Patientsikkerhed tværsektorielt

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Patientsikkerhed tværsektorielt"

Transkript

1 Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Kommuner Sygehus Regional Primærsektor

2 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordinborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk, Kalundborg, Køge, Odsherred, Sorø, Ringsted, Solrød, Lolland, Greve, Næstved Sygehuse: Sygehus Nord Sygehus Syd Psykiatrien Regional Primærsektor: Praktiserende læger Praktiserende speciallæger Tandlæger Tandplejere Fodterapeuter Kiropraktorer Fysioterapeuter Psykologer Apoteker Præhospitalt og ambulancer Sociale institutioner Patientsikkerhed - Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Redaktion: Patientsikkerhedsenheden Kvalitet og Udvikling Produceret april 2012 Region Sjælland Alléen Sorø

3 Indhold Introduktion...4 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe...4 Monitorering...5 Sagsbehandling af utilsigtede hændelser...6 Rapportens struktur...6 Første del antal rapporterede utilsigtede hændelser... 7 Anden del - tværsektorielle utilsigtede hændelser Tredje del - utilsigtede hændelser der er sket ét sted, men opdaget andet sted Aktiviteter i Aktiviteter eller tiltag der vil blive lagt vægt på i Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 3

4 Introduktion I Sundhedsaftalen omkring patientsikkerhed ønsker Den Administrative Styregruppe information omkring patientsikkerhedsarbejdet i Region Sjælland med særlig fokus på patientsikkerhedsarbejdet på tværs af sektorerne. Denne rapport er den første af sin art og giver en status på arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser efter udvidelsen af Sundhedsloven, der trådte i kraft 1. september Rapporten er udarbejdet i samarbejde mellem patientsikkerhedsenheden i Region Sjælland og de øvrige samarbejdsparter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe. Et af de overordnede formål for Sundhedsaftalen var og er forsat at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling, opfølgning på samt læring af utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. Rapporteringerne til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) skal medvirke til at identificere risikoområder for patientsikkerheden samt øge kvaliteten. Formålet med at have utilsigtede hændelser som indsatsområde er at beskrive: Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til modtagelse og analyse af utilsigtede hændelser, som er relateret til sektorovergange, og som er rapporteret til DPSD. Hvordan parterne sikrer en koordineret læring af tværsektorielle utilsigtede hændelser, herunder opfølgning på de resultater, som måtte opstå på baggrund af analysearbejdet. Hvordan parterne sikrer, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og formidling af viden mellem sygehuse, praksissektoren og kommunen samt øvrige relevante aktører, herunder apotekssektoren og det præhospitale område. Hvordan parterne følger op på aftalen herunder forslag til implementeringsinitiativer. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende ( nær-ved-hændelser ). Ifølge Sundhedsloven er sundhedspersoner forpligtede til at indberette utilsigtede hændelser. Fra 1. september 2010 har forpligtelsen også omfattet den regionale primærsektor og fra 1. september 2011 har patienter og pårørende også fået mulighed for at indberette. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Som beskrevet i Sundhedsaftalen er der etableret en tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe som har fungeret siden december Formandskabet udgøres af den regionale risikomanagerfunktion samt en kommunal repræsentant. Denne var i 2011 fra Lolland kommune og er i 2012 fra Odsherred kommune. Den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe er oprettet for at sikre vidensdeling og spredning. Den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe består af personer, der varetager risikomanagerfunktionen for det regionale primærområde, Sygehus Nord, Sygehus Syd, Psykiatrien samt risikomanagere, der repræsenterer hver kommune og det præhospitale område. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 4

5 Monitorering I sundhedsaftalen er monitoreringen af arbejdet i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe beskrevet til at omfatte: Antal af rapporter om tværsektorielle hændelser Antal af anonyme rapporter Antal af rapporter om mønstre og tendenser i rapporterede hændelser Antal systemanalyser Oversigt over gennemførte handlingsplaner Efter aftalens formulering har det vist sig, at det ikke teknisk er muligt at monitorere antal af anonyme rapporter eller antal af systemanalyser. Denne rapport er opbygget, så den dels giver en status på antallet af utilsigtede hændelser og dels en status på hvordan disse hændelser er klassificeret i forhold til alvorlighedsgrad samt WHOklassifikation (se nedenfor). Alvorlighedsgraden En hændelse kategoriseres efter, hvor alvorlig skaden faktuelt har været: Ingen skade Ingen skade Mild skade Lettere, forbigående skade som ikke kræver øget behandling eller pleje indsats. Moderat skade Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig skade Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Dødelig WHO-klassifikation i hovedgrupper Alle utilsigtede hændelser skal som minimum klassificeres efter Klassifikation A som består af 12 forskellige hovedgrupper og væsentlige processer samt Anden utilsigtet hændelse. 1. Administrative processer 2. Kliniske processer 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkomponenter 8. Gasser og luft til medicinsk brug 9. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord 10. Patientuheld 11. Bygninger og infrastruktur 12. Individ, team og organisation 13. Anden utilsigtet hændelse Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 5

6 Sagsbehandling af utilsigtede hændelser Når en utilsigtet hændelse er indberettet bliver rapporten automatisk sendt til den sagsbehandler eller risikomanager, der har ansvar for patientsikkerheden på det rapporterede hændelsessted. Sagsbehandleren indhenter yderligere oplysninger, igangsætter dialog mellem implicerede parter og sikrer læring for eget område. Der handles på alle utilsigtede hændelser i forhold til at afværge den enkelte skade, samt forebyggende og lærende mhp. at det ikke gentages. Alvorlige og dødelige hændelser fører til dybere analyser og evt. kerneårsagsanalyser. Sagsbehandleren klassificerer sagen i forhold til alvorlighedsgrad og hvilke af 12 WHOhovedgrupper sagen berører - fx om det drejer sig om Medicinering eller Kommunikation og dokumentation. Derudover udarbejdes hændelsesanalyse og en handlingsplan, hvorefter den anonymiseres og sendes ind til Patientombuddet. Sagen skal være færdigbehandlet i løbet af 90 dage. Hændelser, der er indgået i 2011 men sagsbehandlet og afsluttet i 2012, vil derfor indgå i årsrapporten for Da klassifikationen foretages i sagsbehandlingen, kan opgørelsen af alvorligheden og WHOklassifikationen kun opgøres på afsluttede utilsigtede hændelser. Sygehusene begyndte først at anvende DPSD2 fra juni 2011, og derfor indgår deres 3157 sager fra DPSD1 ikke i figur Rapportens struktur Rapporten er delt op i tre dele: Første del viser det samlede antal rapporterede utilsigtede hændelser samt antal afsluttede hændelser opgjort på alvorlighed og WHO-klassifikation (figur 1-6) Anden del viser antallet af tværsektorielle hændelser sagsbehandlet i 2011 opgjort på alvorlighed og WHO-klassifikation (figur 7-11) Tredje del viser antallet af utilsigtede hændelser som er opdaget i en sektor men sket i en anden sektor igen opgjort på alvorlighed og WHO-klassifikation (figur 12-16) I slutningen af rapporten er beskrevet hvilke initiativer og aktiviteter der har været igangsat i de forskellige sektorer. Rapporten vil afslutningsvis præsentere fremadrettede indsatsområder. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 6

7 Første del antal rapporterede utilsigtede hændelser Figur 1: Antal rapporterede utilsigtede hændelser i Roskilde Faxe Lejre Stevns Vordinborg Slagelse Guldborgsund Holbæk Kalundborg Køge Odsherred Sorø Ringsted Solrød Lolland Greve Næstved Sygehuse Reg primær sektor Figur 2: Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2011 fordelt på sektorer Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Total Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 7

8 Figur 3: Afsluttede utilsigtede hændelser fordelt på sektorer og alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Figur 4: Samlet antal afsluttede utilsigtede hændelser fordelt på alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Af Figur 3-4 fremgår det at den største andel af de utilsigtede hændelser (59 %) ikke medførte egentlig skade på patienterne ( ingen skade ). Disse sager indeholder nær ved -hændelser, hvor en potentiel skade er opdaget og stoppet inden den blev til en faktisk skade for patienten. 25 % af de utilsigtede hændelser medførte mild skade på patienten, hvilket betyder at patienten får en lettere, forbigående skade. Kun 0,3 % af de utilsigtede hændelser medførte at patienten døde. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 8

9 Figur 5: Afsluttede utilsigtede hændelser fordelt på sektorer og WHO klassifikation Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og blodkomponenter Gasser og luft til medicinsk brug Infektion Medicinsk udstyr Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Selv-skade, - mordforsøg, -mord Anden utilsigtet hændelse Figur 6: Samlet antal afsluttede utilsigtede hændelser WHO klassifikation Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og blodkomponenter Gasser og luft til medicinsk brug Infektion Medicinsk udstyr Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Selv-skade, -mordforsøg, - mord Anden utilsigtet hændelse Af figur 5-6 fremgår det at medicinering var en af de hyppigste årsager til utilsigtede hændelser i 2011 især i kommunerne, hvor utilsigtede hændelser grundet medicinering fylder mere end dobbelt så meget som på de andre områder. Af figur 6 fremgår det, at udover medicinering, er det patientuheld (heri indgår fald), kommunikation og dokumentation, administrative processer og kliniske processer der har været årsag til utilsigtede hændelser i Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 9

10 Anden del - tværsektorielle utilsigtede hændelser Antallet af tværsektorielle utilsigtede hændelser indeholder en vis datausikkerhed, da registrering af hændelser som tværsektorielle eller med andet opdagelsessted først har været muligt for sygehusene siden 1. juni 2011, da de overgik til den nye Dansk Patient Sikkerhedsdatabase (DPSD2). Både kommuner, sygehuse og aktører i den regionale primære sektor har desuden arbejdet med at formulere en klar definition af tværsektorielle sager. Manglen på den klare definition har gjort klassifikationen af en hændelse som tværsektoriel svær. De tværsektorielle sager er opgjort i den sektor, hvor hændelsen har sit primære hændelsessted, hvilket typisk vil være den sektor, der koordinerer en tværsektoriel analyse af hændelsen. Figur 7: Tværsektorielle hændelser fordelt på sektorer Kommuner Sygehuse Reg primærsektor Total alle sektorer Figur 8: Tværsektorielle hændelser fordelt på sektorer og alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelighed (0) Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 10

11 Figur 9: Samlet antal tværsektorielle sager fordelt på alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelighed (0) 16 Af figur 7-9 fremgår det, at alvorligheden af de tværsektorielle hændelser ligner alvorligheden af det samlede antal utilsigtede hændelser, dog fylder andelen af de moderate hændelser mere i de tværsektorielle hændelser (28 %) end i det samlede antal utilsigtede hændelser (11 %). Størstedelen af de tværsektorielle hændelser (41 %) medførte ikke en egentlig skade for patienterne. Ingen af de tværsektorielle hændelser medførte at en patient er død. Figur 10: Tværsektorielle hændelser fordelt på sektorer og WHO klassifikation Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Bygninger og infrastruktur Selv-skade, -mordforsøg, -mord 5 0 Kommuner Sygehuse Reg primærsektor Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 11

12 Figur 11: Samlet antal tværsektorielle sager fordelt på WHO klassifikation Administrative processer Kliniske processer 13 Kommunikation og dokumentation Medicinering Bygninger og infrastruktur Selv-skade, -mordforsøg, -mord 51 Af figur fremgår det, at kommunikation og dokumentation var årsag til langt de fleste tværsektorielle hændelser (52 %) i Denne klassifikation indeholder fx epikriser og anden kommunikation mellem afdelinger eller sektorer. Det fremgår desuden at medicinering også var årsag til mange af de tværsektorielle sager (35 %). Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 12

13 Tredje del - utilsigtede hændelser der er sket ét sted, men opdaget andet sted Figur 12: Utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted fordelt på sektorer Kommuner Sygehuse Reg primærsektor Total alle sektorer Af figur 12 fremgår det at størstedelen af hændelser med andet opdagelsessted foregik på sygehusene. Andet opdagelsessted er ikke kun på tværs af sektorer, men kan også være at én afdeling på et sygehus har opdaget en hændelse, der er sket på en anden afdeling på sygehuset. Årsagen til at disse hændelser er medtaget i årsrapporten er, at nogle af disse hændelser er hændelser sket i én sektor men opdaget i en anden sektor, og derved indgår i det tværsektorielle arbejde. Figur 13: Utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted fordelt på sektorer og alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Kommuner Sygehuse Reg primærsektor Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 13

14 Figur 14: Samlet antal utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted fordelt på alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig 251 Af figur fremgår det at størstedelen af utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted ikke medførte egentlig skade for patienterne (56 %). 0,3 % af de utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted medførte at patienten døde. Figur 15: Utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted fordelt på sektorer og WHO klassifikation Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og blodkomponenter Infektion Medicinsk udstyr Kommuner Sygehuse Reg primærsektor Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Selv-skade, - mordforsøg, -mord Anden utilsigtet hændelse Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 14

15 Figur 16: Samlet antal utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted fordelt på WHOklassifikation Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og blodkomponenter Infektion Medicinsk udstyr Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Selv-skade, -mordforsøg, -mord Anden utilsigtet hændelse Af figur fremgår det at medicinering, administrative processer samt kommunikation og dokumentation var årsag til størstedelen af de utilsigtede hændelser med andet opdagelsessted. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 15

16 Aktiviteter i 2011 Patientsikkerhedsarbejdet i 2011 har været præget af implementering. Der er blevet arbejdet med udbredelse af kendskabet til patientsikkerhedsarbejdet og utilsigtede hændelser samt implementering af strukturer og organisering, både regionalt og kommunalt. Sygehusene har arbejdet med patientsikkerhed i flere år, men etablering af samarbejde på tværs af sektorer har været nyt for alle. De Tværsektorielle Patientsikkerhedsmøder har i 2011 haft fokus på etablering af samarbejde samt vidensdeling af såvel arbejdsmetoder som erfaringer. Med udgangspunkt i Sundhedsaftalerne udarbejdede gruppen et kommissorium, der beskriver mål og samarbejdsformer ved utilsigtede hændelser på tværs af sektorer. Da det lokale fokus har været på implementering og herigennem at få de sundhedsprofessionelle i gang med at rapportere, har sagsbehandlerne primært foretaget enkeltsagsanalyser, heraf nogle få med tværsektorielle aspekter. På lokalt plan er der foretaget en del kerneårsagsanalyser, men kun meget få med aktører fra flere sektorer. Aktiviteter i sektorerne Kommunerne: Patientsikkerhedsarbejdet i 2011 har i alle kommuner været præget af organisering og implementering af en patientsikkerhedsorganisation, samt undervisning og vejledning i rapportering og sagsbehandling af utilsigtede hændelser. Der er stor variation af hvor stort et antal utilsigtede hændelser hver kommune har modtaget fra eget område, og der har kun været rapporteret få tværsektorielle hændelser, hvorfor erfaringerne og læringen fortsat er procesorienteret. Eksempler på tiltag fra kommunerne på foranledning af tværsektorielle utilsigtede hændelser er: - Øget fokus på opfølgning af Maravan-behandling - Nyt medicinbestillingsmodul i MedCom - Aktiviteter og tiltag i forbindelse med medicinering/dosisdispensering og patientuheld/fald - Koordinering af borgerforløb efter udskrivelse - Afstemning af medicinlister samt formidling af ordination Den regionale primærsektor (almen praksis, speciallæger, sociale botilbud, psykologer, fysioterapeuter, tandlæger, fodterapeuter, kiropraktorer og apoteker) Implementering og undervisning har også været i fokus for den regionale primærsektor, i 2011 specielt i forhold til almen praksis, speciallægerne og de regionale botilbud. Der har været holdt temamøder med de almenmedicinske efteruddannelsesvejledere i Den Gruppebaserede Efteruddannelse, undervisning i lægepraksis samt Psykiatrisk lægeforum, informeret i PraksisInfo, afholdt seks seminarer om utilsigtede hændelser for praktiserende læger og speciallæger, temadag for de sociale botilbud mm. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 16

17 Eksempler på tiltag i relation til tværsektorielle hændelser: - Samarbejde mellem primær og sekundær sektor omkring patientidentifikation, henvisninger og prøveforsendelser - Fokus på dialogen mellem regionale botilbud, sygehus/psykiatri og almen praksis - Recepthåndtering - Dosisdispensering - AK-behandling Den regionale sekundærsektor Sygehusene har arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser siden 2004, hvorfor deres fokus i 2011 adskiller sig en del fra primærsektoren. Patientsikkerhed har været et stort fokusområde, hvor der er blevet arbejdet med fastholdelse og udvikling af patientområdet gennem arbejdet med fx: - Akkreditering efter Den Danske Kvalitetsmodel - HSMR-analyser - Mortalitetsanalyser - Indsatser til nedbringelse af mortaliteten - Hygiejne - Global Trigger Tool - Patientsikkerhedskulturundersøgelser - Implementering af ISBAR og BOS skemaer - Medicinering - Patientsikkerhedsrunder Da sygehusene først kunne anvende DPSD2 fra juni 2011, har det ikke været muligt for medarbejderne at rapportere tværsektorielle utilsigtede hændelser. Der har derfor været meget få tværsektorielle erfaringer. Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 17

18 Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 18

19 Aktiviteter eller tiltag der vil blive lagt vægt på i 2012 Aktiviteter i sektorerne Kommunerne Kommunerne vil fortsat have fokus på implementering og undervisning omkring patientsikkerhed og utilsigtede hændelser samt organiseringen og udvikling af patientsikkerhedsarbejdet såvel lokalt som tværsektorielt. Derudover nævner kommunerne fokusområder inden for; medicinhåndtering, sektorovergange, læring og videndeling, patientsikkerhedsrunder, forventningsafstemning mellem socialpsykiatriske botilbud og distriktspsykiatrien, statusrapport når borgere skal indlægges og livreddende førstehjælp. Den regionale primærsektor Fastholdelse og udvikling af patientsikkerhedsarbejdet med almen praksis, speciallægerne og botilbud. Implementering af patientsikkerhedsarbejdet og utilsigtede hændelser i den øvrige regionale primærsektor (tandlæger, fysioterapeuter, fodterapeuter, kiropraktorer, psykologer og apoteker) i form af seminarer. Etablering af dialogveje til med de forskellige faggrupper mhp. læring og vidensdeling lokalt samt tværsektorielt. Den regionale sekundærsektor Der vil være fokus på at undervise de patientsikkerhedsansvarlige i håndtering af tværsektorielle hændelser og arbejdet med at drage læring på tværs af sektorerne vil fortsætte i Sygehusene vil arbejde med hvordan analysearbejdet med primærsektoren kan gennemføres bedst muligt, hvilke analysemetoder der er mest anvendelige og hvordan fælles læring og videndeling bedst formidles. Arbejdet med sektorovergange vil ligeledes fortsætte, da der ses en del utilsigtede hændelser på dette område. Særligt nævnes; medicinering i sektorovergange, dialog/kommunikation i sektorovergange, indkaldelse til udskrivningssamtaler samt kommunikation med kommuner ift. terminalt syge patienter. Aktiviteter i Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe I Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe vil infektion være et indsatsområde i 2012 med fokus på forebyggende tiltag i forhold til smittespredning på det tværsektorielle plan. Der vil blive holdt faglige oplæg fra eksperter, søgt viden og litteratur på området og herefter udarbejdes en tværsektoriel forebyggende strategi. Derudover vil der være fokus på de to områder: identifikation og medicinering. Dette vil der blive redegjort for i statusrapporten den 23. oktober Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 side 19

20

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser Sagsnr.: 27.66.08-G01-21-16 Dato: 01-04-2016 Sagsbehandler: Camilla Kit Clausen Patientsikkerhed i Næstved Kommune Årsberetning 2015 om utilsigtede hændelser Side 1 af 8 Indhold 1.0 Indledning og lovgrundlag...3

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2013 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2013, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2016. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale sociale tilbud i Region Syddanmark Målgruppe:

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Skovvænget Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

ÅRSRAPPORT 2013. 18-03-2014 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT 2013. 18-03-2014 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2013 18-03-2014 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2013 U T I L S I G T E D E H Æ N D E L S E R I S T E V N S K O M M U N E Indhold BAGGRUND OG FORMÅL... 2 ORGANISERING AF PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Holmstrupgård Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser... 3 Utilsigtede Hændelser... 3 Rapportering af

Læs mere

NATIONAL VINKEL MV. - Koordinationsforum - Sikrede institutioner - Tilbudsportalen - Input til styregruppen - Mv.

NATIONAL VINKEL MV. - Koordinationsforum - Sikrede institutioner - Tilbudsportalen - Input til styregruppen - Mv. NATIONAL VINKEL MV. - Koordinationsforum - Sikrede institutioner - Tilbudsportalen - Input til styregruppen - Mv. Koordinationsforum 27/11 Status og fælles fokus på tværs af de fem regioner i forhold til

Læs mere

Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015

Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015 Årsrapporten 2015 for almen praksis

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt Kvaliteten i behandlingen af patienter med hjertesvigt Region Sjælland Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 21. juni 2010 20. juni 2011 1 Indholdsfortegnelse Generelle kommentarer

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1

Læs mere

Forløbsprogram for diabetes. EPJ-observatoriet 11. oktober 2007 Lisbeth Høeg-Jensen Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen

Forløbsprogram for diabetes. EPJ-observatoriet 11. oktober 2007 Lisbeth Høeg-Jensen Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen Forløbsprogram for diabetes EPJ-observatoriet 11. oktober 2007 Lisbeth Høeg-Jensen Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen Projekt sundhedsvæsenet og kronisk sygdom Det overordnede projekts formål: At

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden 1 REGION HOVEDSTADEN FREDERIKSSUND KOMMUNE 17. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Frederikssund

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

SOCIALSTYRELSENS CENTRALE UDMELDINGER PROCES. v. Rammeaftale Sjælland

SOCIALSTYRELSENS CENTRALE UDMELDINGER PROCES. v. Rammeaftale Sjælland SOCIALSTYRELSENS CENTRALE UDMELDINGER PROCES v. Rammeaftale Sjælland Central udmelding for borgere med svære spiseforstyrrelser Målgruppen for den centrale udmelding er børn, unge, voksne med en svær spiseforstyrrelse(dvs.

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud

Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud Janet Johannessen og Anne Otto Hansen 2 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Regionens 5 Sygehuse

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Anmeldt ledelsestilsyn på Alkoholrådgivningen i Næstved Kommune

Anmeldt ledelsestilsyn på Alkoholrådgivningen i Næstved Kommune Næstved Kommune Borger og Udvikling www.naestved.dk Anmeldt ledelsestilsyn på Alkoholrådgivningen i Næstved Kommune Mødedato 2. december 2014 Tid 13.00 14.30 Sted Sundhedscentret Mødedeltagere Anne Planck,

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser er indeholdt

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet Årsrapport 2011 Patientklager OUH Direktionssekretariatet Indholdsfortegnelse 1. Indledning.... 1 2. Database til registrering af klager.. 1 3. Nyt Patientklagesystem 2 4. Opgørelser 2 4.1 Klagetyper.

Læs mere

Sundhedsplejersketelefonen

Sundhedsplejersketelefonen Sundhedsplejersketelefonen Årsberetning 2011 KOMMUNERNE I REGION SJÆLLAND & BORNHOLM 22. april 2012 Udarbejdet af: Gitte W. Lund koordinator for Sundhedsplejersketelefonen Sundhedsplejersketelefonen Årsberetning

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE 2015 2018

SUNDHEDSAFTALE 2015 2018 Kommissorium for permanent arbejdsgruppe vedr. sundheds-it og elektronisk kommunikation Godkendt: Den administrative styregruppe den 27. marts 2015 Bemærkning: Baggrund Region Hovedstaden og kommunerne

Læs mere

Distriktspsykiatrien Holbæk

Distriktspsykiatrien Holbæk istriktspsykiatrien Holbæk Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling

Læs mere

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune Kvalitetsstandard Sygepleje Skanderborg Kommune. Indhold Forord... 3 Kvalitetsstandard - sygepleje... 4 2 Forord Denne kvalitetsstandard skal give borgerne en overordnet information om Skanderborg Kommunes

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

UNDERUDVALGET VEDRØRENDE PSYKIATRI OG SOCIALOMRÅDET. Kl. 16.30 på Psykiatrisk Center Ballerup, Ballerup Boulevard 2, 2750 Ballerup

UNDERUDVALGET VEDRØRENDE PSYKIATRI OG SOCIALOMRÅDET. Kl. 16.30 på Psykiatrisk Center Ballerup, Ballerup Boulevard 2, 2750 Ballerup DAGSORDEN REGION HOVEDSTADEN Regionsrådet UNDERUDVALGET VEDRØRENDE PSYKIATRI OG SOCIALOMRÅDET Onsdag den 20. august 2008 Kl. 16.30 på Psykiatrisk Center Ballerup, Ballerup Boulevard 2, 2750 Ballerup Møde

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Temamøde 26. april 2012 Middelfart: Samarbejdet mellem sygehus, kommune og praktiserende læge.

Temamøde 26. april 2012 Middelfart: Samarbejdet mellem sygehus, kommune og praktiserende læge. Temamøde 26. april 2012 Middelfart: Samarbejdet mellem sygehus, kommune og praktiserende læge. Oplæg ved: Afdelingschef Anette Bækgaard Jakobsen, Psykiatri- og Socialstaben og Udviklings- og kvalitetskoordinator

Læs mere

Vejledning til ledelsestilsyn

Vejledning til ledelsestilsyn Vejledning til ledelsestilsyn Ledelsestilsynet er et væsentligt element i den lokale opfølgning og kan, hvis det tilrettelægges med fokus derpå, være et redskab til at sikre og udvikle kvaliteten i sagsbehandlingen.

Læs mere

Samtaleterapi i almen praksis En analyse i Region Sjælland

Samtaleterapi i almen praksis En analyse i Region Sjælland Samtaleterapi i almen praksis En analyse i Region Sjælland Side 0 Indledning Samtaleterapi er én af to ydelser der med Overenskomst om Almen praksis gældende fra 1. september 2014 blev decentraliseret

Læs mere

Høring: Evaluering og afrapportering projekt "det sammenhængende sundhedsvæsen".

Høring: Evaluering og afrapportering projekt det sammenhængende sundhedsvæsen. Punkt 3. Høring: Evaluering og afrapportering projekt "det sammenhængende sundhedsvæsen". 2014-28512 Forvaltningerne indstiller, at Ældre- og Handicapudvalget og Sundheds- og Kulturudvalget godkender At

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Kapitel til sundhedsplan - det nære sundhedsvæsen

Kapitel til sundhedsplan - det nære sundhedsvæsen Dato: 25. august 2015 Brevid: 2579762 Kapitel til sundhedsplan - det nære sundhedsvæsen Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemmeside, hvor faktabokse og links

Læs mere

Kommissorium ny sammenhængende børnepolitik

Kommissorium ny sammenhængende børnepolitik Norddjurs Kommune 19. januar 2012 Forslag Kommissorium ny sammenhængende børnepolitik Baggrund Den 1. januar 2006 trådte anbringelsesreformen på børne- og ungeområdet i kraft. Sigtet med reformen er at

Læs mere

Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland 2013

Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland 2013 Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland 2013 Denne folder viser uddrag fra Region Sjællands Sundhedsprofil 2013 og sammenholder på udvalgte områder tal fra 2013 med tal fra 2010 - det år,

Læs mere

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014

Læs mere

Sundhedsplejersketelefonen

Sundhedsplejersketelefonen Sundhedsplejersketelefonen Årsberetning 2010 KOMMUNERNE I REGION SJÆLLAND & BORNHOLM 13. maj 2011 Udarbejdet af: Gitte W. Lund koordinator for Sundhedsplejersketelefonen Sundhedsplejersketelefonen Årsberetning

Læs mere

Afsnit Ø2 Psykiatrien Øst

Afsnit Ø2 Psykiatrien Øst Afsnit Ø2 Psykiatrien Øst Velkommen til Psykiatrien, Region Sjælland Psykiatrien, Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

FAST TILKNYTTEDE LÆGER PÅ PLEJECENTRE

FAST TILKNYTTEDE LÆGER PÅ PLEJECENTRE FAST TILKNYTTEDE LÆGER PÅ PLEJECENTRE Formålet med ordningen har været at undersøge, om en fast tilknyttet læge på et plejecenter kan skabe bedre kvalitet for den ældre. 1 Dokumenteret effekt af ordningen

Læs mere

April 2010 rettet oktober 2011

April 2010 rettet oktober 2011 April 2010 rettet oktober 2011 10.1. Fælles regionalog tværsektoriel definition på Åben indlæggelse Ved en åben indlæggelse forstås, at patienten ved behov for indlæggelse kan indlægges direkte i stamafdelingen

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner.

Parterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner. REGION HOVEDSTADEN HØRSHOLM KOMMUNE 25. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Hørsholm Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Hørsholm Kommune

Læs mere

Den fælles strategi for rehabilitering skal bidrage til at skabe et fælles basisfundament for tilgangen til rehabilitering i Ældre og Handicap.

Den fælles strategi for rehabilitering skal bidrage til at skabe et fælles basisfundament for tilgangen til rehabilitering i Ældre og Handicap. Ældre- og Handicapomra dets strategi for rehabilitering Formål I Skanderborg Kommune tager vi udgangspunkt i borgerens egne ressourcer, fordi vi mener, at alle har noget at bidrage med. Det betyder, at

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt Kvaliteten i behandlingen af patienter med hjertesvigt Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 21. 20. 1 Indholdsfortegnelse Generelle kommentarer til resultaterne...

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Resultatindikatorer for kommunal medfinansiering Kommunerne i Region Sjælland 2010

Resultatindikatorer for kommunal medfinansiering Kommunerne i Region Sjælland 2010 Resultatindikatorer for kommunal medfinansiering Kommunerne i Region Sjælland 2010 1 Indholdsfortegnelse Side Indledning 4 Figur 1.1 Udgifter til alle forebyggelige indlæggelser 6 Figur 1.2 Udgifter til

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Anvisninger i den almene bolig sektor i 2015

Anvisninger i den almene bolig sektor i 2015 Januar Februar Marts April Maj Juni Juli August September Oktober November December TEMASTATISTIK 2016:1 Anvisninger i den almene bolig sektor i 2015 Der er anvist 87.188 boliger i den almene boligsektor

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Halsnæs Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Halsnæs Kommune og Region Hovedstaden 1 REGION HOVEDSTADEN HALSNÆS KOMMUNE 24. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Halsnæs Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Halsnæs Kommune

Læs mere

Fredagseffekt en analyse af udskrivningstidspunktets betydning for patientens genindlæggelse

Fredagseffekt en analyse af udskrivningstidspunktets betydning for patientens genindlæggelse Fredagseffekt en analyse af ets betydning for patientens genindlæggelse Formålet med analysen er at undersøge, hvorvidt der er en tendens til, at sygehusene systematisk udskriver patienterne op til en

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere