Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på"

Transkript

1 Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Skovvænget Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden er Skovvængets lokale instrukser tilføjet i dokumentet. Anvendelsesområde: Alle tilbud i Specialsektoren er omfattet af dokumentets retningslinjer. Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og 108 samt almenboliglovens 185 b er formelt omfattet af kvalitetsmodellen. Målgruppe: Alle medarbejdere på Specialsektorens tilbud; herunder alle medarbejdere på Skovvænget. Nøgleord / Søgeord: Titel: Retningslinje med instrukser for arbejdet med rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser. Standard: Utilsigtede hændelser: Boformen/institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. Udarbejdet af: De tværregionale retningslinjer er lavet af regionernes koordinationsgruppe. Specialsektorens faglige referencegruppe for kvalitetsmodellen har bidraget til udarbejdelsen af dokumentets regionale retningslinjer. Skovvængets lokale instrukser er udarbejdet af ledelse og ressourcepersoner på Skovvænget. Godkendt af Den nationale styregruppe og Danske Regioner har godkendt dokumentets tværregionale retningslinjer. Specialsektorens regionale retningslinjer er godkendt af Specialsektorens styregruppe for kvalitetsmodellen. Skovvængets lokale instruks er godkendt af ledelsen. Gældende fra: Skovvængets lokale instrukser er gældende fra 15. april 2013 Revision senest: Januar 2014 Der tages som minimum stilling til revision af dokumentet i forlængelse af den årlige kvalitetsovervågning samt ekstern evaluering. Revisionsansvarlig: Styregruppen for Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Ledelsen er i samarbejde med ressourcepersoner ansvarlig for revision af Skovvængets lokale instrukser i dokumentet. 1. Formål Formålet med retningslinjen er at sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses, samt at begrænse skader på borgere som følge af utilsigtede hændelser. 1

2 Retningslinjen skal desuden sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen og forebygge gentagelser. Arbejdet skal understøtte udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for medarbejderne at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. 2. Anvendelsesområde Alle tilbud i Specialsektoren er omfattet af dokumentets retningslinjer. Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og 108 samt almenboliglovens 185 b er formelt omfattet af kvalitetsmodellen. 3. Definition af begreber I det nedenstående defineres en række begreber. Det er vigtigt at være bekendt med disse forud for læsningen af fremgangsmåde under punkt Utilsigtet hændelse En utilsigtet hændelse defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader borgeren, eller medfører risiko for skade ( nær-hændelse ) som følge af handlinger eller mangel på samme, og som omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En utilsigtet hændelse afgrænses her til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. 3.2 Rapporteringspligt Ifølge gældende lovgivning er der rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i hele sundhedsvæsenet. Pligten gælder ikke alene hospitalerne, men blandt andet også sociale boformer og institutioner. De rapporteringspligtige hændelsestyper på socialområdet fremgår af afsnittet om fremgangsmåder 3.3 Rapportør En medarbejder på en social boform eller institution, der bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen. Dette gælder både hændelser, hvor man som medarbejder selv har udført en indsats, og hændelser hvor man ikke selv har medvirket ved indsatsen. Eksempelvis hvis hændelsen er forekommet i en anden sektor. Alle medarbejdere på de regionale boformer og institutioner er rapporteringspligtige og kan dermed være rapportør uanset, at Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v. alene omtaler rapporteringspligtige som sundhedspersoner. Herudover kan f.eks. også pårørende agere rapportør, idet alle kan indberette i databasen. 3.4 Sundhedsfaglig virksomhed Sundhedsfaglig virksomhed relaterer sig både til ydelser efter sundhedsloven og serviceloven. Det er ikke afgørende, om ydelsen, som en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med, leveres efter den ene eller den anden lovgivning. Det afgørende er, om ydelsen er sundhedsfaglig. Fx er vedligeholdelsestræning og genoptræning efter serviceloven omfattet på samme vis som genoptræning efter sundhedsloven, fordi der i begge tilfælde er tale om sundhedsfaglig virksomhed. Specialsektorens bemærkninger til rapporteringspligten: Der vil være gråzoner og opstå situationer i praksis, hvor man som medarbejder kan være i tvivl om, hvorvidt en utilsigtet hændelse er inden for rapporteringspligten. I sådanne tilfælde er det Spe- 2

3 cialsektorens tilgang, at hændelsen rapporteres, således det bliver muligt at drage læring heraf. 3.5 Sektorovergange Utilsigtede hændelser i forhold til sektorovergange defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer. De utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer kan altså omfatte alle typer af hændelser opstået i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, blot disse er sket i forbindelse med overdragelse af ansvar. Dette kan være overdragelse af ansvar fra hospital til boform i forbindelse med en borgers indlæggelse, overdragelse af ansvar mellem boform og praksissektor, kommunal sundhedssektor eller apoteker. 3.6 Medicinering Utilsigtede hændelser i forhold til medicinering defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med ordination, recepthåndtering, receptkontrol, håndtering af doseringskort, dispensering, administration, opbevaring, dokumentation, monitorering, emballering og navngivning og levering - af medicin. Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres som utilsigtede hændelser. 3.7 Patient I dette retningsgivende dokument anvendes begrebet borger, men vær opmærksom på, at begrebet patient benyttes i den gældende lovgivning for utilsigtede hændelser, der dækker både social- og sundhedsområdet. Derfor anvendes begrebet patient i Sundhedsstyrelsens database for rapporteringer som betegnelse for både en borger, beboer, bruger, ung, barn m.v., når denne modtager en sundhedsfaglig ydelse og er udsat for en utilsigtet hændelse. 3.8 Uheld Utilsigtede hændelser i forhold til uheld defineres som hændelser, der opstår, hvis borgeren kommer ud for et fald, en brandskade eller et andet uheld - i forbindelse med en sundhedsfaglig virksomhed. 3.9 Infektioner Utilsigtede hændelser i forhold til infektion defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse. Det kan f.eks. være en infektion, der opstår som følge af en blodprøve, 3

4 eller ved utilstrækkelig hygiejne i forbindelse med rensning af en borgers sår. Utilsigtede hændelser i forhold til infektion dækker også infektioner, som opstår efter kontakt med sundhedsvæsnet. Det kan fx være en infektion, der opstår i forbindelse med en kikkertundersøgelse af knæ eller skulder eller en infektion, der opstår i et operationssår efter indlæggelse Risikomanager Risikomanageren er den person, der har til opgave at indhente supplerende oplysninger, viderevisitere hændelser eller iværksætte analyser. Risikomanagerens specifikke opgaver fastlægges regionalt. Vedrørende Specialsektorens risikomanager: Specialsektorens risikomanager er Hanne Lützow Kirk. Risikomanagerens funktion indebærer: at vurdere om rapporterede hændelser er indenfor rapporteringspligten og placeret korrekt i systemet at sende rapporterede utilsigtede hændelser til behandling i tilbuddenes UTH-organisationer ved tværsektorielle hændelser at kontakte pågældende sektor med henblik på analyse at iværksætte en analyse af hændelser, hvor følgen af hændelsen er enten dødelig eller klassificeret som alvorlig at indberette handleplaner i databasen og lukke sager indenfor de 90 dage, som loven tilsiger at udarbejde et statistisk overblik over Specialsektorens utilsigtede hændelser én gang årligt Hannes kontaktoplysninger er: Mail: Tlf.: Målgruppe Målgruppen for dette retningsgivende dokument er alle medarbejdere på de regionale boformer og institutioner. 5. Ansvarlig Ledelsen er ansvarlig. Relevante medarbejdere har et medansvar. Under punkt 6 Fremgangsmåde præciseres, hvem der har ansvar for hvad i forhold til de enkelte elementer i opgaveløsningen. 6. Fremgangsmåden Medarbejdere på de regionale sociale boformer og institutioner skal rapportere utilsigtede hændelser. Dette gælder både hændelser, som medarbejderen selv er involveret i, og hændelser, som medarbejderen på anden vis bliver opmærksom på. På socialområdet skal utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed rapporteres uanset den faktuelle konsekvens for borgeren ved: Sektorovergange Medicinering Infektioner 4

5 Uheld Andre utilsigtede hændelser er rapporteringspligtiget, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: borgeren dør, borgeren får varige funktionstab, der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet eller der for flere borgere er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet. 6.1 Rapportering Rapporteringen skal ske til Sundhedsstyrelsens database snarest muligt og senest 7 dage efter, at den ansatte er blevet opmærksom på den utilsigtede hændelse. Rapporteringen skal ske i skemaet, som findes på dette link: https//dpsd.cscscandichealth.com/form/publicsubmission.aspx?form=dpsd_public I Bosted gøres dette :( Bosted-Genveje-UTH) Medarbejderen skal altid forholde sig til, hvor og hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb, konsekvensen af hændelsen samt angive stillingsbetegnelse. Medarbejderen skal desuden forholde sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er relevante i forhold til hændelsen. Det er vigtigt, at oplysninger rapporteres udførligt og detaljeret, idet hele formålet med at rapportere er at kunne uddrage analyse og læring heraf. Derfor anbefales det, at rapportøren også angiver kontaktoplysninger, så der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i forbindelse med analysen. Dette er ikke et lovkrav. En rapporteret utilsigtet hændelse behandles i et fortroligt system. Rapportøren kan derfor ikke fra arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene efterfølgende blive udsat for disciplinære tiltag, som følge af rapporteringen. Sundhedsloven pålægger ikke rapporterende personer at give borgeren meddelelse om, at en utilsigtet hændelse er rapporteret. Specialsektorens tilføjelser til fremgangsmåde for rapportering: Har rapportøren indtastet sin adresse ved rapportering af den utilsigtede hændelse i databasen, modtager vedkommende automatisk en besked om, at hændelsen er modtaget. Tilbuddets UTH-organisation og fagkonsulent modtager det rapporterede fra risikomanageren. Det enkelte tilbud kan tilføje lokale instrukser for rapportering nedenfor, såfremt der er behov for lokale tilføjelser. Det er vigtigt, at alle medarbejdere er opmærksomme på, at rapporteringspligten omfatter mere end 5

6 utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinhåndtering. Rapporteringspligten er beskrevet på side 4 under punkt 6 om fremgangsmåden. Vejledning for indberetning af UTH er under de enkelte punkter der skal udfyldes. Fanebladet Utilsigtede hændelser i Bosteds medicinmodul, skal således ikke mere anvendes. 6.2 Analyse og forebyggelse På baggrund af rapporteringen skal årsagen til den utilsigtede hændelse analyseres. I forbindelse med alle rapporteringer sker en analyse af den utilsigtede hændelse med henblik på at skabe læring og igangsætte konkrete forebyggende initiativer på boformen eller institutionen. Nogle utilsigtede hændelser vil have en sådan karakter, at analyse og opfølgning udarbejdes i samarbejde med en regional risikomanager. Loven sætter en frist på 90 dage for færdigbehandling af en utilsigtet hændelse. Der skal oprettes og beskrives en organisation for arbejdet med utilsigtede hændelser. Boformen/institutionen skal beskrive den konkrete organisering, herunder hvem den udgøres af, og hvordan det konkrete arbejde med analyse og forebyggende initiativer foregår. Specialsektorens tilføjelser til fremgangsmåde for analyse og forebyggelse: I databasen skal en utilsigtet hændelse klassificeres på en skala for hændelsens alvorlighedsgrad. Alvorlighedsgraden vurderes i relation til hændelsens konsekvenser. Konsekvensen kan angives som: Ingen skade, mild, moderat, alvorlig eller dødelig. Alvorlighedsgraden har betydning for det analysearbejde, der skal foregå. Er der tale om en utilsigtet hændelse klassificeret ved ingen, mild eller moderat konsekvens i relation til alvorlighedsgraden, skal tilbuddets UTH-organisation iværksætte en analyse. Tilbuddet har metodefrihed, og det er således muligt at anvende forskellige analysetilgange alt efter hændelsens karakter og omfang. UTH-organisationen skal på baggrund af analysen udarbejde en handleplan 1 med det formål at forebygge, at lignende utilsigtede hændelser gentager sig. Handleplanen skal dels beskrive analysens resultat og dels indeholde oplysninger om udførte/planlagte handlinger. Når det vurderes relevant, går tilbuddets fagkonsulent i dialog med tilbuddet om hændelsen. Det anbefales, at tilbuddets UTH-organisation og fagkonsulent træffer aftale om den konkrete samarbejdsform. Efter analysen sendes handleplan vedr. hændelsen til Specialsektorens risikomanager, der skriver handleplanen ind i databasen og lukker sagen. Sagen skal være lukket i løbet af 90 dage, hvorfor handleplanen skal være risikomanageren i hænde inden for dette tidsrum. Er der tale om en mere alvorlig hændelse (dvs. en hændelse klassificeret som alvorlig på alvorlighedsskalaen eller med dødelig konsekvens), skal hændelsen analyseres hurtigst muligt og i samarbejde med både risikomanager og tilbuddets fagkonsulent. 1 Der foreligger ikke en obligatorisk handleplansskabelon. 6

7 Er der tale om en tværsektoriel hændelse igangsættes analysen af risikomanageren med inddragelse af relevante parter fra de implicerede sektorer. Hvert tilbud skal beskrive den specifikke fremgangsmåde for analyse og forebyggelse og herunder beskrive tilbuddets UTH-organisation. UTH-organisationen skal som minimum bestå af en ledelsesog en medarbejderrepræsentant. Beskrivelsen kan enten indføres i den nedenstående tekstboks eller i et særskilt dokument med lokale instrukser for tilbuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Skovvængets lokale tilføjelser til fremgangsmåde for analyse og forebyggelse, herunder beskrivelse af organisering: På Skovvænget består UTH-organisationen af: - Lederrepræsentant Lone Hammer - Medarbejderrepræsentant Malene Dam UTH-organisationen mødes hver 6. uge og analyserer de indkomne hændelser for perioden. Ledelsesrepræsentanten indkalder til møderne. UTH-organisationen anvender UTH-analyseskema ved analysen. Når analysen er afsluttet sendes dette til risikomanager i regionen. Analyse af tværsektorielle hændelser og hændelser af mere alvorlig karakter foregår hurtigst muligt og med inddragelse af risikomanager og fagkonsulent. 6.3 Formidling af nye initiativer Skovvængets lokale tilføjelser til fremgangsmåde for formidling af nye initiativer: Alle relevante medarbejdere på Skovvænget skal kende til nye initiativer, der iværksættes for at mindske omfanget af utilsigtede hændelser. UTH-organisationen formidler nye initiativer, der iværksættes for at mindske omfanget og antallet af utilsigtede hændelser, via Personalemeddelelser i Bosted og Grå afdeling i Bosted. Desuden er utilsigtede hændelser et fast punkt på personalemøder samt ledermøder. 7. Dokumentation Rapportering af utilsigtede hændelser dokumenteres i databasen DPSD. Sker automatisk via indberetning af UTH i Bosted. Lokale tilføjelser til skriftlig dokumentation: Gennemførte analyser dokumenteres i analyseskemaerne, der ligger i Grå afdeling i Bosted. 7

8 Formidling af nye initiativer dokumenteres i Personalemeddelelser i Bosted og Grå afdeling i Bosted samt i referater fra personalemøder. 8. Referencer For eksempler på utilsigtede hændelser i relation til standarden henvises til de to nedenfor angivne eksempelsamlinger: Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase, Sundhedsstyrelsen, august 2010 (link). Eksempelsamling fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som findes på Lovbekendtgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven. Kapitel 61: Patientsikkerhed. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. BEK nr. 1 af 03/01/2011. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011. Notat; Afgrænsning af utilsigtede hændelser i kommunerne. KL, januar

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale sociale tilbud i Region Syddanmark Målgruppe:

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser

Holmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Holmstrupgård Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser... 3 Utilsigtede Hændelser... 3 Rapportering af

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område 3.4.2012 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser for: Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet Boform Skovvænget Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser Sagsnr.: 27.66.08-G01-21-16 Dato: 01-04-2016 Sagsbehandler: Camilla Kit Clausen Patientsikkerhed i Næstved Kommune Årsberetning 2015 om utilsigtede hændelser Side 1 af 8 Indhold 1.0 Indledning og lovgrundlag...3

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.2 brugerinddragelse

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.2 brugerinddragelse Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.2 brugerinddragelse 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.2 brugerinddragelse

Læs mere

Den danske kvalitetsmodel Kommunikation i Handicap, psykiatri og udsatte

Den danske kvalitetsmodel Kommunikation i Handicap, psykiatri og udsatte Den danske kvalitetsmodel Kommunikation i Handicap, psykiatri og udsatte Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser er indeholdt

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2016. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Samrådsspørgsmål R: Hvordan mener ministeren, at den nye akuttelefon-ordning i Region Hovedstaden påvirker tilliden til det danske sundhedsvæsen?

Samrådsspørgsmål R: Hvordan mener ministeren, at den nye akuttelefon-ordning i Region Hovedstaden påvirker tilliden til det danske sundhedsvæsen? Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 582 Offentligt Talepapir Det talte ord gælder Tilhørerkreds: Sundhedsudvalget o.a. Anledning: Samråd Q, R og S om akuttelefonen

Læs mere

Vejledning til ledelsestilsyn

Vejledning til ledelsestilsyn Vejledning til ledelsestilsyn Ledelsestilsynet er et væsentligt element i den lokale opfølgning og kan, hvis det tilrettelægges med fokus derpå, være et redskab til at sikre og udvikle kvaliteten i sagsbehandlingen.

Læs mere

Herlev Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Herlev Bygade 90 2730 Herlev. ssf@herlev.dk

Herlev Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Herlev Bygade 90 2730 Herlev. ssf@herlev.dk Herlev Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Herlev Bygade 90 2730 Herlev ssf@herlev.dk j.nr. 4-17-252/1/VIBR Vedr.: Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejeboligenheder i 2006. Embedslægeinstitutionen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for Standard 1.4 Medicinhåndtering

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for Standard 1.4 Medicinhåndtering Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for Standard 1.4 Medicinhåndtering Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Patientsikkerhed tværsektorielt

Patientsikkerhed tværsektorielt Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Kommuner Sygehus Regional Primærsektor Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordinborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk,

Læs mere

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2013 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2013, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel. Opbygning og tidsplan. Torsdag den 1. december 2011 14-12-2011 TEORI 14-12-2011

Den Danske Kvalitetsmodel. Opbygning og tidsplan. Torsdag den 1. december 2011 14-12-2011 TEORI 14-12-2011 Den Danske Kvalitetsmodel Opbygning og tidsplan 1 Torsdag den 1. december 2011 TEORI 2 1 3 Kvalitetsteori Når man måler kvalitetsparametre, ser man variation Variation er udtryk for ét af to fænomener:

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 1.1 Kommunikation

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 1.1 Kommunikation Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 1.1 Kommunikation Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle regionale

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Standard 1.4 Medicinhåndtering

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Standard 1.4 Medicinhåndtering Den 3. oktober 2013 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for: Standard 1.4 Medicinhåndtering Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune Kvalitetsstandard Sygepleje Skanderborg Kommune. Indhold Forord... 3 Kvalitetsstandard - sygepleje... 4 2 Forord Denne kvalitetsstandard skal give borgerne en overordnet information om Skanderborg Kommunes

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Østerhuse

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Østerhuse Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18905 Dato: 31. oktober Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk Telefon:

Læs mere

Medicinhåndtering. Man skal være opmærksom på, om tabletter må deles eller knuses få lægens anvisning, f.eks. i forbindelse med medicin i sonden.

Medicinhåndtering. Man skal være opmærksom på, om tabletter må deles eller knuses få lægens anvisning, f.eks. i forbindelse med medicin i sonden. Medicinhåndtering Ansvar: 1. Lægen har ansvar for ordinering af receptpligtig medicin. Når lægen har ordineret medicin til en patient, kan enhver varetage medicingivningen, såfremt den ordinerende læge

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE 2015 2018

SUNDHEDSAFTALE 2015 2018 Kommissorium for permanent arbejdsgruppe vedr. sundheds-it og elektronisk kommunikation Godkendt: Den administrative styregruppe den 27. marts 2015 Bemærkning: Baggrund Region Hovedstaden og kommunerne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer Forebyggelse af overgreb

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer Forebyggelse af overgreb 1. april 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer Forebyggelse af overgreb Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

APV og trivsel 2015. APV og trivsel 2015 1

APV og trivsel 2015. APV og trivsel 2015 1 APV og trivsel 2015 APV og trivsel 2015 1 APV og trivsel 2015 I efteråret 2015 skal alle arbejdspladser i Frederiksberg Kommune udarbejde en ny grundlæggende APV og gennemføre en trivselsundersøgelse.

Læs mere

Handlingsplan for bedre behandling af fortrolige oplysninger om personer og virksomheder

Handlingsplan for bedre behandling af fortrolige oplysninger om personer og virksomheder Den 12. november 2014 J.nr. 2014103514 Ref.: kj Handlingsplan for bedre behandling af fortrolige oplysninger om personer og virksomheder Sundhedsstyrelsens opfølgning på Rigsrevisionens beretning af 5.

Læs mere

Bekendtgørelse om EU- og EØS-statsborgeres adgang til udøvelse af virksomhed som autoriseret sundhedsperson 1)

Bekendtgørelse om EU- og EØS-statsborgeres adgang til udøvelse af virksomhed som autoriseret sundhedsperson 1) BEK nr 49 af 13/01/2010 (Gældende) Udskriftsdato: 20. september 2016 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, j.nr. 0905127 Senere ændringer

Læs mere

Notat om håndtering af aktualitet i matrikulære sager

Notat om håndtering af aktualitet i matrikulære sager Notat om håndtering af aktualitet i matrikulære sager Ajourføring - Ejendomme J.nr. Ref. lahni/pbp/jl/ruhch Den 7. marts 2013 Introduktion til notatet... 1 Begrebsafklaring... 1 Hvorfor er det aktuelt

Læs mere

Lovgrundlag og jura Alkohollederkurset, 24.-27. april 2012. Anette Søgaard Nielsen Behandlingscenter Odense

Lovgrundlag og jura Alkohollederkurset, 24.-27. april 2012. Anette Søgaard Nielsen Behandlingscenter Odense Lovgrundlag og jura Alkohollederkurset, 24.-27. april 2012 Anette Søgaard Nielsen Behandlingscenter Odense Sundhedsloven 141. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri behandling til alkoholmisbrugere.

Læs mere

1. Det regionale Arbejdsmarkedsråd (RAR) varetager følgende opgaver, jf. 29 i Lov om organisering og understøttelse af beskæftigelsesindsatsen mv.

1. Det regionale Arbejdsmarkedsråd (RAR) varetager følgende opgaver, jf. 29 i Lov om organisering og understøttelse af beskæftigelsesindsatsen mv. Forretningsorden Det regionale Arbejdsmarkedsråd for Hovedstaden Januar 2015 AMK Øst 1. Opgaver 1. Det regionale Arbejdsmarkedsråd (RAR) varetager følgende opgaver, jf. 29 i Lov om organisering og understøttelse

Læs mere

august 2010 Plejecentre Rudkøbing Stigtebo Tullebølle Danahus Lindelse Humble + betyder, at der er krav til ændringer Kommentarer vedrørende krav

august 2010 Plejecentre Rudkøbing Stigtebo Tullebølle Danahus Lindelse Humble + betyder, at der er krav til ændringer Kommentarer vedrørende krav Embedslægetilsyn 2010 En samlet oversigt over alle plejecentrenes afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet, der giver anledning til følgende krav: august 2010 Plejecentre Rudkøbing Stigtebo Tullebølle

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for forebyggelse og behandling af organisk delirium

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for forebyggelse og behandling af organisk delirium KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for forebyggelse og behandling af organisk delirium Baggrund og formål Organisk delirium (delir) (delir ved somatisk sygdom) er en alvorlig

Læs mere

01.09.2015. A. Generelle forhold for flere specialer.

01.09.2015. A. Generelle forhold for flere specialer. N O T A T 01.09.2015 Specialeaftale og tro & loveerklæring for specialet gynækologi og obstetrik under det udvidede frie sygehusvalg og reglerne om ret til hurtig udredning A. Generelle forhold for flere

Læs mere

Vedlagt fremlægges overblik over magtanvendelser på SÆH-området for 2014. Fremlæggelsen er opdelt i:

Vedlagt fremlægges overblik over magtanvendelser på SÆH-området for 2014. Fremlæggelsen er opdelt i: Bilag 1: Årsberetning for magtanvendelser på SÆH- området 2014 Side 1. Vedlagt fremlægges overblik over magtanvendelser på SÆH-området for 2014. Fremlæggelsen er opdelt i: - Magtanvendelser, hvor er myndighed

Læs mere

Sundhedsstyrelsens sundhedsfaglige indstilling vedr. behandling med biologiske lægemidler på hospital og i speciallægepraksis

Sundhedsstyrelsens sundhedsfaglige indstilling vedr. behandling med biologiske lægemidler på hospital og i speciallægepraksis NOTAT Sundhedsstyrelsens sundhedsfaglige indstilling vedr. behandling med biologiske lægemidler på hospital og i speciallægepraksis Revideret version af 25/2 2013 Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med

Læs mere

Handleplan vedrørende alvorlige ulykker-dødsfald i den nærmeste familie/ i personalegruppen og skilsmisser for børn i Børnehusene Tjæreborg

Handleplan vedrørende alvorlige ulykker-dødsfald i den nærmeste familie/ i personalegruppen og skilsmisser for børn i Børnehusene Tjæreborg Handleplan for sorg og krise Handleplan vedrørende alvorlige ulykker-dødsfald i den nærmeste familie/ i personalegruppen og skilsmisser for børn i Børnehusene Tjæreborg Denne handleplan skal bruges som

Læs mere

Indstilling. Forslag til kvalitetsstandarder 2008 for pleje, praktisk hjælp, madservice og træning. Til Århus Byråd via Magistraten.

Indstilling. Forslag til kvalitetsstandarder 2008 for pleje, praktisk hjælp, madservice og træning. Til Århus Byråd via Magistraten. Indstilling Til Århus Byråd via Magistraten Sundhed og Omsorg Den 16. august 2007 Århus Kommune Økonomi og Myndighed Sundhed og Omsorg Forslag til kvalitetsstandarder 2008 for pleje, praktisk hjælp, madservice

Læs mere

Bemærkninger til konkrete forslag høring af Social Strategi

Bemærkninger til konkrete forslag høring af Social Strategi Bemærkninger til konkrete forslag høring af Social Strategi Høringspart Forslag Bemærkning Ændring Kommuner Holstebro og Silkeborg kommuner En tydeligere definition af, hvad specialisering er og af regionens

Læs mere

FrivillighedspolitikRetningslinjer for tildeling af midler til frivilligt socialt arbejde for Køge Kommune

FrivillighedspolitikRetningslinjer for tildeling af midler til frivilligt socialt arbejde for Køge Kommune FrivillighedspolitikRetningslinjer for tildeling af midler til frivilligt socialt arbejde for Køge Kommune Formål og mål Køge Kommune ønsker med formuleringen af en frivillighedspolitik, at styrke, synliggøre

Læs mere

Psykisk førstehjælp i forbindelse med traumatiske hændelser i arbejdet

Psykisk førstehjælp i forbindelse med traumatiske hændelser i arbejdet At-intern instruks Psykisk førstehjælp i forbindelse med traumatiske hændelser i arbejdet At-intern instruks IN-4-4 Arbejdsmiljøemne: Psykisk arbejdsmiljø Ansvarlig enhed: AFC, 4. kontor Ikrafttræden:

Læs mere

ÅRSRAPPORT 2013. 18-03-2014 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT 2013. 18-03-2014 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2013 18-03-2014 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2013 U T I L S I G T E D E H Æ N D E L S E R I S T E V N S K O M M U N E Indhold BAGGRUND OG FORMÅL... 2 ORGANISERING AF PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af lumbal nerverodspåvirkning

Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af lumbal nerverodspåvirkning KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af lumbal nerverodspåvirkning Baggrund og formål Det skønnes, at 1-10 % af danske patienter med

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden 1 REGION HOVEDSTADEN FREDERIKSSUND KOMMUNE 17. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Frederikssund

Læs mere

Principper for rådgivningen via de lægefaglige specialeråd

Principper for rådgivningen via de lægefaglige specialeråd Regionshuset Viborg Sundhedsplanlægning Skottenborg 26 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 5000 www.regionmidtjylland.dk Principper for rådgivningen via de lægefaglige specialeråd i Region Midtjylland Baggrund

Læs mere

Samarbejde om arbejdsmiljø på midlertidige eller skiftende arbejdssteder på bygge- og anlægsområdet

Samarbejde om arbejdsmiljø på midlertidige eller skiftende arbejdssteder på bygge- og anlægsområdet Samarbejde om arbejdsmiljø på midlertidige eller skiftende arbejdssteder på bygge- og anlægsområdet At-vejledning F.3.4 Maj 2011 Erstatter At-vejledning F.2.7 Sikkerheds- og sundhedsarbejde på midlertidige

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet April 2014 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Autorisation af social- og sundhedsassistent uddannelsen

Autorisation af social- og sundhedsassistent uddannelsen Autorisation af social- og sundhedsassistent uddannelsen August 2008 Et enigt folketing vedtog d. 12. juni 2008 at social- og sundhedsassistenter skal have autorisation Lovens formål - at styrke patientsikkerheden

Læs mere

Fritidstilbud for unge under 18 år efter Dagtilbudsloven og Lov om social service.

Fritidstilbud for unge under 18 år efter Dagtilbudsloven og Lov om social service. Fritidstilbud for unge under 18 år efter Dagtilbudsloven og Lov om social service. I forbindelse med budgetvedtagelsen i oktober 2014, blev det besluttet, at reducere budgettet for fritidstilbud for 4.

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2015

Opfølgende tilsynsrapport 2015 Opfølgende tilsynsrapport 2015 Ørnhøj Friplejehjem Adresse: Hovedgaden 36, 6973 Ørnhøj Kommune: Herning Leder: Steen Lund Telefon: 96 92 69 73 E-post: tilsynsenheden@herning.dk Dato for tilsynet: 13. august

Læs mere

Patientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering

Patientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Patientombuddets Klagecenter Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Oplæg til Temadag på Herlev Hospital den 20. November 2012 ved cand. jur, specialkonsulent Katrine Bosmann

Læs mere

Redegørelse for kvalitets- og tilsynsbesøg Hjemmepleje 2014

Redegørelse for kvalitets- og tilsynsbesøg Hjemmepleje 2014 Redegørelse for kvalitets- og tilsynsbesøg Hjemmepleje 2014 Baggrund Det fremgår af lov om social service 151, at kommunalbestyrelsen har pligt til at føre tilsyn med, at de kommunale opgaver efter 83

Læs mere

Serviceniveau. for. Ledsagelse. efter 85 i. Serviceloven. Tillæg til Aalborg Kommunes overordnede Serviceniveau for socialpædagogisk støtte efter 85

Serviceniveau. for. Ledsagelse. efter 85 i. Serviceloven. Tillæg til Aalborg Kommunes overordnede Serviceniveau for socialpædagogisk støtte efter 85 Serviceniveau for Ledsagelse efter 85 i Serviceloven Tillæg til Aalborg Kommunes overordnede Serviceniveau for socialpædagogisk støtte efter 85 Til borgere, pårørende og medarbejdere på handicapområdet

Læs mere

Lov om Social Service 101 og Sundhedslovens 141 og 142

Lov om Social Service 101 og Sundhedslovens 141 og 142 / Lov om Social Service 101 og Sundhedslovens 141 og 142 Social behandling af alkohol - og stofmisbrug Indholdsfortegnelse 1. Lovgrundlag og målgruppe 2. Leverandører 3. Kvalitetsstandardens opbygning

Læs mere

i sin søns patientjournal. På den måde ville både faren selv og andre sundhedspersoner få kendskab til dommen og dens konsekvenser.

i sin søns patientjournal. På den måde ville både faren selv og andre sundhedspersoner få kendskab til dommen og dens konsekvenser. 2009 12-1 Patientklagenævnets pligt til at vejlede om konsekvenserne af en afgørelse truffet af nævnet I fortsættelse af behandlingen af en konkret klagesag om en fars ret til aktindsigt i sin søns patientjournal

Læs mere

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune.

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Nyhedsbrev nr. 1 september 2012. Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere

Læs mere

3. november 2015. Notat vedr. kommunale akutfunktioner

3. november 2015. Notat vedr. kommunale akutfunktioner 3. november 2015 Notat vedr. kommunale akutfunktioner Dette notat er godkendt i Temagruppen for behandling, pleje, træning og rehabilitering 3/11/15 som en 1. version. Der pågår arbejde med en 2. version

Læs mere

Borgerrådgiverens hovedopgave er først og fremmest dialog med borgerne i konkrete sager en mediatorrolle, hvor det handler om at:

Borgerrådgiverens hovedopgave er først og fremmest dialog med borgerne i konkrete sager en mediatorrolle, hvor det handler om at: BORGER RÅDGIVEREN Det kan du bruge borgerrådgiveren til Er du utilfreds med behandlingen af din sag i Hvidovre Kommune eller med kommunens behandling af dig, kan du henvende dig til borgerrådgiveren. Borgerrådgiverens

Læs mere

MONITORERING AF TVANG I PSYKIATRIEN

MONITORERING AF TVANG I PSYKIATRIEN MAJ, 2015 MONITORERING AF TVANG I PSYKIATRIEN Årsopgørelse 2014 MONITORERING AF TVANG I PSYKIATRIEN Årsopgørelse 2014 Sundhedsstyrelsen, 2014 Du kan frit referere teksten i publikationen, hvis du tydeligt

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Inspirationsmateriale til drøftelse af. rammerne for brug af alkohol i. kommunale institutioner med børn

Inspirationsmateriale til drøftelse af. rammerne for brug af alkohol i. kommunale institutioner med børn Inspirationsmateriale til drøftelse af rammerne for brug af alkohol i kommunale institutioner med børn Rammer for brugen af alkohol som led i en alkoholpolitik i kommunale institutioner med børn Indledning

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Spørgsmål angående rehabilitering, senfølger, opfølgende kontroller og sammenhængende

Spørgsmål angående rehabilitering, senfølger, opfølgende kontroller og sammenhængende Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet POLITIKERSPØRGSMÅL Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 3866 6012 Web www.regionh.dk Spørgsmål

Læs mere

Indstilling. Kvalitetsstandarder 2007 for pleje, praktisk hjælp og madservice og træning. Til Århus Byråd via Magistraten.

Indstilling. Kvalitetsstandarder 2007 for pleje, praktisk hjælp og madservice og træning. Til Århus Byråd via Magistraten. Indstilling Til Århus Byråd via Magistraten Sundhed og Omsorg Den 22. maj 2006 Kvalitetsstandarder 2007 for pleje, praktisk hjælp og madservice og træning Århus Kommune Økonomi og Myndighed Sundhed og

Læs mere

Patientsikkerhed på plejehjem

Patientsikkerhed på plejehjem Patientsikkerhed på plejehjem Thisted Kommune Vestergården - samlet Juni 4 Resultater, side Baggrund for undersøgelsen Dette spørgeskema er en version af det originale spørgeskema udarbejdet af det amerikanske

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr.: 4-17-236/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Allerød Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20

Læs mere

Tilbud til Ældre Kvalitetsstandarder 2010

Tilbud til Ældre Kvalitetsstandarder 2010 Tilbud til Ældre Kvalitetsstandarder 2010 MÅL OG VÆRDIER Det er Byrådet i Allerød Kommune, som fastsætter serviceniveauet på ældreområdet. Byrådet har dermed det overordnede ansvar for kommunens tilbud.

Læs mere

Kvalitetsrapporter. Folkeskolelovens bestemmelser om kvalitetsrapporter. Almindelige bemærkninger til lovforslag der vedrører den nye kvalitetsrapport

Kvalitetsrapporter. Folkeskolelovens bestemmelser om kvalitetsrapporter. Almindelige bemærkninger til lovforslag der vedrører den nye kvalitetsrapport Kvalitetsrapporter Folkeskolelovens bestemmelser om kvalitetsrapporter 40 a. Kommunalbestyrelsen udarbejder en kvalitetsrapport hvert andet år. Kvalitetsrapporten skal beskrive skolevæsenets og de enkelte

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

2. reviderede udgave af sundhedspolitik for Gribskov Kommune

2. reviderede udgave af sundhedspolitik for Gribskov Kommune 2. reviderede udgave af sundhedspolitik for Gribskov Kommune Sundhedspolitikken udgør rammen for Gribskov Kommunes arbejde med sundhed. Målgruppen er alle borgere i Gribskov Kommune, uanset alder, køn

Læs mere

Uanmeldt kommunalt tilsyn på XX udført den 15. januar 2016 af Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef

Uanmeldt kommunalt tilsyn på XX udført den 15. januar 2016 af Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef Uanmeldt kommunalt tilsyn på XX udført den 15. januar 2016 af Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef Retssikkerhedloven 15. Kommunalbestyrelsen har ansvaret for og beslutter, hvordan kommunen skal planlægge

Læs mere

forvaltning proces, der består i at administrere opgaver, midler, love eller rettigheder del af sagsbehandling, der består i at indsamle

forvaltning proces, der består i at administrere opgaver, midler, love eller rettigheder del af sagsbehandling, der består i at indsamle Mar 18 2011 12:44:25 - Helle Wittrup-Jensen 28 artikler. forvaltning proces, der består i at administrere opgaver, midler, love eller rettigheder sagsbehandling forvaltning, som udgør varetagelsen af en

Læs mere

Kvalitetsstandard. Indhold. 1. Rammer

Kvalitetsstandard. Indhold. 1. Rammer Kvalitetsstandard Beskyttet beskæftigelse Servicelovens 103 Udarbejdelse Januar 2016 Social og Handicap, Ældre og Handicap og Samstyrken Godkendelse 19 april 2016 Udvalget for Social og Sundhed Revidering

Læs mere

Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget 2015-16 L 189 Bilag 8 Offentligt

Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget 2015-16 L 189 Bilag 8 Offentligt Udlændinge-, Integrations- og Boligudvalget 2015-16 L 189 Bilag 8 Offentligt Udlændinge-, Integrations- og Boligministeriet, j.nr. 2016/2333 Ændringsforslag til Forslag til lov om ændring af integrationsloven

Læs mere

Forbuddet mod ansættelse omfatter dog ikke alle stillinger. Revisor er alene begrænset fra at:

Forbuddet mod ansættelse omfatter dog ikke alle stillinger. Revisor er alene begrænset fra at: Krav om cooling off-periode for alle (også SMV) revisorer inden ansættelse i tidligere reviderede virksomheder Det nye ændringsdirektiv om lovpligtig revision af årsregnskaber og konsoliderede regnskaber

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Der blev ved tilsynene foretaget stikprøver hos ni beboere for at belyse de sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede forhold.

Der blev ved tilsynene foretaget stikprøver hos ni beboere for at belyse de sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede forhold. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Herlev Kommune 22. juni 2012 J.nr. 5-2210-52/1 Embedslægerne Hovedstaden Borups Alle 177 2400 København NV Tlf. 72227450 Fax 72227420 E-post info@sst.dk 2011 Dir.

Læs mere

Uanmeldt tilsyn på Vestbo - Bromsmae, Middelfart Kommune. Torsdag den 9. maj 2013 fra kl. 11.00 (Kr. Himmelfartsdag)

Uanmeldt tilsyn på Vestbo - Bromsmae, Middelfart Kommune. Torsdag den 9. maj 2013 fra kl. 11.00 (Kr. Himmelfartsdag) TILSYNSRAPPORT Uanmeldt tilsyn på Vestbo - Bromsmae, Middelfart Kommune Torsdag den 9. maj 2013 fra kl. 11.00 (Kr. Himmelfartsdag) Indledning Vi har på vegne af Middelfart Kommune aflagt tilsynsbesøg på

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Forløbsprogram for diabetes. EPJ-observatoriet 11. oktober 2007 Lisbeth Høeg-Jensen Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen

Forløbsprogram for diabetes. EPJ-observatoriet 11. oktober 2007 Lisbeth Høeg-Jensen Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen Forløbsprogram for diabetes EPJ-observatoriet 11. oktober 2007 Lisbeth Høeg-Jensen Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen Projekt sundhedsvæsenet og kronisk sygdom Det overordnede projekts formål: At

Læs mere