Nyrerne anatomi. Nyrerne. Nyrerne. Nyrerne. Nefronet. Nyrerne. Ann Mosegaard Bak, læge April Udskillelse af metaboliske affaldsprodukter

Transkript

1 anatomi Ann Mosegaard Bak, læge April Udskillelse af metaboliske affaldsprodukter Fjernelse af fremmede substanser herunder medicin Regulation af det ekstracellulære væskevolumen og den totale væskemængde i organismen Regulation af salt og syre balancen Cardiac output: Blodflow gennem nyrerne: Glomerular Filtrationsrate (GFR): 5 l blod/min 1,25 l blod/min = 1800 l/døgn 120 ml/min = 180 l/døgn Urinvolumen: 1,5 l/døgn 3 4 Nefronet Basalt set et filtrationssystem (glomeruli) og et tubulært system (resten). Glomerular Filtration: ultrafiltrat svarende til plasma uden protein. Reabsorbtion: 99% af det filtrerede vand, en stor del af natrium ionerne samt adskillige andre ioner og molekyler reabsorberes i en vis grad Sekretion: substanser som er for store til at passere den glomerulære filtrationsbarriere, kan secerneres ud i lumen 5 6 1

2 Det Juxtaglomerulære apparat dele: pars convoluta og pars recta Proximale Tubuli Lumen (urin) Proksimale tubuli Blod Permeabel for ioner og vand mulighed for passiv diffusion % af reabsorptionen foregår her Reabsorption af 60 70% vand reabsorption foregår via /H + exchange ind i de tubulære celler og via / exchange over den basolaterale membrane ind i blodet Fuldstændig reabsorption af bicarbonat H + HCO - 3 H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 HCO - H H Kulsyreanhydrase 2 CO 3 H 2 O + CO 2 HCO - 3 Sekretion af adskillige lægemidler, fx. morfin, penicillin, furosemid, thiazid diuretica Henles Slynge 3 dele: pars recta af proximale tubulus (det descenderende ben), det tynde segment, pars recta af distale tubulus (det ascenderende ben) % af reabsorptionen foregår her Det descendrende ben er permeabelt for vand, mens det ascenderende ben er stort set impermeabelt for vand tubulusvæsken fortyndes således, at den bliver hypoton ved udgangen af HS der foregår en modstrømsforstærker mekanisme der skabes en koncentrationsgradient i medulla, som spiller en vigtig rolle i koncentreringen af urinen Tykke ascenderende ben Lumen (urin) Loop-diuretika Ca 2+ Mg 2+ ( ) 2 Cl - 2 Cl Interstitialvæske 2 Cl - (medulla) Ca 2+ Mg 2+ ( ) Ann Mosegaard Bak 13 2

3 Henles Slynge Vasa recta Det descendrende ben er permeabelt for vand, mens det ascenderende ben er stort set impermeabelt for vand En del af NaCl ionerne i den interstitielle væske diffunderer passivt ind i den descendrende del af Henle Slyngen Modstrømsforstærker mekanisme Descenerede ben NaCl Ascenderende ben 2 dele: descenderende og ascenderende ben her foregår en modstrømsudveksler mekanisme udveksling af NaCl ioner og urinstof, som derved bliver i medulla udveksling af vand, som derved sendes udenom medulla Ascend. vasa recta H 2O Descend. vasa recta Hypertont miljø i medulla NaCl Distale Tubuli Distale tubuli Lumen (urin) Blod Thiazider 3 dele: pars recta, macula densa, pars convoluta. Den egentlige koncentrering af urinen foregår i pars convoluta af distale tubulus og samlerørene, som tilsammen kaldes det distale nefron Cl - Cl - regulering af calcium ekskretion sker her reguleret af parathyroideahormon og calcitonin Cl Ann Mosegaard Bak 16 Samlerørene Samlerørene osmotisk udtrækning af vand fra lumen til interstitiet urinen opkoncentreres, forudsat tilstedeværelse af ADH antidiuretisk hormon tilbageresorption af samt udskillelse af afhængig af tilstedeværelsen af aldosteron ADH antidiuretisk hormon vandpermeabilitet (flere vandkanaler) Aldosteron tilbageresorption af og udskillelse af

4 Lumen (urin) Amilorid id Samlerør Spironolacton Eplerenon mrna - + H + H + Indskudscelle H + Hovedcelle Blod Aldosteron Na-K ATP-ase - nydannelse - øget aktivitet epitheliale Na-kanaler - nydannelse? - øget aktivitet - membranassociering Diuretika Midler til behandling af ødemer kendt siden 1600 tallet (kviksølvholdige) Øger den renale udskillelse af natrium og dermed af vand øget diurese Ann Mosegaard Bak Forbrug Inddeling loop diuretika (kraftigt virkende) thiazider (moderat virkende) kaliumbesparende diuretika (svagt virkende) andre (bl.a. osmotisk virkende) Virker direkte på epithelcellerne Ændrer indholdet af filtratet Loop diuretika Indikationer: loop diuretika Hæmmer / /2Cl transporteren i det tykke ascenderende ben af Henles Slynge I stand til at forårsage ekskretion af % af al filtreret Ex. furosemid (Furix, Diural), bumetanid (Burinex) Tab af H +,, Cl, Ca + og Mg + NB! IV til akut behandling Lungestase/lungeødem Hypertensiv krise Kronisk hjertesvigt Levercirrhose med ascites Nefrotisk Syndrom Nyresvigt Forceret diurese ved fx hyperkalkæmi eller forgiftninger

5 Bivirkninger: loop diuretika Thiazid diuretika NB! Altid tilskud af kalium Hypokaliæmi, hypo /hypermagnesiæmi, hyperuricæmi Metabolisk alkalose Hyponatriæmi, hypokalkæmi Hypovolæmi, hypotension Hyperlipidæmi Hudkløe, GI gener, svimmelhed, hovedpine Sjældent pancreatit og ototoksicitet (øresusen, døvhed) Høj/ændret følsomhed hos hhv. ældre og patienter med nedsat nyrefunktion Hæmmer /Cl transporteren i den snoede del af distale tubulus I stand til at forårsage ekskretion af 5 10 % af al filtreret Ex. bendroflumethiazid (Centyl), hydrochlorthiazid (findes kun i kombinationspræparater) Tab af H +,, Cl og Mg + Ca + udskillelsen reduceres Indikationer: thiazid diuretika Bivirkninger: thiazid diuretika NB! Altid tilskud af kalium Ødemer/væskeretention Hypertension Mild hjertesvigt Nefrogen diabetes insipidus Idiopatisk hypercalcuri, profylaktisk med nyresten Forebygger afkalkning af knoglerne ved osteoporose Hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, hyperuricæmi Metabolisk alkalose Hyponatriæmi, hypokalkuri Ortostatisk hypotension Hyperglykæmi Hudkløe, GI gener, svimmelhed, hovedpine, træthed Impotens Høj/ændret følsomhed hos hhv. ældre og patienter med nedsat nyrefunktion Kaliumbesparende diuretika Aldosteron antagonister aldosteron receptor antagonister: spironolacton (Spirix), eplerenon (Inspra) amilorid (findes kun i kombination med furosemid/hydrochlorthiazid) kan maksimalt øge udskillelsen med 2 3 %. hæmmer tilbageresorption af samt udskillelse af i samlerørene ved at blokkere aldosteron receptoren begrænset diuretisk effekt svag antihypertensiv effekt

6 Indikationer Bivirkninger NB! Ikke tilskud af kalium Indikationer: hypertension oftes i kombination med thiazid diuretikadiuretika ødemer ascites hyperaldosteronisme kronisk hjertinsufficiens gruppe III IV (kan muligvis reducere dødeligheden) hyperkaliæmi, (hyponatriæmi) gastro intestinale gener gynækomasti menstruationsforstyrrelser træthed, hovedpine impotens Amilorid Farmakokinetik blokerer primært den epitheliale natriumkanal (ENaC) i den luminale membran af samlerørene svag antidiuretisk effekt Indikationer: ødemer, hypertension Bivirkninger: hyperkaliæmi, GI gener Effektiv - udskillelse Tid til virkning Peroral biotilgængelighed Virkningsvarighed Bendroflumethiazid 100% 8% 1-2 t t Furosemid (p.o.) 50-70% 25% ½-1 t 4-6 t Amilorid 50% 3% 2 t 24 t Spironolacton 60-70% 3% t t Osmotisk virkende diuretika NSAIDs virkning på nyrerne farmakologisk inaktive substanser, som efter filtration virker osmotisk i tubuluslumen Ex. Mannitol Øger primært vandudskillelsen, sekundært hertil hæmmes reabsorptionen Begrænset anvendelse: mod øget intrakranielt og intraokulært tryk Bivirkninger: forbigående øgning af det ekstracellulære volumen, hyponatriæmi. hæmmer prostaglandin produktionen gennem blokade af cyklooxygenase PGE 2 og PGI 2 forårsager renal vasodilatation øget renalt blodflow, samt stimulerer reninsekretion NSAID har ingen effekt på nyrefunktionen hos raske MEN kan forårsage akut nyresvigt hos patienter med nedsat renalt blodflow (også akut fx. hypovolæmi), kronisk nyresygdom, i ACE hæmmerbehandling Interaktion: NSAID nedsætter effekten af loop diuretika og i mindre grad thiazid diuretika

7 Opsummering Tak for opmærksomheden Loop diuretika hæmmer / /2Cl transporteren i det tykke ascenderende ben af Henles Slynge Thiazid diuretika hæmmer /Cl transporteren i den snoede del af distale tubulus Aldosteron antagonisterne hæmmer tilbageresorption af samt udskillelse af i samlerørene Amilorid blokerer primært den epitheliale natriumkanal (ENaC) i den luminale membran af samlerørene Langt størst forbrug af thiazider og loop diuretika 37 7