Børn med ADHD BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI. Niels Bilenberg

Transkript

1 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 755 Børn med ADHD Niels Bilenberg Artiklen gennemgår Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder (ADHD) hos børn. Vor nuværende viden om årsager, hyppighed, symptomer og behandlingsmuligheder beskrives. Det pointeres, at prognosen med den rette diagnose samt social og evt. medicinsk intervention er god, selvom mange også i voksenalderen har symptomer. Forstyrrelsen hører til en af de væsentligste og hyppigste i børnepsykiatrien, men desværre bliver mange stadig ikke diagnosticeret og behandlet. ADHD bør have langt større bevågenhed i almen praksis, således at de ramte børn, unge og voksne henvises til udredning og behandling inden de tilstødende vanskeligheder bliver for store. BIOGRAFI: Som overlæge, professor og forskningsleder på en børnepsykiatrisk afdeling har Niels Bilenberg beskæftiget sig med børn med ADHD, både på et praktisk behandlingsmæssigt og på et teoretisk forskningsmæssigt plan. FORFATTERS ADRESSE: Det børne- og ungdomspsykiatriske Hus, Odense Universitethospital, Søndre boulevard 29, 5000 Odense C. niels.bilenberg@ouh.regionsyddanmark.dk Hyperkinetisk forstyrrelse (HKD) eller Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) er en neuropsykiatrisk lidelse. Forstyrrelsen er mest kendt hos børn, men vanskelighederne fortsætter ind i voksenalderen hos mere end halvdelen. HKD/ADHD forekommer i alle sværhedsgrader og med en glidende overgang til»normal«adfærd. Tilstanden blev tidligere kaldt DAMP (Deficit in Attention, Motor control and Perception), men denne betegnelse er ved helt at forsvinde. I denne artikel anvendes herefter betegnelsen ADHD, og der fokuseres på tilstanden, som den fremtræder hos børn. Symptomerne på ADHD falder inden for 3 områder: uopmærksomhed, overaktivitet og impulsivitet (1). Patienten skal have vanskeligheder på alle 3 områder og i mere udtalt grad end hos børn på samme alder og udviklingstrin. Symptomerne skal have varet i mindst 6 måneder og været til stede før 7-års-alderen. Desuden skal vanskelighederne ses i flere situationer, f.eks. i skole, hjem og fritidsinstitution (se Fig. 1). Danske og udenlandske undersøgelser har fundet, at ADHD optræder i betydende grad hos 2 4% af alle børn (2, 3). Drenge rammes 4 5 gange hyppigere end piger. Ofte har ADHD overlap med andre neurologiske forstyrrelser som f.eks. motoriske vanskeligheder, indlæringsproblemer og tics, ligesom følelsesmæssige problemer og adfærdsforstyrrelse kan opstå i kølvandet (4, 5).

2 756 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI En gruppe lidelser karakteriseret ved tidlig opstået (sædvanligvis inden for de første fem leveår) mangel på vedholdenhed i aktiviteter, som kræver udfoldelse af kognitive funktioner, og tendens til at skifte fra den ene aktivitet til den anden uden at gøre noget færdigt, tillige med desorganiseret, excessiv og ustyrlig aktivitet. Adskillige andre abnormiteter kan optræde forbundet hermed. Hyperkinetiske børn mangler omtanke og er impulsive, tilbøjelige til at komme galt af sted eller i disciplinære vanskeligheder på grund af tankeløse brud på normer og regler snarere end ved forsætlig trods. I forholdet til voksne viser de ofte social uhæmmet adfærd med mangel på normal forsigtighed og tilbageholdenhed. De er upopulære blandt andre børn og bliver ofte isolerede. Kognitive forstyrrelser ses ofte, og specifikke motoriske og sproglige udviklingsforstyrrelser er uforholdsmæssigt hyppige. Sekundære komplikationer omfatter dyssocial adfærd og lav selvfølelse. A. Opmærksomhedsforstyrrelse gennem mindst 6 måneder med tilstedeværelse af mindst 6 af følgende: 1) Kan ikke fæstne opmærksomheden ved detaljer, laver skødesløse fejl. 2) Kan ikke fastholde opmærksomheden ved opgaver eller leg. 3) Synes ikke at høre, hvad der bliver sagt. 4) Kan ikke følge instrukser eller fuldføre opgaver. 5) Kan ikke tilrettelægge arbejde eller aktiviteter. Boks. 1. Definition af opmærksomhedsforstyrrelse ifølge diagnosebogen ICD-10 (International Classification of Diseases, 10. udgave, WHO 1994). Historik Børn med opmærksomhedsproblemer og overaktivitet blev beskrevet første gang for mere end 150 år siden. I 1846 udkom en illustreret bog af tyskeren Heinrich Hoffmann om en umulig dreng, som hele tiden lavede ulykker og kom galt af sted (Rokke-Hans) (6). I 1902 beskrev den engelske læge George Still symptomer, 6) Undgår eller afskyr opgaver, som kræver vedholdende opmærksomhed. 7) Mister blyanter, bøger, legesager eller andre ting, som er nødvendige for at udføre opgaver og aktiviteter. 8) Lader sig let distrahere af ydre stimuli. 9) Er glemsom i forbindelse med dagliglivsaktiviteter. B. Overaktivitet gennem mindst 6 måneder med mindst 3 af følgende: 1) Uro i hænder eller fødder, sidder uroligt. 2) Forlader sin plads i klassen eller ved bordet. 3) Løber, klatrer, farer omkring på utilpasset måde. 4) Støjende adfærd ved leg, har vanskeligt ved at være stille. 5) Excessiv motorisk aktivitet, som ikke lader sig styre. C. Impulsivitet gennem mindst 6 måneder med mindst 1 af følgende: 1) Svarer før spørgsmål er afsluttet. 2) Kan ikke vente på, at det bliver deres tur. 3) Afbryder eller maser sig på. 4) Taler for meget, uden situationsfornemmelse. D. Begyndelsesalder før 7 år E. Forstyrrelserne optræder i flere forskellige situationer F.eks. både i skolen og i hjemmet såvel som ved klinisk undersøgelse. F. Forstyrrelserne forårsager betydelige vanskeligheder eller vanskeliggør sociale, skole- og beskæftigelsesmæssige funktioner G. Skyldes ikke affektive lidelser (forandring af stemningsleje) eller angsttilstande og opfylder ikke kriterierne for gennemgribende udviklingsforstyrrelser. som svarer til det, vi i dag forstår ved ADHD i tidsskriftet»the Lancet«(7), og i 1932 introducerede Kramer og Pollnow fra Berlin betegnelsen hyperkinetisk forstyrrelse (8). Mange navne og etiketter er blevet hæftet på børn med opmærksomhedsforstyrrelse og tilknyttede vanskeligheder. Det gælder f.eks. MBD (Minimal Brain Damage eller Dysfunction), tumler-

3 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 757 fumler-børn, hyperkinetiske børn, DAMP og det nu anvendte ADHD. I Danmark bruger man diagnosesystemet ICD-10, som er udviklet af WHO (1) (se Boks 1). Hvorfor får man ADHD? Når man har ADHD, er der fejl i hjernens funktioner i bestemte områder (9). Det kan have en eller flere årsager, herunder: Arv Uheldige påvirkninger under graviditeten (alkohol, tobak, infektioner) For tidlig fødsel eller lav fødselsvægt Hjerneskade opstået i første til tredje leveår Fig. 1. Scanningsbillede af blodgennemstrømningen i hjernen (SPECT-scanning) hos en rask person (tv.) og en person med ADHD (th.). Hos ADHD-personen er der nedsat aktivitet i frontallappen og i lillehjernen og øget aktivitet i sansemotorisk cortex. Man har endnu ikke kortlagt, hvilke hjerneforandringer der ligger bag opmærksomhedsforstyrrelser, men undersøgelser tyder på, at der er tale om forstyrrelser af funktionen i specielt 3 områder af hjernen: I hjernestammen (pons) og basalt i hjernen, hvor blandt andet vågenhed reguleres ved hjælp af aktiverende signalstoffer som dopamin og noradrenalin. Man mener, at hjernen hos mennesker med ADHD fungerer som»en træt hjerne«. I hjernens frontallapper, som styrer hjernen, regulerer impulser og står for planlægning og overblik (eksekutive funktioner). Den nedsatte blodgennemstrømning og aktivitet i frontallapperne medfører nedsat evne til at hæmme impulser og til at skabe overblik. I et område lige foran lillehjernen (cerebellum) bagtil i hjernen, hvor signal-støj-forhold styres og reguleres. Der er teorier om, at hjernen normalt er i stand til at sortere stimuli eller skelne mellem»signal«og»støj.«den evne er påvirket hos personer med ADHD. Sammenlignende hjernescanninger af mennesker med og uden ADHD viser, at personer med ADHD har nedsat aktivitet i pandelapperne og i lillehjernen, men øget aktivitet i området for bevægelse (se Fig. 1). Man ved fra familie- og tvillingestudier, at ADHD er meget arvelig. Der er familiær ophobning, og konkordansraten hos enæggede tvillinger er 0,8 0,9. Der er fundet association til bestemte gener; det drejer sig om generne for dopamin-reuptake-proteinet i synapsen og visse dopamin-receptor-gener. Dette passer med den viden, vi har om, at dopamin (og noradrenalin) spiller en væsentlig rolle som signalstof i de dele af hjernen, hvor funktionen er nedsat ved ADHD. En del af de funktionsforstyrrelser, der

4 758 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI Mathias, 5 år Mathias er meget aktiv, urolig og impulsiv. Løber rundt hele tiden. Sidder faktisk ikke stille og kan ikke koncentrere sig mere end et par minutter ad gangen. Han er afprøvende over for forældrene og gør ikke det, han bliver bedt om. Søskende synes, de har et vanskeligt forhold til ham, fordi han kræver så meget, og der er så meget med ham. De andre børn i børnehaven trækker sig fra Mathias, fordi han slår, og han har ingen venner. Han vil gerne lege, men der går ikke længe, før der opstår konflikter, når han er sammen med jævnaldrende. Han kræver meget voksenstøtte og tilrettelæggelse i forhold sin alder. Moren synes, det er vanskeligt at klare ham, mens faren synes, det er lidt lettere, og han kan genkende træk fra sig selv som dreng. Mathias har tre ældre søskende, som er raske. Forældrene fortæller, at de er meget nedslidte, de skændes ofte, og det går nogle gange ud over børnene. Boks 2. ses hos børn med hjerneskade pga. alkoholpåvirkning i fostertilstanden (føtalt alkoholsyndrom eller føtal alkoholeffekt), ligner ADHD. Også påvirkning af fostret fra nikotin og stresshormoner mistænkes for at medvirke til udviklingen af ADHD. Nerveinfektioner samt bly- og kviksølvforgiftning kan fremprovokere lignende symptomer. Det bedste samlede bud på årsagerne til ADHD er en kombination af arv og miljø. Muligvis skal flere faktorer være til stede i et særligt forhold, før ADHD opstår i forskellig sværhedsgrad. Dertil kommer, at nogle miljømæssige forhold kan beskytte mod og modvirke udviklingen af sygdommen. Det gælder f.eks. en meget tydelig og stringent opdragelse, strukturerede og tydelige voksne og eventuelt bestemte kostfaktorer. Hvordan viser ADHD sig? Ud over de centrale symptomer i forhold til opmærksomhed, overaktivitet og impulsivitet ses hos mange desuden: Problemer med at modtage en besked, når den ikke er rettet specifikt mod én Problemer med at tilrettelægge en leg og følge en instruktion Vanskeligheder ved at vente på, at det bliver ens tur. Tendens til at mase, skubbe eller afbryde Manglende situationsfornemmelse Klodsethed, problemer med balancen og vanskeligheder med f.eks. at lære at cykle Problemer med at holde almindeligt på en blyant og med at spise med lukket mund Ansigtet kan virke mimikfattigt Problemer med at lokalisere, hvor en lyd kommer fra Vanskeligheder med at opfatte afstande og mærke formen af forskellige genstande Sproglig forsinket udvikling, et lille ordforråd og problemer med udtale eller grammatik De sværest ramte børn har tydelige symptomer, som opdages allerede i børnehavealderen, mens andre først viser sikre tegn på forstyrrelsen ved skolestart. De fleste forældre kan dog fortælle om et barn, der allerede fra spæd var svært at regulere, og som havde problemer med at etablere faste spise- og soverytmer. Nogle af de tidlige signaler, man skal være opmærksom på, er: Uro og formålsløs adfærd Vanskeligheder med at deltage i lege, der kræver regler

5 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 759 Barnet lærer ikke af sine fejl og dumheder Et lille søvnbehov Barnet er lille og tyndt og har ikke tid til at spise sine måltider færdig Som spæde har børn med ADHD ofte været meget urolige, utilfredse eller utidige Andre sygdomme optræder ofte i kombination med ADHD (komorbiditet). I de fleste tilfælde skal man se ADHD som grundproblemet og de andre sygdomme som tillægsproblemer eller som en overbygning på grundproblemet. Den hyppigste tillægsdiagnose er adfærdsforstyrrelse, der viser sig ved vanskeligheder med opdragelsen, problemer med kammerater, grænseoverskridende adfærd og uheldig socialisering. Mange børn med ADHD har indlæringsvanskeligheder, angst og motoriske vanskeligheder. Komorbiditet er snarere reglen end undtagelsen. Over 85 % har mindst én tillægsdiagnose, cirka 60 % har mindst to. Hvordan stilles diagnosen? Lægen indhenter oplysninger om symptomerne og deres udvikling. Heri indgår oplysninger om graviditets- og fødselsforløb, om dispositioner og om barnets udvikling. Der foretages en somatisk undersøgelse med særlig vægt på sanseapparat, motorik, koordination, koncentrationsevne, modenhed og neurologiske softsigns. En psykologisk undersøgelse af barnet bør indgå i udredningen og foretages ofte af kommunernes pædagogisk/ psykologiske rådgivninger (PPR). Her bedømmes intelligensniveau, den sproglige udvikling og eventuelle indlæringsvanskeligheder (10). Hvis der er mistanke om andre psykiske problemer, eller hvis det drejer sig om moderat til svær ADHD med behov for behandling med medicin, skal en børne- og ungdomspsykiater inddrages. Behandling 1. FÆLLES FORSTÅELSE Behandlingen starter med at få barnets familie og netværk til at forstå, at der er tale om en psykisk forstyrrelse i form af en funktionsforstyrrelse i hjernen og ikke om et uartigt og uopdragent barn. Man må forsøge at mindske skyldfølelsen og resignationen mest muligt hos forældrene, så de kan yde deres bedste. Det er vigtigt, at omgivelserne, f.eks. bedsteforældrene, tages med. Mange forældre møder op til undersøgelse i børnepsykiatriske ambulatorier med store skyldkomplekser over ikke at have været gode nok opdragere af deres barn. De bliver set skævt til af familie og venner, som mener, at de bare skulle have opdraget det urolige, grænseoverskridende barn ordentligt. Det medfører usikkerhed og mindreværd hos forældrene, der kan gøre det vanskeligt for dem at finde og anvende de positive ressourcer. 2. RÅDGIVNING, VEJLEDNING OG STØTTE Hjem, skole, institution og fritidsordning skal rådgives og vejledes i, hvordan barnet skal mødes. Det centrale er, at der skabes en forudsigelig og velstruktureret dagligdag. Man indarbejder gode strategier og skaber et skærmet rum uden for mange distraherende ydre påvirkninger. ADHD-barnet har brug for hyppige pauser og korte indlæringsperioder. Det gælder i de fleste af de sammenhænge, barnet befinder sig i. Forældrene har ofte

6 760 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI Både pædagogisk psykologisk rådgivning (PPR), egen læge, kommunallæge og socialforvaltningen kan henvise børn og unge til børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger. Derudover kan egen læge henvise til praktiserende speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri eller pædiatri eller pædiatrisk afdeling. Børn og unge med symptomer på ADHD, som ikke er mentalt retarderede og ikke har symptomer på væsentlig psykiatrisk komorbiditet eller belastede psykosociale forhold, kan henvises til pædiater. Alle andre henvises til børne- og ungdomspsykiatrien med henblik på udredning og behandling. PPR har sammen med lærere og pædagoger særlige forudsætninger for at samle observationer af børn i daginstitutioner og skoler, beskrive det intellektuelle og faglige niveau, skabe overblik over barnets psykosociale udviklingshistorie og eventuelt undersøge den kognitive funktion med strukturerede tests. I en eventuel ventetid på specialistundersøgelse kan PPR, i samarbejde med forældre, skole, daginstitution og ved behov socialforvaltningen, foreslå iværksættelse af relevante (special-)pædagogiske tiltag og støtte, herunder vejledning til forældre, med henblik på at afbøde barnets adfærdsproblemer og funktionsnedsættelse. I nogle tilfælde vil denne intervention vise sig tilstrækkelig. Indikationen for henvisning afgøres ved et samlet skøn over kernesymptomernes sværhedsgrad, den samlede belastning af barn og familie som følge af primærsymptomer og komorbiditet, samt evt. behov for medicinsk behandling. Henvisning til specialist-undersøgelse bør indeholde oplysninger om: Aktuel funktion og problemer i hjem, skole og daginstitution Familiens indstilling til henvisning Anamnese/udviklingshistorie Vurdering / testning af generel kognitiv funktion Oplysninger om tidligere undersøgelser Oplysninger om vigtige helbredsmæssige og psykosociale forhold Konklusion med diagnostisk hypotese Uddrag fra kommende nationalt referenceprogram vedrørende ADHD (12) Boks 3. Hvornår skal børn med opmærksomhedsvanskeligheder og hyperaktivitet henvises til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling eller speciallægepraksis? stort udbytte af at møde ligestillede familier og pårørende. ADHD-foreningen (11) tilbyder sig mht. etablering af netværk samt med afholdelses af kurser og støtte til familier med ADHD-børn. 3. MEDICIN Forud for påbegyndelse af evt. medicinsk behandling er det vigtigt, at man sikrer sig en fælles forståelse for barnet og dets vanskeligheder, og at der er skabt den rette støtte og en struktureret hverdag for barnet. Den medicinske behandling er en specialistopgave og må aldrig stå alene. Den medicinske behandling stimulerer signalstofferne dopamin og noradrenalin enten ved at hæmme tilbageoptagelsen eller ved at øge dannelsen og frigørelsen. Methylphenidat (Ritalin, Equazym, Motiron, Medikinet og Concerta) samt dexamfetamin virker primært over dopaminstofskiftet, mens Strattera hæmmer genoptagelsen af noradrenalin. Man har dokumenteret, at methylphenidat øget aktiviteten i frontallapperne. Det har den effekt, at barnet bliver bedre til at koncentrere sig og til at målrette sine tanker. Det bliver derfor bedre til at løse opgaver og til at styre sine impulser. Metylphenidat har en relativt kort halveringstid, og virkningen ophører efter 3 4 timer. Man har nu modificeret tabletformen (under navnene Ritalin

7 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI 761 Uno, Equazym Retard, Concerta) for at opnå en længerevarende virkning. Dosis er almindeligvis mg (hos unge op til 100 mg) dagligt. Det beslægtede præparat dexamfetamin virker på samme måde, men lidt kraftigere. Det gives derfor i lavere dosis og er desværre tilbøjeligt til at give flere bivirkninger. Bivirkninger ved anvendelse af centralstimulerende medicin er få; mest belastende kan forekomme appetitløshed og vægttab, sekundært vækststagnation. I forbindelse med start på behandling med methylphenidat kan der optræde autonome bivirkninger med hjertebanken, svedige håndflader og kvalme. Disse i reglen lette bivirkninger forsvinder dog efter 1 2 uger. Et nyt præparat er blevet godkendt til ADHD. Det hedder Strattera (atomoxetin) og stimulerer kun noradrenalin, især ved at hæmme genoptagelsen i synapsen. Stoffet har vist sig at være et lovende alternativ til metylphenidat og har bl.a. i USA og Norge overtaget en stor del af markedet. Nogle former for depressionsmedicin stimulerer også noradrenalin (f.eks. Efexor) og anvendes også til ADHD, måske mest i behandlingen af voksne. Fordelen ved Strattera er, at det kun skal indtages én gang dagligt, hvilket øger compliance hos unge. Også atomoxetin har bivirkninger som appetitløshed, kvalme, allergiske reaktioner og sjældent EKG forandringer. Det er løbende til debat, hvem der skal have medicin for ADHD. I børnepsykiatrien er holdningen overvejende den, at den sværest belastede del bør medicineres. Man kan opdele ADHD-børnene i 3 nogenlunde lige store grupper: en svært belastet gruppe, en mellemsvært belastet gruppe og en lettere belastet gruppe. I mellemgruppen kan man forsøge med vejledning (psykoedukation) og pædagogiske tiltag i første omgang og eventuelt senere supplere med medicin. Den lettere påvirkede gruppe kan ofte normaliseres alene med vejledning, støtte til indlæring i skole og hjem samt fokus på en overskuelig, rolig og regelmæssig hverdag. 4. SOCIALE FORANSTALTNINGER Stillingtagen til, hvorvidt et barn med ADHD og dets familie har brug for særlige hjælpeforanstaltninger, sker ved henvendelse til socialforvaltningen i kommunen, hvor de tildeles en sagsbehandler i specialbistandsgruppen. Meget belastede børn kan være afhængige af, at en af forældrene er til stede i større omfang, end deres arbejde tillader. Nedsat arbejdstid med udbetaling af tabt arbejdsfortjeneste kan være en løsning. I mange tilfælde er det dog bedre at støtte barnet i daginstitutionen eller fritidshjemmet, hvor dets sociale kompetencer bedre udvikles. Der kan søges om ekstra pædagogiske støttetimer, eller barnet kan visiteres til en klasse/institution med særlige ressourcer på området. Der er også mulighed for aflastning af familien i eget hjem (børnepasning, rengøring m.m.), eller man kan søge om en aflastningsfamilie til barnet. For børn i medicinsk behandling søges Lægemiddelstyrelsen om særlig tilskudsordning (særlig blanket for mennesker med kronisk behandlingsbehov). Man søger at etablere en individuelt tilrettet kombinationsbehandling med psykoedukation, medicin og pædagogiske tiltag. Mange børne- og ungdomspsykiatriske centre har nu såkaldte Ritalin-klinikker eller specialenheder for diagnostik og behandling af børn med ADHD.

8 762 BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI Hvornår skal den praktiserende læge henvise til børne- og ungdomspsykiatrien? Fremtidsudsigter for ADHD-barnet ADHD er en kronisk tilstand, som ofte fortsætter ind i voksenalderen. Mange finder en måde at kompensere for deres problemer på, mens andre livet igennem har koncentrationsbesvær og problemer med rastløshed og med at styre impulser. Undersøgelser vedrørende forløbet af sygdommen tyder på, at det afhænger af, om barnet og senere den unge kan socialiseres fornuftigt. Børnene har ofte indlæringsvanskeligheder i forskelligt omfang og brug for støtte til at klare folkeskolen. Da mange imidlertid er normalt begavede, er der store gevinster at hente i at sikre en god skolegang og etablering af en fornuftig og tilpasset ungdomsuddannelse. Med kombineret medicin, pædagogisk støtte og relevant støtte til familien kan mange få både uddannelse og arbejde som unge/ voksne. MEN mange farer lurer på impulsive personer, og dårlig tilpasning til uddannelsessystem og arbejdsmarked samt misbrug og kriminalitet ses desværre hyppigt i ungdommen, hvis netværket smuldrer og behandlings-compliance ikke fastholdes. Herudover er der en overrepræsentation af psykisk sygdom som depression og personlighedsforstyrrelse i voksenalderen. Unge med ADHD kan have brug for en særlig indgang til uddannelse og arbejdsmarked. Det er vigtigt, at revalideringssystemet kender disse mennesker og opbygger et netværk af arbejdspladser, hvor de kan arbejdsprøves under beskyttede forhold. Med lidt mere tålmodighed og rummelighed kan unge og voksne med opmærksomhedsforstyrrelse udgøre en stor arbejdskraft og en dynamisk ressource i samfundet. Økonomiske interessekonflikter: Forfatteren har holdt foredrag og deltaget i udarbejdelse af pjecer i sammenhænge sponsoreret af Novartis (producerer Ritalin) og Eli Lilly (producerer Strattera). LITTERATUR 1. WHO. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO, Lahey BB, Applegate B, McBurnett K et al. DSM-IV field trials for attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry 1994; 151: Petersen DJ, Bilenberg N, Hoerder K et al. The population prevalence of child psychiatric disorders in Danish 8- to 9-year-old children. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006; 15: Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC et al. ADHD comorbidity findings from the MTA study: comparing comorbid subgroups. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: Pliszka SR. Comorbidity of attention-deficit/ hyperactivity disorder with psychiatric disorder: an overview. J Clin Psychiatry 1998; 59 Suppl 7: Hoffmann H. Der Struwwelpeter: oder lustige Geschichten und drollige Bilder für Kinder von 3 6 Jahren. Frankfurt am Main, Literarische Anstalt von Rutten & Loning, 1900 (opr. 1845). 7. Still G.F. Some abnormal psychical conditions in children. I: Lancet 1, 1902, , og Kramer F, Pollnow H. Über eine hyperkinetische Erkrankung im Kindesalter. I: Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie 1932; 82 83: ADHD opmærksomhedssygdomme hos børn

9 og voksne. København: Psykiatrifondens Forlag, Damm D, Hove Thomsen, P: Om børn og unge med ADHD. København: Hans Reitzels Forlag, ADHD-foreningen Referenceprogram for udredning og behandling af børn og unge med ADHD. København: BUP-DK/Sundhedsstyrelsen, 2008.