Infektiøs Endocarditis
|
|
- Caroline Brodersen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Bacheloropgave, marts 2016, odontologi 6. Semester, Københavns Universitet Infektiøs Endocarditis Vejleder: Tove Larsen Dato: 11/ Udarbejdet af: Ghader Khalil (7213) Ahmad Al-Janaby (5713) Ilirida Krasniqi (7613) Fagområde: Mikrobiologi, Sundhedsvidenskabelig Fakultet, København Universitet Billede: 1
2 Abstract Background Despite the rapid development in medical science, infective endocarditis continues to be an illness that is associated with substantial morbidity and mortality. The continuous progression of antimicrobial resistance of usually harmless microorganisms that cause infective endocarditis generates additional curative issues. The main focus areas of this document are dental procedures, daily habits such as tooth brushing and chewing that can result in bacteraemia by the microflora of the oral cavity and the risk of developing infective endocarditis. This document addresses the importance of adequate oral hygiene and periodontal status, especially in susceptible individuals. Furthermore, a listing of key bacterial adhesion mechanisms and proteolytic activities which play a major role in the pathogenesis is explained. Additionally, the importance of prophylactic antibiotics in preventing the development the disease in the world of dentistry. Method This assignment is mainly based on scientific articles from PubMed as well as other scientifically recognized internet databases such as Elsevir, Cochrane and medical and dentist journals. Results and conclusions The risk of contracting bacteraemia is evidently higher in the presence of periodontal inflammation. Therefore, maintaining a healthy oral hygiene which leads to less invasive dental treatments is a key factor in the prevention of the disease. The high-risk patients are individuals with prosthetic valves and patients with previously acquired infective endocarditis. In the lack of evidence-based documentation the prescription of prophylactic antiobiotics in dental practice relies upon experience. Additionally, the severity of infective endocarditis outweighs any adverse reaction caused by antibiotics. Therefore, there is a worldwide consensus to continue prescribing prophylactic antibiotics. 2
3 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Infektiøs endocarditis... 5 Mundhulens normalflora... 6 Virulensfaktorer... 6 Dental fokal infektion... 7 Adgang til blodbanen... 7 Bakteriæmi... 7 Bakteriæmi som følge af tandlægeindgreb... 8 Bakteriæmi som følge af hverdagsprocedure... 8 Adhæsionsmekanismer... 9 S. sanguinis rolle i aggregation og koagulation... 9 Adhæsion til sygdomsramte hjerteklapper Orale bakteriers proteolytiske enzymer PMP og resistens Forbyggelse af infektiøs endocarditis gennem antibiotika Forebyggelse gennem sufficient mundhygiejne Antibiotikas virkning som profylakse Diskussion Konklusion Referencer
4 Indledning Epidemiologiske studier har vist, at mundhuleinfektioner er årsag til en række systemiske infektioner, herunder hjertekarsygdommen infektiøs endocarditis. Orale streptokokker er flere gange blevet isoleret ved tilstedeværelsen af en bakteriæmi samt ved infektiøs endocarditis, hvorfor tandlægeindgreb længe har været en fremhævet årsagsfaktor til udvikling af infektiøs endocarditis. Jo bedre adgang de orale bakterier har til blodbanen, jo større risiko er der for udvikling af bakteriæmi. Denne bakteriæmi ses oftest efter et tandlægeindgreb med blødning til følge, men nyere studier viser desuden at hverdagsprocedure som tandbørstning og tygning i høj grad også bidrager til bakteriæmi, og at bakteriæmien er knyttet til sværhedsgraden af patientens parodontale status. Hos raske mennesker er bakteriæmien kortvarig, men hos risikopatienter vil en bakteriæmi kunne udvikle sig til infektiøs endocarditis. Gennem anvendelse af profylaktisk antibiotikum har tandlægen mulighed at forebygge udviklingen af bakteriæmi og derfor er det et krav, at tandlægen har kendskab til patientens sygdomsbillede via god journaloptagelse. Problemformulering Vi ønsker at undersøge sammenhængen mellem mundhulens mikroflora og udvikling af infektiøs endocarditis, herunder komme ind på følgende problemstillinger: 1. Hvad er de prædisponerende faktorer for udvikling af infektiøs endocarditis med fokus på orale forhold? 2. Hvilken sammenhæng findes der mellem bakteriæmi forårsaget af orale bakterier og udvikling af infektiøs endocarditis med fokus på hvilke patogene bakterier og deres virkningsmekanismer? 3. Hvilke muligheder er der som tandlæge for at forebygge sygdommen, og hvornår er det relevant? 4
5 Infektiøs endocarditis Infektiøs endocarditis (IE), også kendt som hjerteklapbetændelse, er en endovaskulær bakteriel infektion af kardielle strukturer eller af intrakardielle fremmedlegemer som f.eks. klapproteser, pacemaker eller ICD elektroder. (1) De mekanismer der kan føre til udvikling af IE er delvist kendte. Forudsætninger for udvikling af IE er (1,2) bakteriæmi, læderet endotel og bakteriernes virulensforsvar mod værtsresponset. Et læderet endotel kan fx opstå, hvor der forekommer turbulent blodstrømning i hjerteklapperne. Traumatisering af endotelet resulterer i udfældning af sterile mikrotromber bestående af fibrin og trombocytter også kaldet non-bakteriel trombotisk endokardit (NBTE). Disse vil omslutte mikroorganismerne og dermed initiere en intravaskulær infektion. (3) Hvis der findes levende bakterier i blodet kan bakterierne adhærere til mikrotromberne og derved danne vegetationer, som også kaldes excrescenser. En excrescens er en ansamling af trombocytter, erytrocytter, fibrin, inflammationsceller og mikroorganismer. (1,3) Når bakterierne har adhæreret til endotelet, kan de formere sig. Excrecenserne vil hermed vokse og på længere sigt destruere hjerteklappen. (1) Bakterier, der kan give anledning til infektiøs endokarditis er især de Gram-positive orale streptokokker, disse bakterier har let ved at adhærere sig i forhold til andre bakteriegrupper. Fordelingen over de tre hyppigste isolerede bakteriegrupper ved infektiøs endocarditis er staphylokokker, non-hæmolytiske streptokokker og enterokokker. Se nedenstående tabel: (4) Tabel 1: Ca. 1/3 streptokokker (overvejende non-hæmolytiske streptokokker, hæmolytiske ses sjældnere) Ca. 1/3 stafylokokker (S. aureus) Ca. 1/6 enterokokker (overvejende E. faecalis) 5
6 Mundhulens normalflora Normalfloraen i mundhulen er meget kompleks og varierer meget fra område til område. Der er blevet identificeret over 700 forskellige bakteriearter i mundhulen (5) og disse forskellige arter har forskellige prædilektionssteder. Eksempelsvis er kindslimhindens mikroflora meget begrænset men helt domineret af orale streptokokker, især S. sanguinis og S. mitis. Tungeryggen er domineret af S. salivarius og tandoverflade i ungt plak især af S. sanguinis og S. mitis og i ældre plak af S. mutans. (5) Mundhulens normale mikroflora inddeles i den permanente og den transiente mikroflora (6) Den permanente mikroflora, også kaldet den konstante mikroflora, udgør hovedparten af den normale mikroflora og lever i harmoni med mundhulens væv. Disse mikroorganismer er ikke patogene. De udøver derimod en beskyttende effekt mod invasion af patogene mikroorganismer. Den transiente mikroflora, som er den fremmede mikroflora, udgøres af udefrakommende mikroorganismer såsom bakterier og virus der oftest forårsager infektioner i mundhulen, hvis de får lov til at kolonisere sig. (6) Ved en forskydning af den normale mikroflora mod dominans af skadelige bakteriearter i mundhulen, vil der udvikles en patogen mikroflora som kan være årsag til endogene infektioner. (7) Ved ophobning af bakterier fx pga. insufficient mundhygiejne, plakakkumulering mv. ses et stigende antal bakteriearter, der bl.a. erhverver forskellige egenskaber og favoriserer et nyt miljø. Hvis udviklingen fortsætter uforstyrret, vil dette resultere i en større og mere kompleks mikroflora. (5) Virulensfaktorer Mundhulens bakterier kan ophobe sig i sulcus og efterfølgende subgingivalt hvorved der forekommer et stigende antal af bakteriearter som ved uforstyrrede forhold resulterer i dominans af de anaerobe bakterier hovedsagligt Gram-negative stave og bevægelige organismer. Disse befinder sig alle i den subgingivale plak: Fusobacterium, prevotella, porphymonas, actinobacillus og spirokæter men også Gram-positive, anaerobe slægter som peptostreptococcus og eubacterium forekommer. De samme slægter isoleres ofte ved endogene sygdomme. Særligt ved disse bakteriearter er, at de besidder en række virulensfaktorer, herunder adhæsiner der gør dem modstandsdygtige overfor forsvarsmekanismer og gør dem i stand til at multiplicere sig og føre til destruktion af parodontale væv. (3,5) 6
7 Dental fokal infektion De orale bakterier kan sprede sig og forårsage infektioner andre steder i kroppen, også kendt som dental fokal infektion. (5). Der er f.eks. blevet påvist sammenhæng mellem arteriosklerose og orale bakterier. (8) Et andet mere veldokumenteret eksempel er netop udviklingen af infektiøs endocarditis. Der er 2 forskellige måder hvorpå mikroorganismerne i mundhulen kan påvirke forskellige dele af kroppen. Mundhulens bakterier kan trænge ind og forårsage infektioner via blodbanen eller igennem aspiration. En anden måde hvorpå mikroorganismerne i mundhulen kan påvirke kroppen er gennem et autoimmunt respons. En infektion i mundhulen initierer et inflammationsrespons og aktiverer immunsystemet. Inflammationsceller og mediatorer, som frigives under inflammationsprocessen, vil påvirke organismen særligt i de områder med lokale defekter eller områder der i forvejen er under et sygdomsforløb. (5) Adgang til blodbanen Ethvert brud på mundhulens væv, kan give bakterierne adgang til blodbanen og dermed føre til spredning af mundhulens bakterier. Ved inflammation i de parodontale væv, fx. ved ulcerationer og læsioner i mundhulens slimhinde, vil der være øget risiko for udvikling af bakteriæmi. (5) Dette skyldes, at bakterierne befinder sig i tæt kontakt med pocheepitelet, der let kan beskadiges af de Gram-negative bakteriers endotoksiner (LPS) og proteolytiske enzymer. Penetrering og beskadigelse af epitelet er årsagen til dannelse af en indgangsport for de orale bakterier, hvorved disse kan migrere ind i blodbanen. (5) Bakteriæmi Bakteriæmi defineres som tilstedeværelsen af levende bakterier i blodbanen og grundet organismens immunforsvar, som fjerner patogene mikroorganismer fra blodbanen, er varigheden af en bakteriæmi med orale bakterier kortvarig, typisk ca min. og fører sjældent til septikæmi. (2,5) 7
8 Bakteriæmi som følge af tandlægeindgreb Forkomsten af bakteriæmi i mundhulen hos patienter efter et oralt indgreb er blevet påvist i flere forsøg bl.a. af Heimdahl et al ved hjælp af en såkaldt lyse-filtrationsteknik. (9) Resultaterne viste bakteriæmi hos 100 % af patienterne efter en tandekstraktion, 70% efter en tandrensning, 55% efter 3. molar kirurgi og hos 20 % efter en endodontisk behandling. I et andet studie fandt man bakteriæmi hos op til 40-50% patienter efter anlæggelse af matricebånd, pochemåling, suturfjernelse og andre lignende orale indgreb. (5) Sammenhængen mellem udviklingen af infektiøs endocarditis og orale streptokokker blev bl.a. undersøgt af Fiehn et al (2),som påviste at isolerede streptokokarter fra blodet hos en patient med infektiøs endocarditis, var identiske med de bakterier som ses i mundhulen. I Holland foretog man desuden en større epidemiologisk undersøgelse, hvor man fandt ud af at α- hæmolytiske streptokokker på naturlige hjerteklapper hos patienter med infektiøs endocarditis var associeret med tre faktorer: tidligere endocarditis patienter, naturlige tænder og nyligt foregået tandbehandling. (10) Ovennævnte patienter kunne dog også have pådraget sig infektiøs endocarditis i forbindelse med en transient bakteriæmi som kendes ved hverdagsprocedurer. Ydermere sammenlignede Guntheroth (11) bakteriæmien over en længere periode og beregnede sig frem til, at den kumulative risiko for udvikling af bakteriæmi stammende fra orale hverdagsprocedurer som tygning og tandbørstning i løbet af en måned er 1000 gange større end en enkelt tandudtrækning. Derfor mener Guntheroth, at det er forkert at sætte lighedstegn mellem tandlægeindgreb og udvikling af infektiøs endocarditis. (3,11) Bakteriæmi som følge af hverdagsprocedure Ikke-kirurgiske indgreb anses også for at forårsage bakteriæmi i varierende frekvenser. Som tidligere nævnt viser undersøgelser, at selv hverdagsprocedurer som tandbørstning, brug af tandtråd og tygning også kan være medvirkende til udvikling af bakteriæmi. Disse opstår som regel som en transient bakteriæmi, men kan på samme måde som ved orale indgreb føre til en infektion andre steder i kroppen. Risikoen for at udvikle bakteriæmi som følge af hverdagsprocedurer er knyttet til sværhedsgraden af inflammationen i de parodontale pocher. I et forsøg sammenlignede man forskellige patientgrupper, hvor man fandt en større risiko for at udvikle bakteriæmi efter en depuration hos 8
9 patienter med marginal parodontitis end hos patienter med gingivitis eller raske parodontale forhold. (5) Dette hænger bl.a. sammen med at indgangsportens areal til blodbanen ved udvikling af parodontale sygdomme er ca. 4 gange større i forhold til arealet ved sunde parodontale forhold. Dette konkluderes ud fra nyere undersøgelser der tyder på, at arealet hos patienter med marginal parodontitis er større, i modsætning til hos patienter med sunde parodontale forhold. (5) Adhæsionsmekanismer Mikrobiel adhæsion er det første trin ved kolonisering og biofilmformation. Denne biofilm kan i nogle tilfælde fremkalde infektioner hos værtsorganismen. (12) En sådan infektion kan være fremkaldt af en bakteriæmi opstået fra mundhulen, hvor orale streptokokker udgør en væsentlig bestanddel. Blandt orale streptokokker, S. oralis, S. mitis og S. sanguinis, er omkring 60% af S. sanguinis stammerne i stand til at inducere trombocytaggregation in vitro. (13) S. sanguinis rolle i aggregation og koagulation S. sanguinis er i stand til at inducere aktivering og aggregation af trombocytter. S. sanguinis besidder adhæsiner som binder til et uspecifikt site på trombocyttens plasmamembran og initierer adhæsionen mellem trombocytten og S. sanguinis. Når streptokokker først binder til trombocytter gøres dette ved reversible bindinger (14). Dernæst etableres irreversible bindinger vha. bakterielle pili, flagella og andre overflademolekyler. Faktorer som spiller vigtig rolle for bakteriel adhæsion er ph, temperatur og kolonivækst. Induktionen af aggregationsprocessen finder sted efter denne adhæsion og er medieret af trombocyt aggregation-associeret protein (PAAP) som binder til den komplimentære signalreceptor på trombocytten. Som respons på PAAP aktiveres trombocytterne. Aktiveringen er karakteriseret ved, at trombocytten undergår morfologiske ændringer, hvor den går fra hvilende diskoid til sfærisk og endeligt til pigget (spikey) form. Derudover sker der en opregulering af fibrinogenbindende receptorer, det såkaldte trombocyt glycoprotein kompleks (IIb-IIa), som medfører krydsbinding af fibronogen. Andre S. sanguinis stammer kræver uspecifikt IgG via deres FcyRII receptor som cofaktor for aktivering af ovenstående proces finder sted. (15) 9
10 De aktiverede trombocytter frigør såkaldt α-granula i det miljø, hvor der er streptok-trombocyt interaktion. Her bliver den ATP som er indkapslet i α-granula hydrolyseret til ADP. Udover ATP indeholder α-granula fibronogen og koagulationsfaktorer V og VIII. Disse koagulationsfaktorer fremmer koagulationen ved at binde til trombocyttens plasmamembran og aktivere trombin lokalt således at de initierer polymerisation af fibrin. Ydermere forstærkes aktiverings- og aggregationsprocessen ved, at trombocytter udskiller plasmakatekolaminer via deres α- og β- adrenoreceptorer. (15). Det resulterende aggregat er en septisk trombe indlejret i et fibrinnetvæk. Adhæsion til sygdomsramte hjerteklapper Biofilmvækst styres af en række fysiske, kemiske og biologiske processer. Tilhæftning af en celle til en overflade kaldes adhæsion mens en celle-celle tilhæftning kaldes kohæsion. (16) For at kunne fremkalde sygdom skal orale streptokokker være i stand til at inficere og kolonisere hjerteklapperne og fremkalde en patologisk ændring. (15) Orale streptokokker besidder forskellige kombinationer af virulensstrategier til at inficere hjerteklapperne og inducere patogene forhold. Hvis de patogenetiske faktorer ikke er udtrykte forløber infektionen asymptomatisk.(15) Streptokokarter viser forskellige mønstre af virulensfaktorer og dermed er deres patogene mekanismer forskellige. Orale streptokokker producerer en række virulensfaktorer som bidrager til infektion. Seneste forskning viser, at adhæsiner formidler tilhæftning af streptokokker til sygdomsramte eller læderede hjerteklapper ved tilstedeværelse af tubulent blodflow. (15) Ved infektiøs endocarditis sker en kavitationsskade, hvor hjerteklappens bindevæv blottes og streptokokkale adhæsiner hæfter til det blottede kollagen (15). Streptokokkerne adhærerer til ekstracellulære matrixproteiner såsom laminin, fibronogen og fibronectin. Sidstnævnte menes, at spille en rolle hos Gram-positive streptokokker idet lipoteichosyre fungerer som en receptor for fibronectin. (17) Streptokokkernes vækstmediatorer kan desuden indeholde substanser som virker beskyttende mod fagocytose og clearance, og substanser som muliggør cellevækst og celledeling under ugunstige forhold. Derudover tyder det på, at streptokokkernes produktion af ekstracellulære polysakkarider 10
11 (glycocalyx) er væsentlige virulensfaktorer i forbindelse med kolonisering som ses ved infektiøs endocarditis (15) Orale bakteriers proteolytiske enzymer Man har længe spekuleret over, om hjerteklapdestruktion skyldes bakterielle toksiner eller inflammation eller en kombination af begge. (15,18) Gutschik et al. har undersøgt rollen af bakterielle toksiner i infektiøs endocarditis ved eksperimenter på kaniner. Det har vist sig, at endocarditis med proteolytiske stammer af S. faecalis forløb med høj bakteriæmi, flere nyreinfarkter og lavere overlevelsesrate sammenlignet med ikke-proteolytiske stammer. (18) I senere studier har man isoleret en biovariant af S. sanguinis fra en endocarditis patient og undersøgt den for proteaseproduktion. Data har vist, at biovarianten producerede store mængder af proteolytiske enzymer under eksponentiel fase. Disse proteolytiske enzymer angriber gelatin, serumalbumin, casein og elastin. Derudover har Genco et al. i et eksperiment vist, at ca. halvdelen af 21 undersøgte S. sanguinis stammer var i stand til at producere IgA protease. (18) I et andet studie, hvor man har undersøgt sortase A (SrtA), som kløver proteiner med LPXTG sekvenser og forankrer dem til bakteriens cellevæg, viste det sig, at srta er en mulig virulensfaktor som spiller en vigtig rolle i patogenesen af S. sanguinis. Ved sammenligning af de biologiske egenskaber af en S. sanguinis vildtype med en mutant type i forhold til kolonisering, viste det sig, at srta er ansvarlig for en række udtrykte celleoverflade virulensfaktorer tæt relateret til IE, herunder adhæsiner og antiopsoniner. (19) PMP og resistens Normalt besidder trombocytter en antimikrobiel effekt via syntesen af PMP (Platelet microbial protein) indpakket i α-granula. PMP inhiberer bakteriel vækst. De streptokokker der er følsomme overfor PMP ser ud til at ikke at være i stand til at vokse og kolonisere hjerteklapper ved trombocytaggregation. Dvs. vegetationen finder sted men den er steril og har en begrænset størrelse. Disse sterile vegetationer forløber asymptomatiske og er gode eksempler på non-bakteriel trombotiske vegetationer. (15) 11
12 Nogle viridans streptokokker udtrykker genetisk bestemt PMP-resistens som gør dem i stand til at kolonisere sterile vegetationer under tilstedeværelse af PMP og medfører septiske vegetationer og infektiøs endocarditis. Derfor tyder det på, at streptokokkal infektivitet er faciliteret af virulensfaktorer som fremmer adhæsion og opretholdelse af organismer indenfor vegetationen og PMP-resistens. Streptokokker som udtrykker resistens, koloniserer sandsynligvis den anteriore del af trombocyt vegetationen. Dette giver beskyttelse mod clearance via fagocytose i blodflowet. (15) Hjertets og hjerteklappernes endotelbeklædning er normalt resistente over for infektion med bakterier og fungi. Ud fra et eksperiment, der er blevet udført på rotter og kaniner som blev inficeret ved kateterisering, viste forskellige sekvenser af interaktioner som fandt sted før mikrober har etableret sig til en infektiøs vegetation på endokardiet. (20) Det betyder, at det initiale trin i etablering af en vegetation er en endokardielskade, efterfulgt af adhæsionsfoci med trombocytter og fibrin. Det sterile trombocyt-fibrin fokus bliver derefter inficeret med højvirulente blodcirkulerende mikroorganismer, enten fra en distal infektionsfoci eller som resultat af transient bakteriæmi stammende fra slimhinder eller hudkilder. Tabel 2: Nedenstående tabel viser en oversigt over bakterielle virulensfaktorer Adhæsion: FimA og SsaB Kolonisering: PAAP, ekstracellulære polysakkarider, PMP (platelet microbial protein) Trombose: PAAP, ectoatpase prokoagulant Feber: Eksotoksiner Klapdestruktion: Proteaser Forbyggelse af infektiøs endocarditis gennem antibiotika Profylaktisk antibiotika anbefales til patienter som er i risikogruppen for udvikling af infektiøs endocarditis. Af risikopatienter nævnes specielt patienter med læderet endotel, herunder patienter med kunstige hjerteklapper, patienter med tidligere infektiøs endocarditis, patienter med medfødte hjerteproblemer (CHD) og patienter med nedsat immunforsvar. (1,3) 12
13 Antibiotika kan anvendes enten som profylakse mod infektioner eller terapeutisk mod behandling af allerede eksisterende infektioner. (1) I Danmark er den profylaktiske administrationsform 2 g amoxicillin. Amoxicillin gives 1 time inden indgrebets start. Patienter med allergi over for pencillin gives i stedet 300 mg roxithromycin 1 time før indgrebet 1 time inden indgrebets start. (1,3,21) Profylaktisk antibiotika anbefales ved bestemte orale indgreb som har blødning og bakteriæmi til følge. Disse indgreb inkluderer bl.a. tandekstraktioner, kirurgiske indgreb, depuration og rodbehandlinger. (1,3) Forebyggelse gennem sufficient mundhygiejne En god mundhygiejne er vigtig for at undgå opformering af de patogene bakterier som netop ses ved marginal parodontitis. Disse bakterier øger nemlig risikoen for udvikling af bakteriæmi med orale bakterier. Det er vigtigt at skelne mellem de anaerobe bakterier, som ses i den parodontale poche ved inflammation og de orale streptokokker som er en del af mundhulens normalflora, men som bliver patogene, når de befinder sig i blodbanen. De anaerobe bakterier skaber indgangporten til blodbanen via deres virulensfaktorer som nedbryder vævet i parodontiet, mens de ellers harmløse orale streptokkoker slår sig ned på hjerteklapperne og forårsager infektiøs endocarditis. Som tidligere nævnt ses stigende antal anaerobe bakterier ved marginal parodontitis. Patienten kan undgå opformering af de anaerobe bakterier gennem opretholdelse af en sufficient mundhygiejne. Det er derfor ligeså vigtigt, at der er en god kommunikation mellem tandlæge og patient, således at instruktionen og motivationen udføres optimalt. (3) Antibiotikas virkning som profylakse Da evidensen på den antibiotiske behandling af infektiøs endokarditis mest er baseret på erfaring end på evidens fra studier, er anvendelsen af profylaktisk antibiotika i tandlægepraksis bygget op omkring empirisk administration (1). Ud fra en cochraneanalyse fra 2013, konkluderes en uklarhed om hvorvidt profylaktisk antibiotika indtaget før tandlægebehandlinger, for patienter i risikogruppen, er effektiv eller non-effektiv mod udvikling af IE. Analysen påpeger mangel på beviser til at understøtte dette område. Der er desuden uklarheder om de potentielle ulemper overgår fordelene ved anvendelse af profylaktisk antibiotika. Af denne grund anbefales det, at tandlægen må diskutere de potentielle fordele og ulemper ved anvendelse af profylaktisk antibiotika med patienten inden anvendelsen. (3, 22) 13
14 I 90 erne opnåede forskere mere viden omkring antibiotikas virkningsmekanisme. Antibiotika virker ved at forhindre multiplikation af bakterierne på hjerteklapperne.(2) Man har nu fundet ud af, at antibiotika ikke kan dræbe eller fjerne bakterier fra blodbanen, og at antibiotika heller ikke kan blokere adhæsionen af bakterierne til det beskadigede endotel.(2) I stedet har antibiotika en bakteriostatisk effekt på bakterierne, hvilket forhindrer deres vækst. Når bakterierne først adhærerer til endotelet, vil der gå noget tid før de begynder at multiplicere sig. Det er derfor vigtigt, at antibiotikakoncentrationen er høj i op til 8 timer efter indgrebets start, så denne multiplikation hæmmes. (2,3) Diskussion Spørgsmålet om hvorvidt man kan beskylde tandlægen for udvikling af infektiøs endocarditis hos en patient, er et meget omdiskuteret emne. I litteraturen angiver man tandlægebehandlinger eller medicinske indgreb som værende baggrund for infektiøs endocarditis i 3-62% af tilfældene. (2) Denne store procentvise spredning understreger, at der er manglende entydige beviser for denne sammenhæng. Man kender forudsætningerne for udviklingen af infektiøs endocarditis; Bakteriæmi og læderet endotel og flere undersøgelser understøtter disse forudsætninger; I Holland fandt man ud af, at α- hæmolytiske steptokker forekom 4,9 gange hyppigere hos patienter med tidligere hjerteklapsygdomme, naturlige tænder og nyligt foregået tandbehandling sammenlignet med patienter uden disse forudsætninger. Ifølge Guntheroth kunne ovennævnte patienter dog også have pådraget sig infektiøs endocarditis i forbindelse med en transient bakteriæmi som kendes ved hverdagsprocedurer. Guntheroth sammenlignede bakteriæmien over en længere periode og beregnede sig frem til, at den kumulative risiko for udvikling af bakteriæmi, stammende fra orale hverdagsprocedurer som tygning og tandbørstning i løbet af en måned, er 1000 gange større end en enkelt tandudtrækning. (11) Derfor mener Guntheroth at det er forkert at sætte lighedstegn mellem tandlægeindgreb og udvikling af infektiøs endocarditis. (3) Der er dog enighed omkring associationen mellem tandlægeindgreb og udvikling af bakteriæmi. (9) Patienter med læderet endotel, vil således opfylde forudsætningerne for udvikling af infektiøs endocarditis ved invasive tandlægeindgreb. Disse patienter er højrisiko patienter og det er 14
15 tandlægens rolle via god journaloptagelse, at mindske risikoen for, at disse patienter udvikler IE gennem anvendelse af antibiotisk profylakse. (3) Antibiotisk profylakse mod infektiøs endocarditis har dog vakt stor debat og skabt tvivl om hvorvidt anvendelsen er effektiv mod at forhindre opståen af sygdommen. En undersøgelse fra Holland blev foretaget på baggrund af en kontrolgruppe på 889 patienter, hvoraf 427 af disse patienter havde udviklet IE. I undersøgelsen fandt man frem til resultater der viste, at medicinsk diagnostiske procedurer og tandlægeindgreb kunne have en relation til udvikling af IE i 13% af tilfældene, mens profylaktisk antibiotika kun forhindrede udvikling af IE hos 6% af de undersøgte personer. (3) Undersøgelsen inkluderede kun endocarditis på almindelige hjerteklapper. Gould præsenterede en cost-effectiveness analyse fra England som til gengæld viste, at profylaktisk antibiotika var effektiv hos risikopatienter ved tandekstraktioner. Resultaterne viste, at man kunne forhindre 5,7 dødsfald per tandekstraktioner og op mod ca mindre alvorlige komplikationer af IE ved anvendelse af profylaktisk antibiotika. (23) Siden 1923 har man givet 3 gram amoxicillin peroralt eller 600 mg clindamycin som profylakse én time før et dentalt indgreb. (24) Men i 2008 udstedte British Society for Antimicrobial Chemotherapy nye retningslinjer som begrænsede anvendelse af antibiotika i Storbritannien selv hos risikopatienterne. Beslutningen blev mødt af stor modstand, og man bad derfor NICE, National Institute for Health and Care Excellence, om at foretage en undersøgelse. NICE lagde mest vægt på sværhedsgraden af de bivirkninger der er forbundet med antibiotika mod den lille gavn, man får ved profylaktisk antibiotika mod IE. På denne baggrund konkluderede man, at profylaktisk antibiotika ikke var cost-effective. Tandlægerne rettede sig efter de nye retningslinjer, selvom man var presset pga. patienterne og disses kardiologer. Desuden har adskillige komitéer i USA og i Europa vist, at den risiko der er associeret med udvikling af IE hos højrisiko patienter oversteg enhver antibiotisk bivirkning. I marts 2015 udgav The Lancet en tidsskriftartikel af et studie der viste, at ordination af antibiotika faldt med 88 %, og incidens af IE steg betydeligt. (24) 15
16 Data viste, at der i 2013 var 419 flere tilfælde med IE end forventet. Derudover viste en statistisk model, at antallet af nye IE tilfælde kunne stige til 743. Ydemere viste studiet, at den overordnede mortalitetsrate fortsat var på 15,7%, men med de nye tal taget i betragtning, vil dette resultere i 66 flere dødsfald per år. The Lancet udgav endnu en artikel omkring bivirkningerne ved amoxicillin og clindamycin. Det viste sig, at der ikke var fatale udfald med amoxicillin, blot to alvorlige tilfælde per år. Dette bekræftede et tidligere 35 års studie som påpegede, at der ikke var dødsfald som følge af 3 g amoxicillin peroralt. Det betyder, at hos patienter som ikke er allergiske overfor pernicillin er amoxicillin det foretrukne valg. (24) Ved profylakse med clindamycin blev der årligt anmeldt 4 tilfælde med svære bivirkninger, og kun ét enkelt dødstilfælde hver tredje år. Tilfældet var altid i forbindelse med claustridium difficile infektioner. Med dette taget i betragtning, administreres clindamycin ikke ofte som profylaktisk antibiotika. Det er ikke særligt bekymrende, dog skal man stadig vælge et andet alternativ medikament end clindamycin ved allergi overfor penicillin. (24) Der stilles krav til tandlægen, hvad angår valg af profylaktisk antibiotikum. En vigtig forudsætning er, at tandlægen har kendskab til varigheden af medikamentets virkning. En bloddyrkningsundersøgelse fremhæver nemlig vigtigheden af antibiotikas varighed i blodet. Ved valg af antibiotika må man sikre en vedvarende og effektiv koncentration i blodet og på hjerteklapperne i ca. 8 timer efter indgrebets afslutning.(3) Antibiotika virker som nævnt ved at forhindre bakterierne i at multiplicere sig. Ved en bakteriæmi er bakterierne i stand til at adhærere og multiplicere sig i løbet af 4-6 timer. (2) Hvis antibiotikakoncentrationen inden for dette tidsrum falder under MIC, mindst hæmmende koncentration, vil der være risiko for, at bakterierne multiplicerer sig på hjerteklapperne. I et eksperiment hvor man brugte V-pencillin som profylaktisk antibiotika mod S.sanguinis in vitro, viste resultaterne, at bakterieadhæsionen var reduceret i de første 5-15 min, men efter 24 timer observerede man til gengæld et stigende antal adhærerende bakterier. (25) V-Pencillin har derfor ikke haft en optimal virkning. Dette skyldes, at almindelig V-pencillin har en kort halveringstid på 30 min. og flere doseringer over en længere periode vil være nødvendige for at holde antibiotikakoncentrationen over MIC. 16
17 I Danmark har man valgt at lægge vægt på en forenkling af profylakseproceduren ved valg af pencillin med lang halveringstid, der gør det muligt at anvende som engangsdosering. Peroralt amoxicillin egner sig til engangsdosering og er effektiv mod streptokokker i op til 8-10 timer efter indtagelse. Siden 1960 erne har det været et generelt princip at give profylakse præoperativt. Sidenhen har man adopteret et nyt koncept der også gør det muligt at indgive antibiotika efter indledning af et invasivt indgreb. (2) Hvis man vælger at give medikamentet efter indledt tandbehandling, skal dette gives inden for 4 timer fra det tidspunkt, hvor bakterieadhæsionen finder sted, da man indenfor dette tidsinterval er i stand til at bremse bakteriemultiplikationen. Konklusion Infektiøs endocarditis er en endokardial sygdom som ofte manifesterer sig som følge af bakteriæmi med orale streptokokker. Bakteriæmi opstår ofte i forbindelse med invasive tandlægeindgreb, hvor mundhulens mikrooragnismer får adgang til blodbanen. Denne bakteriæmi er kortvarig og fører sjældent til septikæmi. Parodontale forhold spiller især en rolle ved udvikling af bakteriæmi. Den bakterielle adgang til blodbanen er 4 gange fordoblet ved usunde parodontale forhold i forhold til et sundt parodontium. Derfor er risikoen for at udvikle bakteriæmi som følge af hverdagsprocedurer knyttet til sværhedsgraden af inflammationen i de parodontale pocher. Man skelner mellem de bakterier som findes i parodontale pocher og de som forårsager IE. De anaerobe bakterier som er forbundet med parodontitis marginalis eller gingivitis nedbryder pocheepithelet via deres virulensfaktorer. Dette giver orale streptokokker lettere adgang til blodbanen og dernæst i værste tilfælde mulighed for adhæsion på hjerteklapperne. De orale streptokokker besidder en række adhæsions- og destruktionsmekanismer. Adhæsionsmekanismerne sker ved trombocytaggregering, adhæsion til ekstracellulære matrixproteiner og direkte adhæsion til læderet endotel. Profylaktisk antibiotika anvendes til patienter i risikogruppen for udvikling af infektiøs endocarditis, og kun i forbindelse med tandindgreb med risiko for blødning. Antibiotika 17
18 administreres i form af 2 g. amoxicillin peroralt 1 time før et dentalt indgreb. Hos patienter med pencillinallergi gives 300 mg roxithromycin 1 time før indgrebet. Selvom der hersker tvivl om hvorvidt antibiotisk profylakse er effektiv mod IE, vil man i fraværet af et kontrolleret studie, som kan benyttes til at sammenligne incidensen af IE hos grupper som har fået profylakse kontra grupper som ikke har, stadig stå uden endelige beviser. Men NICE s undersøgelse har gjort et sådan studie muligt, ved at sammenligne incidensen af IE før og efter marts Ud fra denne sammenligning kan man konkludere, at antibiotika resulterer i færre tilfælde, og dermed lavere mortalitetsrate. 18
19 Referencer (1) Dansk cariologisk Selskab. Infektiøs endocarditis diagnose og behandling. DSC vejledning 2007 nr.1. (2) Gutschik Ernö. Infektiøs endocarditis: den værst tænkelige komplikation ved indgreb i mundhulen. Tandlægebladet 1999 : 103 nr. 18 (3) Gutschik Ernö, Berning Jens, Pinholt Else Marie. Fokussanering og forebyggelse hos patienter med risiko for infektiøs endocarditis. Tandlægebladet 1995 : 99 nr. 11 (4) Dansk Cariologisk selskab. Infektiøs endocarditis. Senest opdateret 13. Juni Tilgængelige fra URL: Sidst besøgt d (5) Larsen, Tove. Dental fokal infektion- bakteriæmi med orale bakterier. Munksgaard Danmark, København (6) Høiby N, Skinhøj P. Klinisk mikrobiologi og infektionsmedicin. FADL s forlag, 3. Udgave, 1. Oplag 2008 (7) Schou C. Adhæsion of oral streptococci to human extracellular matrix proteins and serum proteins in relation to endocarditis. Ph D University of Copenhagen (8) Reyes L, Herrera D, Kozarov E, Roldán S, Progulske-Fox A. Periodontal bacterial invasion and infection: contribution to atherosclerotic pathology. J Clin Periodontol 2013 april vol. 40;s14: p. S30-50 (9) Heimdahl A, Hall G, Hedberg M, Hedberg M, Sandberg H, Söder P O, Tuner K, Nord C E. Detection and Quantitation by Lysis-Filtration of Bacteremia after Different Oral Surgical Procedures. J. Clin. Microbiol Oct; 28 (10): (10) Van der Meer J.T, Thompson J, Valkenburg HA, Michel MF. Epidemiology of Bacterial Endocarditis in the Netherlands. Arch Intern Med. 1992; 152:
20 (11) Guntheroth WG. How important are dental procedures as a cause of infective endocarditis?. Am J Cardiol 1984;54: ) (12) J. Dankert, A.H. Hogt, J. Feijen, Biomedical polymers. Bacterial adhesion, colonization, and infection. CRC Crit. Rev. Biocompat : (13) Herzberg MC, Brintzenhofe KL, Clawson CC. Aggregation of human platelets and adhesion of Streptococcus sanguis. Infection & Immunity 1983, 39: (14) Sullam PM, Valone FH, Mills I.Mechanisms of platelet aggregation by viridans group streptococci. Infection & Immunity 1987, 55: (15) Herzberg MC. Platelet-streptococcal interactions in endocarditis. Crit Rev Oral Biol Med. 1996;7(3): (16) Trevor Roger Garrett, Manmohan Bhakoo, Zhibing Zhang. Bacterial adhesion and biofilms on surfaces. Progress in Natural Science , (17) Katsutoshi Horia, Shinya Matsumoto. Bacterial adhesion: From mechanism to control. Biochemical Engineering Journal , , (18) Straus DC. Protease production by Streptococcus sanguis associated with subacute bacterial endocarditis. Infection & Immunity 1982 Dec; 38(3): (19) Masaya Yamaguchi, Yutaka Terao, Taiji Ogawa, Toshihito Takahashi, Shigeyuki Hamada, Shigetada Kawabata. Role of Streptococcus sanguinis sortase A in bacterial colonization. Microbes and Infection 8 (2006) ,, 14 September 2006 pdf/epub. (20) Durack DT, Beeson PB. Experimental bacterial endocarditis. I. Colonization of a sterile vegetation. Br J Exp Pathol 1972 Feb;53(1):
21 (21) Larsen Tove, Ciofu Oana, Moesby Lise, Kirkevang Lise-Lotte, Poulsen Anne Havemose. Anvendelse af antibiotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013 : 117: nr.9 (22) Glenny A, Oliver R, Roberts GJ Hooper L, Worthington HV. Antibiotics for the prevention of bacterial endocarditis (severe infection or inflammation of the lining of the heart chambers) in dentistry. Udgivet 9.oktober2013. Tilgængelige fra URL: Sidst besøgt (23) Gould IM, Buckingham J K. Cost-effectiveness of prophylaxis in dental practice to prevent infective endocarditis. Br. Heart J (24) M.H. Thornhill, B. Prendergast, J.B. Chambers and D. Shanon. NICE and antiobiotic prophylaxis to prevent endocarditis. British Dental Journal 2015; vol (25) Lowy FD, Chang DS, Neuhaus EG, Horne DS, Tomasz A, Steigbigel NH. Effect of Penicillin on the Adherence of Streptococcus sanguis in vitro and in the Rabbit Model of Endocarditis. The American Society for Clinical Investigation. Volume 71 March 1983; 71(3):
Fokuserede spørgsmål NKR om brug af antibiotika i forbindelse med tandlægebehandling NKR nr. 37 Version 1.0 07/01/2015 Indhold
Fokuserede spørgsmål NKR om brug af antibiotika i forbindelse med tandlægebehandling NKR nr. 37 Version 1.0 07/01/2015 Indhold PICO 1 Bør patienter med odontogene abscesser tilbydes antibiotika, hvis deres
Læs mereDental fokal infektion bakteriæmi med orale bakterier
Dental fokal infektion bakteriæmi med orale bakterier Tove Larsen Dental fokal infektion, dvs. at mikroorganismer fra mundhulen forårsager patologiske tilstande andre steder i kroppen, er et begreb, der
Læs mereEn simpel kvalitativ forklaring på bakteriæmi er tilstedeværelse
Bakteriæmi med orale bakterier Tove Larsen, Nils-Erik Fiehn, Lone Andersen og Ernö Gutschik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Læs mereUdgiftspres på sygehusområdet
Kapitel 4 39 Udgiftspres på sygehusområdet Sundhedsudgifterne er stigende. Det er en udvikling, som kendes fra hele den vestlige verden, og som blandt andet er analyseret af OECD. I dette kapitel gennemgås
Læs mereBærerskab, patienten som smittekilde!
Bærerskab, patienten som smittekilde! Konference med fokus på Infektionshygiejne Region Syddanmark 17. marts 2016, 9:40 10:15 Jens Kjølseth Møller Overlæge, professor dr.med. Klinisk Mikrobiologisk Afdeling
Læs merePeriodisk feber med aftøs pharyngitis adenitis (PFAPA)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Periodisk feber med aftøs pharyngitis adenitis (PFAPA) Version af 2016 1. HVAD ER PFAPA 1.1 Hvad er det? PFAPA er en forkortelse for Periodisk Feber Aftøs
Læs mereAlle tandlæger kan komme ud for en stillingtagen til
Infektiøs endocarditis: den værst tænkelige komplikation ved indgreb i mundhulen Ny vejledning for antibiotisk profylakse Ernö Gutschik - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Læs mereMOLEKYLÆR MEDICN BACHELORUDDANNELSEN MEDICINSK MIKROBIOLOGI OG IMMUNOLOGI
AARHUS UNIVERSITET MOLEKYLÆR MEDICN BACHELORUDDANNELSEN MEDICINSK MIKROBIOLOGI OG IMMUNOLOGI Tirsdag den 7. juni 2011 kl. 9.00-13.00 ************** Alle opgaver i dette sæt skal besvares. Essays A. Staphylococcus
Læs mereGigtfeber og post-streptokok reaktiv artritis
www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Gigtfeber og post-streptokok reaktiv artritis Version af 2016 2. DIAGNOSE OG BEHANDLING 2.1 Hvordan diagnosticeres sygdommen? Der findes ikke nogen specifik
Læs mereDet siger FOAs medlemmer om mobning på arbejdspladsen
FOA Kampagne og Analyse 3. oktober 2012 Det siger FOAs medlemmer om mobning på arbejdspladsen FOA har undersøgt medlemmernes oplevelse af mobning på arbejdspladsen i april og juni 2012. Dette notat belyser,
Læs mereKonsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut
N O T A T Konsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut Direkte adgang til fysioterapi uden en henvisning fra patientens praktiserende læge kræver en ændring i både overenskomsten med Danske Fysioterapeuter
Læs mereReagér på bivirkninger
Reagér på bivirkninger - Og hjælp med at gøre medicin mere sikker for alle Vejledning til PowerPoint-præsentation om bivirkninger 2 Indhold 1. Indledning 2. Introduktion til slides 3. Opfølgning på undervisning
Læs mereOliver Hendricks Overlæge, ph.-d. Klinisk lektor Syddansk Universitet
Oliver Hendricks Overlæge, ph.-d. Klinisk lektor Syddansk Universitet Compounds which are chemically foreign or hostile to a biological system Eukaryotic drugs Other chemical compounds Drugs Eukaryotedirected
Læs mereForekomst af antibiotikaresistens i Ulkebugten
Arktisk Teknologi, Kursus 11427 Anna Kathrine Jensen veterinærmedicinstuderende, SUND, Københavns Universitet s120535, Gruppe 13 Vejleder: Maria Granberg, lektor, Göteborg Universitet December 2012 Indhold
Læs mereEKSEMPEL PÅ INTERVIEWGUIDE
EKSEMPEL PÅ INTERVIEWGUIDE Briefing Vi er to specialestuderende fra Institut for Statskundskab, og først vil vi gerne sige tusind tak fordi du har taget dig tid til at deltage i interviewet! Indledningsvis
Læs mereFredagseffekt en analyse af udskrivningstidspunktets betydning for patientens genindlæggelse
Fredagseffekt en analyse af ets betydning for patientens genindlæggelse Formålet med analysen er at undersøge, hvorvidt der er en tendens til, at sygehusene systematisk udskriver patienterne op til en
Læs mereBehandling af Dupuytrens Kontraktur (Kuskefingre)
Patientinformation Behandling af Dupuytrens Kontraktur (Kuskefingre) - med XIAPEX Velkommen til Vejle Sygehus Ortopædkirurgisk Afdeling 1 2 Behandling af Dupuytrens Kontraktur med XIAPEX (Kuskefingre)
Læs mereUFAGLÆRTE HAR FORTSAT DE MEST USIKRE JOB
28. januar 28 af Kristine Juul Pedersen direkte tlf. 3355 7727 Resumé: UFAGLÆRTE HAR FORTSAT DE MEST USIKRE JOB Selvom beskæftigelsen er steget, bliver der nedlagt lige så mange ufaglærte job i dag som
Læs mereBrystoperation hos Mænd (Gynækomasti)
Patientinformation Brystoperation hos Mænd (Gynækomasti) Velkommen til Vejle Sygehus Organ- og Plastikkirurgisk Afdeling 1 2 Brystoperation hos Mænd (Gynækomasti) Husk at du er velkommen til at tage en
Læs mereAdvarsel til kommunerne Pas på det administrative underskud
Advarsel til kommunerne Pas på det administrative underskud 1 Hvad er et administrativt underskud? 2 Hvorfor vokser underskuddet? 3 Hvem betaler prisen? 4 Hvad kan der gøres i kommunen? 1 Hvad er et administrativt
Læs mereUndervisning i Pædodonti på kandidatuddannelsen, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet
Undervisning i Pædodonti på kandidatuddannelsen, Odontologisk Institut, Aarhus Universitet Dette dokument indeholder en samlet beskrivelse af mål og evalueringsformer for undervisningen i faget Pædodonti
Læs mereMedicinsk abort uge 9+1 til 11+6
Patientinformation Medicinsk abort uge 9+1 til 11+6 Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Gynækologisk klinik 2 Medicinsk abort uge 9+1 til 11+6 Forundersøgelse Inden den medicinske abort kan
Læs merePatientinformation. Brystrekonstruktion
Patientinformation Brystrekonstruktion Kvalitet Døgnet Rundt Brystcentret Hvordan er et rekonstrueret bryst i forhold til et normalt bryst? Grundlæggende skal du gøre dig klart, at brystrekonstruktionen
Læs mereArbejdsmiljøgruppens problemløsning
Arbejdsmiljøgruppens problemløsning En systematisk fremgangsmåde for en arbejdsmiljøgruppe til løsning af arbejdsmiljøproblemer Indledning Fase 1. Problemformulering Fase 2. Konsekvenser af problemet Fase
Læs merePsykisk arbejdsmiljø og stress blandt medlemmerne af FOA
Psykisk arbejdsmiljø og stress blandt medlemmerne af FOA November 2006 2 Medlemsundersøgelse om psykisk arbejdsmiljø og stress FOA Fag og Arbejde har i perioden 1.-6. november 2006 gennemført en medlemsundersøgelse
Læs mereProjekt Guidet egenbeslutning og epilepsi. Refleksionsark. Tilpasset fra: Vibeke Zoffmann: Guidet Egen-Beslutning, 2004.
Projekt Guidet egenbeslutning og epilepsi Refleksionsark Tilpasset fra: Vibeke Zoffmann: Guidet Egen-Beslutning, 2004. Label: Refleksionsark, der er udfyldt og drøftet 1. Samarbejdsaftale Markér 1a. Invitation
Læs mereAPV og trivsel 2015. APV og trivsel 2015 1
APV og trivsel 2015 APV og trivsel 2015 1 APV og trivsel 2015 I efteråret 2015 skal alle arbejdspladser i Frederiksberg Kommune udarbejde en ny grundlæggende APV og gennemføre en trivselsundersøgelse.
Læs mereAntibiotikaprofylakse ved tandbehandling hos patienter med hofte- og knæalloplastik
Addendum 2) til referenceprogrammet: Total hoftealloplastik, et referenceprogram samt Knænær osteotomi og primær knæallopastik Godkendt på ekstraordinær generalforsamling i DOS den 22. oktober 2009. Antibiotikaprofylakse
Læs mereLederadfærdsanalyse II egen opfattelse af ledelsesstil
Lederadfærdsanalyse II egen opfattelse af ledelsesstil Instruktion Formålet med Lederadfærdsanalyse II Egen er at give dig oplysninger om, hvordan du opfatter din ledelsesstil. I det følgende vil du blive
Læs mereEn guide til din behandling med PLENADREN (HYDROCORTISON) -tabletter med modificeret udløsning
En guide til din behandling med PLENADREN (HYDROCORTISON) -tabletter med modificeret udløsning Oplysninger om din hydrocortisonsubstitutionsbehandling for binyreinsufficiens. VIGTIGT Denne vejledning erstatter
Læs mereProbiotika i akvakultur en strategi til forebyggelse af fiskesygdom
Bettina Spanggaard & Lone Gram Danmarks Fiskeriundersøgelser, Afdeling for Fiskeindustriel Forskning Probiotika i akvakultur en strategi til forebyggelse af fiskesygdom Sygdom hos fisk i opdræt behandles
Læs mereNLRP12 Associeret periodisk feber
www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro NLRP12 Associeret periodisk feber Version af 2016 1. HVAD ER NLRP12 ASSOCIERET PERIODISK FEBER? 1.1 Hvad er det? NLRP12 associeret periodisk feber er en genetisk
Læs mereårsrapport 2010: eksperimentel behandling
årsrapport 2010: eksperimentel behandling 2011 Årsrapport 2010: Eksperimentel behandling Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: Eksperimentel behandling; Kræftbehandling;
Læs mereDet siger FOAs medlemmer om det psykiske arbejdsmiljø, stress, alenearbejde, mobning og vold. FOA Kampagne og Analyse April 2012
Det siger FOAs medlemmer om det psykiske arbejdsmiljø, stress, alenearbejde, mobning og vold FOA Kampagne og Analyse April 2012 Indhold Resumé... 3 Psykisk arbejdsmiljø... 5 Forholdet til kollegerne...
Læs mereGratis E-kursus. Få succes med din online markedsføring - Online markedsføring alle kan være til
Gratis E-kursus Få succes med din online markedsføring - Online markedsføring alle kan være til Bloggens styrke Indledning 3 Hvad er en blog? 5 Hvorfor blogge? 7 Sådan kommer du i gang 9 Få succes med
Læs merePatientinformation. Knæartroskopi. Velkommen til Vejle Sygehus. Ortopædkirurgisk Afdeling
Patientinformation Knæartroskopi Velkommen til Vejle Sygehus Ortopædkirurgisk Afdeling rev.dec 2010 Knæartroskopi Knæleddet er et hængselled, dvs. et led, som gør det muligt, at knæet både kan bøje og
Læs mereMåling af graffiti i Frederiksberg Kommune
Måling af graffiti i Frederiksberg Kommune Delrapport nummer 5 Uge 39-2014 Rostra Kommunikation & Research A/S Indhold Baggrund og formål... 4 Konklusioner... 5 Fordelingen på individuelle ruter... 6 Rute
Læs mereAnkestyrelsens principafgørelse 13-16 om hjemmehjælp - kvalitetsstandard - indkøbsordning - rehabiliteringsforløb
KEN nr 9338 af 14/04/2016 (Gældende) Udskriftsdato: 2. juni 2016 Ministerium: Social- og Indenrigsministeriet Journalnummer: 2015-2121-51397 Senere ændringer til afgørelsen Ingen Ankestyrelsens principafgørelse
Læs mereSikker Slank kort fortalt Til indholdsfortegnelsen side: 1
Sikker Slank kort fortalt Til indholdsfortegnelsen side: 1 Sikker Slank Kort fortalt Af John Buhl e-bog Forlaget Nomedica 1. udgave juni 2016 ISBN: 978-87-90009-34-2 Sikker Slank kort fortalt Til indholdsfortegnelsen
Læs mereAlfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH
Alfa-1-antitrysin mangel hos børn Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Hvad er det? Alfa-1-antitrypsin Proteinstof Produceres i leveren Fungerer i lungerne Regulerer neutrofil elastase balancen
Læs mereResistente mikroorganismer
Resistente mikroorganismer LKO kursusdag, Februar 2016 Anette Holm Klinisk Mikrobiologisk Afdeling OUH Anette.holm@rsyd.dk The good, the bad, and the ugly Antibiotika Infektion Hvorfor Forebyggelse Traumatiske
Læs mereVejledning til AT-eksamen 2016
Sorø Akademis Skole Vejledning til AT-eksamen 2016 Undervisningsministeriets læreplan og vejledning i Almen Studieforberedelse kan findes her: http://www.uvm.dk/uddannelser/gymnasiale-uddannelser/fag-og-laereplaner/fagpaa-stx/almen-studieforberedelse-stx
Læs mereKort om ECT Information til patienter og pårørende om behandling og bedøvelse
Kort om ECT Information til patienter og pårørende om behandling og bedøvelse 2 Hvad er ECT-behandling? Behandling med ECT anvendes ved forskellige typer af psykisk sygdom, specielt når patienterne har
Læs mereAntibiotikas betydning i forebyggelsen af hospitalserhvervede infektioner. Kursus i Infektionshygiejne 28. oktober 2013 Mona Kjærsgaard
Antibiotikas betydning i forebyggelsen af hospitalserhvervede infektioner Kursus i Infektionshygiejne 28. oktober 2013 Mona Kjærsgaard Antibiotika Eneste lægemiddelgruppe, som IKKE har til formål at virke
Læs mereSygefraværspolitik i Statens Administration
Side 1 af 6 Sygefraværspolitik i Statens Administration 27. april 2011 Indhold Formål... 1 Hvornår og hvordan melder du dig syg?... 2 Hvornår og hvordan melder du dig rask?... 2 Kontakt til den sygemeldte
Læs mereFlemming Jensen. Parforhold
Flemming Jensen Parforhold Papyrus Publishing Art direction: Louise Bech Illustatorer: Lea Maria Lucas Wierød Louise Bech Forskningsleder: Flemming Jensen Faglige konsulenter: Gitte S. Nielsen Lene V.
Læs mereSkabelon til beskrivelse af udviklingsprojekter om en længere og mere varieret skoledag
Skabelon til beskrivelse af udviklingsprojekter om en længere og mere varieret skoledag I foråret 2014 går 34 kommuner og 75 skoler i gang med en række udviklingsprojekter om længere og mere varierede
Læs mereVariabel- sammenhænge
Variabel- sammenhænge Udgave 2 2009 Karsten Juul Dette hæfte kan bruges som start på undervisningen i variabelsammenhænge for stx og hf. Hæftet er en introduktion til at kunne behandle to sammenhængende
Læs mereTil eleverne på Formatskolen
Til eleverne på Formatskolen Nr. 94 Formatskolen har til næste skoleår fået 375.000 kroner ekstra af kommunen. I Skolebestyrelsen har vi udarbejdet 4 forslag til, hvordan pengene kan bruges. Da de fire
Læs mereSkolers arbejde med at forberede elever til ungdomsuddannelse
Skolers arbejde med at forberede elever til ungdomsuddannelse Denne rapport belyser, hvordan folkeskoler, og i særlig grad udskolingslærere, arbejder med at forberede deres elever til at påbegynde en ungdomsuddannelse.
Læs mereVejen Kommunale Tandpleje
Vejen Kommunale Tandpleje 1 - sunde tænder hele livet Indhold Praktiske informationer... 3 Værd at vide... 4 Førstegangs besøg 1½ år... 5 2½ - 5 år... 6 6-8 år... 7 9-15 år... 8 16-18 år... 9 Tandregulering...
Læs mereOrientering om fordeling af mål mellem skoleperiode 1 og 2 på hovedforløbet på SKT/AU:
Valg -fag Bundne Specialefag Bundne Områdefag SKOLEN FOR KLINIKASSISTENTER, Orientering om fordeling af mål mellem skoleperiode 1 og 2 på hovedforløbet på SKT/AU: Skoleundervisningen på hovedforløbet er
Læs mereFjernelse af livmoderen
Patientinformation Fjernelse af livmoderen Hysterektomi Kvalitet Døgnet Rundt Gynækologisk/obstetrisk afdeling Fjernelse af livmoderen Med denne folder ønsker vi at give dig nogle oplysninger om indlæggelsen,
Læs merePaRIS Patientens rejse i Sundhedssektoren - Sammenhængende patientforløb gennem brugerdreven innovation
PaRIS Patientens rejse i Sundhedssektoren - Sammenhængende patientforløb gennem brugerdreven innovation Præsentation af hovedresultater af survey blandt 1720 patienter maj 2011 Eva Draborg, Mickael Bech,
Læs mereDANSK SELSKAB FOR KLINISK MIKROBIOLOGI
Høringssvar fra Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi til: Høringsrapport: Infektiøs endokardit Diagnose og behandling Først og fremmest vil vi udtrykke vores støtte til det gode initiativ, som vi synes
Læs mereBILAG I PRODUKTRESUME
BILAG I PRODUKTRESUME 1. VETERINÆRLÆGEMIDLETS NAVN HESKA PERIOceutic Gel. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Hver enkelt dosisenhed indeholder: 2.1 Aktivt stof Doxycyclinhyclat Ph.Eur. 51 mg (svarende
Læs mereVelkommen til Rygcentret - Medicinsk Rygambulatorium
Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt og Syddansk Universitet Velkommen til Rygcentret - Medicinsk Rygambulatorium Rygcenter Syddanmark www.sygehuslillebaelt.dk Rygcenter Syddanmark Rygcenter Syddanmark
Læs mereDigitaliseringsmodel for administrationen af 225- timersreglen - Inspiration til kommunerne og deres it-leverandører
NOTAT April 2016 Digitaliseringsmodel for administrationen af 225- timersreglen - Inspiration til kommunerne og deres it-leverandører J. Nr. 16/05933 Digitalisering og Support Dette notat er tænkt som
Læs mereUdviklingen i sundhedsvæsenets tilbud til psykisk syge børn og unge fra 1994 2005
Udviklingen i sundhedsvæsenets tilbud til psykisk syge børn og unge fra 1994 August 2006 Danske Regioner 1. Indledning Siden midten af 1990 erne har indsatsen for psykisk syge børn og unge påkaldt sig
Læs mereKikkertundersøgelse af fodled / ankelled
Patientinformation Kikkertundersøgelse af fodled / ankelled www.friklinikkenregionsyddanmark.dk 1 2 Medbring denne vejledning på din operationsdag Denne pjece indeholder information om kikkertundersøgelse
Læs mereAttraktive arbejdspladser er vejen frem
Attraktive er er vejen frem 2 Konklusion Omkring halvdelen af offentligt ansatte FTF ere er ansat på en, der ikke er attraktiv. Samtidig ses, at personer, der ansat på ikke-attraktive er i stort omfang
Læs mereUdgivet af Line Christensen, fra: SkrevetafFysioterapeuten.dk Kontakt:
Udgivet af Line Christensen, fra: SkrevetafFysioterapeuten.dk Kontakt: kontakt@skrevetaffysioterapeuten.dk Indledning Jeg har lavet denne Smertedagbog for at hjælpe dig med at få et overblik over dine
Læs mereRedegørelse for kvalitets- og tilsynsbesøg Hjemmepleje 2014
Redegørelse for kvalitets- og tilsynsbesøg Hjemmepleje 2014 Baggrund Det fremgår af lov om social service 151, at kommunalbestyrelsen har pligt til at føre tilsyn med, at de kommunale opgaver efter 83
Læs mereVejledning til ledelsestilsyn
Vejledning til ledelsestilsyn Ledelsestilsynet er et væsentligt element i den lokale opfølgning og kan, hvis det tilrettelægges med fokus derpå, være et redskab til at sikre og udvikle kvaliteten i sagsbehandlingen.
Læs mereN O T A T. Svar på spørgsmål fra 117 borgere samt BEU spørgsmål 98-109
Beskæftigelsesudvalget 2014-15 (2. samling) BEU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 98 Offentligt N O T A T Svar på spørgsmål fra 117 borgere samt BEU spørgsmål 98-109 Sagsnr. 2015-4001 Indledningsvist
Læs mereRapport om kvalitetssikring af patientuddannelse Kommentarer fra Komiteen for Sundhedsoplysning
Rapport om kvalitetssikring af patientuddannelse Kommentarer fra Komiteen for Sundhedsoplysning Overordnede kommentarer: MTV ens konklusioner fremhæves ofte som konklusioner om alle former for patientuddannelse.
Læs mereXeplion (paliperidonpalmitat) din hjælp til en positiv hverdag. Patientinformation om behandling med Xeplion
Xeplion (paliperidonpalmitat) din hjælp til en positiv hverdag Patientinformation om behandling med Xeplion I tiden mellem behandlingerne kan du bruge din frihed til at have mere fokus på det gode liv
Læs mereSocialudvalget L 107 - Svar på Spørgsmål 6 Offentligt
Socialudvalget L 107 - Svar på Spørgsmål 6 Offentligt Folketingets Socialudvalg Departementet Holmens Kanal 22 1060 København K Dato: 28. februar 2006 Tlf. 3392 9300 Fax. 3393 2518 E-mail sm@sm.dk KWA/
Læs mereVærd at vide om atrieflimren. 12 spørgsmål & svar om hjerne & hjerte
Værd at vide om atrieflimren 12 spørgsmål & svar om hjerne & hjerte Indhold: 3 Hvad er atrieflimren? 4 Er atrieflimren farligt? 6 Hvorfor kan jeg få en blodprop i hjernen, når jeg har en sygdom i hjertet?
Læs mereIntro - Std.Arb. Version: 2014-12-11
Noterne til værktøjet indeholder de supplerende informationer og emner, som underviser kan anvende til at opnå en dybere indsigt i værktøjet. Noterne bør erstattes af undervisers egne erfaringer og oplevelser
Læs mereL: Præsenterer og spørger om han har nogle spørgsmål inden de går i gang. Det har han ikke.
Bilag 4 Transskription af Per Interviewere: Louise og Katariina L: Louise K: Katariina L: Præsenterer og spørger om han har nogle spørgsmål inden de går i gang. Det har han ikke. L: Vi vil gerne høre lidt
Læs mereKapitel 5. Alkohol. Det står dog fast, at det er de skadelige virkninger af alkohol, der er et af de største folkesundhedsmæssige. (Grønbæk 2004).
Kapitel 5 Alkohol Kapitel 5. Alkohol 51 Mænd overskrider oftere genstandsgrænsen end kvinder Unge overskrider oftere genstandsgrænsen end ældre Der er procentvis flere, der overskrider genstandsgrænsen,
Læs mereHvordan ligger verdenshjørnerne i forhold til den måde, du ønsker huset placeret?
20 Vi bygger hus Trin 3: Find grunden Trin 3: Find grunden I dette kapitel ser vi nærmere på overvejelserne omkring køb af selve grunden til byggeriet. Her skal du blandt andet sikre dig, at drømmehuset
Læs mereKommer der automatisk flere i arbejde, når arbejdsstyrken øges?
22-plan & timingen af reformer, der øger arbejdsudbuddet Kommer der automatisk flere i arbejde, når arbejdsstyrken øges? På langt sigt vil en større arbejdsstyrke føre til en næsten tilsvarende større
Læs mereNANOS Patient Brochure Anisokori
NANOS Patient Brochure Anisokori Copyright 2015. North American Neuro-Ophthalmology Society. All rights reserved. These brochures are produced and made available as is without warranty and for informational
Læs mereKapitel 6. SMITSOMME SYGDOMME
Kapitel 6. SMITSOMME SYGDOMME Dette kapitel dækker anmeldte tilfælde af smitsomme sygdomme år 2014 og 2015. Botulisme Der blev i 2014 anmeldt 1 tilfælde af botulisme. I dette tilfælde kom bakterierne fra
Læs mereTennisalbue. Jægersborg Allé 14, 2920 Charlottenlund, tlf: 3964 1949, e-mail: info@phdanmark.dk, www.phdanmark.dk
Tennisalbue Jægersborg Allé 14, 2920 Charlottenlund, tlf: 3964 1949, e-mail: info@phdanmark.dk, www.phdanmark.dk 1 2 Operation for tennisalbue/golfalbue (epicondylitis lateralis/medialis humeri) De sener
Læs mereVær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin
Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Flere indberettede bivirkninger end forventet Sundhedsstyrelsen har modtaget et stigende antal bivirkningsindberetninger
Læs mereNEXTWORK er for virksomheder primært i Nordjylland, der ønsker at dele viden og erfaringer, inspirere og udvikle hinanden og egen virksomhed.
Erfagruppe Koncept NEXTWORK er et billigt, lokalt netværk for dig som ønsker at udvikle dig selv fagligt og personligt og gøre dig i stand til at omsætte viden og erfaringer til handlinger i dit daglige
Læs mereÅrsafslutning i SummaSummarum 4
Årsafslutning i SummaSummarum 4 Som noget helt nyt kan du i SummaSummarum 4 oprette et nyt regnskabsår uden, at det gamle (eksisterende) først skal afsluttes. Dette betyder, at det nu er muligt at bogføre
Læs mereBilag 1 3 til. 5.3 Sikkerhedsorganisationens værktøj til læring af ulykker
Bilag 1 3 til 5.3 Sikkerhedsorganisationens værktøj til læring af ulykker 1 Bilag 1: Definition af Arbejdsskadebegrebet Arbejdsulykker og arbejdsbetingede lidelser er forskellige former for Arbejdsskader.
Læs mereVIDEREGÅENDE UDDANNELSER
9. august 2004 Af Søren Jakobsen VIDEREGÅENDE UDDANNELSER Tilskuddet til de videregående er i gennemsnit faldet 0,6 procent eller 400 kr. pr. studenterårsværk fra 2001 til 2004. Dette dækker dog over store
Læs mereOplæg til debat. Hvem mangler i jeres menighedsråd?
Oplæg til debat Hvem mangler i jeres menighedsråd? Menighedsrådsvalg 2016 Indledning Til efteråret skal der vælges nye kandidater til menighedsrådene i hele landet. Mange steder betyder det, at der skal
Læs mereRetsudvalget 2009-10 REU alm. del Bilag 347 Offentligt
Retsudvalget 2009-10 REU alm. del Bilag 347 Offentligt REDEGØRELSE Smitterisici mv. i forbindelse med piercing Ministeriet for Sundhed og forebyggelse har anmodet om bidrag til opfølgning på beslutningsforslag
Læs mereSkriv en kommunikationskontrakt
Skriv en kommunikationskontrakt Dette er et værktøj for dig, som vil Udvikle kommunikationen i din arbejdsgruppe Skabe klare rammer, roller og ansvar for dig og dine medarbejderes kommunikation Tydeliggøre
Læs mereVEJLEDNING FORSKELSBEHANDLING HANDICAP OG OPSIGELSE
VEJLEDNING FORSKELSBEHANDLING HANDICAP OG OPSIGELSE INDHOLD FORSKELSBEHANDLINGSLOVEN... 3 Kort om forskelsbehandlingsloven... 3 HANDICAP.... 3 Hvornår er en lidelse et handicap?... 3 Særligt om stress....
Læs mereRetspsykiatri: Vrede og frygt fører til bæltefikseringer i måne...
Page 1 of 6 Retspsykiatri: Vrede og frygt fører til bæltefikseringer i månedsvis Af: Marie Barse 16. april 2015 kl. 03:47 Når retspsykiatriske patienter, som lægges i bælte, kæmper imod og reagerer med
Læs mereTil underviseren. I slutningen af hver skrivelse er der plads til, at du selv kan udfylde med konkrete eksempler fra undervisningen.
Til underviseren Her er nogle små skrivelser med information til forældrene om Perspekt 3. Du kan bruge dem til løbende at lægge på Forældreintra eller lignende efterhånden som undervisningen skrider frem.
Læs mereFjernelse af nyresten i urinleder - URSL
Urologisk Afdeling Fjernelse af nyresten i urinleder - URSL Vejledning til patienter www.fredericiasygehus.dk Den dag du bliver indlagt på Urologisk Afdeling Af indkaldelsesbrevet kan du se, om du skal
Læs mereKrig mod bakterier i munden
Krig mod bakterier i munden AN I TA T R AC E Y, P R O J E K T S Y G E P L E J E R S K E, M K S, S D, K VAL I T E T O G S AM M E N H Æ N G, AAL B O R G U H ET KVALITETS UDVIKLINGS PROJEKT Implementering
Læs mere(Wikipedia) Opportunistiske infektioner
Survival Funktion Survival Funktion 15-02-2012 Opportunistiske infektioner (Wikipedia) Niels Nørskov-Lauritsen Overlæge, PhD Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Århus Universitetshospital Skejby nielnoer@rm.dk
Læs mereNyt om Pradaxa (dabigatran etexilat) og Xarelto (rivaroxaban)
Nyt om Pradaxa (dabigatran etexilat) og Xarelto (rivaroxaban) Indledning Sundhedsstyrelsen samarbejder med Forskningens Hus, Trombosecenter Aalborg, om monitoreringen af en gruppe af blodfortyndende midler,
Læs mereForældresamarbejde om børns læring FORMANDSKABET
Forældresamarbejde om børns læring FORMANDSKABET Forord Børn i 0-6 års alderen lærer hele tiden. De lærer, mens de leger selv og med andre børn, synger, lytter, tager tøj på og de lærer rigtig meget i
Læs mereArtikel til digst.dk om offentlige myndigheders særlige vejledningspligt ifm. kanalskifte til Digital Post
20. marts 2014 KUI/BIL KIK/Masoe Artikel til digst.dk om offentlige myndigheders særlige vejledningspligt ifm. kanalskifte til Digital Post Særlig vejledningsforpligtelse ved offentlige myndigheders overgang
Læs mereVejledning for personers adgang til tilskudsberettiget psykologbehandling
Dato 13-06-2016 Sagsnr. 4-1012-51/11 Vejledning for personers adgang til tilskudsberettiget psykologbehandling Indledning Det følger af sundhedsloven 69, at regionsrådet yder tilskud til behandling hos
Læs mereInspirationsmateriale til drøftelse af. rammerne for brug af alkohol i. kommunale institutioner med børn
Inspirationsmateriale til drøftelse af rammerne for brug af alkohol i kommunale institutioner med børn Rammer for brugen af alkohol som led i en alkoholpolitik i kommunale institutioner med børn Indledning
Læs mereMRSA. Status, smittemåder og. Robert Skov, overlæge. Statens Serum Institut
MRSA Status, smittemåder og begrænsning af smitte Robert Skov, overlæge Statens Serum Institut MRSA MRSA er S. aureus, der er resistente = modstandsdygtige overfor alle antibiotika i penicillinfamilien
Læs merePatientinformation. Akut dialysekateter. Dialyseadgangsvej
Patientinformation Akut dialysekateter Dialyseadgangsvej Kvalitet Døgnet Rundt Medicinsk Center Anlagt kateter Indledning Dette lille hæfte indeholder en kort information om akut hæmodialysekateter (kaldet
Læs mereClostridium difficile. Klinisk Mikrobiologisk Afdeling
Clostridium difficile Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Clostridium difficile - CD Tarmbakterie Sporedannende Reservoir Tarmflora Omgivelser Kontaktsmitte Fæko-orale rute Forekomst CD forekommer i normal
Læs mereStatsgaranteret udskrivningsgrundlag
Statsgaranteret udskrivningsgrundlag giver sikkerhed under krisen Nyt kapitel Resumé For 2013 har alle kommuner for første gang valgt at budgettere med det statsgaranterede udskrivningsgrundlag. Siden
Læs mere