Forskningsmetodologisk opgave
|
|
- Inger Christiansen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Forskningsmetodologisk opgave Akut kejsersnit: Hyper- og hypostimulation Lotte Fink Årskort nr Foråret 2011 Vejledere: Niels Uldbjerg og Lone Hvidman Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Skejby Sygehus
2 Indholdsfortegnelse: Indholdsfortegnelse... 1 Abstract... 2 Indledning... 4 Baggrund... 5 Metode... 9 Resultater Diskussion Konklusion Dansk og Engelsk resumé Litteraturliste
3 Abstract: Formål: At bestemme andelen af akutte kejsersnit på Skejby Sygehus som er associeret med for sen behandling med Syntocinon (dystoci) eller overbehandling med Syntocinon (hyperstimulation). Metode: Jeg lavede en journalgennemgang af alle med akut kejsersnit i perioden august oktober Inklusionskriterium: førstegangsfødende kvinder til termin (GA 37+0). Eksklusionskriterium: orificium < 4 cm eller orificium = 10 cm på tidspunktet for det akutte kejsersnit. Insufficient behandling af dystoci blev defineret som manglende etablering af Syntocinon drop 1 time efter dystoci (dystoci: < 2 cm dilatation af orificium i løbet af 4 timer i den aktive del af fødslen, dvs. orificium 4 cm < 10 cm). Hyperstimulation blev defineret som > 5 veer per 10 min. hvis indikationen for det akutte kejsersnit var truet barn. Resultater: I den udvalgte 3 måneders periode var der 96 førstegangsfødende kvinder der fik lavet et akut kejsersnit, det svarer til ca. 7 % af alle fødsler i perioden. 16 (21 %) kejsersnit var indiceret af truet barn (påvirket CTG) og 11 (14 %) pga. dystoci efter vore kriterier. Resten af indikationerne kunne ikke kategoriseres, f.eks. fordi det var uklart hvad indikationen var, eller fordi der var flere indikationer. 1 kvinde havde dystoci, men fik lavet akut kejsersnit på indikationen truet barn. Truet barn: 8 af de 16 havde Syntocinon drop, og 3 var blevet hyperstimuleret. Dystoci: I alt havde 16 dystoci undervejs i forløbet, alle fik Syntocinon drop, median 30 min. efter diagnosetidspunktet, hos 24 % gik der mere end 1 time efter dystoci diagnosen. I alt fik 71 % Syntocinon drop, 55 % uden dystocidiagnose. Konklusion: Alle med dystoci fik opsat Syntocinon drop, som det foreskrives man bør gøre. Størstedelen fik Syntocinon droppet indenfor en acceptabel tidsperiode på 1 time. Der var dog 24 % der blev insufficient behandlet, derfor skal der være en øget opmærksomhed på, at få opsat droppet i tide og få det skruet tilstrækkeligt op under nøje CTG overvågning. Måske vi hermed kan reducere i antallet af kejsersnit på indikation dystoci. Hvis vi ser på dem, der fik for meget stimulering, udgør de en forholdsvis stor andel af gruppen der fik kejsersnit på indikationen truet barn. Der bør på afdelingen være klare instrukser for, hvad der skal iværksættes hvis der er tegn på hyperstimulering. Vi skal som i dag fastholde CTG overvågningen af de der stimuleres, så vi hermed kan forsøge at undgå, at true barnet unødigt. I DSOG antager man at ca. 50 % af alle kvinder med spontant igangsættende veer bliver igangsat 2
4 med Syntocinon, i denne undersøgelse er frekvensen højere. Noget af forklaringen kan skyldes den noget selekterede gruppe der er tale om. Dog bør man ikke ukritisk benytte Syntocinon, da det kan medføre at for mange stimuleres unødigt. Alt i alt er resultaterne ikke alarmerende, men en stadig fokusering på problemet både med hensyn til for sen og for meget Syntocinon stimulering er nødvendig. 3
5 Indledning: Man søger altid at få flest muligt til at føde vaginalt, men på trods af det er frekvensen af kejsersnit støt stigende i den vestlige del af verden. I 2008 var 32,3 % af fødslerne i USA et kejsersnit og 15 % på verdensplan (1). Det er ikke en risikofri operation, for der er bl.a. øget risiko for maternel morbiditet og mortalitet(2). To vigtige årsager til akut kejsersnit er dystoci og hyperstimulering, specielt er dystoci et problem blandt førstegangsfødende. I USA har man estimeret at ca. 60 % af de udførte kejsersnit skyldes dystoci. Da frekvensen af vaginale fødsler efter kejsersnit er faldende, vil frekvensen af kejsersnit derfor kun stige yderligere(3). Det er derfor vigtigt at kunne diagnosticere dystoci. Herved kan man skride ind i tide og muligvis undgå en del akutte kejsersnit. En del af problematikken er uenigheden om fødslens forløb - f.eks. hvornår den starter, skal orificium være 3 cm eller 5 cm før kvinden er i aktiv fødsel? Derfor er der heller ikke er en universel definition på dystoci. En behandlingsmulighed mod dystoci er stimulering med oxytocin (Syntocinon drop). Det er et godt middel til vestimulering hvis det bruges korrekt, men også en behandling der skal varetages med omtanke og overvågning, da der ellers kan ske overstimulering. Dette kan i sidste ende kræve indgriben og kejsersnit. 4
6 Baggrund: Kvinder har født børn i millioner af år, men man er stadig ikke fuldstændigt enige om fødslens forløb - f.eks. hvornår den starter, hvor længe den skal vare, før det er for længe, og hvornår det er hensigtsmæssigt at skride ind. Ifølge de danske guidelines (DSOG) er kvinden i fødsel, når der er regelmæssig ve-aktivitet, som fører til dilatation af orificium (4). Nogenlunde samme definition bruges i de amerikanske guidelines (3). Mange har forsøgt sig med at inddele den normale fødsel i stadier og faser. En af de første var Friedman. I 1955 lavede han et studie hvor han fulgte 500 førstegangsfødende kvinder. Fra dette arbejde lavede han det første bud på et partogram. Han beskrev den latente fase, der begynder ved fødslens start og fører videre til den aktive fase. Denne begynder når dilatationshastigheden stiger og ender når orificium er fuldt dilateret. Han videreinddelte den aktive fase i tre, med hver deres dilatationshastighed. Tilsammen udgør disse 2 faser første stadie. Efter den aktive fase kommer henholdsvis andet stadie, hvor barnet fødes, og tredje stadie, hvor placenta fødes (5). I DSOG har man defineret at kvinden er i fødslens aktive fase når der er regelmæssig ve-aktivitet og orificium er dilateret mindst 3 cm(4). Før denne fase er den latente fase. Andet stadie, også kaldet uddrivningsfasen, begynder når orificium er fuldt dilateret. Denne underinddeles i tiden fra fuld dilatation til barnets hoved er på bækkenbunden, og presseperioden som varer indtil barnet er født. Det pointeres at disse fasers start og sluttidspunkt kan være svære at detektere klinisk, da det afhænger af hvornår i forløbet der vaginaleksploreres, og at der i litteraturen er forskellige meninger om inddelingen(6). I et nyere studie fra 2010 lavet af Zhang et al. fandt man, at den aktive fase hos førstegangsfødende først indtræder ved en dilatation af orificium på 5-6 cm. Overgangen mellem den latente og aktive fase var heller ikke altid særlig tydelig(7). Således fortsætter debatten og tiden må vise, om man bliver enige om en endelig definition. Inddelingerne er nok mere teoretiske, klinisk ses fødslen som en mere flydende proces, der ikke på samme måde kan opdeles i faser. Generelt kan siges at førstegangsfødende har et længere fødselsforløb end flergangsfødende og at en videreudvikling af det partogram, der blev udformet af Friedman, stadig bruges under fødslen til registrering af forløbet. Dystoci: Dystoci betyder abnorme eller dårlige veer. Betegnelsen bruges når der i fødslen er langsom eller manglende progression, også kaldet inerti. Normalt bruges dette begreb først fra og med den aktive fase, men kan også forekomme i andet stadie. Man kan inddele årsagerne til dystoci i power, passenger og passage, dvs. ve-aktiviteten, barnets indstilling i fødselskanalen, dets størrelse, bækkenets størrelse og form(3). Herudover er det også 5
7 afgørende hvem der stiller diagnosen, hvornår den stilles og ud fra hvilke kriterier den stilles. Ifølge et dansk studie var incidensen af dystoci 37 % blandt de undersøgte og 38,3 % af disse blev diagnosticeret i 1. stadie af fødslen 1 (8). I første stadie er den hyppigste årsag til dystoci utilstrækkelige veer, dvs. enten ukoordinerede eller for svage veer (1). Der er ikke konsensus om definitionen af dystoci rundt om i verden og det gør det svært når data skal sammenlignes på tværs af landegrænser. De engelske guidelines (NICE) og DSOG er dog enige om, hvornår der er dystoci i den aktive del af fødslen, og det er denne del jeg interesserer mig for i undersøgelsen. DSOG definerer dystoci i den aktive fase hos førstegangsfødende som en dilatation mindre end 0,5 cm per time over mindst 3-4 timer(4). I NICE defineres dystoci som en dilatation mindre end 2 cm over 4 timer, samt en ændring i veernes styrke, frekvens og varighed (9). ACOG kommer ikke med et konkret forslag til en definition på dystoci i første stadie(3). Når det kommer til andet stadie er der mere uenighed. ACOG samler hele andet stadie i et, der må vare 2 timer, mens man i NICE siger at selve presseperioden må vare 2 timer. I DSOG har man valgt at presseperioden kun bør vare 1 time. Det er afgørende at man er enige om fødslens perioder, men samtidig må man konstatere at selve diagnosen beror på individuelle observationer, der givetvis kan være forskellige fra person til person. Ved diagnosen dystoci gøres der status. Man skal finde ud af hvordan mor og barn har det. Er det indiceret at lave amniotomi, at stimulere med Syntocinon eller skal man hellere under observation afvente bedre veer? Denne beslutning tages i samarbejde med den fødende. Først og fremmest er det vigtigt at udelukke mekaniske misforhold, der vanskeliggør vaginal fødsel(4,10). Der findes mange risikofaktorer for at udvikle dystoci. I et studie lavet af Sheiner et al. sammenlignede man gravide med manglende progression i første stadie med en kontrolgruppe. I gruppen med manglende progression var der flere der fik fødslen igangsat, modtog epiduralblokade, eller fik ve-stimulering med oxytocin. Uafhængige risikofaktorer var PROM, at være førstegangsfødende, have maternel alder over 35 år og et barn med vægt over 4 kg(2). Der er evidens for at tilstedeværelsen af en støtteperson under fødslen nedsætter brugen af smertestillende, frekvensen af vaginal instrumentel forløsning og kejsersnit(3) og hermed er med til at forebygge dystoci. Det er også vigtigt at vente med at indlægge den fødende indtil hun er i den aktive fase. Hermed reduceres brugen af oxytocin og risikoen for at få lavet kejsersnit(11). Ved dystoci er der risiko for et forlænget fødselsforløb og hermed en udmattet mor, en højere infektionshyppighed, øget tendens til blødning og perinatal asfyksi og død(4). 1 Førstegangsfødende til termin med spontan fødsel af et enkelt barn i hovedpræsentation. 6
8 Hyperstimulation: Cirka 50 % af førstegangsfødende kvinder til termin med spontant indsættende veer stimuleres med Syntocinon drop (12). Målet ved vestimulering med Syntocinon er, at opnå gode veer der dilaterer cervix og får barnet til at trænge ned, således at kvinden kan føde vaginalt. Syntocinon virker ved at stimulere både frekvensen og intensiteten af veerne (10). Ønsket er at undgå hyperstimulering og at bringe barnet i fare, så der skal konverteres til akut kejsersnit på indikationen dårligt CTG/ truet barn. I ACOG definerer man hyperstimulering som et persisterende mønster med enten > 5 veer per 10 min. eller kontraktioner der varer 2 min. samt kontraktioner af normal varighed, men med et interval på kun 1 min. efter hinanden. Herudover kan der evt. være abnorm føtal hjertefrekvens (3). I Skejby Sygehus' egne instrukser defineres hyperstimulation som > 7 veer per 15 min., hvilket må antages at være i tråd med ACOG (13). Ifølge en meta-analyse er det ved dårlig progression i fødslen hensigtsmæssigt at opstarte hurtig vestimulering med oxytocin i forhold til at forholde sig afventende (1,14). Sandsynligheden for spontan vaginal fødsel øges hermed, dog er denne metode associeret med øget risiko for tachysystoli. Der er lavet mange studier der undersøger, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at stimulere med højeller lavdosis oxytocin. I et review der inkluderer 10 studier fandt man, at højdosis oxytocin gav en moderat reduktion i antallet af kejsersnit 2. Der var en lille stigning i antallet af spontane vaginale fødsler og et kortere fødselsforløb. Dog steg risikoen for hyperstimulering, men der var ikke stigning i andre maternelle eller føtale komplikationer (15). Der har også været debat om hvor længe der bør stimuleres med oxytocin før man konverterer til kejsersnit. I et studie fra 1999 foreslås det at perioden forlænges fra 2 til 4 timer, da flere så ender med at føde vaginalt og der ikke ses flere komplikationer ved at forlænge perioden (16). Det er svært helt at holde styr på hvad man er kommet frem til. Ifølge forslag til nye dystociguidelines er der ikke evidens for hvilken oxytocin dosis, der er den optimale i tilfælde af dystoci og med hvilket interval dosis skal øges. Ved dystoci har tidlig administration af oxytocin ingen signifikant effekt på kejsersnitraten. Der er til gengæld evidens for at tidlig oxytocinadministration og højdosisregime af oxytocin sammenlignet med lavdosisregime øger risikoen for hyperstimulation (10). Ved hyperstimulation stiger risikoen for at fosteret påvirkes. I et svensk studie fandt de, at hyperaktive veer og oxytocin-infusion var den største risikofaktor for føtal acidose. Den øgede ve- 2 For hver 50 der blev behandlet med højdosis oxytocin undgik man 1 kejsersnit. 7
9 aktivitet var associeret med overstimulation i de fleste af tilfældene (17). Denne tendens ses også i et studie fra 2007 lavet af Bakker et al.(18). I et andet studie lavet af Simpson et al. i 2008 ses, at hyperstimulering fører til nedsat føtal saturation samt karakteristiske FHR-mønstre (19). Udover at barnet kan påvirkes er der hos den gravide risiko for uterusruptur, specielt hvis der tidligere har været foretaget kejsersnit. Det er vigtigt hverken at sætte Syntocinon droppet op for tidligt eller for sent. Hvis det sættes op for tidligt, stimuleres eventuelt flere kvinder end nødvendigt. Hvis det sættes op for sent, kan det være tidspunktet er forpasset, fordi uterus er udtrættet og kvinden derfor ender med at få kejsersnit pga. dystoci. Også for lidt stimulering kan føre til dystoci, mens for meget stimulering kan føre til hyperstimulering. I denne undersøgelse ser jeg på, hvor mange af de akutte kejsersnit på Skejby Sygehus der er associeret med for sen stimulering med Syntocinon, dvs. kejsersnit pga. dystoci, eller med overstimulering med Syntocinon og hermed hyperstimulation. 8
10 Metode: Jeg lavede en journalgennemgang af alle førstegangsfødende med akut kejsersnit i perioden august oktober Målet var at detektere de som fik lavet akut kejsersnit pga. for sen stimulering med Syntocinon drop (dystoci) og de som blev overstimuleret (hyperstimuleret). Inklusionskriterium: førstegangsfødende kvinder til termin (GA 37+0). Eksklusionskriterium: orificium < 4 cm eller orificium = 10 cm på tidspunktet for det akutte kejsersnit. Kriterierne for at falde i en af disse kategorier er som defineret nedenfor: Dystoci: Er når der på partogrammet i en 4 timers periode er en dilatation < 2 cm. Kvinden skal være i den aktive del af fødslen, dvs. hun skal have regelmæssige veer og et orificium, der er udvidet 4 cm. og < 10 cm. På partogrammet finder man den dårligste 4 timers periode hvor der ikke bliver stimuleret med Syntocinon drop. Det er i denne undersøgelse ikke afgørende om den fødende er blevet igangsat med prostaglandin, hindesprængning (HSP) eller ballon. Hvis der i denne 4 timers periode er < 2 cm udvidelse og det er årsagen til, at kvinden får lavet akut kejsersnit, så er der tale om dystoci. Beslutningen om kejsersnit skal tages i den aktive fase, dvs. orificium 4 cm og < 10 cm. Man taler også om dystoci i andet stadie, men det er ikke relevant i denne undersøgelse. Insufficient behandling af dystoci: Defineres som manglende etablering af Syntocinon drop 1 time efter dystoci (kriterium for dystoci som ovenfor beskrevet). Hyperstimulering: Er hvis der er stimuleret med Syntocinon drop og tælles > 5 veer per 10 min., samt der er en afvigende eller patologisk FHR-kurve på CTG-overvågningen. Disse fund skal befinde sig umiddelbart tæt på det tidspunkt hvor det akutte kejsersnit udføres. På CTG-kurven tælles veer de sidste 30 min. før det akutte kejsersnit udføres. Hvis der i denne periode i gennemsnit er flere end 5 veer, samt indikationen for kejsersnittet var truet barn, er der tale om hyperstimulering. Hvis der ikke er stimuleret med Syntocinon drop, men der er > 5 veer per 10 min., er der tale om tachysystoli. Der blev registreret forskellige data: Bl.a. om der blev givet Syntocinon drop, hvor mange veer der var de sidste 30 min. før kejsersnittet og hvad indikationen for kejsersnittet var. Herudover blev der vurderet om der var manglende progression i fødslen. Endelig registreredes barnets fødselsvægt, apgar score ved 1 min., navlesnors arterie ph og SBE. 9
11 For at lære at tolke CTG-kurverne gennemførte jeg Skejby Sygehus e-learning system om CTGtolkning. Data er blevet registreret i et excelregneark og efterfølgende er der lavet statistik herpå. Baggrundsafsnittet er udarbejdet ud fra guidelines der omhandler dystoci og vestimulering fra henholdsvis DSOG, NICE og ACOG, samt artikler fundet via PUBMED med søgeordene: dystocia, hyperstimulation, oxytocin, caesarean sectio, prolonged labor, frequency. Der er benyttet både oversigtartikler samt originale artikler. Nogle artikler er fundet fra referencer i andre artikler. 10
12 Resultater: Som det ses i figur 1 fandt der i den udvalgte 3 måneders periode 1320 fødsler sted på Skejby sygehus. I denne periode blev der udført i alt 164 akutte kejsersnit, de udgør 13 % af alle fødsler. Jeg har i undersøgelsen set på de 96 akutte kejsersnit der blev lavet hos førstegangsfødende kvinder. De udgør 7 % af alle fødsler i perioden og 59 % af alle akutte kejsersnit. Af de i alt 96 akutte kejsersnit hos førstegangsfødende var der 3 journaler, det ikke var muligt at opspore, dvs. 3 % ekskluderes af denne årsag. Ud af de resterende 93 havde 15 en gestationsalder (GA) < Hermed er der 78 kejsersnit tilbage at se på. I det følgende vil jeg som hovedregel bruge resultaterne udregnet på baggrund af de akutte kejsersnit hos førstegangsfødende med GA 37+0, da sammenligningsgrundlaget med andre studier hermed gøres bedre. Antal % af fødsler i alt Fødsler i alt (aug.- okt. 2010) Alle akutte kejsersnit Akutte kejsersnit hos førstegangsfødende 96 7 Figur 1. Viser antal og procent af alle fødsler og akutte kejsersnit i perioden aug.-okt Alle førstegangsfødende Førstegangsfødende, GA 37+0 Indikation for akut kejsersnit: Antal % Antal % Dystoci Truet barn (CTG) Andet, blandet Total: % % Figur 2. Blandt alle førstegangsfødende og de med GA 37+0 der fik akut kejsersnit vises fordelingen af indikationer for akut kejsersnit vurderet af jordemoderen. (Gruppen andet, blandet udgør de der havde flere indikationer eller hvor det var uklart hvad indikationen var.) I figur 2 ses at 42 % fik lavet akut kejsersnit på indikation dystoci, i denne sammenhæng er det ikke kun de der efter vore kriterier havde dystoci, men også de der fik lavet kejsersnit på indikation manglende progression inden orificium var 4 cm eller efter 10 cm. 21 % fik kejsersnit på indikation truet barn, mens 37 % fik det af uklare eller flere årsager. 11
13 Alle førstegangsfødende Syntocinon drop: Dystoci: Ja Nej Total Ja Nej Total Figur 3a. Hos førstegangsfødende der fik akut kejsersnit vises sammenhængen mellem diagnosen dystoci og stimulering med Syntocinon drop. De 40 uden dystoci med Syntocinon drop udgøres af gravide der modtog Syntocinon drop til igangsætning, der fik Syntocinon drop før orificium 4 cm eller efter 10 cm, og de, hvor det ikke var muligt at udregne en relevant udvidelse, f.eks. fordi der var for få eller ingen punkter på partogrammet. GA 37+0 Syntocinon drop: Dystoci: Ja Nej Total Ja Nej Total Figur 3b. Hos førstegangsfødende med GA 37+0 der fik akut kejsersnit vises sammenhængen mellem diagnosen dystoci og stimulering med Syntocinon drop. De 39 uden dystoci med Syntocinon drop udgøres af gravide der modtog Syntocinon drop til igangsætning, der fik Syntocinon drop før orificium 4 cm eller efter 10 cm, og de, hvor det ikke var muligt at udregne en relevant udvidelse, f.eks. fordi der var for få eller ingen punkter på partogrammet. I figur 3b ses at 16 efter vore kriterier havde dystoci undervejs i fødselsforløbet, alle 16 fik Syntocinon drop. Der gik fra 0,25 til 3,5 timer fra diagnose til Syntocinon droppet blev givet. Medianen var 30 min. 24 % fik droppet efter der var gået 1 time. På figur 4 ses at ud af de 16 der havde dystoci undervejs fik de 11 lavet kejsersnit på indikation dystoci før orificium var 10 cm (69 % ud af de 16 med dystoci undervejs). Dvs. ud af alle førstegangsfødende til termin der fik akut kejsersnit fik 14 % det på indikation dystoci efter vore kriterier. 1 fik lavet kejsersnit på indikationen truet barn. I alt fik 71 % Syntocinon drop, 50 % heraf havde ikke dystoci efter vore kriterier. Dystoci undervejs efter vore kriterier Indikation for kejsersnit: (n=16) % Kejsersnit pga. dystoci efter vore kriterier Orificium på 10 cm ved kejsersnit Kejsersnit på indikation truet barn. 1 6 Figur 4. Fordelingen af indikationer for akut kejsersnit blandt førstegangsfødende til termin der undervejs i fødselsforløbet havde dystoci efter vore kriterier. 12
14 Alle førstegangsfødende Kejsersnit pga. truet barn Ja Nej Ved ikke Total Syntocinon hyperstimulering Syntocinon hyperstimulering Total Figur 5a. For førstegangsfødende der fik Syntocinon drop og senere akut kejsersnit vises sammenhængen mellem forekomst af hyperstimulering og kejsersnit på indikation truet barn. GA 37+0 Kejsersnit pga. truet barn Ja Nej Ved ikke Total Syntocinon + hyperstimulering Syntocinon - hyperstimulering Total Figur 5b. For førstegangsfødende med GA37+0 der fik Syntocinon drop og senere akut kejsersnit vises sammenhængen mellem forekomst af hyperstimulering og kejsersnit på indikation truet barn. På figur 5b ses at 8 ud af de 16 gravide fra figur 2 blev stimuleret med Syntocinon drop og fik lavet kejsersnit på indikation truet barn. 3 ud af de 8 kvinder var hyperstimuleret. Ud af de i alt 55 der fik Syntocinon drop fik 5 % lavet kejsersnit pga. hyperstimulering efter vore kriterier. Der var i alt 19 der fik Syntocinon drop og havde flere end 5 veer per 10 min. 8 af disse fik kejsersnit på en anden indikation end truet barn, hos de resterende 8 er det usikkert hvad indikationen var. I den sidste gruppe kan der således godt være nogle hvor noget af grunden til kejsersnittet skyldes CTG forandringer/ truet barn. 13
15 Alle førstegangsfødende Førstegangsfødende 37+0 Apgar score: Antal % Antal % 0 til til til ukendt apgar Total Figur 6. Apgar score efter 1 min. hos de der fik akut kejsersnit både førstegangsfødende og med GA De graderes via følgende inddeling. Asphyxia neonatalis gravis (Apgar score 0-3 ved alder 1 min), asphyxia neonatalis levis (Apgar score 4-7 ved alder 1 min), jeg har lavet en 3. gruppe til de nyfødte uden asfyksi (apgar score 8-10). På figur 6 ses en opgørelse af fordelingen af nyfødte i de 3 apgar score-grupper. Apgar score samt navlesnors arterie ph og BSE kan benyttes til at vurdere den nyfødtes status 3. Det ses at 90 % af de nyfødte ikke har asfyksi, således at de efter denne vurdering er sunde og raske børn. 3 % er meget dårlige børn der kræver behandling. Ved vurdering af navlesnors arterie ph og BSE var der en nyfødt med acidose, de resterende havde ph 7,10 og BSE - 10 mmol/l. 3 Apgar score går fra 0-10, indenfor 5 områder (farve, respiration, hjerteaktion, tonus og reflekser) gives op til 2 point. 14
16 Diskussion: Hvis vi sætter som mål, at flest muligt skal føde vaginalt, hvordan ser det så ud? Det må siges at en frekvens af akutte kejsersnit blandt førstegangsfødende på 7 % er tålelig. Hvis det sammenlignes med at 15 % af alle fødsler på verdensplan er et kejsersnit, udgør 7 % knap halvdelen (1). Dog må der tages hensyn til, at den udregnede frekvens i min undersøgelse ikke gælder flergangsfødende eller gravide hvor kejsersnittet er elektivt. I et svensk studie fandt de en frekvens på 6,6 % blandt førstegangsfødende, hvilket svarer godt overens med mit resultat(20). En af de hyppigste årsager til at man må konvertere til kejsersnit skyldes dystoci. 16 kvinder fik efter vore kriterier diagnosen dystoci undervejs i fødselsforløbet, det svarer til 21 %. Hvis man ser på figur 2 fik knap halvdelen (42 %) kejsersnit på indikation dystoci, denne frekvens er dog baseret på de observationer jordemoderen har lavet. I denne gruppe findes alle de med manglende progression, også dem hvor orificium var < 4 cm eller var fuldt udvidet. Vi har i undersøgelsen kun interesseret os for dystoci i den aktive fase og inden der blev givet Syntocinon drop, derfor får vi en anden frekvens i tabel 3b. I en svensk undersøgelse fra 2009 fik 32,5 % førstegangsfødende diagnosticeret dystoci. I denne undersøgelse indgik dog også de med dystoci i andet stadie, det er muligvis en årsag til at frekvensen er højere her (20). Samme tendens ses i et dansk studie fra 2009 hvor incidensen var 37 % blandt de undersøgte, 38,3 % blev diagnosticeret i 1. stadie af fødslen (8). En anden del af forklaringen kan være, at man i de to studier ser på en gruppe af alle fødende, hvor vi i min undersøgelse kun ser på gruppen der fik kejsersnit. Det er selvfølgelig positivt at mine resultater viser en lavere frekvens. En behandlingsmulighed mod dystoci er oxytocin. Alle de der havde dystoci efter vore kriterier fik Syntocinon drop, som det bør gøres ved vesvækkelse. Fra diagnosetidspunktet til opsætning af Syntocinon drop var medianen 30 min.. Det er et acceptabelt tidsinterval. Der var dog ca. 24 % hvor det varede længere end 1 time, helt op til 3,5 time. Her er der tale om for sen stimulering og insufficient behandling. Jeg ved imidlertid ikke hvilke overvejelser der har været forbundet med dette forlængede tidsinterval. Ud af de 16 fik 11 lavet kejsersnit pga. dystoci i den aktive fase (14 % af de 78). Om det var fordi Syntocinon droppet ikke var skruet tilstrækkeligt op, kan jeg ikke vurdere ud fra mine resultater. I det svenske studie viste resultaterne at 42,6 % af de, der fik oxytocin, havde fået en lavere dosis end det var foreskrevet (20). Måske noget lignende også gør sig gældende her i undersøgelsen. Det kunne man prøve at fokusere på i en fremtidig undersøgelse. Vi har valgt at sætte starten på den aktive fase ved et orificium på 4 cm, denne grænse ses også i andre studier(8). 4 cm er således en mellemting mellem DSOG s definition på 3 cm og studiet lavet 15
17 af Zhang et al. hvor de foreslår en udvidelse på 5-6 cm(7). Det er svært at udtale sig, om 4 cm er den rette værdi, da det er så individuelt fra kvinde til kvinde hvornår hun selv føler hun er i aktiv fødsel. Vi har valgt kun at se på dystoci i den aktive del af første stadie af fødslen, til forskel fra andre studier, hvor der tales om dystoci gennem hele fødslen. Derfor er sammenligningsgrundlaget med andre studier ikke optimalt. Denne strategi er valgt da undersøgelsen ellers ville blive for omfattende og tidskrævende. Ifølge DSOG antages det at ca. 50 % af førstegangsfødende kvinder til termin med spontant indsættende veer stimuleres med Syntocinon drop (12). I den svenske undersøgelse fik 72,8 % førstegangsfødende kvinder oxytocin som vestimulering (20). Selvom jeg synes at resultatet i min undersøgelse er højt (71 % der får Syntocinon drop) ligner det meget resultatet fra den svenske undersøgelse. Herudover ses at ca. 50 % fik Syntocinon drop uden at have dystoci efter vore kriterier. Det må da tilføjes, at denne gruppe også indeholder de, der fik Syntocinon drop i igangsætningsøjemed, de der fik det før deres orificium var 4 cm eller efter den var fuldt udvidet. Derfor er der måske nogle i denne gruppe der ikke havde dystoci efter vore kriterier, men godt kunne have det efter de kriterier der gælder på fødegangen. I det omtalte svenske studie viste det sig, at ca. 57 % af førstegangsfødende fik oxytocin uden at have dystoci (20). Det kan være tilfældigt, eller også er der gået inflation i brugen af oxytocin. I Fødselsstatistikken fra sundhedsstyrelsen er det opgjort at der i 2000 var 38 % der fik ve-stimulering, mens der 10 år senere i 2010 var 42 %. Her ses der altså en lille stigning i antallet (21). Risikoen er som før nævnt at for mange stimuleres, nogle af disse kunne måske godt have undværet stimuleringen og risikerer nu hyperstimulation i stedet. Der har også været talt om, at den øgede ordination af ve-stimulerende midler skyldes iatrogene faktorer (10). Herudover må det nævnes at gruppen af kvinder i undersøgelsen er en meget selekteret gruppe, der kun indeholder de der fik lavet akut kejsersnit. Resultatet ville måske have set anderledes ud hvis man havde undersøgt alle gravide, også de der fødte vaginalt. Oxytocin kan som andre lægemidler gøre skade hvis det bruges forkert, i USA blev stoffet for nogle år siden af The Institute of Safe Medication Practices sat på deres liste over High-alert medications. 5 % ud af de 55 der fik Syntocinon drop i min undersøgelse blev hyperstimuleret. I en anden undersøgelse fandt de, at ca. 30 %, af de der blev igangsat med oxytocin, blev hyperstimuleret (19). Det er imidlertid svært at finde opgørelser der siger noget om hvor mange der hyperstimuleres når der er tale om ve-stimulering, det gør det svært at sammenligne undersøgelsens 16
18 resultat. I min undersøgelse var der 21 % der fik kejsersnit på indikation truet barn. Til sammenligning blev der i 2010 hos førstegangsfødende på Skejby Sygehus lavet aktiv forløsning hos 9,7 % på indikation foetus mortuus imminens, dvs. truet barn(22). Denne frekvens er lavere end i min undersøgelse, en del af forklaringen kan være, at der falder flere i gruppen aktiv forløsning end de der får kejsersnit. I de tilfælde hvor der var tale om hyperstimulering burde der være skruet ned for Syntocinon droppet. Som før nævnt kan barnet trues ved hyperstimulation. Barnet kan få acidose og hypoxi og fødslen må da konverteres til akut kejsersnit på indikation dårligt CTG/ truet barn. Der var 1 nyfødt der havde acidose og den fødende var i dette tilfælde blevet stimuleret med Syntocinon drop. Hvis vi ser på hvordan børnene havde det efter kejsersnittet, så fik 90 % af de nyfødte en apgar score 8, dvs. der er tale om sunde børn. 9 % havde en apgar score 7 og skulle formentlig have en form for behandling. Hvis jeg skal se på svagheder ved studiet, så har der bl.a. været for kort tid til rådighed. Jeg har i processen opdaget flere ting, der kunne være gjort på en anden måde, som jeg ikke havde forudset da jeg gik i gang. Der har ikke været tid til at se alle journaler igennem igen for at finde evt. fejl. Processen med dataarbejdet har været en læringsproces, hvor problemerne undervejs måtte løses bedst muligt. Jeg har som forholdsvis utrænet i databearbejdning selv måttet lære mig at se på partogrammer og CTG-kurver, derfor vil resultatet måske se lidt anderledes ud, end hvis det var en trænet person, der havde lavet arbejdet. Optimalt burde flere være ekskluderet, f.eks. gravide med foster i uerkendt underkrops præsentation. En svaghed og samtidig en styrke ved undersøgelsen er, at det kun er én person, der har lavet alt dataarbejdet. Det har været en enmandsvurdering, men det er også med til at eliminere interobservatør-variationen. En styrke ved undersøgelsen er, at jeg har set på alle akutte kejsersnit hos førstegangsfødende i den udvalgte periode og at det kun var 3 ud af de 96 journaler (3 %), det ikke var muligt at finde. 17
19 Konklusion: Hvad har jeg fået ud af undersøgelsen? Det er gået op for mig at hele denne problemstilling er meget kompleks og at der er flere aspekter. På den ene side skal man skride ind i tide for at undgå dystoci og akut kejsersnit, på den anden side må man ikke stimulere for tidligt, da man så kan risikere at stimulere for mange. Man må ikke stimulere med en for lav dosis så det ender med dystoci, men man må heller ikke stimulere med en for stor dosis så barnet trues pga. hyperstimulering. Herudover er det svære ved denne problematik, at så meget ikke er entydigt defineret. Rundt om i verden findes der mange meninger om fødslens forløb, definitionen af dystoci og håndteringen af Syntocinon. Hvis det var muligt, burde man lave en undersøgelse, hvor man kunne klarlægge hvor meget Syntocinon det er nødvendigt at ordinere ved dystoci, hvilken dosis og med hvilket interval det bør gives. Jeg ved det ikke vil være nemt, da det er meget individuelt hvordan den enkelte gravide reagerer på en given dosis. Selvom undersøgelsens resultater ikke er alarmerende, er en stadig fokusering på problemet både med hensyn til for sen og for meget Syntocinon stimulering nødvendig. Det kan gøres med klare instrukser for hvornår der må gives Syntocinon, hvornår der er hyperstimulation og hvad der skal gøres hvis situationen opstår. For at undgå at så mange stimuleres og hyperstimuleres er der nogle spørgsmål man bør overveje: Skal man lave om på proceduren, så det er en læge der skal ordinere Syntocinon i stedet for at jordemoderen kan gøre det? Er det nok man overvåger med CTG eller skal det påkræves at der er en fagperson tilstede når der ve-stimuleres? 18
20 Dansk resumé: Formålet var at undersøge hvor mange af de akutte kejsersnit på Skejby Sygehus, der var associeret med enten for sen (dystoci) eller for meget stimulering (hyperstimulation) med Syntocinon. Jeg lavede en journalgennemgang af alle de førstegangsfødende der fik akut kejsersnit i perioden august til oktober Jeg definerede insufficient behandling af dystoci som manglende etablering af Syntocinon drop 1 time efter dystocidiagnose. Hyperstimulation blev defineret som > 5 veer per 10 min. hvis indikationen for det akutte kejsersnit var truet barn. I undersøgelsen så jeg kun på tilfælde hvor der var dystoci i den aktive fase af fødslen. Resultaterne viste at 21 % fik kejsersnit på indikation truet barn (påvirket CTG) og 14 % pga. dystoci, resten havde indikationer der ikke kunne kategoriseres. 21 % havde dystoci undervejs, heraf fik alle Syntocinon drop med en median på 30 min. 24 % af disse fik dog først Syntocinon efter 1 time og falder i gruppen med insufficient behandling. 5 % af de 55 der fik Syntocinon drop blev hyperstimuleret. I alt fik 71 % Syntocinon drop. Alt i alt ikke alarmerende resultater, men der bør stadig fremover være fokus på problemet både med hensyn til for sen og for meget Syntocinon stimulering. Engelsk resumé: The purpose of this study was to detect how many of the acute caesarean sections at Skejby Hospital that were associated with too late stimulation with Syntocinon (dystocia) or too much stimulation with Syntocinon (hyperstimulation). I made a journal review of all the acute caesarean sections of nulliparous women in the period from august to October Insufficient treatment of dystocia was defined as not established Syntocinon drop 1 hour after the diagnosis of dystocia. Hyperstimulation was defined as > 5 uterine contractions per 10 min and the indication for the caesarean section had to be endangered child. In the study I only focused on dystocia in the active phase of labor. The results showed that 21 % had the caesarean section with the indication endangered child and 14 % because of dystocia, the rest had indications that could not be categorized. 21 % had dystocia during the labor, all of these had Syntocinon with a median of 30 min., but 24 % did not recieve the drop before at least 1 hour after the dystocia diagnosis was established and these were treated insufficiently. 5 % of the 55 who recieved Syntocinon was hyperstimulated. In total 71 % recieved a Syntocinon drop. These are not alarming results, but we have to keep focusing on the problems with too late or too much stimulation with Syntocinon. 19
21 Litteraturliste: (1) Uptodate- (2) Sheiner E, Levy A et al. Risk factors and outcome of failure to progress during the first stage of labor: a population-based study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.2002;81: (3) ACOG Practice bulletin. Dystocia and augmentation of labour. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2004;85: (4) DSOG- (5) Friedman EA. Primigravid Labor. Obstet Gynecol.1955;6 (6): (6) DSOG- (7) Zhang J, Troendle J. The natural history of the normal first stage of labor. American college of obstetricians and Gynecologists.2010;115(4): (8) Kjærgaard H, Olsen J et al. Incidence and outcomes of dystocia in the active phase of labor in term nulliparous women with spontaneous labor onset. Acta Obstetricia et Gynecologica.2009;88: (9) NICE- (10) DSOG - kologiskobstetrisk_afd y/logistics/sandbjerg_m der/sandbjerg_2011/110120_dystoci.pdf (11) Holmes P, Lawrence W et al. The relationship between cervical dilatation at initial presentation in labour and subsequent intervention. British Journal of Obstetrics and Gynaecology.2001;108: (12) DSOG- guideline om vestimultation- (13) Skejby Syghus afd. Y- instrukser (14) Wei SQ, Luo ZC.The effect of early oxytocin augmentation in labor: a meta-analysis. Obstetrics and Gynecology.2009;114(3): (15) Wei S, Luo Z et al. High-dose vs. low-dose oxytocin for labor augmentation: a systematic review. American Journal of Obtetrics and Gynecology. 2010: (16) Rouse DJ, Owen J et al. Active-phase labor arrest: Oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstetrics and Gynecology.1999;93(3): (17) Jonsson M, Nordén-Lindenberg S et al. Acidemia at birth, related to obstetric characteristics and to oxytocin use, during the last two hours of labor. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008;87: (18) Bakker PCAM, Kurver PHJ et al. Elevated uterine activity increases the risk of fetal acidosis at birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology.2007;196:313e1-e6. 20
22 (19) Simpson KR, James DC et al. Effects of oxytocin-induced uterine hyperstimulation during labor on fetal oxygen status and fetal heart rate patterns. American Journal of Obstetrics and Gynecology.2008;199:34e1- e5. (20) Selin L, Almström E et al. Use and abuse of oxytocin for augmentation of labor. Acta Obstetrica et Gynecologica.2009;88: (21) ng_og_abort.aspx?lang=da (22) kologiskobstetrisk_afd y/uddannelsess gende_l ger/foedseslstatistik_2010.pdf 21
Information til gravide. Igangsættelse af fødslen
Information til gravide Igangsættelse af fødslen Kvalitet Døgnet Rundt Gynækologisk-obstetrisk afdeling Information om igangsættelse af fødslen Igangsættelse af fødslen sker efter en lægelig vurdering.
Læs mereEpiduralbedøvelse som smertelindring til vaginale fødsler. Master of Public Health uddannelsen i Århus 2006
Epiduralbedøvelse som smertelindring til vaginale fødsler Master of Public Health uddannelsen i Århus 2006 Oversigt over fremlæggelse Udvikling i epiduralbedøvelse blandt fødende på fødegangen Aalborg
Læs merePatientinformation. Vending af foster i sædestilling
Patientinformation Vending af foster i sædestilling Kvalitet Døgnet Rundt Gynækologisk/obstetrisk afdeling Vending - hvorfor og hvordan? I denne folder får du/i information om, hvordan vending foregår.
Læs mereSyntocinon til vestimulation i Danmark
Syntocinon til vestimulation i Danmark Konsulent Steen Rasmussen, Sundhedsstyrelsen Overlæge Ole Bredahl Rasmussen, Herning TOF, Middelfart, 4.-5. nov. 2011 Syntocinon: et high-alert medikament 2008: Institute
Læs mereNATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE OM FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG)
NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE OM FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG) 2014 National klinisk retningslinje om førstegangsfødende med dystoci (manglende fremgang) Sundhedsstyrelsen, 2014.
Læs mereDet Medicinske Fødselsregister 1996
Det Medicinske Fødselsregister 1996 Kontaktpersoner: Læge Mette Thing Baltzar, lokal 6204 Fuldmægtig Anne Mette Tranberg Johansen, lokal 6203 Det Medicinske Sundhedsstyrelsen har siden 1968 foretaget detaljeret
Læs mereGynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering
1 Gynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering Alle fødsler Periode start 01.jan 2006 Periode slut 31.dec 2006 Fødsler/døgn 13,3 11 Veerne begyndte Copyright 2002 Perinatal epidemiologisk forskningsenhed,
Læs mereFredagseffekt en analyse af udskrivningstidspunktets betydning for patientens genindlæggelse
Fredagseffekt en analyse af ets betydning for patientens genindlæggelse Formålet med analysen er at undersøge, hvorvidt der er en tendens til, at sygehusene systematisk udskriver patienterne op til en
Læs mereFødselsstatistik Skejby Sygehus
Fødselsstatistik Skejby Sygehus Periode: 1.jan - 31.dec 2011 ÅRSRAPPORT Beregningsgrundlaget mangler 1 fødsel. Beregninger er på baggrund af enten det totale antal fødsler eller det totale antal børn i
Læs mereEKSEMPEL PÅ INTERVIEWGUIDE
EKSEMPEL PÅ INTERVIEWGUIDE Briefing Vi er to specialestuderende fra Institut for Statskundskab, og først vil vi gerne sige tusind tak fordi du har taget dig tid til at deltage i interviewet! Indledningsvis
Læs mereDet siger FOAs medlemmer om det psykiske arbejdsmiljø, stress, alenearbejde, mobning og vold. FOA Kampagne og Analyse April 2012
Det siger FOAs medlemmer om det psykiske arbejdsmiljø, stress, alenearbejde, mobning og vold FOA Kampagne og Analyse April 2012 Indhold Resumé... 3 Psykisk arbejdsmiljø... 5 Forholdet til kollegerne...
Læs mereRisiko for kejsersnit efter igangsætning af fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit
Risiko for kejsersnit efter igangsætning af fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit Overlæge Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling ygehusenheden Vest Data leveret af teen Rasmussen, T Tværfagligt
Læs mereFØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG)
FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG) Quick guide Definition af dystoci I denne retningslinje anvendes følgende definition af dystoci hos førstegangsfødende med et foster i hovedstilling:
Læs mereHerningegnens Lærerforening E-MAIL 121@dlf.org WWW.DLF121.DK DLF KREDS 121 PONTOPPIDANSVEJ 4 7400 HERNING TLF. 97 12 31 33
Herningegnens Lærerforening E-MAIL 121@dlf.org WWW.DLF121.DK DLF KREDS 121 PONTOPPIDANSVEJ 4 7400 HERNING TLF. 97 12 31 33 ANALYSENOTAT Medlemsundersøgelse November 2015 Baggrund Herningegnens Lærerforening
Læs mereArbejdsmiljøgruppens problemløsning
Arbejdsmiljøgruppens problemløsning En systematisk fremgangsmåde for en arbejdsmiljøgruppe til løsning af arbejdsmiljøproblemer Indledning Fase 1. Problemformulering Fase 2. Konsekvenser af problemet Fase
Læs mereLederadfærdsanalyse II egen opfattelse af ledelsesstil
Lederadfærdsanalyse II egen opfattelse af ledelsesstil Instruktion Formålet med Lederadfærdsanalyse II Egen er at give dig oplysninger om, hvordan du opfatter din ledelsesstil. I det følgende vil du blive
Læs mereForbuddet mod ansættelse omfatter dog ikke alle stillinger. Revisor er alene begrænset fra at:
Krav om cooling off-periode for alle (også SMV) revisorer inden ansættelse i tidligere reviderede virksomheder Det nye ændringsdirektiv om lovpligtig revision af årsregnskaber og konsoliderede regnskaber
Læs mereGode råd om læsning i 3. klasse på Løjtegårdsskolen
Gode råd om læsning i 3. klasse på Løjtegårdsskolen Udarbejdet af læsevejlederne september 2014. Kære forælder. Dit barn er på nuværende tidspunkt sikkert rigtig dygtig til at læse. De første skoleår er
Læs mereFØDSELSREGISTERET 1. HALVÅR 2008 (foreløbig opgørelse)
FØDSELSREGISTERET 1. HALVÅR 2008 (foreløbig opgørelse) Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2008 : 8 Redaktion: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstatistik Islands Brygge 67 2300 København S. Telefon: 7222 7400 Telefax:
Læs mereSpørgsmål og svar om håndtering af udenlandsk udbytteskat marts 2016
Indhold AFTALENS FORMÅL... 2 Hvilken service omfatter aftalen?... 2 Hvad betyder skattereduktion, kildereduktion og tilbagesøgning?... 2 AFTALENS INDHOLD OG OPBYGNING... 3 Hvilke depoter er omfattet af
Læs mereVelkommen til Rygcentret - Medicinsk Rygambulatorium
Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt og Syddansk Universitet Velkommen til Rygcentret - Medicinsk Rygambulatorium Rygcenter Syddanmark www.sygehuslillebaelt.dk Rygcenter Syddanmark Rygcenter Syddanmark
Læs mereNår mor eller far er ulykkesskadet. når mor eller far er ulykkesskadet
Når mor eller far er ulykkesskadet når mor eller far er ulykkesskadet 2 Til mor og far Denne brochure er til børn mellem 6 og 10 år, som har en forælder, der er ulykkesskadet. Kan dit barn læse, kan det
Læs mereSygehus Thy Mors Ammepolitik - Forældreudgave
Besøgstider hos barselspatienter: Kl. 14.30-16.00 og kl. 18.30-20.00, fædre undtaget. Vi opfordrer dig til at fortælle familie og venner, at besøgstiderne på Sygehus Thy-Mors skal overholdes. Amning er
Læs mereHandlingsplaner/tidshorisont: Sundhedsplejen er en del af Norddjurs kommunes tilbud til borgerne.
I Norddjurs kommune skal alle have lige og let adgang til sundhed uanset fysisk, psykisk social og kulturel forskellighed. Børn/unge i familier, hvor der er fysisk eller psykisk sygdom, sociale problemer
Læs mereDANSK DEPRESSIONSDATABASE FREQENTLY ASKED QUESTIONS
Problemstilling/handling/kommentarer Inklusion & indberetning Skal en ydelse, f.eks. selvmordsscreening, der er registreret i et system (f.eks. Middelfart) registreres igen i et andet system (f.eks. Kolding-Vejle)
Læs mereAPV og trivsel 2015. APV og trivsel 2015 1
APV og trivsel 2015 APV og trivsel 2015 1 APV og trivsel 2015 I efteråret 2015 skal alle arbejdspladser i Frederiksberg Kommune udarbejde en ny grundlæggende APV og gennemføre en trivselsundersøgelse.
Læs mereNår du skal føde - om graviditet, fødsel og barsel
Information Når du skal føde - om graviditet, fødsel og barsel Graviditeten Hos egen læge Du har været til dit første lægebesøg og har som regel fået udleveret din vandrejournal, som du skal medbringe
Læs mereVejledning til ledelsestilsyn
Vejledning til ledelsestilsyn Ledelsestilsynet er et væsentligt element i den lokale opfølgning og kan, hvis det tilrettelægges med fokus derpå, være et redskab til at sikre og udvikle kvaliteten i sagsbehandlingen.
Læs mereVariabel- sammenhænge
Variabel- sammenhænge Udgave 2 2009 Karsten Juul Dette hæfte kan bruges som start på undervisningen i variabelsammenhænge for stx og hf. Hæftet er en introduktion til at kunne behandle to sammenhængende
Læs mereProjekt Guidet egenbeslutning og epilepsi. Refleksionsark. Tilpasset fra: Vibeke Zoffmann: Guidet Egen-Beslutning, 2004.
Projekt Guidet egenbeslutning og epilepsi Refleksionsark Tilpasset fra: Vibeke Zoffmann: Guidet Egen-Beslutning, 2004. Label: Refleksionsark, der er udfyldt og drøftet 1. Samarbejdsaftale Markér 1a. Invitation
Læs mereBILAG A SPØRGESKEMA. I denne At-vejledning præsenteres et kort spørgeskema med i alt 44 spørgsmål fordelt på otte skalaer.
16 BILAG A SPØRGESKEMA I denne At-vejledning præsenteres et kort spørgeskema med i alt 44 spørgsmål fordelt på otte skalaer. Skalaernes spørgsmål indgår i et større spørgeskema, der omfatter i alt 26 skalaer
Læs mereLektion 9 Statistik enkeltobservationer
Lektion 9 Statistik enkeltobservationer Middelværdi med mere Hyppigheds- og frekvens-tabeller Diagrammer Hvilket diagram er bedst? Boxplot Lektion 9 Side 1 Når man skal holde styr på mange oplysninger,
Læs mereSammenhængen mellem alkohol under graviditeten og risikoen for fosterskader
Forebyggelse og behandling af børn med medfødte alkoholskader - et sundhedsfagligt prioriteret område Else Smith, administrerende direktør Temadag for læger torsdag den 2. maj 2013 Tivoli Congress Center
Læs merePartus provocatus. Rikke Bek Helmig
Partus provocatus Rikke Bek Helmig Partus provocatus I Danmark igangsættes 5 15% af alle fødsler Før du starter Er der kontraindikationer imod vaginal fødsel Er terminsberegningen korrekt Er cervix tilstrækkelig
Læs mereCase 1. Partus provocatus. Case 2. Case 1. Partus provocatus. Case 3 15-10-2012. Graviditas prolongata
Case 1 Partus provocatus Graviditas prolongata Molimina, kan ikke sove 37+4, gravid med lidt færre ressourcer Plager mig, synspunkt: autonomi Mod givet råd: 38+0 pp-med Prostaglandin, prostaglandin, ballon
Læs merePsykisk arbejdsmiljø og stress blandt medlemmerne af FOA
Psykisk arbejdsmiljø og stress blandt medlemmerne af FOA November 2006 2 Medlemsundersøgelse om psykisk arbejdsmiljø og stress FOA Fag og Arbejde har i perioden 1.-6. november 2006 gennemført en medlemsundersøgelse
Læs mereElevfravær, karakterer og overgang til/status på ungdomsuddannelsen
Elevfravær, karakterer og overgang til/status på ungdomsuddannelsen Af Kontor for Analyse og Administration Elevernes fravær i 9. klasse har betydning for deres opnåede karakterer ved de bundne 9.- klasseprøver.
Læs mereUdgiftspres på sygehusområdet
Kapitel 4 39 Udgiftspres på sygehusområdet Sundhedsudgifterne er stigende. Det er en udvikling, som kendes fra hele den vestlige verden, og som blandt andet er analyseret af OECD. I dette kapitel gennemgås
Læs mereDet siger FOAs medlemmer om mobning på arbejdspladsen
FOA Kampagne og Analyse 3. oktober 2012 Det siger FOAs medlemmer om mobning på arbejdspladsen FOA har undersøgt medlemmernes oplevelse af mobning på arbejdspladsen i april og juni 2012. Dette notat belyser,
Læs mereBrug af ulovlige lån til aktionærer, anpartshavere og ledelser i danske virksomheder september 2011 ANALYSE. www.fsr.dk
Brug af ulovlige lån til aktionærer, anpartshavere og ledelser i danske virksomheder september 2011 ANALYSE www.fsr.dk Brug af ulovlige lån til aktionærer, anpartshavere og ledelser i danske virksomheder
Læs mereFØDSELS-RESUMÉ. Gestationsalder <28 uger 28+0-33+6 34+0-36+6 37+0-42+6 >42 uger 75,13% 1,74% 2,78% 13,65% 6,71% 6 0,24% kejsersnit 87,36% 9,64% 3,79%
Perinatal Epidemiologisk Forskningsenhed Gynækologisk/obstetrisk afdeling, Y Skejby Sygehus, 8200 Aarhus N FØDSELS-RESUMÉ På denne oversigt beskrives fødsler for perioden: 01.jan 2005 til 31.dec 2005.
Læs mereResultater af test og evaluering af Stress Graph i Psykiatriens hverdagstestere. Testperiode: 25. januar 30. marts 2016
Resultater af test og evaluering af Stress Graph i Psykiatriens hverdagstestere Testperiode: 25. januar 30. marts 2016 April 2016 1. Baggrund Virksomheden Sumondo ønskede at få testet monitoreringsløsningen
Læs mereKonsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut
N O T A T Konsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut Direkte adgang til fysioterapi uden en henvisning fra patientens praktiserende læge kræver en ændring i både overenskomsten med Danske Fysioterapeuter
Læs merePeriodisk feber med aftøs pharyngitis adenitis (PFAPA)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Periodisk feber med aftøs pharyngitis adenitis (PFAPA) Version af 2016 1. HVAD ER PFAPA 1.1 Hvad er det? PFAPA er en forkortelse for Periodisk Feber Aftøs
Læs mereUdviklingen i sundhedsvæsenets tilbud til psykisk syge børn og unge fra 1994 2005
Udviklingen i sundhedsvæsenets tilbud til psykisk syge børn og unge fra 1994 August 2006 Danske Regioner 1. Indledning Siden midten af 1990 erne har indsatsen for psykisk syge børn og unge påkaldt sig
Læs mereDimittendundersøgelse 2013. UC Diakonissestiftelsen, sygeplejerskeuddannelsen
Dimittendundersøgelse 2013 UC Diakonissestiftelsen, sygeplejerskeuddannelsen Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Dimittendernes jobsituation 3 3.0 Overordnet tilfredshed med uddannelse 3 4.0 Arbejdsbelastningen
Læs mereSp 1 Føtale respirationsbevægelser påvist ved UL skanning i 3.trimester
Sp 1 Føtale respirationsbevægelser påvist ved UL skanning i 3.trimester A: Ses typisk ved føtalt stress (fosteret gisper) B: Udtrykker at fosteret trives godt (har overskud til at træne lungerne ) C: Tyder
Læs mereBRUGERUNDERSØGELSE 2015 PLEJEBOLIG ØRESTAD PLEJECENTER
BRUGERUNDERSØGELSE PLEJEBOLIG ØRESTAD PLEJECENTER Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Brugerundersøgelse : Plejebolig 1 Brugerundersøgelse Plejebolig Brugerundersøgelsen er udarbejdet af Epinion P/S og Afdeling
Læs mereSundhedsplejens Telefonvagt
Sundhedsplejens Telefonvagt i Region Midtjylland Årsrapport 2014 Telefon 7020 8018 Træffes hver dag kl. 17.00 til kl. 19.00 når du er i tvivl, og din egen sundhedsplejerske holder fri Grafisk Service 1228
Læs mereÅrsrapport 2015. Kontinensklinikken
Årsrapport 2015 Årsrapport 2015 Indholdsfortegnelse 1 Forord... 4 2... 5 2.1 Formål... 5 2.2 Målgruppe... 5 2.3 s arbejde... 6 3 Resultater... 7 4 Egne erfaringer... 10 2 Årsrapport 2015 Det starter måske
Læs mereSkabelon til beskrivelse af udviklingsprojekter om en længere og mere varieret skoledag
Skabelon til beskrivelse af udviklingsprojekter om en længere og mere varieret skoledag I foråret 2014 går 34 kommuner og 75 skoler i gang med en række udviklingsprojekter om længere og mere varierede
Læs mereSammenhængende børnepolitik
Sammenhængende børnepolitik Udarbejdet af: Carsten Salling Dato: 30-05-2011 Sagsnummer.: 00.15.00-A00-6-10 Version nr.: 3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. GRUNDLÆGGENDE VÆRDIER 3 2. MÅLSÆTNINGER OG BETYDNING 5 2.1.
Læs mereUFAGLÆRTE HAR FORTSAT DE MEST USIKRE JOB
28. januar 28 af Kristine Juul Pedersen direkte tlf. 3355 7727 Resumé: UFAGLÆRTE HAR FORTSAT DE MEST USIKRE JOB Selvom beskæftigelsen er steget, bliver der nedlagt lige så mange ufaglærte job i dag som
Læs mereDen nationale trivselsmåling i folkeskolen, 2016
Den nationale trivselsmåling i folkeskolen, Resultaterne af den nationale trivselsmåling i foråret foreligger nu. Eleverne fra.-9. klasses trivsel præsenteres i fem indikatorer: faglig trivsel, social
Læs mereUdsatte børn og unge Samfundets udgifter til anbragte børn
NOTAT Udsatte børn og unge Samfundets udgifter til anbragte børn Udarbejdet af LOS, januar 2010 Samfundets udgifter til gruppen af udsatte børn og unge har i stigende grad været i fokus gennem de seneste.
Læs mereMISDANNELSESREGISTERET 2000-2005*
MISDANNELSESREGISTERET 2000-2005* Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2006 : 6 Redaktion: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstatistik Islands Brygge 67 2300 København S. Telefon: 7222 7400 Telefax: 7222 7404 E-mail:
Læs mereKompliceret vaginal fødsel
Kompliceret vaginal fødsel Årsager Foster Størrelse Lejring Hypoksi/acidose Veer Den protraherede fødsel Primært Sekundært Uteroplacentare enhed Abruptio Navlesnorsfremfald Uterusruptur Læsioner fødselsvej
Læs mereLavere kontanthjælpssatser er en dårlig løsning på et meget lille problem
Fakta om økonomi 18. maj 215 Lavere kontanthjælpssatser er en dårlig løsning på et meget lille problem Beregningerne nedenfor viser, at reduktion i kontanthjælpssatsen kun i begrænset omfang øger incitamentet
Læs mereFormål Fremgangsmåde Trækteori generelt
Formål En kritisk gennemgang af trækteori, med fokus på Allport og femfaktor teorien som formuleret af Costa & McCrae. Ønsket er at finde frem til de forskellige kritikpunkter man kan stille op i forhold
Læs mereHelbred og sygefravær
8. juli 2016 Helbred og sygefravær Langt størstedelen af FOAs medlemmer vurderer, at deres helbred er godt eller nogenlunde godt. Til gengæld forventer hvert femte medlem ikke at kunne arbejde, til de
Læs mereLUP fødende 2012. Præsentation af resultater for Region Syddanmark 19-04-2013
2012 Præsentation af resultater for Region Syddanmark 1 - Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser for fødende () - Ny viden - er den første landsdækkende undersøgelse af sin art - Fødende kvinders
Læs merePatientinformation TVT-O. Operation for urin stress-inkontinens
Patientinformation TVT-O Operation for urin stress-inkontinens Kvalitet Døgnet Rundt Gynækologisk/obstetrisk afdeling TVT-O operation for urin stress-inkontinens Forundersøgelse TVT er en operation for
Læs mereRef. MSL/- 28.07.2016. Advokateksamen. Juni 2016. Djøf
Ref. MSL/- 28.07.2016 Advokateksamen Juni 2016 Djøf Indhold 1. Indledning...3 1.1 Resume...3 1.2 Metode...3 2. Analyse af besvarelser...4 2.1 Fri til læsning...4 2.2 Praktisk erfaring med de emner, der
Læs mereErhvervspolitisk evaluering 2015
Erhvervspolitisk evaluering 2015 Indledning I 2013 blev der i samarbejde mellem Stevns Erhvervsråd og Stevns Kommune udarbejdet en Erhvervspolitisk redegørelse (se eventuelt bilag 7), som udgjorde afsættet
Læs mereTil underviseren. I slutningen af hver skrivelse er der plads til, at du selv kan udfylde med konkrete eksempler fra undervisningen.
Til underviseren Her er nogle små skrivelser med information til forældrene om Perspekt 3. Du kan bruge dem til løbende at lægge på Forældreintra eller lignende efterhånden som undervisningen skrider frem.
Læs mereDet siger FOAs medlemmer om mobning på arbejdspladsen
FOA Kampagne og Analyse 28. februar 2011 Det siger FOAs medlemmer om mobning på arbejdspladsen FOA undersøgte i januar 2011 medlemmernes oplevelser med mobning på arbejdspladsen. Undersøgelsen belyser,
Læs mereMetoder. Fosterovervågning. Formål er at identificere. Formål er at undgå 15-10-2012. Stetoskopi Fostervandets farve CTG: Cardio-Toco-Grafi.
Metoder Fosterovervågning Stetoskopi Fostervandets farve CTG: Cardio-Toco-Grafi Skalp ph Sub partu 1 2 Formål er at identificere Formål er at identificere Iltmangel (placentainsufficiens) Iltmangel (placentainsufficiens)
Læs mereAttraktive arbejdspladser er vejen frem
Attraktive er er vejen frem 2 Konklusion Omkring halvdelen af offentligt ansatte FTF ere er ansat på en, der ikke er attraktiv. Samtidig ses, at personer, der ansat på ikke-attraktive er i stort omfang
Læs mereVEJLEDNING FORSKELSBEHANDLING HANDICAP OG OPSIGELSE
VEJLEDNING FORSKELSBEHANDLING HANDICAP OG OPSIGELSE INDHOLD FORSKELSBEHANDLINGSLOVEN... 3 Kort om forskelsbehandlingsloven... 3 HANDICAP.... 3 Hvornår er en lidelse et handicap?... 3 Særligt om stress....
Læs mereStatsgaranteret udskrivningsgrundlag
Statsgaranteret udskrivningsgrundlag giver sikkerhed under krisen Nyt kapitel Resumé For 2013 har alle kommuner for første gang valgt at budgettere med det statsgaranterede udskrivningsgrundlag. Siden
Læs mereVejledning til Uddannelsesplan for elever i 10. klasse til ungdomsuddannelse eller anden aktivitet
Vejledning til Uddannelsesplan for elever i 10. klasse til ungdomsuddannelse eller anden aktivitet Om uddannelsesplanen Uddannelsesplanen er din plan for fremtiden. Du skal bruge den til at finde ud af,
Læs mereEn vurdering af undervisning og undervisningsmiljø. Aalborg Studenterkursus skoleåret 2015/16
En vurdering af undervisning og undervisningsmiljø Aalborg Studenterkursus skoleåret 2015/16 udarbejdet af Søren Kveiborg 25. januar 2016 Indledning Nærværende rapport samler resultaterne fra undersøgelser
Læs mereEnhed for Selvmordsforebyggelse. Information til pårørende
Enhed for Selvmordsforebyggelse Information til pårørende 2 Kort om denne pjece Denne pjece er til dig, der er pårørende til en person, der skal i gang med et behandlingsforløb hos Enhed for Selvmordsforebyggelse.
Læs mereReagér på bivirkninger
Reagér på bivirkninger - Og hjælp med at gøre medicin mere sikker for alle Vejledning til PowerPoint-præsentation om bivirkninger 2 Indhold 1. Indledning 2. Introduktion til slides 3. Opfølgning på undervisning
Læs mereTønder Kommunale Dagpleje. Handleplan ved bekymring for børns udvikling og trivsel
Tønder Kommunale Dagpleje Handleplan ved bekymring for børns udvikling og trivsel Udsatte børn Udsatte børn er børn, der af en eller anden årsag er forhindret i at deltage aktivt og ligeværdigt i sociale
Læs mereMONITORERING AF TVANG I PSYKIATRIEN
MAJ, 2015 MONITORERING AF TVANG I PSYKIATRIEN Årsopgørelse 2014 MONITORERING AF TVANG I PSYKIATRIEN Årsopgørelse 2014 Sundhedsstyrelsen, 2014 Du kan frit referere teksten i publikationen, hvis du tydeligt
Læs mereUndersøgelse af den Relationelle koordinering i projektet En god start-sammen i Hjørring kommune og Sygehus Vendsyssel
Undersøgelse af den Relationelle koordinering i projektet En god start-sammen i Hjørring kommune og Sygehus Vendsyssel Afslutningskonference for Satspuljeprojekt: Børns trivsel i udsatte familier med overvægt
Læs mereRisiko for akut kejsersnit i fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit
Risiko for akut kejsersnit i fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit Overlæge Nini Møller, Hillerød Medlem af Sandbjerggruppen for guidelinen Sectio antea 1 Har vi præcise tal? NEJ Det afhænger naturligvis
Læs mereTil eleverne på Formatskolen
Til eleverne på Formatskolen Nr. 94 Formatskolen har til næste skoleår fået 375.000 kroner ekstra af kommunen. I Skolebestyrelsen har vi udarbejdet 4 forslag til, hvordan pengene kan bruges. Da de fire
Læs mereDet siger FOAs medlemmer om ytringsfrihed og kritisable forhold på arbejdspladsen
FOA Kampagne og Analyse Marts 2013 Det siger FOAs medlemmer om ytringsfrihed og kritisable forhold på arbejdspladsen FOA har i perioden fra 5. - 14. februar 2013 gennemført en undersøgelse gennem forbundets
Læs mereFødselsstatistik Skejby Sygehus
Fødselsstatistik Skejby Sygehus Periode 1. jan. - 31. dec. 29 ÅRSRAPPORT Beregningsgrundlaget mangler 8 fødsler. Beregninger er på baggrund af enten det totale antal fødsler eller det totale antal børn
Læs mereER RESSOURCEFORLØBET EN NY INDSATS, ELLER ER DET BUSINESS AS USUAL?
ER RESSOURCEFORLØBET EN NY INDSATS, ELLER ER DET BUSINESS AS USUAL? Download link til rapport Helle Holt 1. marts 2016 www.sfi.dk Hvad er et ressourceforløb? Indsatsen er tværfaglig og helhedsorienteret
Læs mereBehandling og træning, når knæskallen er gået af led
Behandling og træning, når knæskallen er gået af led Din knæskal er gået af led. Når knæskallen går af led, hopper den oftest ud på ydersiden af knæet. Ledkapslen, som knæskallen ligger i, revner, og knæet
Læs merePaRIS Patientens rejse i Sundhedssektoren - Sammenhængende patientforløb gennem brugerdreven innovation
PaRIS Patientens rejse i Sundhedssektoren - Sammenhængende patientforløb gennem brugerdreven innovation Præsentation af hovedresultater af survey blandt 1720 patienter maj 2011 Eva Draborg, Mickael Bech,
Læs mereArbejdstempo og stress
14. januar 2016 Arbejdstempo og stress Hvert femte FOA-medlem føler sig i høj eller meget høj grad stresset. Andelen har været stigende de sidste år. Det viser en undersøgelse, som FOA har foretaget blandt
Læs mereSpor der skaber aftryk 29.10.2015 Udsatte børn og unge som gaver til deres omgivelser hvordan bevarer vi vores nysgerrighed?
Spor der skaber aftryk 29.10.2015 Udsatte børn og unge som gaver til deres omgivelser hvordan bevarer vi vores nysgerrighed? Det mentale lever i det sociale. Symptomer og problemadfærd er blot overlevelsesstrategier
Læs mereFunktionalligninger - løsningsstrategier og opgaver
Funktionalligninger - løsningsstrategier og opgaver Altså er f (f (1)) = 1. På den måde fortsætter vi med at samle oplysninger om f og kombinerer dem også med tidligere oplysninger. Hvis vi indsætter =
Læs mereSp 25 Anticonception. Nævn 3 absolutte kontraindikationer mod P-piller
VELKOMMEN HUSK: Eksamensnummer øverst på alle 4 svarark Kun 1½ minut pr. lysbillede 30 lysbilleder i alt Læs titlen/overskriften på hvert lysbillede Tekstbøger må ikke være fremme under eksaminationen
Læs mere8 SOCIALE KONSEKVENSER VED ALKOHOLOVER- FORBRUG
8 SOCIALE KONSEKVENSER VED ALKOHOLOVER- FORBRUG Dette afsnit belyser nogle af de sociale konsekvenser, som et højt alkoholforbrug kan have for den enkelte borger. Oplysninger stammer fra: Kommunale omkostninger
Læs mereBOLIGØKONOMISK VIDENCENTER
BOLIGØKONOMISK VIDENCENTER Boligmarkedet DANSKERNES FORVENTNINGER AUGUST 2013 1 Indholdsfortegnelse 1 Indholdsfortegnelse... 2 2 Tabeloversigt... 2 3 Figuroversigt... 3 4 Sammenfatning... 4 5 Undersøgelsen
Læs mereNY VIDEN OM AKTIVERING I HØJ-
Dansk Metal NY VIDEN OM AKTIVERING I HØJ- KONJUNKTUR OG LAVKONJUNKTUR 18. MAJ 2011 KOLOFON Forfatter: Kunde: Svend Torp Jespersen Dansk Metal Dato: 18. maj 2011 ISBN: Kontakt: SANKT ANNÆ PLADS 13, 2. SAL
Læs mereOplæg om ensomhed blandt ældre
Oplæg om ensomhed blandt ældre 1 Ensomhed blandt ældre myter og fakta 2 Hvordan kan man identificere ensomhed? 3 Hvordan kan man italesætte ensomhed? 4 Hvordan kan man handle på ensomhed? 5 Opsamling Ensomhed
Læs merePjece vedr. barselsorlov
Ringkøbing Skjern Telefon 97 32 46 40 Nørregade 22 A E-mail: 122@dlf.org 6950 Ringkøbing www.dlf122.dk April 2016 Pjece vedr. barselsorlov (Gælder for fødsler, der finder sted fra og med 1. april 2015)
Læs mereDet skal I vide, når I planlægger jeres barsel
1 Det skal I vide, når I planlægger jeres barsel Indhold Når I får barn...2 Betingelser for orlov...3 Løn under orloven...4 Hvor meget kan jeg få?...4 Sammensæt jeres forældreorlov...5 Del forældreorloven
Læs mereTrivsel og fravær i folkeskolen
Trivsel og fravær i folkeskolen Sammenfatning De årlige trivselsmålinger i folkeskolen måler elevernes trivsel på fire forskellige områder: faglig trivsel, social trivsel, støtte og inspiration og ro og
Læs mereForældresamarbejde om børns læring FORMANDSKABET
Forældresamarbejde om børns læring FORMANDSKABET Forord Børn i 0-6 års alderen lærer hele tiden. De lærer, mens de leger selv og med andre børn, synger, lytter, tager tøj på og de lærer rigtig meget i
Læs mereOpgjort pr. fødsel udgjorde antallet af barselsdage afholdt af fædrene 31 dage, en stigning på to dage i forhold til 2009.
24. august 2012 OJ/he HK s medlemmers afholdelse af barsel i forbindelse med fødsler i 2010 Notatet giver en beskrivelse af HK s medlemmers afholdelse af barsel i forbindelse med fødsler i 2010. Den registrerede
Læs mereAktivitetsudviklingen på produktionsskolerne i 2014
Februar 2015 Aktivitetsudviklingen på produktionsskolerne i 2014 Ordinære elever Aktiverede elever Udviklingen i ordinære og aktiverede årselever siden 1996 Kombinationsforløb Udnyttelsen af 10 % kvoten
Læs mereBØRN OG UNGE Notat November 2009. Samlet resultat for sprogvurdering af 3-årige i 2009
BØRN OG UNGE Notat November 2009 Samlet resultat for sprogvurdering af 3-årige i 2009 I Furesø Kommune tilbydes alle forældre til 3-årige en sprogvurdering af deres barn. Tilbuddet om sprogvurdering gives
Læs mereKvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt
Kvaliteten i behandlingen af patienter med hjertesvigt Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 21. 20. 1 Indholdsfortegnelse Generelle kommentarer til resultaterne...
Læs mere