Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

Transkript

1 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Høringssvar vedrørende bekendtgørelse om forsikringspligtens gennemførelse efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 1. Indledning takker for muligheden for at afgive bemærkninger til udkast til bekendtgørelse om forsikringspligtens gennemførelse efter lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. Vi finder det positivt, at de private sygehuse, klinikker og speciallægepraksisser skal tegne forsikring til dækning af de patientskader, som de måtte forårsage i forbindelse med undersøgelse, behandling eller lignende. Vi anerkender endvidere, at forsikringen blot skal dække patientskader opstået, hvis undersøgelsen, behandlingen eller lignende er betalt af patienten selv, af patientens sundhedsforsikring eller af regionerne via det udvidede frie sygehusvalg. Vi skal indledningsvis gøre opmærksom på, at følgende forudsætninger skal være på plads, inden det enkelte forsikringsselskab kan foretage en kvalificeret vurdering af, om det ønsker at udbyde den nye, lovpligtige forsikring: a. Bekendtgørelse om forsikringspligtens gennemførelse b. Data til belysning af størrelsen og risikoen på det nye marked Philip Heymans Allé Hellerup Tlf Fax fp@forsikringogpension.dk Astrid Breuning Sluth Konsulent, cand.oecon Dir abs@forsikringogpension.dk Når disse forudsætninger er opfyldt, har vores medlemmer (forsikringsselskaberne) brug for en periode på minimum seks måneder til at udarbejde forsikringsbetingelser, kontakte de forsikringspligtige, foretage risikovurdering af den enkelte forsikringspligtige samt indtegne disse. 2. Generelle bemærkninger Der er tale om indførelsen af en ny lovpligtig ansvarsforsikring. Når et forsikringsselskab skal vurdere, om det ønsker at træde ind på et nyt marked, er det afgørende, at den risiko, som forsikringsselskabet skal forsikre, er tilstrækkeligt belyst. Det betyder ikke kun, at hele lovgrundlaget skal være kendt, men også at data til belysning af risikoen inden for de forskellige specialer hos henholdsvis de private sygehuse, klinikker og speciallægepraksisser skal være tilgængelige. Adgang til de relevante data er afgørende for, at aktuarerne kan beregne den rigtige præmie, selvrisiko mv. og for at undgå unødvendige risikotillæg. Brancheorganisation for forsikringsselskaber og pensionskasser

2 Denne adgang til relevante data er på nuværende tidspunkt ikke sikret til trods for, at vi gennem flere måneder ihærdigt har forsøgt at få de relevante data indsamlet og stillet til rådighed fra såvel private som offentlige kilder. Det forekommer særligt vanskeligt at få data for de behandlingssteder, som ikke er medlem af enten Foreningen af Speciallæger (FAS) eller Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker (BPK). På den baggrund er det usikkert, om forsikringsselskaberne kan tilbyde den lovpligtige forsikring og i givet fald til hvilken pris. 3. Overholdelse af konkurrencelovgivningen skal understrege, at det - som omtalt tidligere over for Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse - er af afgørende betydning for Forsikring & Pension, at vi og vores medlemmer overholder de konkurrenceretlige regler i forbindelse med det af ministeriet ønskede branchemæssige arbejde på dette område, hvor der indføres forsikringspligt pr. 1. juli Vi har i den forbindelse fremhævet, at der er tale om en speciel situation, idet der er tale om et nyt forsikringsmarked, hvor det er usikkert, om og i givet fald hvor mange - forsikringsselskaber, der ønsker at udbyde de pågældende forsikringer, når forsikringspligten træder i kraft. I lyset af Konkurrence- og Forbrugerstyrelsens kommende (opdaterede) vejledning om brancheforeningers informationsudveksling har opfordret Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til at orientere styrelsen om det igangværende arbejde med bekendtgørelsen, herunder den foreslåede regel i 10 om forsikringstiden, og til, at Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen siger god for processens forenelighed med konkurrencereglerne. På den baggrund tillader at forudsætte, at ministeriet påtager sig ansvaret for, at med den beskrevne proces har overholdt konkurrencelovgivningen. Det er i den forbindelse også afgørende for os, at den brancheaftale, som fremgår af 10, skal være gældende for alle forsikringsselskaber, der vælger at tegne eller overtage forsikringer i medfør af bekendtgørelsen, og at den godkendes af ministeriet. 4. Specifikke bemærkninger 4.1. Kategorisering - 2 Det er afgørende for vores medlemmer, at der foretages en entydig og objektiv konstaterbar kategorisering af de forsikringspligtige. Der må ikke herske tvivl om, hvilken kategori en forsikringspligtig tilhører. Vi finder ikke, at den foreslåede kategorisering i bekendtgørelsens 2, stk. 3-4 sikrer dette. Endvidere bemærker vi, at bekendtgørelsens 2, stk. 4 ikke definerer speciallægepraksisser, men derimod de ydelser, som skal dækkes af den lovpligtige forsikring nemlig dem, der falder uden for overenskomsten mellem Foreningen af Speciallæger (FAS) og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN). Hvis Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse opretholder den nuværende kategorisering, vil der utvivlsomt opstå situationer, hvor der er behov for myndighedernes stillingtagen til, hvilken kategori en given forsikringspligtig tilhører. Bekendtgørelsen bør i så fald fastlægge, hvor vores medlemmer skal rette henven- Side 2

3 delse for at få afgjort dette, og det bør sikres, at afgørelsen træffes hurtigt. Konsekvenserne for det enkelte forsikringsselskab af at forsikre en forsikringspligtig i en forkert kategori kan være meget store. Det er derfor ikke acceptabelt, hvis der ikke er entydighed i kategoriseringen. Da der tilsyneladende ikke findes en fast og håndhævet definition af hverken private sygehuse, private klinikker eller speciallægepraksisser, vil vi i det følgende foreslå nogle muligheder. Vi vil gerne understrege, at vi mener, at det er en myndighedsopgave at sørge for, at definitionerne laves og håndhæves fremover. Ydernummer eller ikke-ydernummer En løsning på ovenstående problem er, at 2, stk. 3 udgår, og 2 stk. 4 affattes som følgende: Speciallægepraksisser er i denne bekendtgørelse defineret som a. behandlingssteder med én speciallæge, hvor der foregår lægelig patientbehandling efter overenskomsten, der omhandler speciallægehjælp i regionerne indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RTLN) og Foreningen af Speciallæger (FAS), og hvor speciallægen har autorisation som speciallæge og har et ydernummer, og b. behandlingssteder med mere end én læge, hvor der foregår lægelig patientbehandling efter overenskomsten, der omhandler speciallægehjælp i regionerne indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RTLN) og Foreningen af Speciallæger (FAS), og hvor den virksomhedsansvarlige læge eller tilsvarende har autorisation som speciallæge og har et ydernummer. Det betyder, at alle øvrige behandlingssteder (det vil sige dem, hvor den virksomhedsansvarlige læge eller tilsvarende har autorisation som speciallæge, men hvor vedkommende ikke har ydernummer) er defineret i én og samme kategori, nemlig private sygehuse og klinikker. Ovenstående definition anvendes i dag af Danske Regioner i forbindelse med deres takstafregningsmodel og er således kendt af de privat praktiserende speciallæger. Speciallæger med ydernummer betales således én takst for en given ydelse, mens en speciallæge uden ydernummer betales en anden (og højere) takst for samme ydelse. Samtidig er definitionen entydig og objektiv konstaterbar. Der findes desuden en offentligt tilgængelig liste med navne, adresse mv. på speciallæger med ydernummer. Samtidig er det let for den enkelte speciallæge at dokumentere over for sit forsikringsselskab, at han/hun har et ydernummer, idet der foreligger en kontrakt herpå. Ovenstående definition medfører, at en privatpraktiserende speciallæge med ydernummer og en privatpraktiserende speciallæge uden ydernummer kategoriseres forskelligt uanset, om de to speciallæger tilbyder samme ydelse. Ovenstående definition medfører endvidere et behov for en vejledning, der tager hånd om de spekulationsmuligheder, som definitionen giver. Der kan således spekuleres i omgåelse af forsikringspligten ved indsættelse af en speciallæge med speciale i almen medicin som virksomhedsansvarlig læge. Desuden kan store behandlingssteder, som i dag er at betragte som private sygehuse, blive kategoriseret som en speciallægepraksis ved at indsætte en speciallæge med ydernummer som virksomhedsansvarlig læge. Det er her vigtigt at understrege, Side 3

4 at i sidstnævnte tilfælde vil incitamentet være lille, idet forsikringspligtige selv i sidste ende ender med at hæfte for erstatningskrav, som overstiger den tegnede dækningssum. Såfremt ovenstående definition vælges, vil der være væsentlige forskelle mellem behandlingssteder omfattet af kategorien private sygehuse og klinikker. Disse forskelle kan begrunde, at der indføres differentierede minimumsdækningssummer inden for denne kategori. Alternative modeller Hvis Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse ønsker en kategoriseringsmodel, hvor der ikke gives incitamenter til at spekulere i, hvem der indsættes som virksomhedsansvarlig læge, ser vi følgende andre muligheder. Det skal understreges, at disse muligheder efter vores vurdering er forbundet med større ulemper end den ovenfor beskrevne. Et alternativ er at tage udgangspunkt i princippet ens ydelse, ens kategori. I så fald ville en speciallægepraksis være defineret som behandlingssteder med læger, der har et ydernummer, og hvis primære erhverv derfor er under overenskomsten mellem RLTN og FAS, samt behandlingssteder med læger, der ikke har et ydernummer, men som udfører ydelser svarende til de ydelser, som er anført i nævnte overenskomst. For os at se er der dog (mindst) ét væsentligt problem med modellen. Definitionen er ikke entydig og objektivt konstaterbar, idet nogle private sygehuse også udfører ydelser svarende til de ydelser, som er anført i nævnte overenskomst. Endelig er det en mulighed at tage udgangspunkt i enten lægefaglige specialer, omsætning eller skadeshistorik eller en kombination af disse. Hvis dette skal give mening, bør der dog foretages en grundig analyse af, hvor grænserne mellem de forskellige kategorier skal ligge. Behov for vejledning Hvis Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse vælger en af de alternative modeller, bør der udarbejdes en vejledning til brug for selskabernes og de private behandlingssteders vurdering af, hvilken kategori det enkelte behandlingssted tilhører Kontraheringspligt - 3 Det er afgørende for os, at kontraheringspligten opdeles, så det enkelte selskab kan vælge, om det ønsker at tegne forsikringer for alle kategorier af forsikringspligtige eller kun for nogle af kategorierne. Vi er derfor tilfredse med, at der lægges op til dette i bekendtgørelsen. Som skrevet ovenfor er det dog afgørende, at der ikke kan herske tvivl om, hvilken kategori en forsikringspligtig tilhører. I modsat fald kan et selskab ufrivilligt risikere at indtegne en forsikringspligtig fra en kategori, som selskabet ikke ønsker at indtegne. Vi antager, at selskabet i denne situation ikke er forpligtet til at indtegne alle forsikringspligtige inden for denne kategori, ligesom selskabet ikke indtræder i den proratariske hæftelse for skader, der overstiger de tegnede dækningssummer. Side 4

5 Det er endvidere afgørende for os, at kontraheringspligten ikke sætter selskabets acceptpolitik ud af spil. Vi ser derfor med positive øjne på bekendtgørelsens 3, stk. 2, som netop kun forpligter selskabet til at tegne forsikringer for forsikringspligtige inden for den kategori hhv. de kategorier, som selskabet udbyder forsikringer til, og som accepterer selskabets acceptpolitik. Vi forudsætter, at dette betyder, at selskabet hvis dets acceptpolitik fastsætter det kan undlade at indtegne bestemte behandlingsmetoder og/eller former samt, at selskabet kan arbejde med individuel prissætning, herunder selvrisiko, baseret på den konkrete risiko. Endelig er det afgørende, at selskaberne har mulighed for at trække sig ud af markedet igen, hvis de af forretningsmæssige grunde ikke ønsker at fortsætte med at tilbyde den pågældende forsikringstype. Som bekendtgørelsen er formuleret nu, er selskabet forpligtet til at tegne forsikringer for enhver forsikringspligtig inden for en given kategori, jf. 2, stk. 3-4, der er villig til at acceptere selskabets acceptpolitik. Denne forpligtelse gælder, så længe selskabet har blot én kunde inden for den givne kategori. Det må være sådan, at et selskab kan træffe beslutning om, at det vil trække sig ud af markedet til en given dato og i perioden inden denne dato lade være med at indtegne nye kunder. Vi ønsker ministeriets bekræftelse af dette. Det bør præciseres i 4, stk. 2, at forsikringsselskabet hæfter direkte over for skadelidte for alle krav efter bekendtgørelsen (og ikke loven) Pro rata hæftelse Bekendtgørelsens 6 fastsætter en pro rata hæftelse for de selskaber, som har tegnet den lovpligtige forsikring i en given kategori. Selskaberne hæfter pro rata for et samlet beløb på indtil 10 mio. kr. i tilfælde, hvor den enkelte forsikringspligtiges erstatningspligt overstiger den tegnede dækningssum. Generelt finder vi, at pro rata hæftelsen bør undgås. Vi anerkender dog, at den proratariske hæftelse er hjemlet i loven. Vi så gerne, at man i stedet satte minimumsdækningssummerne højere, da selskaberne så får bedre mulighed for at beregne den reelle risiko og få denne genforsikret. Pro rata hæftelsen betyder, at et selskab ikke kun skal foretage en vurdering af den risiko, som er forbundet med egne kunder, men også af den risiko, som der er for, at de øvrige forsikringspligtiges erstatningspligt overstiger den tegnede sum. Endvidere minimerer pro rata hæftelsen det enkelte selskabs incitament til at tegne dækningssummer, som overstiger minimumsdækningssummerne. Pro rata hæftelsen betyder desuden, at de forsikringspligtige aldrig kan tegne en forsikring, som dækker deres fulde risiko. Som bekendtgørelsen er formuleret nu, kan den forsikringspligtige altid risikere at blive mødt med et regreskrav på op til 10 mio. kr. ud over den tegnede dækningssum. Vi er usikre på, hvordan sidste sætning i 6 skal forstås. Hæfter det enkelte forsikringsselskab for maksimalt 20 mio. kr. om året, eller det de 20 mio. kr. den maksimale hæftelse for selskaberne tilsammen? Vi forudsætter, at der er tale om en maksimal hæftelse for selskaberne tilsammen, da et selskab med en lille markedsandel ellers vil få samme hæftelse som et selskab med en stor markedsandel. Side 5

6 Desuden udestår der stadig en afklaring af mere praktiske forhold i relation til den proratariske hæftelse. Hvad sker der eksempelvis i den situation, hvor den proratariske hæftelse på 10 mio. kr. aktiveres fem gange på ét år, og hvor den samlede proratariske hæftelse dermed bliver 50 mio. kr.? Hvordan håndteres den maksimale hæftelse på 20 mio. kr. pr. år i dette tilfælde? Endelig er vi usikre på, om 6, stk. 2 udelukker, at forsikringsselskaberne kan gøre regreskrav gældende over for forsikringspligtige i de tilfælde, hvor den tegnede forsikringssum overstiges med mere end 10 mio. kr. Vi lægger til grund, at forsikringsselskaberne selvfølgelig kan gøre regres over for forsikringspligtige for ethvert beløb, der overstiger den tegnede dækningssum og ikke kun beløb på indtil 10 mio. kr. I bekendtgørelsens 6, stk. 3 bør fra forsikringspligtige udgå, da de forsikringspligtige ikke er relevante i denne sammenhæng. For at forenkle teksten foreslår vi, at 7 formuleres som følger: Forsikringsselskaber, der har tegnet forsikring efter loven og regionerne bidrager med halvdelen hver til en pulje på samlet 3 mio. kr. På den måde kan 7. stk. 2 undværes. I forhold til selskabernes solvenskrav, der er nøje reguleret i Lov om finansiel virksomhed, er det uacceptabel, at 7 indeholder en ubegrænset hæftelse, da en sådan vil give selskaberne problemer i forhold til solvenskrav. Vi er usikre på, hvad Finanstilsynet vil forholde sig til en ubegrænset hæftelse. Vi anerkender, at der er tale om en pulje til udlæg, men vi foreslår alligevel, at der fastsættes et årligt maksimum for selskabernes bidrag til puljen Dækningssummer For at tydeliggøre meningen med 8-9 foreslår vi, at begge bestemmelser indledes med For den enkelte forsikringspligtige. Den nuværende formulering kan give anledning til den fortolkning, at 8-9 fastsætter minimumsdækningssummen for den samlede kategori af forsikringspligtige, jf. 2, stk Endvidere skal det tydeliggøres, at minimumsdækningssummerne i 8-9 gælder for forsikringerne eksklusive afløbsdækningerne. Som beskrevet ovenfor i afsnittet om kategorisering foreslår vi en kategorisering, hvor kategorien private sygehuse og klinikker kommer til at omfatte behandlingssteder, der ikke kun adskiller sig fra hinanden i forhold til typen af den lægelige patientbehandling, men også i behandlingsvolumen, antal ansatte mv. Det bør derfor overvejes, om der derfor inden for kategorien private sygehuse og klinikker bør indføres differentierede minimumsdækningssummer Forsikringstid Vi foreslår, at 10 affattes på følgende vis: Forsikringer tegnet i medfør af 1 skal dække skader, som den forsikringspligtige kan gøres ansvarlig for, jf. denne bekendtgørelse, og a) Som er forårsaget den 1. juli 2013 eller senere og b) Hvor erstatningskravet er rejst i forsikringstiden over for enten den forsikringspligtige eller Patientforsikringsforeningen. Side 6

7 Bekendtgørelsens 10, stk. 2 fastsætter, at den forsikringspligtige senest seks måneder før ophør af de forsikringspligtige aktiviteter skal tegne en afløbsdækning for krav, der rejses efter ophør af de pågældende forsikringspligtige aktiviteter, og inden forældelse indtræder. Bestemmelsen vil i de fleste tilfælde give god mening. Vi foreslår dog, at fristen på de seks måneder udgår, da den vil give udfordringer også i de tilfælde, hvor der er tale om planlagte ophør. Vi er dog i tvivl om, hvordan bestemmelsen forholder sig til ikke planlagte ophør. Det kan fx være ved den forsikringspligtiges død eller konkurs. Det bør klarlægges, om der er hjemmel i lovens 30, stk. 7 til at pålægge konkursboet at tegne en afløbsdækning. Hvis der allerede er eller hvis der gives lovhjemmel til at pålægge konkursboet at tegne en afløbsdækning, skal det klarlægges, hvem der udbetaler erstatninger i de situationer, hvor der ikke er penge i konkursboet til at tegne afløbsdækningen. Desuden skal det klarlægges, hvem der skal dække de krav, som rejses i perioden fra konkursen til tegningen af afløbsdækningen. Hvis der ikke er og hvis der ikke gives lovhjemmel til at pålægge konkursboet at tegne en afløbsdækning skal vi bede om at få bekræftet, at der i begge tilfælde er tale om uforsikrede krav, der dermed dækkes af regionerne. Af hensyn til patientsikkerheden skal vi anmode om, at den nødvendige juridiske ekspertise inddrages i forhold til en afklaring af ovenstående. Vi finder endvidere, at det bør tydeliggøres i 10, stk. 2, at det kun er det selskab, hvor den forsikringspligtige havde sin forsikring, da vedkommende ophørte med de forsikringspligtige aktiviteter, der er forpligtet til at tilbyde en afløbsdækning. Dette betyder endvidere, at i de tilfælde, hvor den forsikringspligtige har været uden forsikring ved ophør, har ingen selskaber pligt til at tilbyde en afløbsdækning Registrering og tilsyn - 11 Bekendtgørelsen fastsætter, at de forsikringspligtige er forpligtet til at dokumentere over for Sundhedsstyrelsen, at der er tegnet en gyldig forsikring, og at dokumentationen kan bestå i en gældende forsikringspolice. Vi foreslår, at der i stedet for eller som en anden mulighed for dokumentation skrives, at dokumentationen bør være i form af en kvittering for betaling af præmien på en gyldig forsikring. 5. Øvrige bemærkninger Vi er usikre på, om der kan forekomme situationer, hvor betalingen for en undersøgelse, behandling eller lignende ikke er foretaget helt, men kun delvist af patienten selv eller patientens sundhedsforsikring. For borgere omfattet af sygesikringsgruppe 2 er der intet krav om henvisning til behandling hos speciallæger. Regionerne betaler det samme størrelsesmæssige tilskud til behandlingen som for patienter under sygesikringsgruppe 1 uanset, om speciallægen har en aftale med regionerne eller ej. Nogle speciallæger kræ- Side 7

8 ver imidlertid en højere betaling for samme behandling af disse patienter end for sygesikringsgruppe 1 patienter. I så fald skal patienten selv betale forskellen. Er patienten i den situation at betragte som en selvbetaler? Svaret på spørgsmålet har betydning for, hvem der skal udbetale en eventuel erstatning, og bekendtgørelsen bør derfor fastlægge dette. Vi er ikke klar over, om der kan forekommer tilsvarende situationer, når patientens sundhedsforsikring betaler for (dele af) behandlingen. *** medvirker fortsat gerne til at hjælpe Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse med at finde holdbare løsninger på de rejste problemstillinger. Med venlig hilsen Astrid Breuning Sluth. Side 8