- med målgruppen ældre over 60 år

Transkript

1 - med målgruppen ældre over 60 år Bachelorprojekt efteråret 2008 Udarbejdet af: Marie Boa Jørgensen, Helle Haslund Laursen, Ulla Madsen Topp & Pia Vitten Vejleder: Lektor og fysioterapeut cand.scient.san., Ph.D. Uffe Læssøe University College Nordjylland Fysioterapiuddannelsen Hold F05s, 7. semester Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af Antal tegn inkl. mellemrum: tegn Afleveringsdato:

2 Indholdsfortegnelse 1. RESUMÉ ABSTRACT FORORD INDLEDNING PROBLEMBAGGRUND PROBLEMFORMULERING HYPOTESER DEFINITIONER METODE OPGAVENS DESIGN SØGESTRATEGI STATISTIK TEORI ÆLDRE Aldersrelaterede forandringer BALANCE Begreber i relation til postural kontrol Sanser Måling af balance Statisk og dynamisk balance Aldring og balance RELIABILITET OG VALIDITET Reliabilitet Validitet: Fejlkilder ICF TANDEMTESTEN TIL- OG FRAVALG AF SAMMENLIGNINGS TESTS Metiturs Good Balance balanceplatform FES-I FICSIT CTSIB Bergs Balanceskala UNDERSØGELSEN

3 7.1 DELTAGERE ETISKE OVERVEJELSER FORSØGSPROTOKOL RESULTATER PRÆSENTATION AF MÅLGRUPPEN Oplysninger fra spørgeskema TESTRESULTATER Præsentation af data Korrelationsanalyse DISKUSSION VURDERING AF RESULTATER Resultatsammenhænge Formodninger om sammenhænge Signifikans Fejlkilder VALIDITET DISKUSSION AF METODEN Diskussion af målemetoder Tandemtesten Balanceplatformen FES-I ICF BALANCE KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE SUPPLERENDE LITTERATUR BILAGSOVERSIGT

4 Ansvarsfordeling Marie Boa Jørgensen: 5.2 Søgestrategi, 6.1 Ældre, Sanser, Statisk og dynamisk balance, 6.3 Reliabilitet og validitet, 6.4 ICF, FICSIT-3, 7.3 Forsøgsprotokol, 9.3 Diskussion af metoden, ICF Helle Haslund Laursen: 5.1 Opgavens design, 6.2 Balance, Måling af balance, Fejlkilder, 6.6 Til- og fravalg af sammenlignings tests, CTSIB, Præsentation af data, Korrelationsanalyse, Formodninger om sammenhænge, 9.2 Validitet, Balanceplatformen Ulla Madsen Topp: 4.1 Problambaggrund, Begreber i relation til postural kontrol, Reliabilitet, 6.5 Tandemtesten, FES-I, 7.1 Deltagere, 7.2 Etiske overvejelser, Fejlkilder, FES-I, 9.4 Balance Pia Vitten: 5.3 Statistik, Aldersrelaterede forandringer, Aldring og balance, Validitet, Metiturs Good Balance balanceplatform, Bergs Balanceskala, 8.1 Præsentation af målgruppen, Oplysninger fra spørgeskema, 8.2 Testresultater, 9.1 Vurdering af resultater, Resultatsammenhænge, Signifikans, Tandemtesten Fælles ansvar: 1. Resumé, 2. Abstract, 3. Forord, 4.2 Problemformulering, 4,3 Hypoteser, 4.4 Definitioner, 10 Konklusion, 11. Perspektivering, 12 Referenceliste, 13. Supplerende litteratur, 14. Bilagsoversigt 3

5 1. Resumé Titel: Et kvantitativt valideringsstudie af tandemtesten med målgruppen ældre over 60 år. Vejleder: Lektor, fysioterapeut, cand.scient.san. og Ph.D. Uffe Læssøe. Baggrund: Befolkningssammensætningen ændres i disse år, så andelen af ældre øges. Ældre oplever en gradvis forringelse af funktionsniveauet pga. aldersrelaterede forandringer, hvilket bl.a. påvirker deres balanceevne og øger deres risiko for fald. Der eksisterer ikke kun én definition på balance og heller ikke kun én test, der omfatter alle elementer af begrebet balance. Der findes flere fysioterapeutiske målemetoder, men mange af disse er endnu ikke fundet reliable eller valide, hvilket mindsker deres troværdighed og problematiserer resultatdokumentationen. Tandemtesten er et enkelt og billigt måleredskab til screening af balance, som bl.a. benyttes i forbindelse med ældre. Formål: At undersøge validiteten af tandemtesten til ældre over 60 år ved hjælp af concurrent og construct validity. Materialer og metode: Et kvantitativt valideringsstudie med 108 ældre i alderen år, hvor middelværdien for gruppen er 75,2 ± 7,9. Testpersonerne udfører tandemtesten, hvor resultaterne sammenlignes med resultaterne fra Metiturs Good balance balanceplatform og spørgeskemaet FES-I. Resultater: Til beregning af sammenhæng mellem resultaterne blev Spearman s korrelationskoefficient benyttet. De fundne koefficienter var mellem 0,22 og -0,34 med tilhørende signifikansværdier mellem 0,0003 og 0,02. Konklusion: Der ses en tilbøjelighed til sammenhæng mellem tandemtestens resultater og resultaterne fra balanceplatformen samt FES-I. Dog har det ikke været muligt at finde moderat til god validitet af tandemtesten. Resultaterne fra tandemtesten viste stor ceilingeffekt, hvilket kan have betydning for resultatet. Perspektivering: I fremtidige studier bør validiteten og reliabiliteten af tandemtesten undersøges yderligere vha. andre målemetoder og valideringstyper. En modificeret udgave tilføjet nye elementer kan give mulighed for at inddrage en bredere målgruppe. Nøgleord: Validitet, Tandemtest, Ældre, Balance, Målemetoder. 4

6 2. Abstract Titel: A quantitative validation study of the tandem test involving elderly over 60 years of age. Supervisor: Uffe Læssøe, physiotherapist, Master of health science and Ph.D. Background: The demography is changing and at present, the number of the elderly is increasing. As a result of age-related changes, the elderly experience a gradual deterioration of their ability to function. For instance, they will have problems with their balance and this will increase the risk of them falling over. There is not just one way of defining balance and there is not just one test which encompasses all the elements related to the concept of balance. There are several physiotherapeutic methods of measurement but many of these have not yet been found reliable or valid. This minimizes the credibility of the methods and it queries the result documentation. The tandem test is a simple and cheap way of testing the balance of, for instance, the elderly. Aim: By means of concurrent and construct validity, the aim of this project is to examine the validity of the tandem test when used for people older than 60. Materials and method: A quantitative validation study involving 108 elderly in the age group The average value of the group is 75.2 ± 7.9. The test subjects perform the tandem test and these results will be compared with the results from their performance on Metitur s Good Balance balance platform and also compared with the answers from the FES-I questionnaire. Results: Spearman s correlation coefficient is employed in order to calculate the relation between the results. The discovered coefficients were between 0.22 and which go with significance values that range from to Conclusion: The results of the tandem test, the balance platform and FES-I illustrate the tendency of there being a connection between the three. Yet it has not been possible to find a moderate or good validity of the tandem test. The results from the tandem test demonstrated a large ceiling effect which may have great importance to the result. In perspective: Future studies of the tandem test should examine validity and reliability further by means of other methods of measurement and types of validation. A modified study added new elements could give the opportunity of embracing a broader target group. Keywords: Validity, tandem test, the elderly, balance, methods of measurements. 5

7 3. Forord Denne opgave er et afsluttende bachelorprojekt på fysioterapiuddannelsen ved University College Nordjylland, efteråret Inspirationen til at skrive bachelorprojektet, omhandlende validering af tandemtesten, fik vi i foråret 2008 efter et foredrag i omkring målemetoder med faglig konsulent fra Danske fysioterapeuter, fysioterapeut og cand. scient. san. Thomas Maribo. Vi vil gerne rette en tak til de personer, der har været behjælpelige i løbet af udarbejdelsen af dette projekt. Vi retter en særlig tak til cand. scient. bibl. Thomas Kjær, for hjælp med litteratursøgning og spørgsmål i denne forbindelse. Adjunkt, fysioterapeut og master i rehabilitering Bo Grarup for faglige diskussioner og stor interesse for vores projekt. Idrætsfysiolog, cand. scient. og Ph.D. stud. Martin Grønbech Jørgensen, som har delt sine praktiske erfaringer omkring Metiturs Good Balance balanceplatform med os. Til sygeplejerske Lotte Boa Skadhauge, fysioterapeut Jannie Bonde Hansen og fysioterapeut Thomas Andersen for korrekturlæsning og konstruktiv kritik af den færdige opgave. En særlig tak til vores vejleder lektor, fysioterapeut, cand. scient. san. og Ph.D. Uffe Læssøe, som har givet vejledning og støtte gennem hele forløbet. Han har med sin konstruktive feedback, altid positive indstilling og store viden om balancebegreber, Metiturs balanceplatform samt resultatbearbejdning været en inspirerende vejleder. Marie Boa Jørgensen Helle Haslund Laursen Ulla Madsen Topp Pia Vitten 6

8 4. Indledning 4.1 Problembaggrund Fysioterapifaget er i konstant udvikling, hvilket viser sig både på det teoretiske plan og i den kliniske praksis. Førhen spillede mesterlære en større rolle ved videreførelse af erfaringer og kendte teknikker og der var ikke det samme fokus på kvantificerbare metoder som i dag. Som tiderne ændrer sig, bliver kravet til evidensbaseret fysioterapi større (1,2), da der ofte sættes spørgsmålstegn ved fysioterapeuters faglige vurdering, både af borgeren og fra politisk side. Disse øgede krav stilles også til målemetoder og behandlingsmetoder indenfor fysioterapi, der i dag skal baseres på forskning frem for individuelle erfaringer (1). Målemetoder kan hjælpe fysioterapeuter til at dokumentere praksis samt til at vurdere og justere interventionen. Målemetoder, der er reliable og valide, kan gøre det muligt at præcisere den information, der kommunikeres mellem terapeuter, med andre faggrupper og borgeren. Et endnu ikke undersøgt måleredskab kan give misvisende resultater og hvis disse benyttes, kan det betyde forkerte vurderinger, misledende vejledning og uhensigtsmæssig behandling. Fysioterapeutiske målemetoder er let tilgængelige og de er redskaber, der ofte benyttes i den fysioterapeutiske intervention. Disse er dog ikke altid undersøgt nærmere og man skal som fysioterapeut være specifik og forholde sig kritisk til sit valg af målemetoder og ikke godtage en metode, blot fordi den er publiceret. For at øge graden af troværdighed indenfor fysioterapi er det derfor vigtigt, at der gennem forskning arbejdes med reliabilitet og validitet af forskellige tests og målemetoder. Denne troværdighed kan være medvirkende til at give fysioterapi en større anerkendelse hos borgerne og indenfor sundhedssektoren. Derfor mener vi, at det er relevant at arbejde med validering af målemetoder (1,2). Der har de seneste år været en udvikling i befolkningssammensætningen, hvorved andelen af ældre er blevet større og det forventes at denne andel vil vokse yderligere de kommende år. Samtidig vil andelen af befolkningen i den erhvervsaktive alder mindskes (3). Denne udvikling, mener vi, kan resultere i en øget økonomisk belastning for samfundet. Ældre oplever en gradvis forringelse af funktionsniveauet, hvilket kan resultere i større behov for behandling. Den naturlige aldring vil medføre ændringer både sensorisk, motorisk og kognitivt, hvilket har stor indflydelse på individets balance (4,5). Flere undersøgelser viser, at ca. 33% af ældre over 65 år oplever mindst et fald årligt og andelen stiger til 50% for individer over 80 år (6). For at mindske den øgede risiko for fald, der opstår med alderen, er 7

9 det nødvendigt at have brugbare redskaber til at afdække de forskellige problemstillinger. Disse ses specielt i forbindelse med gang- og balanceproblematikker, da disse ses som risikofaktorer for fald (7,8). Øget fokus på ældres balance, både hos borgeren og de sundhedsprofessionelle, kan nedsætte antallet af fald bl.a. ved hjælp af specifikke målemetoder og træning (9). Balance er et komplekst begreb indeholdende begrebet postural kontrol samt elementer som statisk og dynamisk balance. Ordet balance bruges ofte i daglig tale, men forståelsen for begrebet er ofte ikke fyldestgørende. Samspillet mellem de forskellige mekanismer i kroppen er svære at klarlægge og forstå. Dette gør det svært at give et entydigt svar på, hvad balance er samt at definere og diagnosticere balanceproblematikker. Der findes flere metoder til måling af balance (10), men mange af disse er endnu ikke fundet reliable eller blevet valideret. Dette kan bevirke, at målemetoden ikke måler det den er tilsigtet og at resultaterne derfor bliver uspecifikke og ikke brugbare. Der findes ikke kun én definition på balance og derfor findes der ikke én test, der medtager alle delelementer af en persons balance (7). Tandemtesten (TT) er én metode til at måle balancen i den stående stilling og indgår i forskellige testbatterier under forskellige betegnelser. Den anvendes i dag som en selvstændig test i Danmark og er både enkel og billig, hvilket gør den meget anvendelig i praksis. Den danske udgave af TT er ikke valideret, men benyttes som screeningsredskab og effektmåling til den enkelte testperson (11). TT skal undersøges nærmere i forhold til validitet, hvis resultaterne skal bruges til gyldig dokumentation i den kliniske praksis. 4.2 Problemformulering Hvor valid er den danske udgave af tandemtesten i forhold til at vurdere balance i den stående stilling hos ældre over 60 år? Er det muligt at sammenholde tandemtestens resultater med resultaterne fra andre måleredskaber? 4.3 Hypoteser Vi forventer at finde en moderat til god validitet af TT ved hjælp af de valgte sammenligningstests. 8

10 Vi formoder at TT kan benyttes til alle ældre på 60 år eller derover. Vi forventer at se en sammenhæng mellem TT og balanceplatformens resultater. Hvis antallet af sek. der måles i TT er lavt, vil resultaterne fra balanceplatformen også vise lav samlet Score samt høje værdier for Mean X-speed, Mean Y-speed og Velocity Moment. Vi formoder, at testpersoner der kan holde balancen i få sek. i TT er mere bekymrede for at falde end testpersoner, der kan holde balancen i flere sek., målt ifølge FES-I skemaet. 4.4 Definitioner I dette afsnit præsenteres en kort definition af begreber, der benyttes i opgaven. Balance: The process by which we control the body s center of mass (COM) with respect to the base of support (BOS), whether it is stationary or moving. (7, s. 132) Postural control: Regulation of the body s position in space for the dual purposes of stability and orientation. (12, s. 596) Postural stability: The ability to maintain the projected COM within the limits of the BOS, referred to as the stability limits. (12, s. 556) COM: (Center Of Mass) a point that is at the center of the total body mass, determined by finding the weighted average of the COM of each body segment. (12, s. 164) BOS: (Base Of Support) During quiet upright standing, the contact area with the floor underneath the feet and the area in between the feet is the BOS. (13, s. 58) COP: (Center Of Pressure) The vertical projection of the muscular forces directing COM motion is the center of pressure. (12, s. 165) Validitet betyder gyldighed og kan defineres som: I hvilken grad målemetoden giver svar på det spørgsmål, som målemetoden er konstrueret til at besvare. (14, s. 71) 9

11 Ældre: Ordet ældre benyttes i denne opgave om mennesker på 60 år eller derover. 5. Metode 5.1 Opgavens design Projektet er et valideringsstudie, hvor vi forsøger at afdække concurrent og construct validity ved at sammenligne TT med to andre måleredskaber. Vi benytter en kvantitativ fremgangsmåde, for at afdække årsagssammenhængene. Opgavens metode har en positivistisk tilgang, da vi for at kunne validere TT tager udgangspunkt i, at begrebet balance kan kvantificeres. Vi er dog opmærksomme på, at positivismen ikke er den eneste indgangsvinkel og under vores testperiode har vi forholdt os til testpersonerne med et mere hermeneutisk menneskesyn. Gruppen af testpersoner består af ældre over 60 år, da vi ønsker at validere TT til denne målgruppe. Målingerne forløber over to uger på forskellige plejehjem og aktivitetscentre i Aalborg kommune, hvor hver testperson testes én gang a 20 minutter. Hver testperson undersøges med tre forskellige målemetoder og udfylder desuden tre papirer med personlige oplysninger. For at tilrette den endelige forsøgsprotokol udføres et pilotstudie med to deltagere. 5.2 Søgestrategi Før litteratursøgningen påbegyndtes, modtog vi et kursus i informationssøgning på University College Nordjylland, hvor vi blev introduceret for relevante søgemaskiner og databaser, se bilag 1. Den første litteratursøgning er udført i uge 26 i 2008 og er udvidet med fortløbende søgninger gennem resten af projektperioden. Til udarbejdelse af dette projekt har vi brugt følgende databaser: PubMed, Cinahl, Amed, DEFnet, Pedro og SCVUBA. For at indkredse vores søgning til relevante hits, udarbejdede vi seks søgefacetter. Vores facetter er: Alder Test Validitet og reliabilitet Fysioterapi Balance Balanceplatform Der er publiceret meget materiale til alle seks søgefacetter, da disse områder er relevante i forbindelse med mange forskellige målgrupper, indenfor flere faggrupper, samt relateret til megen forskning. Dette betyder, at der gennem litteratursøgningen er fremkommet mange hits 10

12 til hver søgefacet. Hver facet indeholder flere søge- og emneord, som er kombineret med hinanden. I den primære søgedatabase PubMed, gav facetten alder det største antal hits på Det mindste antal hits på fremkom i PubMed ved søgning på balanceplatform. Søgeordene er kombineret med operatoren OR, for at få en varieret søgning. Herefter er emneordene kombineret med hinanden ved hjælp af den Booleske operator AND for at afgrænse søgningen, så den indeholder alle søgeordene fra forskellige facetter. Efter afgrænsningen gennemgik vi de forskellige abstrakts med fokus på sammenhæng og relevans til dette projekt. Ved gennemlæsning er der desuden taget højde for udgivelsesår og sprog. Der er udvalgt 74 artikler fra litteratursøgningen. Disse er gennemlæst og antallet er yderligere reduceret til 41 på baggrund af de anbefalinger, som overlæge Ph.D. Stig Ejdrup Andersen beskriver i sin artikel Effektiv artikellæsning. Han beskriver fem punkter, som skal overvejes ved læsning af artikler, da dette kan give en mere udbytterig læsning. Disse fem punkter er benyttet vejledende, da punkterne ikke har været relevante i alle de udvalgte artikler. Er problemstillingen overhovedet relevant for mine patienter? Var designet egnet til at undersøge problemstillingen? Kan man stole på resultatet (intern validitet) Er resultaterne betydningsfulde? Kan jeg genkende patienterne og overføre resultatet til mine egne patienter (ekstern validitet) (15, s. 6). Derefter blev referencelisterne fra de 41 udvalgte artikler gennemgået for yderligere relevant litteratur. Litteratur omhandlende bl.a. neurologiske lidelser eller andre specifikke sygdomsgrupper er fravalgt, da disse ikke er fokusområder i opgaven og ikke indgår i problemformuleringen. Danske Fysioterapeuters hjemmeside (16) har været udgangspunkt for baggrundsviden omkring TT og udførelsen af denne, samt generel viden om målemetoder i fysioterapi. Via fanebladet fag og forskning er der fundet viden omkring metode- og forskningsartikler samt etiske retningslinjer i forbindelse med fysioterapi. Derudover har Metiturs hjemmeside (17) bidraget med beskrivelse af balanceplatformens funktioner samt litteratur om forskning i 11

13 brugen af denne. Sundhedsstyrelsens hjemmeside (18) har dannet baggrund for generel viden om ældre og faldtendenser, mens statistikbankens hjemmeside (3) er benyttet primært i forbindelse med befolkningsfremskrivelser. Via ProFaNE s hjemmeside (19) er der fundet videnskabelige artikler der beskriver FES-I spørgeskemaet, samt forskellige forskningsprojekter hvor FES-I har indgået. 5.3 Statistik I processen med at systematisere vores resultater vil vi benytte os af flere programmer til databearbejdning. For at skabe overblik over vores datamængde, vil vi bruge Microsoft Exel 2003 til Windows til opstilling af tabeller og grafer. Samtidig vil vi benytte SPSS version 14.0 til Windows til at undersøge vores data for normalfordeling samt til udregning af korrelationsværdier ved hjælp af Spearman s korrelation. 6. Teori I de nedenstående afsnit vil den relevante teoretiske baggrund i forbindelse med balance, befolkningsgruppen ældre, reliabilitet- og validitetsbegreberne, ICF, TT og til- og fravalg af tests blive gennemgået. Dette afsnit vil give en teoretisk forståelse af de delelementer, der er vigtige i forhold til begreberne, som dette projekt indeholder. 6.1 Ældre I Danmark har andelen af ældre over 60 år været stigende siden 1950 erne og undersøgelser viser, at befolkningen generelt bliver ældre, blandt andet fordi ældredødeligheden er faldet (20). Ifølge Danmarks statistik er befolkningstallet i år 2008 på personer, hvoraf 21,8% er 60 år eller derover, se bilag 2. Befolkningsfremskrivelserne viser, at i år 2038 vil antallet af personer over 60 år udgøre 31,5% af befolkningen (3). Den præcise stigning skal ses i forhold til ind- og udvandring, dødelighed og fertilitet i de kommende år (5). Samtidig ses en ændring i antallet af yngre erhvervsaktive personer mellem år. I år 2008 udgør de erhvervsaktive 53% af befolkningen, hvorimod antallet falder til 45,9% i år Dette viser, at andelen af den ældre befolkning er støt stigende, mens den yngre del af befolkningen er faldende de næste 30 år, se bilag 2 (3). Denne udvikling kan få økonomiske konsekvenser for samfundet fx i forhold til beskatning, udgifter til pensioner og øgede udgifter i sundhedssektoren. Statens institut for folkesundhed har i 2004 lavet en fremskrivning, der 12

14 viser en stigning i antallet af hospitalsindlæggelser af personer på 65 år eller derover efter fald, se bilag 3. Af denne fremgår det, at der i år 2034 vil være to tredjedele flere indlæggelser, forudsat at faldrisikoen er uændret (21). Som det ser ud i dag behandler skadestuerne på landets sygehuse årligt ca ældre på 65 år eller derover efter fald (6). Fald der fører til frakturer er udgiftskrævende for samfundet. Ifølge økonomiafdelingen på Aalborg sygehus, koster hver enkelt indlæggelse pga. en hoftefraktur Region Nordjylland gennemsnitligt kr. Hver tredje ældre over 65 år oplever mindst et fald årligt. Risikoen for fald øges med alderen og ved tilstedeværelse af forskellige risikofaktorer. Af disse kan bl.a. nævnes nedsat muskelstyrke, tidligere fald, gangproblemer, nedsat balance, brug af hjælpemidler og alder over 80 år. Hos personer med tilstedeværelse af én risikofaktor er der 10-27% risiko for fald, mens andelen er opgivet til %, ved tilstedeværelsen af mindst 3-4 risikofaktorer (8). Et svensk studie har undersøgt ældres balance og inddraget, hvad de kalder statiske og dynamiske balancetests, og sammenholdt disse med specifikke fysiologiske funktioner som fx muskelstyrke i benene samt maksimal ganghastighed (22). De konkluderer, at både statiske og dynamiske tests, kan give vigtige informationer om ældres balance og at der er moderate korrelationer mellem disse tests, muskelstyrke i benene og maksimal ganghastighed. Dette viser, at forskellige tests kan benyttes i forbindelse med screening, testning og træning af ældres balance Aldersrelaterede forandringer Når kroppen ældes, sker der en række aldersrelaterede forandringer, der nedsætter den ældres fysiske formåen. Ved den biologiske aldring skelnes der mellem aldersbetingede og aldersrelaterede forandringer. Disse er en kombination af indre fysiologiske forandringer på celleniveau og ydre påvirkninger, der relateres til individets miljø og livsstil. I praksis er det endnu ikke muligt at skelne præcist mellem disse forandringer, da der er store individuelle forskelle på hvorfor og hvor hurtigt disse opstår (20). Generelt nedsættes funktionsevnen med 50% fra det 20. leveår til man bliver 80 år. Hos syge eller inaktive ældre er denne nedgang endnu større, hvorimod aktive ældre ikke oplever så stor en nedgang (23). Muskelstyrken nedsættes fra 50 års alderen med ca. 1-2% om året og de muskulære forandringer accelererer fra års alderen. Antallet af motorneuroner mindskes, hvorved nogle muskelfibre dør, mens andre reinnerveres af andre motorneuroner. Dette bevirker, at de 13

15 enkelte motoriske enheder kommer til at indeholde flere muskelfibre, hvorved koordinationsevnen nedsættes (6). Der skelnes mellem eksplosiv muskelstyrke og muskeludholdenhed. Hos ældre ses et gennemsnitligt fald i den eksplosive kraft på 3,5% om året, mens den udholdende muskelstyrke forringes med 1-2% årligt. Dette fald i muskelstyrken er afhængigt af den enkeltes daglige aktivitetsniveau. Den inaktive ældre vil generelt opleve en større nedgang i muskelfunktionen og have mindre overskud til at udføre daglige aktiviteter, ADL (20,23). Strukturen i musklernes bindevæv ændrer sig med alderen samtidig med, at mængden af bindevæv øges, hvilket resulterer i at musklerne bliver stivere og mister noget af deres elasticitet (23). De fleste oplever nedsat bevægelighed med alderen, hvilket kan føre til den karakteristiske gammelmandsholdning med protraheret hoved, øget thorakal kyfose samt øget hofte- og knæflexion, forårsaget af forkortet muskulatur, se figur 4. Figur 4 viser den karakteristiske gammelmands holdning, hvor kroppens massemidtpunkts position ændres og tyngdepunktet flyttes bagud på hælene (7, s.140) De fleste vil ligeledes opleve at ledene bliver stivere, hvilket skyldes de aldersbetingede forandringer (7). Ifølge Motor control nedsættes fleksibiliteten omkring ankelleddet med 50% for kvinder og 35% for mænd fra de er 55 år til 85 år (24). Knoglestrukturen nedbrydes og genopbygges hele livet, hvor den maksimale knoglemasse opnås i års alderen. Med alderen sker der en øget demineralisering og nedbrydning af knoglerne og strukturerne bliver derfor svagere og mindre holdbare under større belastninger (23), dette er en af grundene til øget frakturrisiko ved fald (21). 14

16 6.2 Balance Der findes flere definitioner af balance, men ingen af disse er internationalt anerkendte (7). Dette problematiserer dokumentationen og fortolkningen af begrebet balance, da godkendte definitioner er essentielle for præcist at kunne beskrive, tolke og dokumentere borgerens problematikker. Vi har valgt at tage udgangspunkt i følgende definition af balance, da denne er den mest fyldestgørende i forhold til, hvad vi mener balancebegrebet indeholder. The process by which we control the body s center of mass (COM) with respect to the base of support (BOS), whether it is stationary or moving. (7, s. 132) Balancedefinitionen indeholder begreberne COM og BOS, og forholder sig til at kroppen både kan være i stilstand og i bevægelse. Dette er vigtige komponenter for helhedsforståelsen af balance. Vi mener dog, at definitionen er for simpel og ikke medtager andre vigtige aspekter af balance som postural kontrol, postural stabilitet og COP. I dette projekt vil fokus være balance i den stående stilling og vi medtager derfor ikke teori omkring balance i bevægelse. For at kroppen kan være i balance, er postural kontrol en forudsætning for, at kroppen kan opretholde forskellige stillinger og bevægelser i rummet (25). Postural kontrol er et komplekst begreb, der er omfattende at afdække. Postural kontrol består af flere subsystemer, som vist i figur 1, (12) som repræsenterer subsystemernes interaktion. Denne interaktion mellem de motoriske, sensoriske og kognitive systemer, sker automatisk for at honorere de krav, der stilles til kroppen, så den posturale kontrol opretholdes. Dette betyder, at påvirkning af det ene subsystem automatisk vil påvirke de andre systemer (12). 15

17 Figur 1. Figuren viser hvordan de enkelte subsystemer interagerer i en systemisk forståelse af balance (24, s.160) Schumway-Cook og Wollacoot beskriver i bogen Motor Control de ovenstående begreber som tæt forbundne og tager derved udgangspunkt i en systemisk forståelse af balance. Posturale strategier har traditionelt været opfattet som refleksskabte stimuli, men ses i dag som værende kontrolleret af mange funktioner i CNS (centralnervesystemet) (25). Ud fra denne opfattelse kan balance ses i et systemisk perspektiv, hvor der både tages højde for opgave, individ og kontekst Begreber i relation til postural kontrol Følgende begreber er udvalgt som vigtige parametre til beskrivelse og bearbejdning af balance og postural kontrol. Center of mass (COM), er kroppens konstante massemidtpunkt både i den stående stilling og ved bevægelse. Når en person står, er det primære mål at holde COM inden for BOS, da objektet derved er i postural stabilitet og balance. Når en person er i bevægelse, bevæger COM sig kontinuerligt udover base of support og tilbage igen (7). Center of gravity (COG), er den vertikale projektion, af massemidtpunktet ned til et punkt på underlaget. COG vil altid følge COMs position lineært og kan betegnes som tyngdekraftens punkt på underlaget (12). 16

18 Base of support (BOS), er kroppens understøttelsesflade, som i den stående stilling udgøres af arealet indenfor den linje, som kan tegnes rundt om fødderne, samt arealet derimellem, se figur 2. Figur 2. Figuren viser udstrækningen af BOS, stability limits og COP (13, s. 58) BOS ændrer derfor størrelse og form efter kroppens stillinger og bevægelser, alt efter om man er liggende, siddende eller stående eller ved kontakt med en anden genstand, fx en stol eller et ganghjælpemiddel. I teorien kan COG bevæges helt ud til grænsen af BOS, uden det påvirker stabiliteten, dette kræver dog utrolig stor udvikling af muskelkraft omkring ankelleddene. Limits of stability (LOS) beskrives derfor, som det område hvor indenfor en person kan bevæge sit COG og stadig være stabil. Den posturale stabilitet er større, når COM er placeret lavt og arealet af BOS er stort, fx som en sumobryders udgangsstilling. Til gengæld bliver personen mindre stabil ved en lille understøttelsesflade (13). Center of pressure (COP), er den vertikale projektion af muskulære kræfter ledende COM og er i den stående stilling altid i bevægelse. COP befinder sig normalt et par cm foran ankelleddet, og justerer ved små svaj hele tiden den stående stilling i forhold til COM s position, uden at det er nødvendigt at ændre BOS. De posturale svaj opstår primært i anteriorposterior retning og medial-lateral retning, men oftest som en kontinuerlig kombination af disse (12,13). Et legeme påvirkes både af tyngdekraften og inertien. Inerti opstår, fordi legemet altid har en modstand mod at ændre hastighed. I den stående stilling må vi både forholde os til inertien og COP, da begge har indvirkning på de posturale svaj, uanset BOS (26). Når COM bevæges udenfor det ideelle alignment, aktiveres de posturale muskler, som er vist i figur 3, og COP flyttes, så den posturale stabilitet opretholdes. 17

19 Figur 3. Figuren viser det ideelle alignment i stående stilling så kroppen opretholdes i equilibrium ved minimal brug af muskelkraft (A), samt en oversigt over de posturale muskler (B). (24, s. 167) Dette medfører de små posturale svaj i den stående stilling. Hvis disse svaj bliver for store, benyttes kompensatoriske posturale strategier for at returnere COM indenfor BOS (12). Disse strategier betegnes som den reaktive strategi, der aktiveres ved uforudsete hændelser, og den anticipatoriske strategi, der aktiveres i planlagte situationer eller en kombination af disse. Herunder skelnes mellem strategierne ankel-, hofte-, eller skridtstrategi, der aktiveres alt efter hvor stort et bevægeudslag kroppen skal genoprette (7) Sanser Postural kontrol kræver mere end blot det neurolmuskulære samspil for at kunne kontrollere kroppens position i omgivelserne. CNS skal have præcise beskeder om, hvor kroppen er placeret i omgivelserne og hvorvidt disse er stationære eller i bevægelser. Der findes flere vigtige indre systemer, som bidrager til at en person kan opretholde den stående balance. Disse systemer er: Synet som fortæller om omgivelsernes udseende og kroppens position i forhold til andre objekter i rummet. Samtidig benyttes synet til navigation ved bevægelse og opfattelse af overfladeforandringer samt undvigelse af forhindringer ved bevægelse (7,12). 18

20 Vestibulærsansen registrerer hovedets position og bevægelse i rummet og assisterer ved løsning af sensoriske konflikter, fx hvis synet fejltolker input om bevægelse, som i virkeligheden ikke sker (7,12). Det somatosensoriske system giver information om kroppens spatiale positioner og bevægelse i forhold til understøttelsesfladen, kropssegmenternes positioner og bevægelser i forhold til hinanden og assisterer ved opretholdelse af balance og navigation, når synet er fraværende (7,12). Det kognitive system samordner inputs fra de andre sanser og bidrager desuden med evaluering af omgivelserne. Dette system bidrager desuden med hukommelse og tidligere erfaringer fra lignende situationer (feedforward), specielt i forbindelse med multi-tasking opgaver (7,12). Disse sanser giver tilsammen CNS den sande opfattelse af, hvordan kroppen befinder sig i omgivelserne. Hver enkelt sans kan ikke alene give de nødvendige sanseinput, men kan give tydeligere og mere brugbare signaler, ved fravær af en af de andre sanser. Det er en nødvendighed for det motoriske udslag, at CNS fungerer og at cerebellum (lillehjernen) har de rette forudsætninger til behandling af inputs. For at CNS output kan blive til hensigtsmæssige reaktioner er kroppens tilstand en vigtig faktor. Er personen fx svækket efter sygdom, kan det have negative konsekvenser for det motoriske respons (7,12) Måling af balance Da balance er et komplekst begreb, der er diffust at definere og kompliceret at måle, kan begrebet deles op i mindre områder, for at overskueliggøre det. Overordnet kan metoder til måling af balance inddeles i tests ved bevægelse og tests i stilstand. Der er forskellige fokusområder i hver test, hvor nogle tager udgangspunkt i at måle balancen med forskellige understøttelsesflader, mens andre har fokus på at påvirke sanserne. Der findes ikke kun én målemetode, der kan give et præcist svar på, hvad balance er og hvordan det måles (7). Vi har valgt at tage udgangspunkt i TT, som måler balancen i den stående stilling ved at ændre på formen af BOS. Ligeledes vurderer vi, at begreberne COM, COP og LOS har betydning for testen. Vi mener, at disse er væsentlige elementer for at kunne kvantificere en persons balance i den stående stilling. 19

21 6.2.4 Statisk og dynamisk balance I flere bøger og artikler benyttes termerne statisk- og dynamisk balance ofte om den type balance, der er under henholdsvis stilstand og bevægelse. Balancen i den stående stilling opfattes derfor ofte som statisk balance (24,27,28). Ved opretholdelse af balancen i den stående stilling opstår der, som tidligere forklaret, kontinuerligt små posturale svaj, hvor COP bevæges, for at kontrollere COM inden for BOS. Disse svaj er dynamiske, og der kan derfor ikke være tale om statisk balance (24). Derfor vil vi i denne opgave benytte udtrykket: at holde balancen i den stående stilling frem for at benytte termen statisk balance Aldring og balance Ændringer i balance, postural kontrol og bevægekvaliteten er uundgåelige med alderen. Nogle ældre oplever kun svagt disse ændringer, mens de for andre får stor betydning i forhold til deres selvstændighed og faldrelaterede risici. Aldersrelaterede forandringer i ét enkelt kropsrelateret system, giver måske ikke et stort, synligt udslag på balance eller ved bevægelse. Til gengæld er ændringer i flere systemer associeret til synlige og uønskede påvirkninger på balance og bevægelse, hvilket kan have stor indvirkning på den enkeltes liv og livskvalitet (7). Med alderen ændres øjets struktur, hvilket medfører en nedsat visuel skarphed, et mindre synsfelt samt reduceret kontrast- og dybdesensitivitet. Nedsættelse af synet er medvirkende til at påvirke den posturale kontrol, hvilket bl.a. ses tydeligt ved øgede posturale svaj (12). Ændringer i det vestibulære system begynder allerede i 30 års alderen, og ved 70 års alderen ses en reduktion på op til 40% af de vestibulære hår- og nerveceller (7). Denne reduktion medfører, at systemet bliver mindre pålideligt og nervesystemet får sværere ved at håndtere de afferente informationer fra det visuelle- og somatosensoriske system. Dette kan være grunden til, at mange ældre har problemer med svimmelhed (12). Der sker ligeledes en nedsættelse i sensitiviteten af kroppens sanselegemer i hud og led og den største nedsættelse ses i underekstremiteterne (24). Dette resulterer blandt andet i en reduceret evne til at føle kontakten mellem fødderne og underlaget, hvilket kan betyde færre informationer til CNS. Alderen har indflydelse på kvaliteten af sensitiviteten, hvilket betyder, at ældre har en forringet evne til at fornemme, hvor deres krop er placeret i omgivelserne, specielt under bevægelse (7). Der ses en nedsættelse på op til 30% af de sensoriske fibres innervering af de perifere sanselegemer, hvilket kan medføre perifer neuropati (12). 20

22 Der ses aldersrelaterede ændringer på det kognitive område, i større eller mindre grad, hos 10% af befolkningen over 65 år og hos 50% over 80 år. Disse ændringer nedsætter evnen til at bearbejde den modtagne sanseinformation og generere det ønskede respons til kroppens motoriske system. Dette har indvirkning på balancen, da ældre får sværere ved at adaptere til omgivelserne, samt at genoprette balancen efter en postural forstyrrelse. Dette ses specielt hvis et kognitivt element tilføjes fx i forbindelse med multi-tasking. Kognitiv svækkelse er derfor en vigtig indre risikofaktorer relateret til fald hos ældre (7). De aldersrelaterede forandringer bevirker, at CNS modtager færre sanseinput, hvorved det bliver sværere at afgøre, hvor tæt COM er på individets LOS. Ældre bruger oftere hoftestrategien som afværgereaktion, frem for ankelstrategien, fordi de ofte oplever muskelsvaghed eller nedsat perifer sensorisk funktion omkring fod og underben. Med alderen bliver det sværere at aktivere strategierne og derfor aktiveres skridtstrategien hurtigere (12). Dårlig balance er en af de største risikofaktorer for fald blandt ældre (29). 6.3 Reliabilitet og validitet Målemetoder benyttes ved vurdering og dokumentation i den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling. Metoderne gør det muligt for forskellige faggrupper at få en entydig kommunikation om den samme borgers problematikker, samt give et kvantitativt udtryk for borgerens behandlingsforløb. Ydermere giver målemetoder fagpersoner en mulighed for at standardisere borgerens subjektive udsagn og objektive fund. Ideelt set, skal dele af både det subjektive og objektive aspekt indgå i enhver fysioterapeutisk intervention (14). Målemetoder er et specifikt redskab, som enten kan være diagnostisk, prognostisk eller benyttes som effektmål (1). Som terapeut skal man være bevidst om sine til- og fravalg af målemetoder, da hver enkelt måling kun kan belyse ét specifikt område af borgerens problemstillinger. Med henblik på målemetoder til balance, skal man være opmærksom på, at disse ofte prøver at simplificere begrebet balance og derfor ikke kan undersøge alle aspekter af balance (7). I fysioterapifaget skal det tilstræbes at benytte reliable og valide målemetoder, fordi der derved er større troværdighed for målemetodens resultater. Kroppen er en kompleks organisme, hvilket gør det svært altid at kvantificere vores fund og derfor benyttes der i dag stadig målemetoder som ikke er valide og reliable. Reliabilitet og validitets begreberne er tæt knyttet, hvilket bevirker, at jo mere reliabel en målemetode er, jo mere valid kan den potentielt være (14). 21

23 6.3.1 Reliabilitet Reliabilitet er et udtryk for en målemetodes reproducerbarhed, eller i hvilket omfang det er muligt at få det samme resultat ved to eller flere målinger (14). En målemetodes reilabilitet kan undersøges på flere måder. Dette kan gøres ved at undersøge intra-tester, inter-tester og test-retest reliabiliteten. Intra-tester reliabilitet er et udtryk for i hvor stort omfang, den samme tester kan få samme resultat ved flere målinger. Hvis resultaterne kan påvirkes af testeren, er det essentielt at flere testere kan undersøge de samme testpersoner og få det samme resultat, hvilket udtrykkes som inter-tester reliabiliteten. Inter-tester reliabilitet er derfor graden af overensstemmelse mellem to eller flere forskellige testeres resultater, der er målt under ens omstændigheder. Test-retest reliabiliteten fokuserer på overensstemmelsen mellem to målinger af samme test-objekt under den forudsætning at denne ikke har ændret sig. Hvis to målinger finder sted den samme dag kaldes dette intra-day reliability og hvis der går en eller flere dage mellem målingerne kaldes dette inter-day reliability (14). Reliabiliteten viser derfor i hvor stor grad, det er muligt at reproducere en test, hvad enten det er den samme fysioterapeut eller to forskellige der udfører den. Reliabiliteten er vigtig at undersøge, da man ellers ikke kan være sikker på om den registrerede effekt af interventionen skyldes upræcise målemetoder eller behandlingens effekt. Flere studier viser, at der er moderat til god intra- og inter tester reliabilitet af TT (30,31). Dette danner derfor grundlag for vores videre undersøgelse af validiteten Validitet: Reliabiliteten er en forudsætning for en målemetodes validitet og begge begreber er fundamentale i alle typer målinger. Reliabilitet og validitet kan derfor betragtes som indbyrdes afhængige begreber. Begrebet validitet dækker over en målemetodes evne til at måle det den tilstræber at måle. Indenfor validitetsbegrebet findes der to overordnede angivelser; intern- og ekstern validitet. Intern validitet angiver hvorvidt konklusionerne i et studie faktisk repræsenterer det, der blev undersøgt i netop dette studie. Derimod er ekstern validitet et udtryk for i hvilken grad, resultaterne kan generaliseres til hele populationen (1,14). Der findes flere forskellige typer af validitet, men det er ikke alle der har relevans til dette projekt. Vi har udvalgt nedenstående typer af validitet som værende relevante for projektet. 22

24 Criterion validity beskriver i hvilken grad der er overensstemmelse mellem to målemetoder eller en fastsat målestok. Herunder findes tre underpunkter hvoraf den ene er Concurrent validity. Den angiver i hvilken grad en målemetode kan sammenholdes med en gold standard, hvilket beskrives som korrelationskoefficienten (32,33). Concurrent validity tager vi udgangspunkt i ved sammenligningen mellem TT og balanceplatformen, så platformen derved benyttes som en gold standard. Construct validity angiver sammenhængen mellem målbare parametre og det aspekt man ønsker at få belyst. Construct validity kan være besværlig at belyse, da udfaldet både afhænger af målemetoden og den tilgrundliggende teori. Dette er den eneste validitetsform man kan bruge ved vurdering af en målemetode sammenholdt med et abstrakt begreb (32,33). I opgaven bruges construct validity ved sammenligning mellem TT og FES-I, hvor FES-I er det abstrakte begreb Fejlkilder I forbindelse med målinger indenfor fysioterapi kan målingerne være påvirket af systematiske variationer bias eller tilfældig variation random erros. Bias kan påvirke resultaterne i positiv eller negativ retning. Resultaterne kan fx påvirkes negativt hvis testpersonen i løbet af testningen udtrættes. Bias kan ofte undgås ved at tilpasse måleproceduren til testgruppen ved fx pauser eller tilvænningsforsøg. Random erros kan være forårsaget af biologiske variationer, mekaniske variationer eller inkonsekvent brug af målemetoden (1). Dette kan fx være forskelle i instruktioner til testpersonen under udførelsen af tests. 6.4 ICF ICF - International Classification of Function and Health fra 2001 er en revideret udgave af ICIDH fra 1980, der er udviklet af WHO. ICF er et forsøg på at skabe en bio-psyko-social begrebsramme, som er anvendelig ved klientcentreret arbejde. Modellen forsøger med et neutralt udgangspunkt at finde årsagssammenhænge ved påvirkning af sundhedstilstanden hos individet. Hensigten med modellen er at udarbejde klassifikationer af forskellige begreber, der har tilknytning til sygdomme og kan derved benyttes internationalt. ICF består af en opdeling af funktionsevne, herunder krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau samt kontekstuelle faktorer som omgivelser og personlige faktorer, se figur 5 (34,35). 23

25 Valideringsstudie af tandemtesten Figur 5. Figuren viser opdelingerne som beskrevet i ICF (34, s. 89) Sundhedsfaglige problemstillinger er internationale. ICF muliggør en sammenligning af funktionsevnen relateret til helbredspåvirkninger på tværs af faggrupper i sundhedssektoren, på tværs af sektorer og på tværs af landegrænser (14,35). ICF benyttes i denne opgave som forståelsesmodel til klassificering af de omtalte måleredskaber, for derved at skabe overblik over hvilke niveauer måleredskaberne tilhører indenfor ICF. 6.5 Tandemtesten Der findes mange forskellige målemetoder til vurdering af balance. I Danmark benyttes tandemtesten (TT), som et måleredskab til at vurdere balancen i den stående stilling, hvor der er fokus på ændring af understøttelsesfladen. Testen måler personens evne til at stå uden støtte i tre forskellige udgangsstillinger, se figur 6: 1. Stående med samlede fødder 2. Stående i semi tandem 3. Stående i fuld tandem, se bilag 4 Figur 6. Figuren viser de tre udgangsstillinger i tandemtesten. TT er hierarkisk opbygget, og der tages tid op til 10 sek. i hver position. Hvis testpersonen gennemfører første position, afprøves semi tandem standen og derefter fuld tandem stand. I 24

26 den danske udgave af TT er tiden afgørende for scoren. Scores der fx 17, viser dette at første position er gennemført, og 7 sek. udført i semi tandem stand. En person der kan stå i 10 sek. i hver position, scorer derfor 30 (11). Elementer fra TT indgår i andre tests, fx FICSIT, Progressive Rhomberg test og SPPB (30,36,37). Lighederne ses i de tre udgangsstillinger, mens de adskiller sig ved at have en anderledes resultatopdeling, samt at FICSIT og SPPB medtager flere elementer. Ud fra vores vurdering klassificeres TT som værende på kropsniveau i forhold til ICF, da der i testen hverken indgår aktiviteter eller elementer omkring kontekstuelle forhold. Derimod giver TT et resultat af testpersonens balance, som er et udtryk for samspillet mellem de fysiologiske og kognitive processer, der opretholder kroppen i den stående stilling. 6.6 Til- og fravalg af sammenlignings tests En målemetode kan valideres på flere måder. Én metode kan være ved at sammenligne med en gold standard, der kan defineres som: En målemetode, hvis resultater ligger meget tæt på den sande værdi for den egenskab, der måles. (14). Der eksisterer ofte ikke en gold standard til sammenligningsgrundlag, hvilket heller ikke er tilfældet i forhold til begrebet balance, da dette indeholder mange aspekter der ikke kan måles særskilt. Dette medfører, at der endnu ikke eksisterer en gold standard, som kan medtage alle disse aspekter og derved give et korrekt billede af hvordan balance måles. Nedenstående er en gennemgang af forskellige tests, hvor relevansen, i forhold til vores projekt, er diskuteret. Den enkelte målemetode præsenteres med efterfølgende overvejelser omkring denne målemetodes anvendelighed i forbindelse med undersøgelsen af validiteten af TT Metiturs Good Balance balanceplatform Balanceplatformen måler balancen elektronisk og giver på denne måde et objektivt billede af den enkeltes balance. Metiturs Good balance balanceplatform er 80 cm x 80 cm x 80 cm med en sensor placeret yderst i alle tre hjørner, så registreringsområdet bliver størst muligt. Den trekantede form øger sensitiviteten overfor ujævnheder fra underlaget, hvilket resulterer i en mere stabil måling end en måling på en firkantet platform, se figur 7. 25

27 Valideringsstudie af tandemtesten Figur 7. Figuren viser et billede af Metiturs balanceplatform som den blev brugt i projektet. Balanceplatformen kan benyttes til balancemåling eller som træningsredskab i en rehabiliteringsproces, via forskellige træningsprogrammer tilknyttet softwaren. Den giver desuden mulighed for at teste balancen i forskellige udgangsstillinger, fx i forskellige standpositioner eller siddende på en stol (38). Vi vurderer, at en måling stående med samlede fødder på balanceplatformen kan klassificeres på kropsniveau i henhold til ICF, da den måler parametre af personens balance i den stående stilling og ikke medregner kontekstuelle forhold i målingen. Fordelene ved at benytte Metiturs balanceplatform er, at den i flere studier er fundet reliabel og valid til flere forskellige målgrupper og aldersgrupper (38,39,40). Målingerne på balanceplatformen kan, ved at måle svaj, præcisere forskellige parametre af balancen i den stående stilling. Dette ses i modsætning til subjektive og visuelle observationer, hvor det ofte kun er muligt at registrere store posturale svaj. Ulemperne ved balanceplatformen er, at den er dyr at anskaffe, besværlig at transportere og kræver specifikt udstyr, bl.a. strøm, ledning, computer og blue-tooth-usb. Desuden er indgående kendskab til udstyret og brugen af dette nødvendig, for at testeren kan gennemføre målinger. Balanceplatformen er samtidig let påvirkelig for eventuelle forstyrrelser, fx host, støj eller bevægelser i OE eller UE, hvilket ses ved udslag i målingerne. Balanceplatformen vælges som sammenligningsgrundlag med TT, fordi målingerne viser specifikke parametre, som har tilknytning til balanceevnen i den stående stilling. De forskellige parametre fra målingen på platformen kan individuelt sammenholdes med 26

28 resultatet fra TT, hvilket giver et stort sammenligningsgrundlag. Ligesom TT, udføres testen på balanceplatformen i et forudbestemt tidsinterval og registrerer testpersonens evne til at holde balancen i den stående stilling FES-I FES-I (Falls Efficacy Scale International) er et selv-vurderingsspørgeskema, der tager udgangspunkt i individets bekymring for at falde i 16 forskellige hverdagssituationer, se bilag 5. Disse situationer indeholder både aktiviteter udendørs og indendørs samt den sociale faktor. Der er fire svarmuligheder, hvor bekymringen for fald inddeles i forskellige grader. Ved udfyldelse af skemaet sætter testpersonerne kryds ud for det udsagn, som passer bedst til deres egen fornemmelse. Spørgeskemaet er oversat fra engelsk til dansk og benyttes ofte i forbindelse med vurdering af den ældres faldrisiko og som effektmål ved interventioner (19). Fordelen ved FES-I spørgeskemaet er, at det er udarbejdet til at vurdere testpersonens subjektive bekymring for at falde. Skemaet er desuden et måleredskab, der kvantitativt måler den subjektive opfattelse. Derudover er den originale engelske udgave udarbejdet til ældre over 60 år testet valid og reliabel (41,42). Til gengæld kan svarmulighederne være svære at forstå og forholde sig til, især hvis man har nedsat funktionsniveau og ikke kan udføre aktiviteterne. Testen vælges for at få en subjektiv egen-vurdering fra testpersonerne, der kan sammenholdes med de objektive resultater fra TT. Vi vurderer, at FES-I, i henhold til ICF, placeres på kropsniveau, da den subjektive egen-vurdering er en kognitiv faktor, som ifølge ICF også placeres på kropsniveau. De aktiviteter, der beskrives i FES-I, vil være placeret på aktivitetsog deltagelsesniveau, hvis testpersonerne udfører dem i forbindelse med testen. Men dette er ikke tilfældet og skemaet skal besvares ud fra forestillingen om at udføre aktiviteten og derfor vurderes ICF niveauet at være på kropsniveau FICSIT-3 FICSIT-3 (Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques) måler ligesom TT balancen i den stående stilling ved parallelstand, semi-tandem og fuld tandem, se bilag 6. Tidsintervallet er 10 sekunder i hver stand og der scores fra 0-4 point, efter hvor mange sekunder, det er muligt at stå i alt. Fx svarer 3 point til, at testpersonen kan stå i parallel og semi tandem stand i 10 sekunder og tandem stand i mindre end 10 sekunder. Der 27

29 findes desuden en udvidet udgave, FICSIT-4, der er identisk med FICSIT-3 men med en tilføjet dimension i form af et-bens stand i 10 sekunder. Resultatskalaen udvides her til 5 point, hvis et-bens stand gennemføres. Vi vurderer, at FICSIT, ligesom TT, måler balancen på kropsniveau i forhold til ICF, da udførelsen af disse tests er identiske. Fordelen ved FICSIT-3 er, at den tester balancen i den stående stilling og samtidig både er reliabel og valid (36). Desuden er testen en nem, billig og ikke tidskrævende målemetode. En af ulemperne ved FICSIT-3 er pointsystemet, da hver score dækker over et 9 sek. s interval. Herved kan to testpersoner med stor variation placeres indenfor den samme resultatkategori. Vi vurderer, at det vil være svært at påvise små fremskridt i alle tre standfaser, da fremgangen skal være på mere end 9 sekunder før man tildeles en højere score. Testen fravælges på baggrund af resultatopdelingen og fordi udførelsen er næsten identisk med TT, hvilket gør sammenligningsgrundlaget med TT meget svagt. FICSIT-4 fravælges på samme baggrund som ovenstående, samt på grund af et-bens standen, da denne udgangsstilling ikke indgår i TT, og er et mere krævende element at udføre CTSIB CTSIB (The Clinical Test for Sensory Interaction in Balance) tester balancen i den stående stilling med fokus på betydningen af synet og proprioceptionen, se bilag 7. Testpersonen står i 30 sekunder med helt samlede fødder og hænderne placeret på hoften. Testen udføres med åbne og lukkede øjne samt med afskærmet syn først stående på gulv og derefter på et skumunderlag. Terapeuten vurderer ud fra egne observationer af testpersonen, hvor store posturale svingninger der fremkommer og i hvilken retning disse foregår. Hvis det ikke er muligt at stå i 30 sekunder gives der et nyt forsøg. Ud fra resultaterne vurderes det, om personens posturale svingninger er indenfor det normale eller anses for anormale (24) I henhold til ICF vil CTSIB placeres på kropsniveau, fordi den medtager betydningen af forskellige sanseinputs og deres effekt på balancen. Fordelen ved testen er, at den gør det muligt at differentiere mellem visuelle-, sensoriskeeller vestibulære balanceproblematikker. Derudover måler CTSIB, ligesom TT, balancen i den stående stilling og er testet valid og reliabel (24) I forhold til sammenligning med TT er 28

30 det en ulempe at der testes med både åbne og lukkede øjne samt at resultaterne er terapeutens subjektive vurdering (43). Testen fravælges på baggrund af, at der i TT ikke er inddraget elementet lukkede øjne, og at der ved CTSIB måles på flere forskellige sensoriske dimensioner Bergs Balanceskala Bergs Balanceskala (BBS) kan benyttes til at kvantificere funktionel balance. Målemetoden består af 14 opgaver, hvor der i hver kan scores mellem 0-4 point, hvilket giver en max score på 56 point, se bilag 8. Metoden er fundet reliabel og valid til ældre og bliver ofte anvendt til vurdering af faldrisiko indenfor det fysioterapeutiske område (44). Den anvender et overskueligt pointsystem, der gør det nemt at bruge den som effektmål. Ud fra ICF klassificeres BBS som værende på både krops- og aktivitetsniveau, da det både er aktiviteter og specifikke funktioner i stående og siddende stilling der skal udføres. På grund af kompleksiteten omkring balance fravælges BBS, da resultaterne fra TT vil blive svære at sammenholde med BBS. De to tests måler desuden ikke de samme balanceaspekter. Balancen i den stående stilling måles ikke specifikt i BBS, hvorimod dette er TT s fokuspunkt, hvilket gør sammenligningsgrundlaget mindre. Desuden kan det blive tidskrævende og omfattende at vælge BBS og testpersonerne kan udtrættes i testforløbet. 7. Undersøgelsen 7.1 Deltagere Testpersonerne er fundet ud fra forskellige in- og eksklusions kriterier, der skal sikre en både bred og afgrænset målgruppe, med mulighed for et stort antal testpersoner, da dette er ønskeligt ved et valideringsstudie. Da vores målgruppe består af ældre over 60 år, kan der være store forskelle i deres balance, hvilket kan bidrage til mindre ceiling- og floor effekt. Følgende kriterier er opstillet for alle testpersoner: 29

31 Inklusionskriterier Både mænd og kvinder i alderen 60 år eller derover Kan stå selvstændigt i min. 30 sek. for at målingen på balanceplatformen kan fuldføres Kognitivt relevant for at kunne modtage og videregive informationer Have lyst til at deltage i projektet Må gerne benytte et ganghjælpemiddel i hverdagen Eksklusionskriterier Operation i benene indenfor de sidste 3 måneder Døve Blinde Tydelige og akutte neurologiske udfald Parkinson Ikke dansk talende Demens Via kontakt med vilkårlige plejehjem og aktivitetscentre i Aalborg kommune, rekrutteredes testpersonerne ud fra ovenstående kriterier. I løbet af testperioden, testedes 135 personer, som fuldførte samtlige tests. 7.2 Etiske overvejelser Der udarbejdes en samtykkeerklæring til alle testpersoner, som medvirker i projektet, se bilag 9. De informeres om, at vi som studerende har tavshedspligt og at deres personlige oplysninger vil blive anonymiseret og behandlet fortroligt. Deltagelsen i projektet er frivillig og testpersonen kan til en hver tid afbryde samarbejdet uden begrundelse. Under målingerne er der lagt stor vægt på, at testpersonerne føler sig trygge. Der vil i denne forbindelse altid være en studerende ved siden af testpersonen til at støtte denne undervejs. Desuden er balanceplatformen udstyret med gelænder for at øge sikkerheden. Målingerne udføres på testpersonernes bopæl eller i et aktivitetscenter, som de er tilknyttet. På denne måde udføres testene i trygge omgivelser og tidspunktet for deltagelse kan tilpasses testpersonens daglige rutiner. Der opstilles standardiserede retningslinier for hvordan testningen skal foregå, hvorved alle testes under samme forhold. Vi vælger, at gennemføre testningen selvom det, ved udfyldelse af skemaer eller under testningen, viser sig at testpersonen skal ekskluderes. Dette valg tages på baggrund af ønsket om ikke at diskriminere nogle af testpersonerne. 7.3 Forsøgsprotokol Inden vi påbegyndte vores dataindsamling gjorde vi os flere overvejelser omkring konteksten og udførelsen af de to balancetests. For at mindske systematiske og tilfældige fejl og sikre en 30

32 så høj intern validitet som muligt, diskuterede vi hvilke faktorer der kan påvirke resultaterne. På denne baggrund har vi udarbejdet en standardiseret forsøgsprotokol, der beskriver de ideelle forhold under målingerne, se bilag 10. Disse parametre var med i vores overvejelser til forsøgsprotokollen: Faciliteterne: Faciliteterne kan variere mellem de forskellige kontaktsteder, hvilket kan have betydning for testningerne. Målingerne på balanceplatformen er meget påvirkelige af støj og det er derfor ideelt hvis testningen foregår i et aflukket og vel belyst rum. Testningen skal derfor, hvis faciliteterne tillader det, foregå i ét rum, og udfyldelse af spørgeskema i et andet. Testpersonen er påvirkelig, hvis der er mange iagttagere i lokalet, så ideelt er der kun en testperson og to testere til stede. Testopstilling: Testpersonerne skal udføre begge balancetests med åbne øjne. Alle testpersonerne skal stå med samlede parallelle fødder i 30 sekunder på platformen (45). Hænderne placeres samlet foran bækkenet. Testpersonerne skal fokusere på et kryds på væggen, der placeres i øjenhøjde og to meter fra balanceplatformen. I lokalet placeres computeren bagved testpersonen, så vedkommende ikke distraheres af denne og kun har fokus på krydset. Ved instruktion og under udførelse af testen er opmærksomheden rettet mod den ene testleder, imens den anden opholder sig udenfor testpersonens synsfelt. Vores opgaver: Vi skal gennem alle målingerne udføre de samme opgaver, så disse bliver så standardiserede som muligt. En testleder instruerer og udfører TT, hvorefter den anden testleder instruerer og udfører målingerne på balanceplatformen. Der bydes velkommen af de to andre testledere, som også er til stede og behjælpelige med udfyldelse af spørgeskemaerne. Udleverede ark: Vi vil udlevere fire ark til hver testperson, hvoraf samtykkeerklæringen samt oplysninger om personlige data skal udfyldes inden testningen påbegyndes. Oplysningerne er nødvendige for at kunne udføre målingerne på balanceplatformen. Tredje ark består af et selvgjort spørgeskema omhandlende aktivitetsniveau, eventuelle sygdomme og faldhistorie. Det fjerde ark er et FES-I spørgeskema. Kontaktpersoner: Før sommerferien tog vi kontakt til forskellige aktivitetscentre og plejehjem i Aalborg kommune via brev. Efter sommerferien fulgte vi op på de tilbagemeldinger, vi havde fået og sendte yderligere materiale via brev. Herefter tog vi 31

33 telefonisk kontakt både til de interesserede og de kontakter, der ikke havde givet en tilbagemelding. Derefter havde vi mail- og telefonisk kontakt for at præcisere tid og sted, med plejehjemslederen eller en fysioterapeut tilknyttet de enkelte steder. Pilottestning: I starten af projektforløbet opsøgte vi vejledning omkring brugen af Metiturs balanceplatform og det dertilhørende styresystem. Vi afprøvede derefter balanceplatformens funktioner på hinanden for at blive fortrolige med dens muligheder. Inden testforløbet påbegyndtes, afprøvede vi den foreløbige forsøgsprotokol på to ældre kvinder og kunne derved ensrette instruktionerne til vores tests. Vi diskuterede efterfølgende forløbet, så der kunne foretages eventuelle ændringer inden de egentlige tests påbegyndtes. 8. Resultater Dette afsnit indeholder en præsentation af vores indsamlede data illustreret ved hjælp af grafer, tabeller og figurer. Desuden gives der en beskrivelse af hvordan disse data er behandlet. 8.1 Præsentation af målgruppen Efter rekruttering fra forskellige plejehjem og aktivitetscentre havde vi 135 personer til deltagelse i projektet, hvoraf to fungerede som testpersoner i pilot-testningen. Efter testningen blev i alt 25 deltagere ekskluderet, enten fordi de ikke opfyldte vores inklusionskriterier eller pga. forstyrrende elementer i lokalet under testningen, se figur 8. 32

34 Oversigt over deltagere Figur 8. Figuren viser oversigten over det samlede antal deltager. Af de resterende 108 deltagere var der 30 mænd og 78 kvinder, hvilket svarer til en procentvis fordeling på henholdsvis 28% og 72%, se figur 9. Aldersfordelingen viser, at den yngste deltager var 60 år og den ældste 90 år, samt at middelværdien for hele gruppen var på 75,2 år med en standard afvigelse på 7,9 år. Fordeling af mænd og kvinder Mænd 28% Kvinder 72% Figur 9. Figuren viser den procentvise fordeling af mænd og kvinder. 33

35 8.1.1 Oplysninger fra spørgeskema I forbindelse med udførelsen af vores tests blev hver testperson bedt om at udfylde et spørgeskema med oplysninger om bl.a. helbred og fysisk aktivitetsniveau i hverdagen. Dette gav et mere nuanceret billede af gruppen af testpersoner, samt en mulighed for at forklare eventuelle tendenser i resultaterne. Resultaterne fra spørgeskemaet er indsat i tabel I, hvoraf det ses at 35 af de testede personer, svarende til 32,4%, er faldet indenfor det sidste år. I forbindelse med oplysninger om graden af fysisk aktivitet angav 49,1% af testpersonerne at være aktive i mere end tre timer om ugen, mens 24,1% af målgruppen angav et fysisk aktivitetsniveau på under en time ugentligt. 82 af vores testpersoner bor i eget hjem hvilket svarer til 75,9% af hele gruppen. Andelen af testpersoner, der bor på plejehjem eller i beskyttede boliger er til sammenligning henholdsvis 11,1% og 13%. Derudover fremgår det af optællingen, at de tre hyppigste kroniske diagnoser blandt vores testpersoner var osteoporose, gigt og diabetes. Brug af ganghjælpemiddel: - Ja - Nej Bopæl: - Plejehjem - Eget hjem - Beskyttet bolig Fald indenfor det sidste år: - Ingen fald - Et eller flere fald Grad af svimmelhed: - Ofte - Nogen gange - Sjældent Fysisk aktivitet indenfor den sidste uge: time timer - Mere end 3 timer Spørgeskema Testpersoner (n = 108) Procent 39,8% 60,2% 11,1% 75,9% 13% 67,6% 32,4% 13% 38% 49% 24,1% 26,8% 49,1% 34

36 Diagnosticering af kroniske sygdomme: Ingen procent pga. flere svarmuligheder - Diabetes type I og II - Osteoporose - Gigt - Astma Andre lidelser: - Ja - Nej ,6% 94,4% Knoglebrud i underekstremiteterne: - Ja - Nej ,4% 79,6% Ny hofte: - Ja - Nej ,1% 88,9% Nyt knæ: - Ja - Nej ,8% 97,2% Tabel I Denne tabel viser fordelingen af samlede resultater fra spørgeskemaet. 8.2 Testresultater Gennem forløbet med indsamling af resultater, har vi benyttet tre forskellige måleredskaber: TT, FES-I og Metiturs balanceplatform. For TT angives resultaterne som den samlede tid deltageren kunne udføre testen, målt i sek. Disse resultater sammenlignes med resultaterne fra FES-I og fra Metiturs balanceplatform. FES-I s resultater angives i en pointscore fra 16 til 64 point, mens balanceplatformen måler flere forskellige værdier. Af disse værdier har vi udvalgt nedenstående: Mean X-speed, der er et mål for den gennemsnitlige hastighed for COP s bevægelse i medial/lateral retning, angivet i mm/s. Mean Y-speed, der er et mål for den gennemsnitlige hastighed for COP s bevægelse i anterior/posterior retning, angivet i mm/s. Velocity moment, der er et mål for størrelsen af vektor arealet, som COP bevæger sig indenfor, angivet i mm 2 /s. Score, der er baseret på referenceværdier fra et finsk studie (40). Der kan scores fra 0 til 100 point, højere point betyder bedre balance. Scoren beregnes ud fra værdierne: 35

37 median of mean speeds along the X axis, median of mean speeds along the Y axis og median of velocity moments og er beregnet ud fra en inddeling i køn og alder (38). Værdierne er valgt med det formål at se på hastigheden af de posturale svaj samt det areal, som svajet dækker over. Scoren giver et godt sammenligningsgrundlag for vores testpersoners balance, men kan ikke benyttes til sammenligning med det finske studie, da udgangsstillingens sværhedsgrad er øget i vores testopstilling. Alle værdierne fra Metiturs balanceplatform er skaleret ud fra testpersonens højde (38). Dette betyder, at der er korrigeret for den naturlige forskel, som højden vil betyde for COP s vandring på underlaget. Hvis denne korrektion ikke skete ville høje testpersoner derfor få resultater der indikerede dårligere balance end hos lave mennesker Præsentation af data Inden bearbejdning af data kunne finde sted, testede vi data fra TT, FES-I og Metiturs balanceplatform for normalfordeling. Denne vurdering har vi taget ud fra histogrammer og Q- Q Plots konstrueret i SPSS version 14.0 til Windows, se bilag 11 og 12. For at data kan siges at være normalfordelt, må der kun være ét toppunkt, som skal være placeret midt i fordelingen. Normalfordeling forudsætter desuden en symmetrisk fordeling af data, samt at median og middelværdi er identiske (46,47). For samtlige data ses det, at fordelingerne ikke er symmetriske. Toppunktet for TT var tydeligt forskudt mod højre på x-aksen, mens toppunktet i resten af datamaterialet var forskudt mod venstre. Samtidig var der ingen overensstemmelse mellem medianer og middelværdier. De konstruerede Q-Q plots viste, at data ikke er normalfordelt, da målingerne i plottet ikke placerer sig på en ret linie. Trods vores store antal testpersoner kan vi ikke forsvare, at data skulle være normalfordelte. Dette betød, at vi måtte analysere vores data ud fra nonparametriske tests. Datamaterialet fra de tre måleredskaber er samlet i tabel II. Grundet det store antal testpersoner er resultaterne inddelt i kvartiler for at give overblik over hele gruppen. Som det fremgår heraf, fordelte resultaterne fra TT sig mellem 10 og 30 sek. For resultaterne i TT var det påfaldende, at værdien for 3. kvartil og max. værdien var den samme. Dette viste, at resultaterne i de sidste 25% i den ordnede talrække var på 30 sek. 36

38 Kvartiloversigt min. værdi 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil max. værdi Tandemtest , FES-I ,25 57 Mean X-speed 4,84 11,7 14,79 18,98 45,95 Mean Y-speed 5,23 9,47 13, ,7 Velocity moment 10,48 40,16 61,05 90,06 392,46 Score ,25 56 Tabel II viser kvartilinddeling af datamaterialet En præcis optælling fra TT viste, at der i alt var 46 ud af 108 testpersoner, der scorer 30 sek. Heraf var der 8 personer, der brugte ganghjælpemiddel i hverdagen, hvorimod der for hele målgruppen var 43, der bruger ganghjælpemiddel, se bilag 13. Af de 46 testpersoner hvor der ses ceilingeffekt, viste en præcis optælling, at 89% bor i egen bolig og 11% på plejehjem eller i beskyttet bolig. Af den samme gruppe ses det, at 78% ingen faldhistorie har indenfor det sidste år, mens de sidste 22% har haft et eller flere fald indenfor det sidste år, se bilag 13. Da fald er en nærliggende problematik i forhold til målgruppen, har vi set på TT s gennemsnit for henholdsvis dem der er faldet og dem der ikke er faldet. Af hele målgruppen har 35 testpersoner oplevet et eller flere fald indenfor det sidste år og gennemsnitsværdien for TT var for denne gruppe 21,7 sek. For de resterende 73 testpersoner, som ikke oplevede fald, var gennemsnittet på 24,8 sek., se bilag Korrelationsanalyse For at kunne illustrere graden af sammenhæng mellem resultaterne fra TT og de to supplerende måleredskaber, har vi i det nedenstående indsat grafiske fremstillinger af vores faktiske data, se figur Hvert punkt i figurerne viser sammenstillingen af et enkelt individs resultater fra TT, med resultaterne fra et af de andre måleparametre. Resultaterne fra TT er illustreret langs med x-aksen og den sammenlignelige metodes resultater langs med y- aksen. I hver oversigt er der indsat en tendenslinie, som viser graden af sammenhæng mellem TT og de forskellige måleparametre. Figurerne viser, at ingen af graferne har samtlige punkter til at ligge direkte på tendenslinien. De ligger derimod spredt og størstedelen med stor afstand til linien. Der ses desuden en stor ophobning af punkter, i samtlige grafer, ud for 30 sek. i TT. 37

39 Oversigt over korrelationsgrafer Korrelation Tandem og Mean X Speed Korrelation Tandem og Score Mean x speed mm/s Tandemtest sek. y = -0,2621x + 22,383 Score point Tandemtesten sek. y = 0,2835x + 15,931 Figur 10 Figur 13 Korrelation Tandem og Mean Y Speed Korrelation Tandem og FES-I Mean y speed mm/s FES-I point Tandemtest sek. y = -0,2798x + 22, Tandemtesten sek. y = -0,478x + 36,279 Figur 11 Figur 14 Korrelation Tandem og Velocity Moment Korrelation Tandem og alder Velocity moment mm2/s Tandemtest sek. y = -1,9731x + 128,79 Alder år Tandemtesten sek. y = -0,2941x + 82,203 Figur 12 Figur 15 38

40 For at beregne eventuelle sammenhænge mellem resultaterne fra TT og de øvrige tests, har vi taget udgangspunkt i Spearman s nonparametriske korrelationskoefficient. Værdien for denne koefficient skal ligge mellem 1 og -1 og jo tættere værdien er herpå, jo større er sammenhængen. Den beregnede korrelationskoefficient og tilhørende signifikansværdi er opstillet i tabel III. Vi accepterede et signifikansniveau på under 0,05 for de præsenterede beregninger, da denne værdi var anvendt i flere lignende studier (47). Oplysninger fra samtlige testpersoner Korrelationskoefficient Signifikans Tandemtest og Mean X-speed -0,248 0,01 Tandemtest og Mean Y-speed -0,320 0,001 Tandemtest og Velocity moment -0,275 0,004 Tandemtest og Score 0,223 0,02 Tandemtest og FES-I -0,342 0,0003 Tandemtest og Alder -0,249 0,009 Tabel III. Tabellen viser korrelationskoefficient og signifikans mellem TT og vores udvalgte parametre for hele målgruppen. Da vi fik et stort datamateriale var det muligt at se på korrelationskoefficienterne fra underinddelinger af testpersonerne ud fra fx bopæl, alder mm. Det ville dog være for omfattende at medtage samtlige korrelationer for disse underinddelinger, derfor valgte vi at medtage dem, hvor korrelationsværdierne er højere end for det samlede datamateriale. Det ses ved sammenligning mellem tabel III og tabel IV, at korrelationsværdierne fra beboere på plejehjem og i beskyttede boliger var højere ved sammenligningen mellem TT og X-speed, Y- speed, Velocity moment samt Score. Til gengæld faldt korrelationsværdien for sammenligningen mellem TT og FES-I samt TT og alder. 39

41 Oplysninger fra testpersoner på plejehjem og i beskyttet bolig Korrelationskoefficient Signifikans Tandemtest og Mean X-speed -0,511 0,008 Tandemtest og Mean Y-speed -0,442 0,024 Tandemtest og Velocity moment -0,296 0,143 Tandemtest og Score 0,404 0,041 Tandemtest og FES-I -0,147 0,473 Tandemtest og Alder -0,102 0,619 Tabel IV. Tabellen viser korrelationskoefficient og signifikans mellem TT og vores udvalgte parametre for de personer der bor på plejehjem eller i beskyttet bolig. Tabel V viser korrelationsværdierne for den gruppe testpersoner, som i besvarelsen af spørgeskemaet angav at være sjældent svimmel. Sammenlignet med tabel III ses det, at korrelationsværdierne i tabel V, er højere for sammenligningen mellem TT og X-speed, Y- speed, Velocity moment, Score samt alder. Ligesom i tabel IV viser denne underinddeling en faldende korrelationsværdi for FES-I. Oplysninger fra testpersoner, som sjældent oplever svimmelhed Korrelationskoefficient Signifikans Tandemtest og Mean X-speed -0,334 0,015 Tandemtest og Mean Y-speed -0,501 0,0001 Tandemtest og Velocity moment -0,471 0,0004 Tandemtest og Score 0,442 0,001 Tandemtest og FES-I -0,275 0,046 Tandemtest og Alder -0,306 0,026 Tabel V. Tabellen viser korrelationskoefficient og signifikans mellem TT og vores udvalgte parametre for de personer der sjældent oplever svimmelhed i hverdagen. 9. Diskussion Dette afsnit indeholder en diskussion af de resultater og de sammenhænge, som vi fandt. Herunder vil vi desuden inddrage ceilingeffekt, signifikans samt overvejelser omkring hvilken målgruppe TT egner sig bedst til. Herefter følger en diskussion af metoden samt af validitetsog balancebegreber i relation til projektet. 40

42 9.1 Vurdering af resultater Formålet med dette projekt var at undersøge, hvor valid den danske udgave af TT er i forhold til at vurdere balancen hos ældre over 60 år. Dette undersøges ved at sammenholde resultaterne fra TT med udvalgte parametre fra Metiturs balanceplatform og FES-I. Gennemgang af histogrammer og QQ plots viser, at datamaterialet ikke er normalfordelt, hvilket var baggrund for vores valg af statistiske beregninger og den videre databearbejdning Resultatsammenhænge Sammenfatning af vores resultater viser, at der ikke er nogen umiddelbar sammenhæng mellem TT og FES-I samt TT og de udvalgte parametre fra Metiturs balanceplatform. Dette vurderer vi, da korrelationsgrafernes punker ikke ligger direkte på tendenslinierne og hældningerne herfor er svage. Vores vurdering underbygges desuden af, at resultaterne fra Spearman s korrelationskoefficient alle er mellem 0,22 og -0,342 hvilket kun viser en tilbøjelighed til sammenhæng. Resultaterne fremkommet i dette projekt indikerer derfor, at den danske udgave af TT ikke har moderat til god validitet, ved anvendelse til målgruppen ældre over 60 år, i forhold til criterion validity. Modsat vores resultater undersøgte et amerikansk studie (36) reliabiliteten og validiteten af FICSIT-3, der i stor udstrækning er identisk med TT, og fandt moderat til god reliabilitet og acceptabel validitet. På baggrund af flere kilder (7,12) og vores fysiologiske viden, forventede vi at se en forringelse af balanceevnen med stigende alder. I vores resultater fandt vi begrænset korrelation mellem TT og alder, hvilket kan skyldes, at der til trods for det generelle fald, der ses i funktionsniveauet med alderen alligevel er store individuelle forskelle. Den før omtalte amerikanske undersøgelse havde en målgruppe bestående af ca ældre over 65 år og fandt god korrelation med alder og skridtlængde (36). Dette kan skyldes, at deres målgruppe var ældre end vores, samt at deres undersøgelse omfattede ca. ti gange så mange testpersoner som i dette projekt. Det kan diskuteres hvorvidt vores testpersoner udgør en repræsentativ gruppe i forhold til samfundet. Ifølge Danmarks statistik er fordelingen af mænd og kvinder for ældre over 60 år henholdsvis 46% og 54% (3), hvorfor det tydeliggøres, at der i vores projekt, var for få mandlige testpersoner, til at give et repræsentativt billede. Besvarelserne fra spørgeskemaet viser til gengæld, at der i vores målgruppe er 32,4% der angiver, at de indenfor det sidste år er 41

43 faldet mindst én gang. Dette stemmer overens med oplysningerne fra andre undersøgelser af fald blandt ældre i den danske befolkning (8). FES-I er medtaget i sammenligningerne i et forsøg på at inkorporere en mere subjektivt vurdering fra testpersonen selv. Hvis vi ser på korrelationsværdien mellem TT og FES-I for hele datamaterialet, ses der tendens til sammenhæng. Denne tendens forsvinder til gengæld i vores underinddelinger. De store udsving i FES-I s korrelationsværdier kan efter vores vurdering betyde, at FES-I ikke kan benyttes til validering af TT. Ud fra korrelationsgraferne og kvartiloversigten ses der en tydelig tendens til ceilingeffekt for TT, der bekræftes af en præcis optælling af TT s resultater. Ved en opdeling ses det, at det hovedsageligt er de yngste, de hjemmeboende, dem der ikke benytter ganghjælpemiddel og dem der ikke er faldet indenfor det sidste år, der scorer 30 sek. i TT. Dette indikerer, at det er optimalt med en ældre og svagere målgruppe når TT benyttes, hvis ceilingeffekt skal undgås. Én forklaring på ceilingeffekten kunne være, at kravene i TT ikke var udfordrende nok til den del af testpersonerne, som havde god balance. Ved at inddrage andre parametre fx et-bensstand eller den visuelle komponent kunne ceilingtilfældene måske have været mindsket, hvilket underbygges af andre lignende studier (36) Formodninger om sammenhænge For at kunne vurdere hvorvidt en mere specifik målgruppe, ville have været bedre egnet til validering af TT, har vi undersøgt korrelationerne for underinddelinger lavet ud fra spørgsmålene i det selvgjorte spørgeskema. Her fandt vi, at korrelationerne var størst for de personer, der bor på plejehjem eller i beskyttet bolig og de personer, der sjældent er svimle. Af disse to underinddelinger kan vi se en større tendens til sammenhæng mellem TT s resultater og værdierne for balanceplatformen, da korrelationskoefficienterne her ligger mellem 0,442 og -0,511. Årsagen til den større sammenhæng kan være, at de ældre der bor på plejehjem eller i beskyttet bolig er svagere og resultaterne påvirkes derfor ikke af ceilingeffekten, da det kun er 1/5 af denne gruppe der scorer 30 sek. Ligeledes ses der større resultatsammenhæng hos de testpersoner, der sjældent er svimle. Vi tager udgangspunkt i en formodning om, at personer der sjældent er svimle generelt har mindre posturale svaj end de, der ofte er svimle. En mulig forklaring på den større sammenhæng kan derfor være, at man i TT kan svaje voldsomt uden 42

44 det registreres. Dette er muligt, da testpersonen i TT gerne må bevæge OE, trunkus og UE for at opretholde den nødvendige stående balance, dog uden at ændre fodstillingen. De store posturale svaj har ingen indflydelse på det endelige noterede resultat, der indgår i resultatsammenligningerne. Balanceplatformen registrerer derimod alle bevægelser og svaj og medregner disse registreringer i den samlede vurdering af testpersonens balance. I modsætning til TT vil resultatet blive meget dårligt på balanceplatformen, da denne tolker mange svaj og store bevægeudslag som dårlig balance. På denne baggrund er udgangspunktet for testpersonen ikke det samme i begge tests, selvom måleredskaberne umiddelbart tester den samme type balance, nemlig balance i den stående stilling Signifikans Ved beregning af korrelationskoefficienterne er der fundet tilhørende signifikansværdier, der viser risikoen for, om resultaterne er fremkommet ved en tilfældighed. For hele gruppen af testpersoner ligger signifikansen mellem 0,0003 og 0,02, mens den for de valgte underinddelinger er henholdsvis mellem 0,008 og 0,619 samt 0,0001 og 0,046. I tabel IV falder resultaterne for TT sammenholdt med FES-I og alder ved siden af det generelle billede. Korrelationsværdierne er lavere og signifikansværdierne er på henholdsvis 0,473 og 0,619 hvilket kan indikere, at de er opstået ved en tilfældighed. På trods heraf vurderer vi, at den tilbøjelighed til sammenhæng vi fandt i vores projekt, ikke er opstået ved en tilfældighed. Dette vurderer vi ud fra det generelle billede af signifikansværdierne, som primært ligger under 0, Fejlkilder I vores projekt har vi forsøgt at udelukke både bias og random errors, men vi er samtidig bevidste om, at dette ikke er 100% muligt. Under dataindsamlingen var der forskellige faktorer, der påvirkede vores resultater. De fysiske omgivelser varierede fra sted til sted, hvilket havde betydning for testningen og besvarelsen af spørgeskemaet. Testningen foregik nogle steder i et separat rum og andre gange i samme lokale som udfyldelsen af spørgeskemaerne. Der kunne være forskel i rummenes størrelse og udformning samt i graden af forstyrrende elementer fra omgivelserne. Testning og udfyldelse af spørgeskemaer i to adskilte rum var flere steder ikke muligt, hvilket betød, at vi blev meget opmærksomme på at nedsætte støjniveauet under testningen. Støj er en bias, da balanceplatformen registrerer alle 43

45 bevægeudslag, som påvirkes meget af forskellige lyde. Når testningen foregik i samme rum som udfyldelse af spørgeskemaerne, var der højere støjniveau, end når testningen foregik i et separat rum. Vi var derfor nødt til at korrigere herfor undervejs i testningerne for at normalisere forholdene for testpersonerne så meget som muligt. Andre støjelementer kunne være gennemgang i testlokalet, passerende trafik eller musik fra tilstødende lokaler. De fysiske omgivelser havde desuden betydning for balanceplatformens og computerens placering. Dette har vi i testprotokollen taget højde for, men lokalernes udformning muliggjorde ikke altid den optimale opstilling. Ovenstående bias kunne have været mindsket, hvis vi havde foretaget samtlige undersøgelser det samme sted med identisk testopstilling. Vores begrundelse for at denne løsning ikke blev valgt er, at vi derved ikke forventede at få så stort et antal svage deltagere. Vi vurderede derfor, at det var vigtigt, at både svage og aktive ældre deltog for at få en så bred målgruppe som muligt. I forbindelse med vores instruktioner er det ikke muligt at instruere på fuldstændig samme måde ved de 108 testepersoner, i så fald skulle vi have benyttet en båndoptager. Dette betragter vi som en random error for projektet, til trods for at vi var opmærksomme på dette og derfor udfærdigede en testprocedure, for at ensrette instruktionerne. Derudover kan en random error være den biologiske variation der naturligt vil forekomme indenfor gruppen ældre. En måde hvorpå denne fejlkilde vil kunne begrænses i et fremtidigt projekt ville være at definere in- og eksklusionskriterierne mere præcist. 9.2 Validitet Fra projektets begyndelse forsøgte vi at begrænse bias og tilfældige fejl for at sikre en så høj intern validitet i studiet som muligt. Som vores studie også har vist, er det dog ikke muligt helt at undgå sådanne fejlkilder. Ved sammenligning med et amerikansk studie (36), omhandlende FICSIT, har vores projekt begrænset ekstern validitet, fordi deres studie viser god content validitet og acceptabel construct validitet for FICSIT, som i udførelsen ligner TT. En mulig forklaring på at vi ikke fandt samme grad af validitet kan være, at deres målgruppe var betydeligt større end vores. Derudover benyttede det amerikanske studie andre parametre til sammenligningen mellem deres resultater. Concurrent validity er benyttet under sammenligningen mellem TT og balanceplatformen, hvor begrebet gold standard indgår. Da der ikke findes et sandt facit på måling af balance, kan man diskutere, om vi kan bruge balanceplatformen som en gold standard. Vi har dog alligevel 44

46 taget udgangspunkt i denne måde at validere TT på, da vi vurderer balanceplatformen som et redskab, der kan betegnes som værende en gold standard. Vi sammenligner TT og balanceplatformen for at se i hvilken grad, der er overensstemmelse mellem resultaterne derfra. Vores endelige resultat vil kunne diskuteres, da balanceplatformen ikke er denne gold standard, selvom studiet er opstillet herefter. Vi mener, at balanceplatformen giver en anden mulighed for at måle balance, da den kan måle specifikke parametre som hastighed, areal og retning af svaj. Disse elementer mener vi, skal være en del af overvejelserne, når man forsøger at definere og måle begrebet balance. Der er benyttet construct validity, som måler et abstrakt begreb, i tilknytning til sammenholdning mellem TT og FES-I. I det samlede testresultat ser vi en tilbøjelighed til sammenhæng mellem FES-I og TT, men den tilbøjelighed til sammenhæng der er, er så lille, at vi ikke finder den brugbar til at validere TT. Vi havde en forventning om at se en sammenhæng mellem testpersonernes bekymring for at falde og TT resultater. FES-I afspejler en subjektiv vurdering om bekymring for at falde. Det kan være relevant at sammenholde TT med en subjektiv vurdering, hvor fx FES-I kan give en god mulighed for at have fokus på problemstillingerne omkring fald. Dette projekt har fokus på validering af TT, hvor brugen af FES-I kan diskuteres, da spørgeskemaet ikke giver et kvantitativt mål for personens balance. Derfor mener vi ikke, at FES-I kan bruges som sammenlignings redskab til validering af TT. 9.3 Diskussion af metoden Dette projekt tager udgangspunkt i den fundne litteratur, der fremkom via litteratursøgningen. Vi forsøgte at finde relevant litteratur med tilknytning til vores emneord og derigennem undersøge, hvorvidt den danske udgave af TT var fundet reliabel og valid. Det kan diskuteres om sammensætningen af emneordene i de 6 facetter var den mest optimale, eller om der skulle have været inddraget flere søgeord under facetterne. Efter kombinering af facetterne, fremkom der en stor mængde relevante hits, som skulle sorteres alt efter om artiklerne var brugbare eller ikke relevante. Denne fravælgelse skete udelukkende på baggrund af artiklernes abstracts, hvilket kan have resulteret i fejlvurdering af enkelte artikler. Vi vurderer dog, at vores endelige litteratur er den mest relevante i forbindelse med dette projekt. Det mest hensigtsmæssige design i forhold til undersøgelse af concurrent validitet er at kunne sammenligne TT med en gold standard. Det har i dette studie ikke været muligt, da der netop 45

47 ikke findes en gold standard for balance. Vi har i stedet sammenlignet med balanceplatformen, da vi mener, at dette måleredskab er tættest på at være en gold standard. Opgavens design var bestemt af problemformuleringen. Grundet vores valg af valideringstyper og de to måleredskaber til sammenligning, har det ikke været muligt at benytte en kvalitativ metode. Hensigten med projektet var desuden, at lave en generaliseret validering af TT, hvorved den kan benyttes til alle ældre over 60 år. Omvendt skal man huske, den kvantitative metode ikke giver mulighed for at medinddrage testpersonens følelser, holdninger og oplevelser. Den kvalitative metode kan give ny indsigt og forståelse af begrebet balance ved fx at medinddrage borgerens subjektive vurderinger. Begrebet balance kan ikke simplificeres til en måling på tre gange ti sek., hvorfor det ville være spændende også at undersøge balance ud fra den kvalitative metode. Før den egentlige testperiode fandt sted, udførte vi en pilottestning med to ældre kvinder. Dette gjorde vi for at nedsætte eventuelle systematiske fejl under selve testningen i den egentlige testperiode. Efterfølgende tilføjedes forskellige ændringer til forsøgsprotokollen og pilottestningen fungerede derfor efter hensigten. Der kan dog stilles spørgsmålstegn ved om antallet af deltagere i pilottestningen er tilstrækkeligt og om alle systematiske fejl derved er nedsat. In- og eksklusionskriterierne var opsat for at præcisere den ønskede målgruppe. Flere testpersoner blev bl.a. ekskluderet, da de ikke var i stand til at udfylde FES-I med relevante svar. Kravene til testpersonernes kognitive niveau kunne i vores kriterier have været præciseret, hvis vi kunne have udskilt dem med en test, fx. Mini Mental State Examination, der er et redskab til undersøgelse for reduktion af den intellektuelle funktion (48). Testpersonerne i dette projekt er udvalgt på forskellige måder, hvor nogle blev rekrutteret af personalet og andre rekrutterede vi. Vi oplevede, at vi skulle have tydeliggjort kriterierne for udvælgelse af testpersoner overfor personalet. Dette fordi vi oplevede, at personalet ikke havde sat sig ind i eksklusionskriterierne og derfor havde udvalgt testpersoner som ikke opfyldte kravene. Det kunne have ændret vores resultat, hvis vi havde lavet en mere specifik udvælgelse af enten plejehjemsbeboere eller folk på aktivitetscentre, da deres funktionsniveau er forskelligt og målgruppen derved bliver mere ensartet. En ensartet målgruppe kunne have givet et klarere 46

48 resultat og derved være kommet tættere på en bedre validering af TT. Dette stemmer dog ikke overens med projektets formål om validering af TT til alle ældre over 60 år Diskussion af målemetoder Tandemtesten Den danske version af TT er ikke forsøgt valideret i større danske forsøg, hvilket netop gør det relevant at undersøge testen yderligere. Der hvor TT adskiller sig fra FICSIT-3 er i resultatopdelingen. FICSIT-3 s resultatinddeling er en del af den undersøgte validering, derfor kan en validering af denne ikke overføres direkte til TT. Vi sætter spørgsmålstegn ved hvad TT måler. Siger de store bevægeudslag hos flere af testpersonerne noget om deres balance? Er det i stedet en måling af svag muskulatur omkring hoften og glutealregionen, der udløser svajene og er det grunden til de store reguleringer af den posturale kontrol i de tre stående positioner? En svag muskulatur vil blandt andet medvirke til at øge sværhedsgraden for testpersonen i fuld tandemstand (7). Vil resultatet i TT i virkeligheden være udtrætning af disse muskler i stedet for mistet stående balance? Reliabiliteten af TT er undersøgt flere gange, oftest i udenlandske studier (30). Et dansk bachelorprojekt fra januar 2008, viser moderat reliabilitet af TT, hvilket vi blandt andet benytter som baggrund for undersøgelsen af validiteten. Men da begreberne reliabilitet og validitet er så tæt forbundne, kunne det også være relevant at undersøge reliabiliteten i vores projekt, da én undersøgelse ikke nødvendigvis viser sandheden. De eksisterende studier omkring TT viser god reliabilitet (30,31) og derfor vurderer vi, at det vil være relevant at undersøge validiteten af TT. Ved undersøgelsen af reliabiliteten kræves der flere undersøgelser af hver testperson, samt en evt. opfølgende re-test, hvilket vi vurderer, vil reducere testpersonantallet væsentligt, hvor de svageste vil sige fra. Da TT s resultater viser den føromtalte ceilingeffekt, har vi diskuteret hvordan denne kan nedsættes. Målgruppen, som viser resultater uden ceilingeffekt, er de lidt svagere ældre, hvilket indikerer, at TT er mest hensigtsmæssig til svage ældre. Ellers skal TT tilføjes et yderligere element, hvilket vil kræve, at den modificeres og derfor ikke kan bruges, som den nuværende danske udgave beskriver. 47

49 Balanceplatformen Metiturs balanceplatform måler på mange parametre, hvor vi har udvalgt dem, som vi synes er mest væsentlige for valideringen af TT. Vi vurderer, at disse kan være et godt udtryk for hvad balance er, men vi er dog bevidste om vores fravalg af andre parametre. De valgte parametre indeholder arealet og hastigheden af COP s bevægelse, samt en samlet score som Metitur har udregnet ved sammenholdning af alle de målte parametre. Metiturs balanceplatform er en forholdsvis ny elektronisk målemetode og er grundigt undersøgt i et stort finsk studie, hvor reliabiliteten og validiteten vurderes som gode. Derfor kan balanceplatformen opfattes som en metode med det sande mål for en persons balance. Dette stiller vi os kritiske overfor, da en måling på fx 30 sek. ikke kan give det sande resultat af hvad balance er og hvordan det måles. Desuden er balanceplatformens målinger opbygget sådan, at balancen vurderes ud fra de posturale svaj, hvor flere og større svaj er ensbetydende med dårligere balance. Dette underbygges af et svensk studie, der vurderer, at svaj på platformen kan indikere dårlig balance (22). Dette er vi ligeledes kritiske overfor, da store svaj ikke nødvendigvis er lig med dårlig balance. Dette ses fx hos borgere med parkinson eller elitegymnaster (12) FES-I FES-I er oversat fra engelsk, hvor den er testet reliabel og valid. Den danske udgave er oversat efter oversættelsesreglerne (19) og er ikke valideret ved undersøgelser her i landet. Den benyttes her som effektmål og der forskes stadig i, hvordan FES-I yderligere kan bruges. FES-I fortæller noget om personens bekymring for at falde under udførelsen af specifikke aktiviteter, men den har ikke et konkret mål af balancen. Det er det subjektive aspekt, vi vil inddrage i projektet, for at se om der er en sammenhæng mellem scoren i TT og med hvilket niveau testpersonen vurderer sin bekymring på. Dette skabte flere problemstillinger under testperioden. Flere testpersoner havde svært ved at vurdere sin bekymring ved aktiviteter, som de ikke havde udført igennem længere tid og det var ligeledes svært for dem at forestille sig, at de udførte aktiviteten. Yderligere misforstod nogle spørgsmålet omkring aktiviteten at række efter noget over hovedhøjde eller på gulvet. Her troede flere, at det drejede sig om at stå på en stol eller en stige, hvilket de var meget bekymrede for. Enkelte ændrede dog deres svar, da meningen med aktiviteten blev forklaret. Nogle undlod at svare på enkelte spørgsmål, hvilket retningslinjerne omkring skemaet godtager dog max fire manglende besvarelser. Men ved en sammenligningstest, vil et skema med flere manglende besvarelser give alt for 48

50 upræcise resultater og derved blive ekskluderet. Derfor vurderes risikoen som stor, for at flere af besvarelserne er upræcise på grund af misforståede spørgsmål, samt et forsøg på vurdering af bekymring i aktiviteter, som ikke udføres. Vi stiller derfor spørgsmålstegn ved, hvor gode vores testpersoner var til at vurdere deres egen bekymring for at falde. Dette, samt vores resultater, betyder, at vi ikke ser det som en mulighed at benytte FES-I i et fremtidigt valideringsstudie af TT ICF ICF er i projektet benyttet som guideline til at vurdere, på hvilket niveau de forskellige måleredskaber måler. ICF er umiddelbart overskuelig, men ved fx FES-I kan det være problematisk at skemasætte, da denne test indeholder elementer, der kan diskuteres som værende på kropsniveau samt på det personlige niveau. Derfor kan ICF være en rettesnor for niveaubestemmelse afhængigt af på hvilken måde, man anskuer problemstillingen, men den samme test kan altså ligge på flere niveauer. Vi har valgt at bruge ICF som en af baggrundene for valg og fravalg af sammenligningstests, da vi på den måde forsøger at medtage tests der måler det samme aspekt som TT. Havde vi fx valgt BBS som sammenligningstest, ville en problemstilling være kombinationen af at være på både krops- og aktivitetsniveau. 9.4 Balance Begrebet balance er komplekst og der findes flere definitioner af de samme betegnelser, men ikke alle er lige velegnede. Problematikker omkring forståelsen af balance kan derfor opstå, herunder også omkring betegnelserne statisk og dynamisk balance. Der er flere, der benytter disse begreber, men der findes ikke et facit på, hvad balance er. Vi er af den opfattelse, at dette ikke kan inddeles så enkelt, fordi statisk balance indeholder dynamiske elementer i den stående stilling. En svensk undersøgelse fra 1995 beskriver fx at betegnelserne statisk og dynamisk balance dækker over tre generelle klassifikationer: opretholdelse af stillingen, posturale ændringer under frivillige bevægelser og reaktioner på ydre påvirkninger (22). Dette tydeliggør problematikken om begreberne statisk og dynamisk balance, da betegnelserne ikke bliver præciseret yderligere og en uddifferentiering af begreberne derfor ikke er mulig. Et finsk studie fra 2006 (29) benytter betegnelserne statisk og dynamisk postural balance, hvilket er et andet eksempel på, hvor bredt betegnelserne benyttes og forstås. 49

51 Vores opfattelse af begrebet statisk balance omhandler postural kontrol og stabilitet i den stående stilling. Men er balance i den stående stilling så det samme som stabilitet i den stående stilling? Vi vurderer at balance, eller stabilitet, i både den stående stilling og ved bevægelse er indbyrdes afhængige og tæt forbundne, hvilket gør dem problematiske at adskille. Derfor er der heller ikke en klar afgrænsning mellem, hvornår balance i den stående stilling bliver til balance i bevægelse. Hvis vi tager udgangspunkt i den stående stilling, er der konstante posturale svaj til opretholdelse af balancen, hvilket ikke kan betegnes som værende statisk, da der hele tiden sker en dynamisk bevægelse. Når der er tale om balance under bevægelse, skal inerti også medregnes. Men hvornår ændrer balancen i den stående stilling sig til at være dynamisk balance? Er det først når personen tager et skridt, eller er det i virkeligheden hele tiden dynamisk i den stående stilling? Er dårlig balance i den stående stilling så ensbetydende med dårlig balance under bevægelse? Dette spørgsmål mener vi heller ikke er så enkelt at besvare, da en person godt kan være stabil i den stående stilling, men usikker under gang. Som eksempel falder en person sjældent fra den stående stilling, men først ved bevægelse som fx gang. Omvendt kan andre personer have bedre balance under bevægelse, da man bevæger forskellige kropsdele og kroppen dermed holdes i gang, modsat i den stående stilling. Disse overvejelser underbygger, hvor kompliceret begrebet balance er og at det kan være problematisk at forsøge at adskille begreberne, fordi balance indeholder så mange elementer. TT måler balancen i den stående stilling, men kan i praksis suppleres med andre balancetests for at give et mere fyldestgørende billede af borgerens balance. Der kan måske ikke opfindes en test, der kan måle det sande billede af balance, men kombinationen af flere balancetests indeholdende forskellige områder af balance, kan give et mere nuanceret billede af balance. 50

52 10. Konklusion På baggrund af resultaterne fra vores 108 testpersoner kan vi konkludere, at det ikke har været muligt at opnå moderat til god validitet af tandemtesten, set ud fra concurrent og construct validity. Vores statistiske beregninger viser, at der for vores samlede data kun er tilbøjelighed til sammenhæng mellem tandemtestens resultater og de udvalgte parametre fra balanceplatformen og FES-I. Hvis vi ser specifikt på den gruppe af testpersoner, der bor på plejehjem eller i beskyttet bolig, ses der en større tendens til sammenhæng. Det samme ses for de testpersoner, der angav at være sjældent svimle. Vi kan ikke konkludere, at tandemtesten er valid til en målgruppe bestående af ældre over 60 år, ud fra de valgte målemetoder. Men ifølge testresultaterne vurderer vi, at testen vil være bedre egnet til svage ældre, da vi i vores projekt så en ceilingeffekt, der var tydeligst hos de yngste testpersoner samt hos dem, der ikke brugte ganghjælpemiddel. Vi har derfor ikke kunnet dokumentere at testen er god til ældre over 60 år, men fundet indikationer for at den er bedre til en ældre og svagere målgruppe, end den gruppe vi testede. Ud fra vores resultater har vi ikke kunnet bekræfte vores hypoteser. Næste skridt i forsøget mod at validere tandemtesten kunne være en yderligere undersøgelse af denne med en ældre og svagere målgruppe, hvor resultaterne evt. sammenlignes med andre parametre. 51

53 11. Perspektivering Kompleksiteten af balance er i dag stadig et omdiskuteret og undersøgt emne, som lægger op til fremtidige studier, der kan være med til at afdække stadig flere og nye sider af begrebet. Til dette projekt har det ikke været muligt at finde en definition på balance, som indeholder alle aspekterne af balance. Fremtidige studier kan være med til at klarlægge begrebet balance og indholdet af nye begreber, hvilket kan bidrage til nye definitioner, der kunne komme til at indeholde alle de væsentlige elementer omkring balance. Da vi ikke har fundet moderat til god validitet af tandemtesten i vores projekt, giver dette anledning til yderligere studier af både reliabilitet og validitet af denne, hvor der inddrages andre målemetoder, målgrupper og valideringsformer. Disse studier kunne med fordel indeholde både den kvantitative og kvalitative metode, da man på denne måde kan se problemstillinger fra forskellige vinkler. Vores resultater peger på en tendens til sammenhæng mellem tandemtestens resultater og faldrisiko. Det kunne være interessant at undersøge dette i et nyt studie, der strækker sig over en længere tidsperiode, for at kunne holde tandemtestens resultater op mod testpersonernes fald under testperioden. En modificeret udgave af tandemtesten kan være en mulighed for at inddrage en bredere gruppe af den ældre befolkning og derved opnå mindre ceilingeffekt. Her kan yderligere elementer inddrages, fx et-bens stand i 10 sek, som i FICSIT-4, eller tilføjelsen af lukkede øjne. Sidstnævnte kan både være en tilføjelse af én ekstra position i 10 sek, eller være hele den nuværende tandemtest udført med lukkede øjne, hvis testpersonen gennemfører den første del af testen. I et fremtidigt studie om reliabilitet og validitet af en modificeret udgave af tandemtesten, kan CTSIB s resultater sammenholdes med denne, da CTSIB indeholder komponenter af det visuelle og ændring af understøttelsesfladen. Vores resultater omkring tandemtesten udelukker ikke brugen af målemetoden i praksis, da der i andre, større studier har været benyttet en lignende udgave, som er testet både reliabel og valid. Tandemtesten er desuden billig, hurtig og enkel at udføre, men der mangler stadig understøttende forskning af tandemtesten og hvad den præcist måler. 52

54 12. Referenceliste (1) Aadahl M, Lund H. Grundliggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder i fysioterapi. Danske Fysioterapeuter. [ ] Lokaliseret på: (2) Bartels EM, Winkel A, Lund H. Hvordan kan jeg finde relevante målemetoder til at måle effekten af fysioterapi? En beskrivelse af en litteratursøgning. Danske Fysioterapeuter. [ ] Lokaliseret på: (3) Danmarks Statistik. Statistikbanken. Danmarks Statistik [ ] Lokaliseret på: (4) ÆldreForum. Fald: en trussel mod ældres liv og førlighed: rapport fra konferencen den 6. november 2001 i Landstingssalen. København: (5) Hansen HO. Aktuel og forventet befolkningsudvikling i det aldrende samfund. Ekspertpanelet; 2001 [ ] Lokaliseret på: (6) Brot C, Skjøth TV, Nielsen K, Backe H. Faldpatienter i den kliniske hverdag: rådgivning fra Sundhedsstyrelsen. København: Sundhedsstyrelsen; (7) Spirduso WW, Francis KL, MacRae PG. Physical dimensions of aging. 2. udg. Champaign, IL: Human Kinetics; (8) Beyer N, Høst D, Skov AJ. Retningslinie for faldforebyggende træning. Sundhedscenter Østerbro Københavns kommune. [ ] Lokaliseret på: 6&Itemid=33 (9) Sihvonen S, Sipila S, Taskinen S, Era P. Fall incidence in frail older women after individualized visual feedback-based balance training. Gerontology. 2004;50(6): (10) Maribo T. Test og Måleredskaber. Danske Fysioterapeuter. [ ] Lokaliseret på: (11) Maribo T. Tandemtest (Guralnik). Danske Fysioterapeuter. [ ] Lokaliseret på: 53

55 (12) Shumway-Cook A, Woollacott M. Motor control: theory and practical applications. 2. udg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; (13) Trew M, Everett T. Human movement: an introductory text. 5. udg. Edinburgh: Churchill Livingstone; (14) Beyer N, Magnusson P. Målemetoder i fysioterapi. København: Munksgaard Danmark; (15) Andersen SE. Effektiv artikellæsning. Fysioterapeuten. 2005;(19):6-17. (16) Fysio.dk. Danske Fysioterapeuter [ ] Lokaliseret på: (17) Metitur. Metitur Oy - Systems for measuring postural balance, reaction time and strength [ ] Lokaliseret på: (18) Sundhedsstyrelsen [ ] Lokaliseret på: (19) Prevention of Falls Network Europe: Falls Efficacy Scale International (FES-I). [ ] Lokaliseret på: (20) Blaakilde AL, Swane CE, Amstrup K. Gerontologi: livet som gammel - en tværfaglig lærebog i gerontologi. København: Munksgaard Danmark; (21) Pedersen BK, Saltin B. Fysisk aktivitet: håndbog om forebyggelse og behandling. Center for forebyggelse: Sundhedsstyrelsen; (22) Frandin K, Sonn U, Svantesson U, Grimby G. Functional balance tests in 76-year-olds in relation to performance, activities of daily living and platform tests. Scand.J.Rehabil.Med. 1995;27(4): (23) Gjerset A, Helge EW, Helge JW, Kjær M, Langberg H, Puggaard L. Idrættens træningslære. 2. udg. København: Gad; (24) Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into clinical practice. 3. udg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; (25) Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ, Paul JP. What is balance? Clin.Rehabil. 2000;14(4): (26) Læssøe U. Vurdering af balance. Fysioterapeuten. 2008;11:

56 (27) Bergland A. Bevægelsens skygge. Danske Fysioterapeuter. 1996;78(9):4-9. (28) Nichols DS. Analysis of postural sway in young and old active adults. Issues on aging. 1996;19(1):3-9. (29) Piirtola M, Era P. Force platform measurements as predictors of falls among older people - a review. Gerontology 2006;52(1):1-16. (30) Ritchie C, Trost SG, Brown W, Armit C. Reliability and validity of physical fitness field tests for adults aged 55 to 70 years. J.Sci.Med.Sport 2005; 8(1): (31) Reliabilitet af Tandemtesten - Studerende. Danske Fysioterapeuter [ ] Lokaliseret på: (32) Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research: applications to practice. 3 udg. Upper Saddle River, N.J.: Pearson/Prentice Hall; (33) Finch E. Physical rehabilitation outcome measures: a guide to enhanced clinical decisionmaking. 2 udg. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; (34) Danneskiold-Samsøe B, Lund H, Avlund K. Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. København: Munksgaard Danmark; (35) Lange L. ICF - den danske vejledning og eksempler fra praksis: international klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen; [ ] Lokaliseret på: (36) Rossiter-Fornoff JE, Wolf SL, Wolfson LI, Buchner DM. A cross-sectional validation study of the FICSIT common data base static balance measures. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci. 1995;50(6): (37) Maribo T. Short Physical Performance Battery (SPPB). Danske Fysioterapeuter; [ ] Lokaliseret på: (38) Metitur. Finland; 2008 [ ] Lokaliseret på: (39) Products - Metitur Oy - Brugervejledning. Finland; 2008 [ ] Lokaliseret på: (40) Era P, Sainio P, Koskinen S, Haavisto P, Vaara M, Aromaa A. Postural balance in a random sample of 7,979 subjects aged 30 years and over. Gerontology 2006;52(4):

57 (41) Yardley L, Beyer N, Hauer K, Kempen G, Piot-Ziegler C, Todd C. Development and initial validation of the Falls Efficacy Scale-International (FES-I). Age and Ageing 2005;34(6): (42) Kempen GI, Todd CJ, Van Haastregt JC, Zijlstra GA, Beyer N, Freiberger E, et al. Cross-cultural validation of the Falls Efficacy Scale International (FES-I) in older people: results from Germany, the Netherlands and the UK were satisfactory. Disabil.Rehabil. 2007;30;29(2): (43) Cohen H, Blatchly CA, Gombash LL. A study of the Clinical Test of Sensory Interaction and Balance... including commentary by Di Fabio RP with author response. Phys.Ther. 1993; 06;73(6): (44) Maribo T. Bergs balanceskala - Bergs Balanceskala er et meget anvendt redskab til måling af balance. København. [ ] Lokaliseret på: (45) Giorgetti MM, Harris BA, Jette A. Reliability of clinical balance outcome measures in the elderly. Physiother.Res.Int. 1998;3(4): (46) Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP. Klinisk forskningsmetode: en grundbog. 2. udg. København: Munksgaard Danmark; (47) Lund H, Røgind H. Statistik i ord. København: Munksgaard Danmark; (48) Maribo T. Mini Mental State Examination (MMSE). København [ ] Lokaliseret på: Benyttet referencesystem: Vancouver 56

58 13. Supplerende litteratur Bøger: Jørgensen T, Christensen E, Kampmann J.P. Klinisk forskningsmetode en grundbog. 2 udg. Viborg: Munksgaard Danmark; Lindahl M og Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værktøjskasse. København: FADL s Forlag; 2007 Lunde I.M. og Ramshøj P. Humanisktisk forskning inden for sundhedsvidenskab: Kvalitative metoder. København: Akademisk Forlag A/S; Læssøe U. Assessment of Postural Control in Relation to Balance and Falls. Aalborg: Aalborg University, Center for Sensory-Motor interaction; 2007 Nielsen P. Produktion af viden en praktisk metodebog. København: Teknisk Forlag; 1996 Rienecker L og Jørgensen P.S. Den gode opgave opgaveskrivning på videregående uddannelser. 2 udg. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2002 Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi: i hvile og arbejde. 2 udg. København: FADL Thurén T. Videnskabsteori for begyndere. København: Munksgaard; 1992 Artikler: Era P, Avlund K, Jokela J, Gause-Nilsson I, Heikkinen E, Steen B et al. Postural balance and Self-Reported Functional Ability in 75 Year-Old Men and Women: A Cross-National Comparative Study. J Am Geriatr. Soc. 1997;45: Jarnlo G og Nordell E. Reliability of the modified figure of eight a balance performence test for elderly women. Physioteraphy Theory and Practice. 2003;19:

59 Jonsson E, Henriksson E, Hirschfeld H. Age-related differences in postural adjustments in connection with different tasks involving weight transfer while standing. ScienceDirect Gait & Posture. 2007;26: Melzer I, Benjuya N, Kaplanski J. Postural stability in the elderly: a comparioson between fallers and non-fallers. Age and Ageing. 2004;33(6): Nagy E, Feher-Kiss A, Barnai M, Domján-Preszner A, Angyan L, Horvath G. Postural 104. Pajala S, Era P, koskenvuo M, Kaprio J, Törmäkangas T, Rantanen T. Force Platform Balance Measures as Predictors of Indoor and Outdoor Falls in Community-Dwelling Woman Aged Years. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCE. 2008;63A(2): Pilmark Vog Tange M. Fokus på målemetoder til ældre. Fysioterapeuten. 2007;(14): Thorsen H. Spørgeskemaer i klinisk forskning fokus på oversættelse, tilpasning og afprøvning af fremmedsprogede spørgeskemaer. Fysioterapeuten, Forskning i Fysioterapi. 2005;2:1-10. control in elderly subjects participating in balance training. Eur J Appel Physiol. 2007;100:97- Internet: Grud R, Larsen KW, Lærkegaard C. De studerendes pris 2007: Dårlig overensstemmelse mellem HUR balanceplatform og Bergs Balanceskala til vurdering af ældres balance et overensstemmelsesstudie. Danske Fysioterapeuter; 2007[ ] Lokaliseret på: _Bergsbalanceskala_Laerkegaard_Grud_Larsen_Studerendes_pris_2007.pdf 58

60 14. Bilagsoversigt Bilag 1 Søgehistorie 1 Bilag 2 - Befolkningsfremskrivning fra 2008 til Bilag 3 Fremskrivning af hospitalsindlæggelser 7 Bilag 4 Udgangsstillingerne i tandemtesten 8 Bilag 5 FES-I spørgeskema 9 Bilag 6 Vejledning til FICSIT 10 Bilag 7 - Vejledning til CTSIB 11 Bilag 8 Vejledning til Bergs balanceskala 13 Bilag 9 Samtykkeerklæring 16 Bilag 10 Forsøgsprotokol 17 Bilag 11 Histogrammer 26 Bilag 12 QQ-Plots for testresultater 28 Bilag 13 Resultatmatrix 30 59

61 Bilag 1 Søgehistorie - Et uddrag af SCVUA-guiden til informationssøgning Valg af informationskilder: Database / Begrundelse for valg af database / informationskilde informationskilde PubMed PudMed er U.S. National Library of Medicine' adgang til bla. Medline. Det er en bibliografisk database med relevant litteratur indenfor bl.a. medicin, sygepleje, sundhedsvæsen samt beslægtede fag. Indeholder henvisninger til ca. 17 millioner referencer. Cinahl Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature er en sundhedsfaglig database, hvor hovedvægten ligger på sygepleje samt nærtbeslægtede discipliner som fysioterapi og ergoterapi. Databasen indeholder ca tidsskrifter, hvoraf der er direkte link til 600 fuldtekst-tidsskrifter. Amed Allied and Complementary Medicine Database er en sundhedsfaglig database, hvor hovedvægten ligger på nærtbeslægtede discipliner til medicin, f.eks. fysioterapi, ergoterapi, ernæring m.m. Der findes artikelhenvisning til over 500 forskellige (primært europæiske) tidsskrifter. Pedro Giver Adgang til abstracts over randomiserede kontrollerede forsøg samt systematiske oversigter indenfor fysioterapi. The Cochrane Library Et elektronisk tidsskrift/database, der indeholder information vedrørende effekten af sundhedsvæsenets behandlinger. Informationerne er udarbejdet og indsamlet af The Cochrane Collaboration og NHS Centre for Reviews and Dissemination. Består hovedsageligt af peer-review artikler. SCVUBA SCVUBA indeholder henvisninger til materialer ved Sundheds CVU Nordjylland - Biblioteket. Databasen dækker primært det sundhedsfaglige emneområde med vægt på ergoterapi, fysioterapi, jordemoderfaget, radiografi og sygepleje. I juli 2007 indeholder 1

62 DEFnet databasen ca henvisninger. Indhold: Database hvorfra der man kan få en oversigt over samtlige elektroniske tidsskrifter som Sundheds CVU Nordjylland abonnerer på. Stikord: Tandemtest, Guralnik, validitet, reliabilitet, balance, postural kontrol, alder, balance platform, FES-I, fysioterapi. Kontrollerede emneord og fritekst ord ordnet efter facet-nummer og database Facetter /Databaser og søgeord PubMed Cinahl Facet 1 Alder Aged, Middle aged Aged, 80 and over. Middle aged Facet 2 Validitet/ reliabilitet Reproducibillity of results Validity, Reliability Facet 3 Balance Musculoskelet al Equilibrium Balance, Postural or Posture + Balance, Postural, Standing balance Facet 4 Tests Musculoskeletal Equilibrium Fritekst: Tandem test, Tandem, Guralnik, SPPB, short physical performance battery, FICSIT, Frailty and injuries cooperative studies of intervention techniques, CTSIB, Clinical Test for Sensory interaction in balance, Semitandem, full tandem, Rhomberg, advanced Rhomberg Tandem, Guralnik, Short physical performance battery, FICSIT, Frailty and injuries cooperative Facet 5 Fysioterapi Physical therapy modalities, Physical therapy (specialy), Exercise movement techniques Physiotherapy, physical therapists Facet 6 Balance platform Metitur, Forceplatform, Force platform Force platform, Metitur 2

63 SCVUBA Pedro Cochrane Library Ældre Fritekst: Ældre Aged, Aged, 80 and over, Middle Age Aged, 80 and over, Frail elderly, Middle aged Validitet, Reliabilitet Fritekst: Validitet, Reliabilitet Validity, Reliability Reproducibi lity of Results Balance, Postural kontrol Balance, Postural or Posture + Balance, Postural, Standing balance Musculoskelet al Equilibrium studies of intervention techniques, CTSIB, Clinical Test for Sensory interaction in balance. Test Fritekst: Test, Tandem, Guralnik, Short physical perfomance battery Tandem, Guralnik, Short physical performance battery, CTSIB, Clinical Test for Sensory interaction in balance, FICSIT, Frailty and injuries cooperative studies of intervention techniques. Tandem, tandem test, Guralnik, SPPB, short physical performance battery, FICSIT, Frailty and injuries cooperative studies of intervention techniques, CTSIB, Clinical Test for Sensory interaction in balance Fysioterapi, Fysioterapeuter Physiotherapy, physical therapists Physical therapy, Physical education and training, Physical Therapy modalities, Exercise movement techniques Balanceplatform Fritekst: Balanceplatform Force platform, Metitur Metitur, Force platform 3

64 Inklusions- og eksklusionskriterier for litteratur: Informationskilde/Kriterier SCVUBA DEFnet Cinahl PubMed Amed Publikationsår Ikke ældre end 1990 Ikke ældre end 1990 Ikke ældre end Ikke ældre end 1990 Ikke ældre end 1990 Sprog Geografi Publikationstype Dansk, - Alle engelsk, publikationstyper norsk og svensk Dansk, engelsk, norsk og svensk Dansk, engelsk, norsk og svensk Dansk, engelsk, norsk og svensk Dansk, engelsk, norsk og svensk - Alle publikationstyper - Alle publikationstyper - Alle publikationstyper - Alle publikationstyper Undersøgelses design Kvantitativ Kvantitativ Kvantitativ Kvantitativ Kvantitativ Søgning og udvælgelse af relevant information Database / SCVUB Informationskilde A Antal hits / (antal relevante hits) (jf. pkt. 4) Facet 1 (Alder) Facet 2 (Validitet + Reliabilitet) Facet 3 (Balance) Facet 4 (Test) Facet 5 (Fysioterapi) Facet 6 (Balanceplatform) Cinahl PubMed Amed Pedro The Cochrane Library / /

65 Facet 1, 3 AND 5 2/ Facet 1, 2, 3, 4, Facet 2, Facet 1, 2, 3, 4, Facet 1, 2, 3, 4, 5, Facet 1, 3, 5, 6 1/ Facet 2, 3, Facet 2, 4, Facet 1, 3, 4, Facet 1, 2, Facet 1 and (3 or 4) 20/ Antal relevante hits Antal bestilte artikler Kilde: SCVUA%20guide%20 til%20informationssøgning%20version%203/$file/scvua%20guide%20version%204%20ja nuar% doc. 5

66 Bilag 2 Befolkningsfremskrivning fra 2008 til 2048 År Befolkningstal Befolkningstal i % år Befolkningstal i % 60 år % 21,8% ,3% 25,9% % 29,7% ,9% 31,5% % 30,6% Kilde: hentet d.22/

67 Bilag 3 Fremskrivning af hospitalsindlæggelser Indlæggelser på sygehus efter område, diagnose, tid, alder og akut/ikke-akut Hele landet I ALT 2006 Akut Ikke-akut år år år år år år Kilde: hentet d.22/

68 Bilag 4 Udgangsstillingerne i tandemtesten Kilde: hentet d.12/

69 Bilag 5 FES-I spørgeskema Kilde: hentet d.12/

70 Bilag 6 Vejledning til FICSIT Positioner FICSIT-3 skema Tid 1. Parallel tandemstand 10 sek. 2. Semi tandem stand 10 sek. 3. Tandem stand 10 sek. Nogle forsøgssteder fik testpersonen et nyt forsøg, når vedkommende ikke gennemførte en deltest. Dette fik testpersonen dog på nogle af de andre teststeder. Resultat udregning 0 Subjecst refused, failed or excluded from the parallel stance; 0,5 Parallel stance held for less than 10 seconds; 1,5 Parallel stance held for 10 sec, semitandem stance for less than 10 sec; 2,0 Parallel, semi-tandem stances held for 10 sec, refused, failed or excluded from tandem stance; 3,0 Parallel, semi-tandem stances held for 10 sec, tandem stance for less than 10 sec; 4,0 All three stances held for 10 sec, 5,0 All 4 stances held for 10 sec, incl. 10sec, of one-legged stance Kun FICSIT-4 har dette element med. FICSIT-3 er en reliabel og valid kvantitativ metode til at måle statisk balance. Hos raske personer, kan tilføjes et-bens stand, hvis yderligere progression er nødvendig. Kilde: Rossiter-Fornoff, J E m.fl. A Cross-sectional Validation Study of the FICSIT Common Data Base Static Balance Measures Journals of Gerontology, 1995, No. 6 vol. (50) M291- M

71 Bilag 7 Vejledning til CTSIB Testpersonen skal i seks forskellige positioner opretholde orienteringen, mens der er forskellige sensoriske og visuelle indputs for hver position. Testpersonen skal stå med helt samlede fødder og hænderne på hoften i 30 sekunder under seks forskellige sensoriske forhold. Testeren observerer patienten for ændringer i positionen, samt hvor meget og i hvilken retning vedkommende svajer igennem de næste 5 tests. Position (1) bruges som baseline reference, da testpersonen står på normalt underlag med åbne øjne. Position (2): Testpersonen står på normalt underlag og har bind for øjnene. Position (3): Testpersonene står på normalt underlag og har en skærm foran hovedet. Position (4): Testpersonen står på skumunderlag og har åbne øjne. Position (5): Testpersonen står på skumunderlag og har bind for øjnene. Position (6): Testpersonen står på skumunderlag og har en skærm foran hovedet. Kan patienten ikke stå i en given position i 30 sek. gives endnu et forsøg. Modificeret CTSIB Da der er tvivl om validiteten af den visuelle komponent (skærm) der kan forudsige øget visuel sensitivitet. Derfor er den modificerede udgave bestående af de fire andre komponenter (Normal og med bind for øjnene) Resultat udregning Et enkelt fald, uanset grunden, anses ikke som anormalt. To eller flere fald indikerer at testpersonen har vanskeligheder med at adapterer sensorisk information for at opretholde den stående stilling Patterns A Visually N N/A A N N/A A dependent Surface N N N A A A dependent Vestibular N N N N A A loss Sensory N N A A A A selection N= Normale kropssvaj A= Anormale kropssvaj 11

72 Kilde: Shumway-Cook A., Woollacott M. H. Motor control: translating research into clinical practice 2007,3. ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, s

73 Bilag 8 Vejledning til Bergs Balanceskala 13

74 14

75 Kilde: hentet d. 12/

76 Bilag 9 Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring Jeg (navn skrives med blokbogstaver) bekræfter hermed at have modtaget både skriftlig og mundtlig information omkring bachelorprojektet og indvælger i at deltage. Jeg er informeret om, at det er frivilligt at deltage i projektet og at jeg til en hver tid, uden videre begrundelse, kan stoppe min deltagelse i projektet. Jeg er indforstået med, at de 4 fysioterapeustuderende har tavshedspligt gældende både mundtlig og skriftlig kommunikation. Jeg giver tilsagn til, at de anonymiserede oplysninger opbevares indtil 1 år efter projektets afslutning. Denne samtykkeerklæring gælder kun oplysninger, som har relation til projektet og kan til enhver tid tilbagekaldes. Dato: Deltagers underskrift: Den studerendes navn: Dato: Den studerendes underskrift: 16

77 Bilag 10 Forsøgsprotokol Forsøgsprotokol Hvem gør hvad: Ulla & Marie: Velkomst til testpersoner (se efterfølgende dokument), udfyldelse af samtykkeerklæring, informationsskema og FES-I. Helle & Pia: Instruerer testpersonerne under tandemtesten og målingen på balanceplatformen. Alt efter hvor mange testpersoner der er, laves der fælles eller individuel introduktion og mulighed for at stille spørgsmål. Det forsøges at gøre ventetiden for testpersonerne så kort som muligt, så de ikke kommer til at vente mere end 30 min. Ark udleveret til testpersonerne: Basis information Samtykkeerklæring Spørgeskema om deltagelse i projekt om tandemtesten FES-I spørgeskema Basis informationerne samt samtykkeerklæringen skal udfyldes inden udførelse af de to balancetests. Derefter kan testpersonen blive testet med tandemtesten og balanceplatformen eller udfylde resten af de to spørgeskemaer afhængigt af antallet af ventende testpersoner. Rekvisitter til brug under testperioden: Metiturs Good Balance balanceplatform og dertilhørende gelænder, 10 kg lod samt forlængerledning, umbrakonøgle, computer, bluetooth USB-adapter, højde- og vægt måler, stopur, papir med kryds på, selvklæbende tape, en stol, kuglepenne, ark til udlevering til testpersonerne, vand og glas. Udførelse og instruktion: Tandemtest: Se de efterfølgende ark om udførelse og instruktion af testen. Balanceplatform: Se de efterfølgende ark om udførelse og instruktion af målingen. 17

78 Velkomst til testpersoner Velkommen til vores afsluttende bachelorprojekt. Tak fordi I vil deltage og hjælpe os med at lave nogle målinger til vores opgave. Vores opgave er med til at godkende et undersøgelsesredskab til fysioterapeuter, der kan vurdere balance og bruges i den daglige praksis samt til videre forskning. Projektet: I vores projekt skriver vi om en balancetest, der bliver brugt til at vurdere balance og den hedder Tandemtesten. Den er blevet brugt i mange år i Danmark, men det vides ikke om den giver et godt billede af ældres balance. Derfor har vi valgt at undersøge testen nærmere, ved at sammenligne testen med en måling på en balanceplatform. Balanceplatformen står på gulvet og bevæger sig ikke. Den måler jeres krops svingninger i stående stilling ved hjælp af en computer. Testpersonernes opgave: I skal udføre to tests. Den første er tandemtesten, som foregår på gulvet, hvor i skal stå i tre forskellige stillinger i 10 sek. pr. stilling. Den anden test foregår stående på balanceplatformen i 30 sek. For at vi har nogle oplysninger om jer, får I nu udleveret fire ark papir. Den forreste seddel er de oplysninger vi skal bruge til at registrere jer. Seddel nr. to er en samtykkeerklæring I skal underskrive. De to sidste papirer er et fakta-ark og et spørgeskema om hvor trygge i føler jer i hverdagen. Testrummet: Inde i rummet, hvor I bliver testet er de to andre fra vores gruppe. Den ene vil hjælpe jer gennem testene og for jeres sikkerheds skyld stå tæt ved jer hele tiden. Den anden noterer resultaterne og styrer computeren. Praktiske oplysninger: Den første testperson der skal ind og lave testene, skal udfylde de øverste linjer på den første side nu og underskrive samtykkeerklæringen, derefter må du gerne gå ind. I andre starter også med første ark, men må meget gerne bladre videre og begynde at udfylde de næste sider. Vi vil endnu en gang gøre opmærksom på, at alle jeres oplysninger bliver anonymiseret, og i projektet vil I fremgå som testperson med et nummer. I slutresultatet kan man ikke se jeres individuelle resultater, fordi alle resultaterne regnes sammen til ét tal. 18

79 Basis information Navn: Testpers.nr.: Alder: år. Højde: cm. Vægt: kg. Fødselsdag: Mand: Kvinde: Resultat fra Tandemtesten sek. Bemærkninger: 19

80 Spørgeskema om deltagelse i projekt om Tandemtesten Sæt kryds i kasserne og udfyld med blokbogstaver. Bruger du et ganghjælpemiddel: Nej Ja Hvis ja, hvilket: Bor du: På plejehjem I eget hjem I beskyttet bolig Er du faldet efter at have mistet balancen inden for det sidste år? Nej Ja Hvis ja, hvor mange gange: hvilken årstid: Vinter Forår Sommer Efterår Er du ofte svimmel? Ja, ofte Hvis ja, hvilken grund: Ind imellem Nej, sjældent Har du været fysisk aktiv inden for den sidste uge? F.eks. sport, motionsrum, rengøring, trappegang, havearbejde, cykle, gået tur. Mellem 0-1 time: Mellem 1-3 timer: Mere end 3 timer: Har du fået diagnosticeret en eller flere kroniske sygdomme? Nej Ja Hvis ja, hvilke: Har du andre lidelser i kroppen? Nej Ja Hvis ja, hvilke: Har du haft knoglebrud? Nej Ja I hoften På lårbenet På underbenet I foden Hvis ja, hvornår: Har du fået ny hofte og/eller knæ? Nej Ja Hvis ja, hvad og hvornår 20

81 Udførelse af Tandemtesten 1. Testen udføres i et aflukket rum, hvor der er ro og belysningen er normal. 2. Testen udføres på gulvet ved siden af balanceplatformen så testpersonen kan bruge gelænderet som støtte til at indtage stillingerne. 3. Tester 2 instruerer i testens udførelse. Tester 1 tager tid og noterer resultatet. 4. Tester 2 er placeret foran testpersonen og tester 1 er placeret udenfor testpersonens synsfelt. Dette for at testpersonen kun skal fokusere på tester 2 og dennes instruktioner. 5. Begge testere står så tæt, på at de kan træde til hvis balancen mistes. 6. Testpersonen skal indtage tre forskellige udgangsstillinger i 10 sek. for hver stilling, hvis det er muligt. Testpersonen tilbydes at sætte sig ned mellem testene, hvis dette skulle være nødvendigt. a) 1. udgangsstilling: samlede fødder. b) 2. udgangsstilling: semitandem. c) 3. udgangsstilling: fuld tandem. 7. Det samlede testresultat (sammenlagt antal sek.) indføres i et skema. 8. Efter endt udførelse kommer testpersonen ned at sidde på en stol inden næste test. 21

82 Instruktion til tandemtest Først vil jeg lige bede dig om at tage skoene af. 1. Stående med samlede fødder. a) Vis positionen for testpersonen. b) Du skal stå med fødderne samlede og jeg støtter dig indtil du står rigtigt c) Hjælp testpersonen til at indtage stillingen. (Verbal og visuel guidning). d) Når du er klar til at stå selv, slipper jeg og tager tid i ca. 10 sek. e) Er du klar? f) Ved Ja: Fint så slipper jeg nu (start stopuret) g) Ved Nej Okay så venter jeg til du er klar Er du klar? h) Stands tiden hvis testpersonen flytter fødderne eller tager fat i din arm eller efter 10 sek. (Undgå at tale mens der tages tid) Hvis testpersonen kan stå 10 sek. fortsættes med semitandem positionen, ellers stoppes testen. 2. Stående i semitandem. a) Vis positionen for testpersonen. b) Stil dig sådan at hælen på den ene fod står ind mod storetåen på den anden fod. Du må selv vælge hvilken fod der står forrest. c) Jeg støtter dig indtil du står rigtigt. d) Hjælp testpersonen til at indtage stillingen. (Verbal og visuel guidning). e) Når du er klar til at stå selv, slipper jeg og tager tid i ca. 10 sek. f) Er du klar? g) Ved Ja: Fint så slipper jeg nu (start stopuret) h) Ved Nej Okay så venter jeg til du er klar Er du klar? i) Stands tiden hvis testpersonen flytter fødderne eller tager fat i din arm eller efter 10 sek. (Undgå at tale mens der tages tid) Hvis testpersonen kan stå 10 sek. fortsættes med fuld-tandem positionen, ellers stoppes testen. 22

83 3. Stående i fuld tandem. a) Vis positionen for testpersonen. b) Du skal stå med den ene fod foran den anden ligesom på en linie. Du må selv vælge hvilken fod der står forrest. c) Jeg støtter dig indtil du står rigtigt d) Hjælp testpersonen til at indtage stillingen. (Verbal og visuel guidning). e) Når du er klar til at stå selv, slipper jeg og tager tid i ca. 10 sek. f) Er du klar? g) Ved Ja: Fint så slipper jeg nu (start stopuret) h) Ved Nej Okay så venter jeg til du er klar Er du klar? i) Stands tiden hvis testpersonen flytter fødderne eller tager fat i din arm eller efter 10 sek. (Undgå at tale mens der tages tid) 4. Afslutning / videre til næste test a) Det var fint. Den første test er overstået og du må godt sætte dig over på stolen. 23

84 Udførelse af test på balanceplatform 1. Testen udføres i et aflukket rum, hvor der er ro og belysningen er normal. 2. Testpersonen må maksimalt veje 200 kg. 3. Balanceplatformen placeres 2 meter fra en væg. For at give testpersonen et fokuseringspunkt placeres et kryds på væggen i øjenhøjde. 4. Testpersonen placerer sig midt på balanceplatformen med samlede fødder, hænderne foldet foran kroppen og front mod krydset på væggen. 5. TESTER 1 står for instruktionen og er placeret tæt på testpersonen for at give støtte, hvis denne skulle blive usikker. 6. TESTER 2 står for registrering på computer og befinder sig udenfor testpersonens synsfelt. Dette for at testpersonen kun skal fokusere på TESTER 1 og dennes instruktion. 7. Før målingen startes tæller computeren ned fra 5 sek. Den egentlige måling har en varighed af 30 sek. Den afbrydes hvis testpersonen flytter fødderne, bevæger armene eller griber fat i gelænderet. 8. Der gives maksimalt 3 forsøg. Forsøg 1 og 2 skal være med samlede fødder. Ved 3. og sidste forsøg øges afstanden mellem fødderne. Under alle tre forsøg skal hænderne være foldet foran kroppen. 24