003). Anxiety and Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Prevalence, Impact, and Treatment. Psychosomatic Medicine, s Side 44 af 57

45 Brocki, B. C., & Poulsgaard, I. J. (2011). Lungefysioterapi - en grundbog (1 udg.). København: Munksgaard Danmark. Cafarella, P. A., Effing, T. W., Usmani, Z., & Frith, P. A. (23. Januar 2012). Treatments for anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a literature rewiew. Respirology, s Chapman, K. R., Mannino, D. M., Soriano, J. B., Vermeire, P. A., & Buist, A. S. (15. August 2005). Epidemiology and costs of chronic. European Respiratory Journal, s Christensen, K. S., Nielsen, L. M., Rosenberg, N., & Rosenberg, R. (2010). Angsttilstande. Diagnostik og behandling. Dansk Selvskab for Almen Medicin. Corden, Z. M., Bosley, C. M., Rees, P. J., & Cochrane, G. M. (5. November 1997). Home Nebulized Therapy for Patients with COPD: Patient Compliance With Treatment and Its Relation to Quality of Life. Chest, s Dam, P., Herborg, H., Rossing, C., & Thomsen, D. (2007). Compliance & Concordance - Uddannelseshæfte til programmet sikker og effektiv medicinbrug. Hillerød: Pharmakon. Davidson, R. J., Kabat Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S. F., et al. (Juli 2003). Alterations in Brain and Immune Function Produced by Mindfulness Meditation. 56 (4), s Den Nationale Videnskabsetiske Komité, D. N. (22. maj 2012). Forskere. Hentede 20. april 2014 fra Den Nationale Videnskabsetiske Komité: Den Nationale Videnskabsetiske Komité, D. N. (9. oktober 2013). Forsøgspersoner. Hentede 20. april 2014 fra Den Nationale Videnskabsetiske Komité: Finucane, A., & Mercer, S. W. (07. April 2006). An exploratory mixed methods study of the acceptability and effectiveness of mindfulness -based cognitive therapy for patients with active depression and anxiety in primary care. BioMed Central, s Fischer, M. J., Scharloo, M., & Abbink, J. J. (29. Maj 2009). Drop-out and attendance in pulmonary. Respiratory Medicine, s Gerlach, J., & Hougaard, E. (2007). Angst. København: Psykiatrifondens Forlag. Glasdam, S. (2011). Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område - indblik i videnskabelige metoder (1 udg.). København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Gretchen, B. A. (8. maj 2003). Anxiety and chronic obstructive pulmonary disease: Prevalence, Impact and Treatment. Psycosomatic Medicine, s Grünenberg, K., Walker, H. K., & Knudsen, J. S. (2009). Mindfulness meditation mellem autenticitet og effektivisering. København: Dansk Sociologi. Side 45 af 57

46 Hecksher, M. S., Nielsen, L. K., & Piet, J. (2010). Mindfulness - Manual til træning i bevidst nærvær (1 udg.). København: Hans Reitzels Forlag. Hilt, L. M., & Pollak, S. D. (22. april 2012). Getting Out of Rumination: Comparison of Three Brief Interventions in a Sample of Youth. Abnorm Child Psychol, s Hougaard, E., Rosenberg, R., & Nielsen, T. (2002). Angst og angstbehandling. København: Hans Reitzels Forlag. Hölzela, B. K., Carmodyc, J., Vangela, M., Congletona, C., Yerramsettia, S. M., Garda, T., et al. (11. august 2010). Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density. Psychiatry Research: Neuroimaging 191, s Kabat-Zinn, J. (2013). Lev med livets katastrofer - sådan bruger du din krops og dit sinds visdom til at håndtere stress, smerte og sygdom. Dansk psykologisk Forlag. Kissow, A., & Pallesen, H. (2006). Mennesket i bevægelse (3 udg.). København: FADL's Forlag. Kromann, J., Olsen, T. T., Bleshøy, U. V., & Winkel, A. (2007). Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom - Review af evidens og anbefalinger. København: Danske Fysioterapeuter. Kruse, E. (2007). Kvantitativeforskningsmetoder i psykologi og tilgrænsende fag. Viborg: Dansk psykologisk forlag. Kryger, L. (5. september 2012). Test din angst. Hentede 4. maj 2014 fra Slip Angsten!: Lagoni, B., & Lagoni, M. (u.d.). Humanistisk Trancepsykologi. Hentede 4. marts 2014 fra Humanistisk Trancepsykologi: Leyfer, O. T., & Ruberg, J. L. (24. maj 2005). Examination of the utility of the Beck Anxiety Inventory and its factors as a screener for anxiety disorders. Elsevier, s Light, R. W., Merrill, E. J., Despars, J. A., Gordon, G. H., & Mutalipassi, L... (27. Juli 1985). Prevalence of anxiety and depression in patient with COPD relationship til functional capasity. CHEST, s Lindahl, M., & Juhl, C. (2007). Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse (1 udg.). København: FADL's Forlag. Lorenzen, E. B., & Reintoft, S. (2010). Ind i mindfulness (1 udg.). København: L&R Business Egmont. Lund, H., & Røgind, H. (2004). Statistik i ord (1 udg.). København: Munksgaard Danmark. Lund, H., Bjørlund, B. I., & Sjöberg, E. N. (2010). Basisbog i fysioterapi (1 udg.). København: Munskgaard Danmark. Mace, C. (2011). Mindfulness og psykisk trivsel - terapi, teori og videnskab (1 udg.). Viborg: Chris Mace og Dansk Psykologisk Forlag. Side 46 af 57

47 Make, B. J. (December 2003). Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Developing Comprehensive Management. RESPIRATORY CARE, s Meades, S., & Ayers, S. (9. oktober 2010). Anxiety measures validated in perinatal populations: A systematic review. Journal of Affective Disorders, s Mikkelsen, R. L., Middelboe, T., Pisinger, C., & Stage, K. (9. oktober 2003). Anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A review. Nord J Psychiatry, s Mitchell, A. J., Meader, N., & Symonds, P. (24. januar 2010). Diagnostic validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in cancer and palliative settings: A meta-anaysis. Journal of Affective Disorders, s Moll, L., Lange, P., & Dahl, B. H. (2011). KOL - sygdom, behandling og organisation (1 udg.). København: Munksgaard. Mortensen, M. (6. december 2013). MEPRICA. (L. Niedziella, Redaktør) Hentede 4. maj 2014 fra Aarhus Universitet: Myszak, A., & Nørby, S. (2008). Positiv Psykologi - en introduktion til videnskaben om velvære og optimale processer. København: Hans Reitzels Forlag. Nyboe, L., & Hvalsøe, B. (2009). Lærebog i psykiatri for ergoterapeuter og fysioterapeuter. København: Munksgaard Danmark. Piet, J., Zachariae, R., & Würtzen, H. (26. marts 2010). The Effect of Mindfulness-Based Therapy on Symptoms of Anxiety and Depression in Adult Cancer Patients and Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80 (6), s Plaschke, P. (2011). KOL-bogen - En patientvejledning fra Danmarks Lungeforening. København: Danmarks Lugeforening. Ritskes, R., & Hoitinga, D. M. (2001). Endofiner - sådan producerer du dine egne lykkehormoner. Brøndby: Rients Ritskes & Prof. Dr. Merel Ritskes-Hoitinga og Bogan's Forlag. Schibye, B., & Klausen, K. (2010). Menneskets Fysiologi - Hvile og arbejde (2 udg.). København: FADL's Forlag. Schulze, S., & Schroeder, T. V. (2010). Basisbog i Sygdomslæse (2 udg.). København: Munksgaard. Segal, Z. V., Williams, J. M., & Teasdale, J. D. (2013). Mindfulness based cognitive therapy: A New Approach to Preventing Relapse (2 udg.). Guilford Press. Selzler, A., Simmonds, L., Rodgers, W. M., Wong, E. Y., & Stickland, M. K. (5. august 2012). Pulmonary Rehabilitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Predictors of Program Completion and Success. Informa Healthcare, s Side 47 af 57

48 Sennels, N., & Buschardt, J. (2008). Mindfulness i terapien. Psykolognyt, s Sullivan, J. M., Wood, L., Terry, J., Branyley, J., Charles, A., McGee, V., et al. (28. August 2008). The Support, Education, and Research in Chronic Heart Failure Study (SEARCH): A mindfullness-based psychoeducational intervention improves depression and clinical symptoms in patients with chronic heart failure. American Heart Journal, s Sundhedsstyrelsen. (2007). KOL Kronisk obstruktiv lungesygdom - anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning,. København: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen. (2007). KOL KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM, anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning,. København: Sundhedsstyrelsen. Tang, W., Wong, E., Chiu, H. F., Lum, C., & Ungvari, G. S. (18. marts 2008). Examining item bias in the aniety subscale of the hospital anxiety and depression scale in patientes with chronic obstructive pulmonary disease. International journal of methods in psychiatric research, s Turan, O., Yemez, B., & Iti, O. (10. marts 2013). The effects of anxiety and depression symptoms on treatment adherence in COPD patients. Primary Health Care Research & Development, s Vallgårda, S., & Koch, L. (2007). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab (3 udg.). København: Munksgaard Danmark. Videbech, P. (11. November 2013). SSRI. Hentede 3. april 2014 fra Pro medicin: WHO. (2003). Adherence to long time therapy evidenc for action. Schweiz: World Health Organization. WHO. (u.d.). Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Hentede 5. april 2014 fra World Health Organization: Willgoss, T. G., & Yohannes, A. M. (Maj 2013). Anxiety disorder in patients with COPD: A systematisk review. Respiratory Care, s Yohannes, A. M., Connolly, M. J., & Baldwin, R. C. (9. februar 2001). A feasibility study of antidepressant drug therapy in depressed elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease. International Journal of Geriatric Psychiatry, s Yohannes, A. M., Willgoss, T. G., Baldwin, R. C., & Connolly, M. J. (3. november 2009). Depression and anxiety in chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, relevance, clinical implications and management principles. Geriatric Psychiatry, s Zigmond, A. S., & Snaith, R. (12. december 1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica scandinavica munksgaard, s Side 48 af 57

49 9. Bilagsoversigt Bilag 1: Søgematrix Bilag 2: Informationsbrev Bilag 3: Informeret samtykke Bilag 4: HADS Bilag 5: ASS Bilag 6: Complianceskema Bilag 7: Demografiskema Side 49 af 57

50 Bilag 1: Søgematrix PubMed søgematrix: CINAHL søgematrix: Side 50 af 57

51 Bilag 2: Informationsbrev Vi er to fysioterapeut studerende fra Professionshøjskolen Metropol, der er i gang med vores afsluttende Bachelor projekt. Vi ønsker at undersøge hvordan meditation har effekt på angst hos KOL patienter. Vi synes det er relevant, da der mangler viden indenfor denne behandlingsform. Vi vil gerne undersøge om vi kan optimere behandlingen af KOL. Dit bidrag kan give os viden om, hvordan vi som fysioterapeuter kan dygtiggøre os som faggruppe indenfor dette område. Derudover får du som deltager få vejledning i afslapning og derved bedre mulighed for at håndtere din sygdom. Projektet foregår over 3 uger. I får udleveret et spørgeskema om angst, som skal besvares i starten og i slutningen af forløbet. Spørgeskemaet tager 10-15min at besvare. I får en meditations CD med hjem, som i skal lytte til 3 gange om ugen. I skal krydse af i et skema, hver gang i har hørt den. Afslapningen varer 15min. Alle oplysninger bliver behandlet med fortrolighed og i anonymiseret form. Alle indhentede data vil blive destrueret efter eksamen i juni Vi håber i har lyst til at hjælpe os med at gennemføre dette projekt. Med venlig hilsen Louise Olsen Nuzzermio@hotmail.com Tlf: Hannah Toldam Hannah_Toldam@hotmail.com Tlf: Side 51 af 57

52 Bilag 3: Informeret samtykke Jeg bekræfter hermed, at jeg, efter at have modtaget informationsbrevet skriftligt og yderligere information mundtligt, har forstået og indvilliger i at deltage i den beskrevne undersøgelse omhandlende KOL. Jeg er informeret om, at det er frivilligt at deltage, og at jeg til hver en tid, uden begrundelse, kan trække mit tilsagn om deltagelse tilbage, uden at det vil have nogen indflydelse på min behandling. Jeg er ligeledes informeret om, at alle oplysninger og udtalelser vil blive behandlet med fortrolighed og anonymisering hele vejen igennem undersøgelsen. Alle indhentede data vil blive destrueret efter eksamen i juni Dato og underskrift: 52

53 Bilag 4: Hospital Anxiety and Depression Scale 1. Jeg føler mig anspændt: 3 Næsten hele tiden 2 Meget af tiden 1 Engang imellem 0 Slet ikke 4. Jeg kan le og se det morsomme i en situation: 0 Lige så meget, som jeg plejer 1 Ikke helt så meget nu 2 Helt klart ikke så meget nu 3 Slet ikke 2. Jeg nyder stadig de ting, som jeg tidligere har nydt: 0 Helt, som jeg plejer 1 Ikke helt så meget 2 Kun lidt 3 Næsten ikke 5. Jeg gør mig bekymringer: 3 En stor del af tiden 2 Meget af tiden 1 Engang imellem, men ikke så tit 0 Kun lejlighedsvis 3. Jeg er bange for, at der skal ske noget frygteligt: 3 Helt bestemt og meget voldsomt 2 Ja, men det er ikke så slemt 1 Lidt, men det bekymrer mig ikke 0 Slet ikke 6. Jeg føler mig glad 3 Slet ikke 2 Ikke så tit 1 Nogle gange 0 Det meste af tiden Fortsæt venligst på næste side 53

54 7. Jeg kan sidde roligt og føle mig afslappet 0 Helt bestemt 1 Som regel 2 Ikke så tit 3 Slet ikke 11. Jeg føler mig rastløs, som om jeg hele tiden skal være i bevægelse: 3 Virkelig meget 2 Temmelig meget 1 Ikke særlig meget 0 Slet ikke 8. Jeg føler det som om jeg fungerer langsommere: 12. Jeg glæder mig til ting, som skal ske: 3 Næsten hele tiden 2 Meget ofte 1 Nogle gange 0 Slet ikke 0 Lige så meget som før 1 Noget mindre, end jeg plejer 2 Helt klart mindre end tidligere 3 Næsten ikke 9. Jeg føler mig bange, som om jeg har sommerfugle i maven : 13. Jeg får en pludselig fornemmelse af panik: 0 Slet ikke 1 Lejlighedsvis 2 Temmelig tit 3 Meget ofte 3 Særdeles tit 2 Temmelig ofte 1 Ikke særlig ofte 0 Slet ikke 10. Jeg har mistet interessen for mit udseende: 14. Jeg kan nyde en god bog eller et radio/tv-program: 3 Fuldstændig 2 Jeg er ikke så omhyggelig, som jeg burde være 1 Måske er jeg knap så omhyggelig som før 0 Jeg er lige så omhyggelig, som jeg altid har været 0 Ofte 1 Nogle gange 2 Ikke særlig tit 3 Meget sjældent 54

55 Bilag 5: Angst-Symptom-Spørgeskema 55