Introduktion til psykiatri

Transkript

1 Introduktion til psykiatri Jesper Karle Speciallæge, dr. med. PPclinic

2 Temaer Introduktion til det psykiatriske område Psykiatriske diagnoser Psykotiske versus ikke-psykotiske tilstande Gennemgang af de mest almindelige psykiske sygdomme Moderne behandling Psykisk sygdom og sygefravær, arbejdsfastholdelse og genindtræden på arbejdsmarkedet

3 Sct. Hans Hospital, Roskilde Grundlagt 1824 som asyl for sindslidende fra København

4 Case 35-årig mand, ingen uddannelse, enlig Gentagne indlæggelser i psykiatrisk afdeling - mellemliggende perioder i behandling i DPC Tilbagevendende perioder med vrangforestillinger og hallucinationer Misbrug Kriminalitet - behandlingsdom Skizofreni

5 Case 36-årig kvinde, IT medarbejder, gift, 2 børn Tiltagende arbejdspres i mere end et halvt år Stress, vekslende søvn, nedtrykthed, irritabilitet, skyldfølelse, hukommelsesbesvær Længerevarende sygefravær uden kendt diagnose Ingen behandling iværksat Afskedigelse Depression, moderat sværhedsgrad

6 Psykiske sygdomme 20% af den voksne danske befolkning vil i løbet af et år udvikle en ikke-psykotisk psykisk sygdom 20% af alle danskere vil på et tidspunkt i deres liv udvikle depression danskere lider af depression

7 Den medicinske model Som andre lægevidenskabelige specialer: Klassifikation af sygdomme, diagnose Differentialdiagnostik Forskellige sygdomme, forskellig ætiologi og patogenese Fokus på hjernen

8 Den sociokulturelle model Psykisk sygdom repræsenterer reaktion på social påvirkning Kulturelle og økonomiske faktorer tillægges stor betydning Mindre interesse for biologiske forskelle mellem personer

9 Socialpsykiatri Sociale faktorers betydning for udvikling af psykisk sygdom Sociale foranstaltninger til personer med funktionsnedsættelse p.g.a. psykisk sygdom

10 Den psykodynamiske model Baggrund i teori om menneskets psykologiske udvikling Ubevidste erindringer fra barndommen er årsag til psykopatologi Forsvarsmekanismer holder erindringerne væk fra bevidstheden

11 A New Intellectual Framework 1. Alle psykiske processer afspejler hjernefunktion - sindet har et neurobiologisk substrat (sindets lidelser er hjernesygdomme, uanset årsag) for Psychiatry Eric Kandel 1998

12 Klassifikation ICD 10 DSM IV Operationaliserede - præcise kriterier Ateoretiske Hierarkiske Numeriske koder Inklusions-/eksklusions kriterier

13 De psykiatriske diagnoser, ICD 10 F00-09: Organiske psykiske lidelser F10-19: Psykiske lidelser pga. misbrug F20-29: Skizofreni og paranoide psykoser F30-39: Affektive sindslidelser F40-49: Nervøse og stressrelaterede lidelser og somatoforme tilstande

14 Flere diagnoser F50-59:Adfærdsændringer forbundne med fysiske faktorer (bla. anorexi) F60-69: Forstyrrelser i personlighed og adfærd (f.eks. psykopati) F70-79: Mental retardering F80-89: Psykiske udviklingsforstyrrelser (bla. autisme) F90-99: Forstyrrelser i adfærd og følelser, opstået i barndommen (bla. ADHD)

15 Hvorfor diagnoser? En diagnose muliggør forudsigelser En diagnose muliggør individualisering Korrekt diagnostik er en forudsætning for et godt resultat En diagnose giver tålmodighed

16 Psykiatrisk diagnostik i praksis Hyppigt overlap mellem kategorier Ikke fast afgrænsede kasser i diagnosesystemer Ingen facitliste Tidsforløb af afgørende betydning - diagnose må ofte revurderes Man skal uafhængigt af diagnose interessere sig for årsagsforhold i det enkelte tilfælde

17 Sindssygdom? Realitetstestning (evnen til at vurdere virkelighedspræg af egne oplevelser) Psykotiske symptomer Vrangforestillinger (ukonventionelle, private, ukorrigerbare forestillinger) Hallucinationer (sanseoplevelser uden reelt stimulus) Formelle tankeforstyrrelser Adfærdsforstyrrelse

18 Tegn på alvorlig psykisk sygdom Svær social tilbagetrækning og isolation Svær selvforsømmelse (somatisk og hygiejnisk) Autisme Svære formelle tankeforstyrrelser Voldsom objektløs angst - fornemmelse af, at noget er i gærde Uvirkelighedsfornemmelse Katastrofefornemmelse Forvirring og desorientering Voldsom motorisk uro Ejendommelig, uforståelig adfærd Hallucinationer Vrangforestillinger Påfaldende ændringer i emotionalitet og stemning

19 Depression En psykisk lidelse karakteriseret ved nedtrykthed energiløshed nedsat lyst/interesse

20 Depressionssymptomer nedsat selvtillid selvbebrejdelser dødstanker/selvmordstanker koncentrations/hukommelsesbesvær agitation eller hæmning søvnforstyrrelser appetit/vægtændring

21 Depressionssymptomer - andre angst smerter irritabilitet

22 Depressionstyper Enkeltstående Tilbagevendende Melankoliform Psykotisk Agiteret Vinterdepression Fødselsdepression Unipolar depression Bipolar depression

23 Det affektive spektrum Depressiv enkeltepisode Tilbagevendende (unipolar) depression Mani Hypomani Bipolar affektiv sygdom (type 1, 2, 3) Cyklotymi Dystymi

24

25

26

27 En stor del af personer med stress og udbrændthed lider af depression

28 Relation mellem stress og depression Stress viser sig ofte ved psykiske problemer Langvarig stress kan føre til depression Depression er een af de væsentligste stressudløste sygdomme

29 Vedligeholdelsescirklen Symptomer Manglende selvkompetence/selvværd Passivitet og social tilbagetrækning

30

31 Angstsymptomer Hjertebanken Svedudbrud Trykken for brystet Rysten Hyperventilation Kvælningsfornemmelse Mundtørhed Kvalme Uro i maven, sommerfugle, diarré Svimmelhed Hedeture eller kuldegysninger Følelsesløshed eller snurren i hænder og fødder Uvirkelighedsfølelse

32 Angstsymptomer 2 Indre uro Anspændthed Karakteristiske tanker Kontroltab Død Besvimelse Alvorlig sygdom Bekymringer

33 Fobiske angsttilstande, F4 Social fobi Agorafobi Enkelt fobi Relateret til objekter eller situationer Forventningsangst Undgåelsesadfærd

34 Andre angsttilstande, F4 Panikangst Generaliseret angst Lettere angst-depressionstilstand Ikke begrænset til særlige situationer

35 Comorbiditet

36 OCD Obsessive Compulsive Disorder Obsessioner = Tvangstanker: Ideer, tankebilleder eller indskydelser, som dukker op i patientens bevidsthed igen og igen på stereotyp måde Kompulsioner = Tvangshandlinger: Stereotyp adfærd som gentages atter og atter

37 Demens Hukommelsesforstyrrelse Intellektuel reduktion Desorientering Adfærdsændring Personlighedsændring Reduceret funktionsniveau Depression Psykotiske symptomer

38

39 Misbrugsrelaterede tilstande Akut intoksikation Skadeligt brug Afhængighedssyndrom Abstinenstilstand Delirøs abstinenstilstand Psykotisk tilstand Amnestisk syndrom...

40 Edgar Degas ( ) Absintdrankerne (1877), Louvre

41 Delirium tremens

42 Misbrug, behandlingsmuligheder Akut behandling Behandling af abstinenstilstand Langsigtet behandling/forebyggelse af tilbagefald Behandling af (anden) psykisk sygdom Behandling af misbrugsudløst legemlig sygdom Medikamentel behandling Samtalebehandling

43 Goya, The Madhouse, ca

44 Det skizofrene spektrum og paranoide psykoser, F2 Skizofreni Skizotypisk sindslidelse Skizoaffektiv psykose Paranoide psykoser

45 Skizofreni, symptomer Observerbare: Autisme, formelle tankeforstyrrelser, affektforstyrrelser Subjektive: Jeg-forstyrrelser, perceptionsforstyrrelser, kognitive forstyrrelser, bevægelsesforstyrrelser, forstyrrelser i tidsoplevelsen Psykotiske: Vrangforestillinger, hallucinationer, katatone symptomer

46 Skizotypi ( grænsepsykose ) Gennem mindst 2 år > 4 af følgende Inadækvate el. indsnævrede følelser, følelseskulde Excentrisk, sær eller aparte udseende eller adfærd Kontaktfattigdom og isolationstendens Sære ideer eller magisk tænkning Mistroiskhed eller paranoide ideer Obsessive ruminationer Usædvanlige sanseoplevelser Vag, omstændelig tankegang og tale Mikropsykotiske episoder

47 Somatoforme (funktionelle) lidelser Fysiske symptomer, der ikke (fuldt ud) kan forklares ved legemlig sygdom Vedblivende klager og krav om undersøgelser trods negative fund Uvilje mod at tilskrive symptomerne psykologiske årsager Symptomerne opleves som reelle af personen - ikke fingerede Omdiskuteret i fagkredse

48 Somatoforme lidelser Ubehagelige følelser opleves og formidles som fysiske gener Ubevidst undgåelse af ubehagelige situationer og krav

49 Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) Opstår uger til måneder efter en exceptionelt truende eller katastrofeagtig situation. Flashbacks Irritabilitet og emotionel affladning Social tilbagetrækning Undgåelse af situationer som minder

50 Personlighedsforstyrrelse.dybt gennemgribende og vedvarende adfærdsmønstre, som manifesterer sig ved unuancerede reaktioner på en række personlige og sociale forhold.ekstreme eller betydende afvigelser fra den måde, hvorpå et gennemsnitsmenneske i en given kultur føler, tænker, opfatter og især forholder sig til andre

51 Personlighedsforstyrrelse Indgroede, dårligt tilpassede væremåder Opstår i ungdomsårene eller tidligere og er stabile Adfærden mangler fleksibilitet Personen selv, hans nærmeste eller samfundet lider på grund af forstyrrelsen

52 Kendetegn Mistænksomhed/Mistillid Sårbarhed over for kritik Kontaktbehov/Kontaktevne Klarhed i opfattelse og udtryksmåde Sygelig selvoptagethed Stabilitet i stemningslivet Stabilitet i forhold til andre

53 Kendetegn Identitetsfølelse Evne til empati Ansvarsfølelse Lav tærskel for frustration og aggressivitet Impulsivitet Afhængighed Hæmning af følelseslivet

54 Personlighedsforstyrrelserne Skizoid: Isoleret, stilfærdig, glædesløs Paranoid: Mistænksom, selvhenførende, rethaverisk Ængstelig: (Evasiv) Selvusikker, nærtagende, hæmmet Dependent: Føjelig, uselvstændig, fredelig

55 Personlighedsforstyrrelserne Histrionisk: Tvangspræget: Livlig, flirtende, affektpræget Rigid, regelbundet, tør Emotionelt ustabil: Dyssocial: Impulsiv, humørustabil, kaotisk Selvhævdende, aggressiv, egoistisk

56 Dyssocial personlighedsforstyrrelse Grov ligegyldighed over for andres følelser Manglende ansvarsfølelse og respekt for sociale normer eller forpligtelser Manglende evne til at fastholde forbindelser med andre Lav frustrationstolerance og aggressionstærskel Manglende evne til at føle skyld eller lade sig påvirke af erfaringer, inklusive straf Bortforklarings- og udadprojektionstendens

57 Borderline begrebet Introduceret 1938 Brugt i forskellige betydninger: Gruppen af alvorlige personlighedsforstyrrelser Emotionelt ustabil personlighed, borderline type Udtryk for moderat jeg-svaghed

58 Borderline type Emotionelt ustabil personlighedsstruktur Forstyrret og usikker identitetsfølelse Tendens til intense og ustabile forhold til andre Udtalt tendens til at undgå at blive ladtr alene Tendens til selvdestruktivitet Kronisk tomhedsfølelse

59 Forstyrrelser i adfærd og følelser, opstået i barndommen, F9 Hyperkinetiske forstyrrelser ADHD (DAMP) Opmærksomhedsforstyrrelse Distraherbarhed Glemsomhed Uro Adfærdsforstyrrelser generelt Skulken, tyveri, hærværk, vagabondering

60 Behandling Behandlingen skal være målrettet og tilpasset den enkelte person Planlagte behandlingsforløb Kombinationsbehandling læge, psykolog Psykoedukation

61 Behandling 2 Medicin Samtalebehandling (baseret på kognitiv psykoterapi) Social indsats rehabilitering - fokus på funktionsniveau Motion, livsstil

62 Biologisk behandling af depression Medicin (SSRI, SNRI, atypiske antidepressiva, tricykliske antidepressiva, MAO-hæmmere og lithium) ECT Lysbehandling

63

64

65 Den seneste udvikling ACT: Acceptance and commitment therapy MBCT: Mindfulness based cognitive therapy DBT: Dialectic Behaviour Therapy

66 Mindfulness - nærvær At være bevidst i nuet uden at dømme At kunne slukke automatpiloten At se tanker som tanker At acceptere problemerne

67 Nær fortid Nutid

68 Behandlingssamarbejdet Pres og tålmodighed Skub og hold igen Delmål

69 Funktionsevne Velbefindende

70 Langvarigt sygefravær Jo længere tids sygefravær, desto større risiko for at man mister sit job og bliver udstødt fra arbejdsmarkedet Psykisk sygdom er i dag den hyppigste årsag til førtidspension

71

72

73 Hvorfor kan sygemelding give forværring af psykisk sygdom? Social isolation Tab af selvværd Tab af struktur Skyldfølelse Arbejds-fobi At undgå dét som stresser en.

74 Sygefraværssyndromet Jo længere sygefravær, desto sværere at komme tilbage på arbejdet p.g.a. frygt for ikke at leve op til egne eller andres forventninger, frygt for at se kolleger i øjnene, frygt for tilbagefald.

75 Er arbejde godt? Arbejdsløshed øger risiko for psykisk sygdom At komme i arbejde forbedrer helbredet At genoptage arbejde efter sygdom forbedrer helbredet Og ja, det gælder også ved de fleste psykiske sygdomme Men der er undtagelser Arbejde er centralt for socialt tilhørsforhold og recovery

76 Anbefalinger Depression skal opspores på arbejdspladsen Længerevarende sygemelding rummer en stor risiko for at miste jobbet, hvorfor deltidssygemelding anbefales Tidlig behandlingsindsats Koordineret indsats mellem behandler, arbejdsgiver og kommune Plan for begrænsning af sygefravær Gradvis genoptagelse af arbejdet efter sygefravær

77 Koordineret indsats

78

79 Arbejdspladsens indstilling Den gode Aktiv deltagelse i forløbet - dialog med depressionsramt og behandler/sagsbehandler Den onde Kom igen, når du er helt rask Den virkelig slemme Hvordan kommer vi lettest af med personen?

80

81 Hvis man ikke kan arbejde?

82 Case 44-årig kvinde, gift, 1 barn. Sygemeldt 1½ år Forsøgte genoptagelse af arbejde Sagde selv job op Depression, angst, tvangstanker Hvordan kommer vi videre?

83 Hvad kan vi gøre bedre? Tidlig opsporing og behandling En helhedsorienteret indsats baseret på evidens Personens hele livssituation skal inddrages i behandlingen Fokus på ressourcer og muligheder på trods af den psykiske sygdom snarere end på barrierer og begrænsninger som følge af denne

84 Tiden læger ikke alle sår

85