Dokumentationsrapport 2012 Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb. Stråleterapi

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Dokumentationsrapport 2012 Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb. Stråleterapi"

Transkript

1 Dokumentationsrapport 2012 Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb Stråleterapi

2 Patientinvolvering i patientsikkerhed Sekretariatet for Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb Kvalitet & Patientsikkerhed Kræftens Bekæmpelse Strandboulevarden 49 DK-2100 København Ø Tlf Forfattere: Harald Spejlborg Hanne Melgaard Nielsen Hanne Waltenburg Henriette Honoré Karina Søltoft Peter Greve Lotte Linnemann Rønfeldt December 2012 Side 2

3 Forord Denne dokumentationsrapport er udarbejdet af en temagruppe under den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb i perioden januar til september Gruppen beskæftiger sig med patientsikkerhed inden for stråleterapi og har til formål at udarbejde konkrete anbefalinger, der kan bidrage til at øge patientsikkerheden på kræftområdet. Arbejdet er gennemført af temagruppens deltagere: Harald Spejlborg, hospitalsfysiker, patientsikkerhedsansvarlig Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital (formand) Hanne Melgaard Nielsen, afdelingslæge Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Hanne Waltenburg, sektionsleder Statens Institut for Strålebeskyttelse Henriette Honoré, hospitalsfysiker, risikomanager (orlov 2012) Region Midtjylland Karina Søltoft, stråleterapeut Stråleterapien, Herlev Sygehus Peter Greve, patientrepræsentant, maskinmester, konsulent Lotte Linnemann Rønfeldt, sundhedsfaglig konsulent Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse Det har ikke været muligt at håndtere alle sikkerhedsproblemer inden for emnet på én gang, hvorfor gruppen har afgrænset sig inden for temaet. Den foreliggende rapport beskriver gruppens arbejde i detaljer, herunder baggrunden for de anbefalinger gruppen fremsætter. Der er tillige udarbejdet et resumé i form af en statusrapport. Temagruppens anbefalinger vil sammen med anbefalinger fra de øvrige arbejdsgrupper indgå i det videre arbejde i den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb. Næste skridt er prioritering og konkretisering af anbefalingerne. København, september 2012 Temagruppen vedrørende Strålebehandling Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb

4 Indholdsfortegnelse Sammenfatning 5 1. Baggrund 8 2. Formål 9 3. Hvad siger litteraturen Strålebehandlingen i Danmark Afgrænsning Arbejdsprocessen Metoder til at opgøre patientsikkerhedsstatus Identificering af strålehændelser i DPSD Hændelser opgjort via WHO-kategorisering Hændelser opgjort via RPC-kategorisering Hændelserne opgjort via alvorlighedsskalaen Hændelserne opgjort via patientcentreret kodning Aktuel status Temagruppens diskussion og vurdering Anbefalinger Referencer 26 Bilag Bilag Side 4

5 Sammenfatning Baggrund Strålebehandling spiller en vigtig rolle i moderne kræftbehandling, og omkring halvdelen af alle kræftpatienter modtager stråleterapi som led i deres behandling. På danske sygehuse modtager ca kræftpatienter årligt i omegnen af strålebehandlinger, og det vurderes, at aktiviteten vil stige fremadrettet. Risikoen for alvorlig patientskade ved forkert bestråling (ordination, dosering eller administration af strålebehandling) er et kendt sikkerhedsproblem, og området er stramt reguleret. Risiko for patientskade som følge af ventetid/forsinkelse i behandling og manglende anden samtidig (konkomitant) behandling er derimod mindre kendt og ikke underkastet samme regulering. I takt med at teknologien, der anvendes til strålebehandling, udvikles og bliver mere avanceret, bliver det muligt at give mere sofistikerede og præcise behandlinger. Med de nye muligheder følger risikoen for nye typer af fejl. Strålebehandling anses generelt for værende en sikker behandlingsform, men bortset fra rapporteringer af utilsigtede strålehændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, DPSD, findes der ikke mange danske datakilder, der belyser patientsikkerheden. Udvalgte sikkerhedsproblemer Der findes i DPSD en klassifikation modificeret efter WHOs International Classification for Patient Safety, som temagruppen finder for generel i forhold til strålebehandling. Klassifikationen rummer ikke de nuancer, der er nødvendige for tilstrækkelig sortering af risikoområder, og det gør det vanskeligt at anvende hændelsesrapporterne til læring og forebyggelse inden for strålebehandling. Internationalt bliver patientsikkerhedsindsatsområder identificeret ved at kategorisere rapporterede hændelser i relation til arbejdsprocesser i strålebehandlingsforløbet; forberedelse, planlægning og fuldførelse af strålebehandling. Herved dækkes aktiviteter fra henvisning til afsluttende dokumentation af givet strålebehandling. Temagruppen vurderede, at der, som et supplement til DPSDs klassifikation, var brug for et lignende kategoriseringsværktøj rettet mod arbejdsprocesserne fra forberedelse til udførelse af strålebehandling, for fremadrettet at kunne drage nytte af rapporter om utilsigtede strålehændelser. Aktuelt er strålebehandlingsaktiviteten i Danmark samlet på syv centre og to tilknyttede satellitafsnit på tværs af landet. Denne centralisering giver mulighed for at styrke patientsikkerhedsarbejdet på nationalt niveau ved systematisk at identificere risikoområder og udvælge særlige fælles forebyggelsesindsatser. Metode og datakilder Temagruppen har i sit arbejde taget afsæt i hændelsesrapporter om strålebehandling fra DPSD (n=197) samt nyere international litteratur om patientsikkerhed i relation til strålebehandling. Det internationale kategoriseringsværktøj Radiotherapy Pathway Coding blev oversat med henblik på afprøvning ved kategorisering af hændelsesrapporter i relation til arbejdsprocesser og som afsæt for analyser af relevante patientsikkerhedsproblematikker ( high volume ). Desuden blev patientcentreret kodning afprøvet med henblik på at identificere, hvilke strålehændelser der, set fra et patientperspektiv, indeholder størst risiko ( high risk ), eksempelvis forkert behandlingsområde, forkert dosis og forsin- Side 5

6 kelse/ventetid. Arbejdet baserer sig endvidere på de kompetencer, der var repræsenteret i gruppen, nemlig sundhedsfaglige kompetencer (læge, hospitalsfysiker, stråleterapeut), strålebeskyttelseskompetencer, erfaringer som kræftpatient, patientsikkerhedskompetencer og administrative kompetencer. Anbefalinger På baggrund af det gennemførte arbejde har gruppen udarbejdet en række anbefalinger målrettet forbedring af patientsikkerheden i strålebehandlingen. Systematiseret og øget anvendelse af data i DPSD (rapportering, identificerbarhed og datakvalitet) Det anbefales, at: Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser indarbejdes som temaer i de sundhedsfaglige uddannelser, bl.a. speciallægeuddannelsen (H-uddannelse for onkologer), uddannelsen af stråleterapeuter, radiologer og hospitalsfysikere Kræftpatienter og pårørende tilbydes information og støtte i forhold til muligheden for at rapportere hændelser til DPSD Rapportering af utilsigtede hændelser til DPSD fra alle sundhedsprofessionelle involveret i strålebehandlingen øges. Såvel antallet af hændelser, som bredden i alle delprocesser af strålebehandlingen skal i fokus Patientsikkerhedsarbejde på tværs af stråleterapicentre i Danmark Det anbefales, at: Der etableres et nationalt netværk af patientsikkerhedsnøglepersoner fra hvert stråleterapicenter på danske sygehuse, som monitorerer patientsikkerheden i strålebehandlingen Netværket skal bidrage til, at der skabes konsensus og systematik i patientsikkerhedsarbejdet inden for strålebehandling. Netværket skal forestå udarbejdelsen af nationale kvartalsrapporter over strålerelaterede patientsikkerhedsproblemer ved anvendelsen af det internationale kategoriseringsredskab Radiotherapy Pathway Coding og en patientcentreret kodning i gennemgang og sagsbehandling af strålehændelser i DPSD. Netværket skal desuden forestå analyser af udvalgte sikkerhedsproblemer og udvikle fremadrettede forebyggelsestiltag. Endvidere skal netværket stå for at undervise samt understøtte videndeling og erfaringsudveksling mellem strålecentrene. Patientsikkerhed på tværs af klinik og myndigheder Det anbefales, at: Der etableres samarbejde mellem netværk af patientsikkerhedsnøglepersoner og Statens Institut for Strålebeskyttelse Netværket og SIS skal samarbejde om monitorering af patientsikkerhed i strålebehandlingen, herunder gennemgang af kvartalsvise udtræk af strålehændelser fra DPSD via Patientombuddet (på centerniveau og nationalt niveau), gennemgang af eventuelle andre data vedrørende patientsikkerhed i strålebehandlingen, udarbejdelse af nationale kvartalsrapporter og analyser af prioriterede problemstillinger (mhp. forbedringsinitiativer). Eventuelle forslag til Patientombuddet om supplerende kategorisering af strålehændelser i DPSD initieres også af netværket. Side 6

7 Ledelsesopbakning til patientsikkerhedsarbejdet vedrørende stråleterapi Det anbefales, at: Der etableres et fællesforum blandt stråleterapiledelser Fællesforummet skal bidrage til, at patientsikkerhedsarbejdet vedrørende stråleterapi forankres både lokalt og nationalt. Desuden skal etablering og drift af det nationale netværk af patientsikkerhedsnøglepersoner understøttes. Fællesforummet skal desuden bl.a. med udgangspunkt i kvartalsrapporter prioritere, hvilke patientsikkerhedstemaer, der skal analyseres yderligere i netværket af patientsikkerhedsnøglepersoner. Faglig opmærksomhed Det anbefales, at: Patientsikkerhed indgår som tema i de faglige miljøers årsberetninger og årsmøder (Dansk Selskab for Klinisk Onkologi (DSKO), Dansk Selskab for Medicinsk Fysik (DSF), Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker (FSK) Side 7

8 1. Baggrund Strålebehandling er et vigtigt element i den moderne kræftbehandling, og halvdelen af alle kræftpatienter modtager strålebehandling, enten som led i den primære helbredende behandling eller som lindrende behandling (1). Målet for strålebehandlingen til kræftpatienter er at få flest mulig kræftceller til at undergå celledød så effektivt og skånsomt som muligt. Aktuelt er behandlingen samlet på syv stråleafdelinger/centre og to satellitafsnit i Danmark (se bilag 1). Strålebehandlingen, der tilbydes patienterne, er meget ensartet på landets centre, og mange behandlinger følger nationale eller internationale protokoller. I 2011 leverede afdelingerne i alt behandlinger til i alt ca patienter, behandlingsaktiviteten er stigende med ca. 3,5 % årligt (2;3). Strålebehandling omfatter medicinsk anvendelse af røntgen- eller partikelstråler med så høj energi at elektroner i det bestrålede stof kan løsrives (ioniserende stråler). Strålerne ændrer arvematerialet i kræftcellerne, så de enten dør eller stopper med at dele sig, samtidig med at det normale væv og organer helt eller delvist bevarer deres normale funktion. Behandlingerne gives ved hjælp af et konventionelt røntgenrør (overfladeterapi), en såkaldt lineær accelerator, såkaldt strålekanon (ekstern strålebehandling) eller i form af, at radioaktive kilder indføres i kroppen nær kræftcellerne, såkaldt brachyterapi. Kilde: Strålebehandling, Kræftens Bekæmpelse (4) Strålebehandling er en kompleks behandling, der består af mange delprocesser og involverer forskellige personalegrupper. Området er under konstant udvikling som følge af forskning, nye metoder og teknologi. I takt med udviklingen, bliver det muligt at anvende sofistikerede og præcise teknikker til at ramme kræftcellerne, men med de nye muligheder introduceres imidlertid også risiko for nye typer af fejl. Den komplicerede teknologi kræver specialuddannelse, vedvarende udvikling og træning af personalet samt fokus på høj patientsikkerhed (5;6). WHO har formuleret en række anbefalinger målrettet forbedret patientsikkerhed i strålebehandlingen på baggrund af viden om områder med særlig risiko for sikkerhedsbrist (7;8). I Danmark er strålebehandling stramt reguleret via lovgivning (9-11), og kvalitetssikring er en integreret del af arbejdet, hvor der også i Den Danske Kvalitetsmodel findes en række generelle standarder for onkologiske afdelinger (12;13). Statens Institut for Strålebeskyttelse, SIS (afdeling i Sundhedsstyrelsen), har det overordnede ansvar for at omsætte EU-direktiver til praksis, herunder krav til uddannelse af behandlingspersonalet, krav til udførsel af teknisk service og kvalitetsstyring samt krav om rapportering ved utilsigtet stråleudsættelse af patienter (14). Tekniske fejl ved strålebehandlingsudstyr indberettes direkte til SIS. Fejlkalibrering eller pludselig funktionsfejl ved stråleapparatur, der medfører fejlbehandling af patienter, rapporteres som utilsigtede hændelser 1 til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, DPSD. På det tekniske område har der kun været ganske få alvorlige hændelser siden Mindre betydende hændelser er først blevet systematisk rapporteret fra 2004 med oprettelsen af databasen. DPSD er én af de bedste kilder til nyere viden om problemer med patientsikkerhed i strålebehandlingen, og siden 2010 har det været muligt at mærke hændelser vedrørende stråleterapi i databasen. Mærkningen 1 Definition af utilsigtet hændelse: En begivenhed, som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, med forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf pga. andre omstændigheder (nær-hændelser) (15). Side 8

9 skal ske manuelt i feltet andre faktorer involveret i hændelsen og er ikke obligatorisk 2. Aktuelt samarbejder SIS og Patientombuddet om utilsigtede hændelsesrapporter, som omhandler stråler og røntgen. Men der findes aktuelt ikke en fælles systematisk patientsikkerhedsindsats på nationalt niveau inden for strålebehandling, og patientsikkerhedsarbejdet foregår i meget høj grad lokalt på strålecentrene på baggrund af egne rapporterede utilsigtede hændelser (16). Det er den gængse opfattelse, at strålebehandling i Danmark er velreguleret og sikker, trods det er vanskeligt at få et overblik over sikkerhedsproblemerne. Udenlandske undersøgelser viser imidlertid, at der er risiko for alvorlig patientskade i forbindelse med strålebehandling ved forkert ordination, felt, dosis eller lejring af kræftpatienter (17-21). Fra udlandet findes også beretninger om regulære patientsikkerhedskatastrofer (22;23). I gennemførte Kræftens Bekæmpelse en analyse af patientsikkerheden inden for strålebehandling i Danmark ud fra sundhedspersonalets rapportering af kræftrelaterede hændelser til DPSD (24). Analysen fandt, at mindre end 5 % (n=73) af de kræftrelaterede hændelser vedrørte strålebehandling, og at hovedparten af hændelserne var relateret til kliniske processer omkring selve behandlingen med bestråling af forkert felt eller/og forkert stråledosis. Aktuelt når strålehændelser i Danmark kategoriseres i DPSD, anvendes en modifikation af den såkaldte WHO-klassifikation, som ikke specifikt er tilpasset strålebehandling (25). Hændelserne i undersøgelsen blev derfor forsøgt yderligere typekategoriseret via det internationale redskab Radiotherapy Pathway Coding (RPC), som er udviklet i britisk kontekst 3, med henblik på at identificere, hvor i strålebehandlingsforløbet patientsikkerhedsproblemer opstod. Det var dog ikke muligt i undersøgelsen at identificere årsagsmønstre, pga. det relativt lille datamateriale (27;28). For at følge patientsikkerheden i strålebehandling i Danmark og optimere patientsikkerhedsindsatser på strålecentrene, er det væsentligt at kunne afdække problemområder, dvs. hvor i behandlingsforløbet de hyppigste og alvorligste fejl sker. Eksempel på utilsigtet hændelse Der sker en fejlagtig placering af isocenter, og patienten behandles derfor 2,3 cm forskudt i forhold til det korrekte sted ved den første behandling efter resimuleringen fandt sted. Fejlen blev opdaget, og de resterende behandlinger foregik uden fejl. Totalt set ligger stråledosis i target inden for det almindeligvis acceptable 95 % niveau. Et mindre område uden for det planlagte modtog en dosis på op til 2 Gy for meget, hvilket ikke skønnes klinisk problematisk. Kilde: Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Formål Formålet med temagruppens arbejde er at bidrage til styrkelse af patientsikkerheden i strålebehandling af kræftpatienter. Temagruppens arbejde vil: 2 https://dpsd.csc-scandihealth.com/form/publicsubmission.aspx?form=dpsd_public 3 Fælles arbejdsgruppe med: British Institute of Radiology, Institute of Physics and Engineering in Medicine, National Patient Safety Agency, Society and College of Radiographers og The Royal College of Radiologists (26). Side 9

10 Afdække eksisterende viden om patientsikkerhedsmæssige aspekter ved stråleterapi Beskrive eventuelle mangler i den eksisterende viden og fremsætte forslag til hvordan disse kan belyses Foreslå konkrete løsningsforslag 3. Hvad siger litteraturen Der er foretaget en litteratursøgning i international litteratur, publiceret inden for de seneste 5 år, om patientsikkerhedskritiske områder i forbindelse med stråleterapi. Litteraturen er fundet ved søgninger i databasen PubMed med søgeordene Radiation (therapy), Radiotherapy (errors), Radiation Oncology, Patient Safety og ved manuel gennemgang af i referencelister. Litteraturen omfatter ikke-indekseret litteratur, systematiske reviews og observationsstudier. Årsager til fejl WHO har udarbejdet en international risikoprofil for strålebehandling, og der er internationalt formuleret en række anbefalinger målrettet forbedret patientsikkerhed i strålebehandlingen på baggrund af viden om risici (29;30). Årsager til fejl inden for stråleterapi angives at være computer-relaterede ved dosisplanlægning og ved udførsel af behandling, herunder uigennemskuelighed for terapeuter af om behandling gives korrekt eller kan gives som intenderet. Desuden beskrives fejl ved henvisning, indkaldelse og booking samt uorden/rod ved arbejdsstationer, forstyrrelser i arbejdsprocesser, utilstrækkelige advarselssystemer og manglende tjeklister ved planlægningsprocesser (31-40). Eksempler på typer af fejl i forbindelse med stråleterapi Følgende typer af fejl anføres i litteraturen som hyppigt forekommende, omkostningstunge eller potentielt alvorlige for patienten (37;41-50): Forkert behandlingsområde, stråledosis og/eller fraktionering samt ordination af strålebehandlinger Forsinkelse/ventetid (henvisninger, aftaler, booking, transport osv.) Fejl i behandlingsplanlægningen Fejl ved udstyr og maskiner Dokumentationsfejl ufuldstændig ordination og andre manglende oplysninger samt forkert indtastet patientdata, fejl i dataoverførsel, utilstrækkelige eller mangelfuld kommunikation Mangelfuld håndtering af strålerelaterede bivirkninger 4. Strålebehandlingen i Danmark Selve strålebehandlingsforløbet involverer flere sundhedsfaglige personalegrupper og består af mange delprocesser (se figur 1). Forløbet starter med, at patienten henvises til strålebehandling, og en onkolog (kræftlæge) visiterer til et strålebehandlingsforløb, som bookes. Herefter forberedes behandlingen, eventuelt med en specialfremstillet skal (fiksering) afhængig af det område, som skal behandles. Efterfølgende CT-scannes patien- Side 10

11 ten, og scanningsbilleder overføres til en planlægningscomputer. I samråd med radiolog indtegner onkologen tumor og relevante risikoorganer på scanningsbillederne. En dosimetrist (radiograf, hospitalsfysiker) beregner herefter forslag til en dosisplan, som inkluderer dosis og indstillinger af stråleapparatet, hvorefter resultatet dosisplanen godkendes af onkologen. Dosisplanen kontrolleres af fysiker/stråleterapeut og overføres til behandlingsapparatet. Stråleterapeuter, der er specialuddannede sygeplejerske eller radiografer, lejrer patienten efter lejringsanvisninger og indstiller stråleapparatet efter dosisplanen. Inden den endelige behandling gives, udføres eventuelt kontroller (kontrolbillede og match) for at finjustere lejringen. Der er altid minimum to behandlingskvalificerede til at give en behandling (51;52). Figur 1: Stråleterapiforløbet, fra patienten henvises til behandlingen, og til behandlingen afsluttes, med delprocesser (53) 5. Afgrænsning Der foreligger kun få nyere opgørelser over de patientsikkerhedsmæssige aspekter i strålebehandling i Danmark (16;28;54). For at optimere og målrette indsatsen inden for patientsikkerhed i stråleterapien er det væsentligt at vide, hvilke alvorlige fejl der sker i strålebehandlingen ( high risk ), hvilke hyppige fejl der sker i strålebehandlingen ( high volume ), og hvor i forløbet disse fejl sker, som afsæt for forebyggende indsatser. Det har været temagruppens primære ønske at danne et overblik over patientrisiko og et solidt afsæt for målrettet sikkerhedsarbejde inden for stråleterapien, understøttet af organisering af patientsikkersikkerhedsarbejdet på nationalt niveau med systematiske opgørelser, analyser og læring. For et lokalt stråleafsnits risikoteam er det vigtigt at vide, hvor i strålebehandlingsforløbet sikkerhedsproblemer mest forekommer for at muliggøre prioritering af supplerende analyser med henblik på forebyggende indsatser. Temagruppen har derfor valgt at vurdere alternative kategoriseringsværktøjers evne til at afdække aktuelle patientsikkerhedsproblemer i strålebehandling i Danmark, da temagruppen finder DPSDs WHOklassificeringsværktøj for generel i forhold til strålebehandling. De to supplerende redskaber temagruppen ønsker vurderet, er det internationale RPC, som er rettet specifikt mod strålebehandlingsforløbets arbejdsprocesser (forberedelse, planlægning, fuldførelse og afslutning af strålebehandling) kombineret med en patientcentreret kodning. 6. Arbejdsprocessen Tidsforløb Side 11

12 Temagruppen blev nedsat i december 2011 på initiativ af den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb. Gruppen har afholdt fire møder i perioden februar til august Deltagere i temagruppen Temagruppen er sammensat af personer med forskellige faglige kompetencer og erfaringer. Gruppen omfatter således onkologisk speciallæge, stråleterapeut (sygeplejerske), strålefysikere, regional risikomanager (orlov 2012), sundhedsfaglig konsulent, lokal patientsikkerhedsnøgleperson samt en kræftpatient. Temagruppens deltagere repræsenterer to af de seks store centre i Danmark, hvor der udføres onkologisk strålebehandling. Tilsammen dækker arbejdsgruppen erfaring fra ledelsesniveau (sektionsleder i SIS), patientsikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsenet (patientsikkerhedsansvarlige på afdelingsog sygehusniveau), bredt kendskab til sundhedsvæsenets organisering (SIS og Region Midtjylland), daglig aktiver og praksis i strålebehandling samt deltagelse i udarbejdelse og implementering af forbedringstiltag af patientsikkerhed på afdelings- og hospitalsniveau (onkolog, hospitalsfysiker, stråleterapeut). Kilder Der er lagt vægt på at anvende allerede tilgængelige nationale data vedrørende patientsikkerhed ved stråleterapi, og der er inddraget viden fra internationale arbejder med hændelseskategorisering (RPC), erfaringer i temagruppen med at kategorisere patientsikkerhedsproblemer i relation til stråleterapi (patientcentreret kodning) og viden fra tidligere analyse af danske hændelsesrapporter. Denne viden er suppleret med viden om organiseringen af aktuel patientsikkerhedspraksis på landets strålecentre og danner tilsammen baggrund for temagruppens fokus på at identificere patientsikkerhedsproblematikker og sikre et fremadrettede patientsikkerhedsarbejde. Rapporterede utilsigtede hændelser vedrørende kræftpatienters strålebehandling til DPSD. Der er foretaget dataudtræk leveret af Patientombuddet, som er analyseret ud fra arbejdsgruppens særlige fokus. Der er rettet personlig henvendelse til stråleterapiledere og repræsentanter fra videnskabelige faglige miljøer DSKO, DMSF (og SIS) vedrørende input til, hvordan anbefalingerne kan organiseres. Der er indhentet supplerende viden fra litteratur som inspiration til gruppens arbejde. Temagruppens arbejde baserer sig på rapporterede utilsigtede hændelser fra DPSD og omhandler derved udelukkende patientsikkerhedsproblemer, som rapporteres til databasen. Problemer i strålebehandlingen, som ikke opdages eller ikke bliver tænkt som et sikkerhedsbrist (af patient eller sundhedspersonale), rapporteres ikke og findes derfor ikke i materialet fra DPSD. Rapportens opbygning I rapportens følgende afsnit behandles overordnede metoder til kategorisering af strålehændelser, som kan danne udgangspunkt for analyser af patientsikkerhedsproblematikker. Først beskrives dataudtrækket fra DPSD ved brug af WHOs klassificeringsværktøj. Herved illustreres aktuel kategoriseringspraksis, henholdsvis som rapportørerne anvender denne, samt hvorledes temagruppen vurderer hændelserne efter gennemlæsning af fritekst-beskrivelserne. Dernæst anvendes RPC-typekategorisering, som temagruppen har Side 12

13 oversat og tilpasset danske forhold, for at afprøve og vurdere dens evne til at identificere, hvor i strålebehandlingsforløbene sikkerhedsproblemer ofte opstår med afsæt i arbejdsprocesser ( high volume ). Yderligere beskrives dataudtrækket fra DPSD med henblik på at identificere, hvilke hændelser der, set fra et patientperspektiv, indeholder størst risiko ( high risk ). Som udgangspunkt tager temagruppen afsæt i alvorlighedsskalaen som anvendes i DPSD på baggrund af henholdsvis rapportørernes samt temagruppens vurdering af hændelserne. Dernæst gennemlæses fritekst-beskrivelserne med henblik på at afprøve en patientcentreret kodning, som opdeler typer af konsekvenser vurderet som værende værst for patienten (eksempelvis forkert behandlingsområde, forkert dosis og forsinkelse/ventetid). Temagruppens drøftelser, og forslag til forbedringer med fremadrettede anbefalinger, uddybes afslutningsvist. 7. Metoder til at opgøre patientsikkerhedsstatus 7.1 Identificering af strålehændelser i DPSD Et datamateriale fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase bruges til at afdække og vurdere aktuel status i patientsikkerheden i strålebehandlingen i Danmark. Strålehændelserne er rekvireret fra: 1) Udtræk af kræftrelaterede hændelsesrapporter i DPSD, som Patientombuddets læringsenhed i april 2012 foretog over perioden 1. september 2010 til 31. april 2012 (n=1566). Disse kræfthændelser blev identificeret med søgeord tilsvarende tidligere analyse i Kræftens Bekæmpelse 4 (55). I dette datasæt blev strålehændelser fundet via markeringen strålebehandling (n=83) samt via fritekstsøgning på stråle (n=193). 2) Udtræk af hændelsesrapporter i DPSD, som Patientombuddets læringsenhed i maj 2012 foretog med specifikke stråle-søgeord: accelerator, brachyterapi, dosisplan, target, isocenter, indtegning. Her blev 142 hændelser identificeret i perioden 1.maj 2011 til 1.marts 2012, efter oprensning i alt 79 stk. Figur 2: Flowdiagram over 2 dataudtræk fra DPSD, 18 måneders periode 4 Søgeord: cancer, tumor, svulst, kemo, malign, recidiv, melanom, kræft (mellemrum før og efter alternativt begynder med ), knude, metastase, stråle, ondartet, lymfom, cytostatika Side 13

14 Temagruppen har valgt at tage udgangspunkt i datamateriale som opstår i strålebehandlingsforløbet, fra patienten henvises til strålebehandlingen afsluttes, beskrevet i afsnit 4 og figur 1. Hændelser som omhandler diagnostiske forundersøgelser og opfølgning efter strålebehandling, herunder bivirkningsregistrering, er derfor sorteret fra. I det sammenlagte datamateriale fandtes i alt 197 unikke utilsigtede hændelser med relation til strålebehandling (se figur 2). Af disse strålehændelser kunne 37 % (n=73) identificeres via markeringen strålebehandling. Betragtes udtrækket af kræftrelaterede hændelsesrapporter selvstændigt (punkt 1), udgjorde strålehændelser 13 % af materialet. 7.2 Hændelser opgjort via WHO-kategorisering WHO-kategorisering af, hvor i patientforløbet det går galt De rapporterede hændelser i DPSD var angivet efter hændelsestype ved WHOklassifikation (56;57). Deskriptiv analyse viste, at i mere end halvdelen af datamaterialet var angivelsen af hændelsestype ikke anvendt af sagsbehandlerne (53 %). Hændelserne, som var klassificeret, fordelte sig hovedsageligt inden for administrative processer og/eller kliniske processer. Yderligere var underkategorisering sparsomt angivet, hvorfor det ikke var muligt at få et detaljeret billede af, hvor strålehændelser præcist opstod. Årsagen til manglende anvendelse af klassifikation og underinddeling af hændelsestyper er ukendt for temagruppen, men kan evt. henføres til vanskeligheder for rapportører/sagsbehandlere med at gruppere problemet eller til tekniske problemer med udtrækket pga. udvidelsen af DPSD (version 2). Temagruppen gennemgik alle de 197 strålehændelsesrapporterne og lavede en supplerende WHO-klassificering af de mange uoplyste. Der blev kun tildelt en WHO-klasse pr. hændelse, selvom flere hændelser kan tilhøre flere WHO-klasser (f.eks. kan hændelser i kliniske processer ofte også klassificeres til kommunikation og dokumentation). Ved denne re-klassifikation fandtes: 48 (24 %) Administrative processer 108 (54 %) Kliniske processer 32 (16 %) Kommunikation og dokumentation 4 (2 %) Medicinering 1 (0,5 %) Medicinsk udstyr 1 (0,5 %) Patientuheld 3 (1,5 %) Bygninger og infrastruktur Temagruppen vurderer klassificeringen for så generelt, at den ikke giver et tilstrækkeligt overblik over patientsikkerhedsstatus eller kan danne grundlag for yderligere analyser. Derfor er der brug for supplerende kategoriseringsværktøjer, som specifikt er rettet mod strålebehandling. 7.3 Hændelser opgjort via RPC-kategorisering RPC-kategorisering af, hvor i patientforløbet det går galt Med en oversættelse af det engelske kategoriseringsværktøj RPC (se bilag 2) gennemgik temagruppen de 197 strålehændelsesrapporter for at kategorisere patientsikkerheds- Side 14

15 problemerne svarende til arbejdsprocesserne i behandlingsforløbet. Oversættelsen og kategoriseringen blev først foretaget af en stråleterapeut og en medarbejder fra Kræftens Bekæmpelse, efterfølgende af en patientsikkerhedsnøgleperson (58). Figur 5: Strålehændelser fordelt på delprocesser i behandlingsforløbet via RPC (n=197*) *2 stk ikke muligt at kategorisere Kodning af strålehændelserne med RPC viste, at hovedparten af strålehændelserne fandt sted i processerne omkring planlægning (n=49, 25 %), henvisning (n=36, 18 %), i selve behandlingsprocessen (n=29, 15 %), ved indtastning af data (n=21, 11 %) og ved transport (n=15, 8 %) (se figur 4 og eksempler i boks). Muligheden for yderligere at underkategorisere med RPC var til stede, men disse blev udelukkende anvendt som inspiration for temagruppen til at placere hændelserne. Det er temagruppens vurdering, at RPC-kategorisering af strålehændelserne fra DPSD, gør det muligt at identificere og fremhæve, hvor flest hændelser udspringer (i hvilke arbejdsprocesser). Herved bliver det muligt at lade high volume danne afsæt for udvælgelse af patientsikkerhedsproblemområder til grundigere gennemlæsning og analyser med henblik på at identificere årsager og designe udbedrende indsatsområder. Eksempel på utilsigtet hændelse og RCP-kategorisering RTC-kategoriseret: Henvisning Patienten ringer til stråleterapien og rykker for indkaldelse. Vi har ikke modtaget nogen henvisning, og beder derfor patienten kontakte Sygehus (afdeling ). Herefter ringer afdeling til os og oplyser, at man har faxet henvisning her til stråleterapien, den dd.mm.åå. Stråleterapien har dog aldrig modtaget denne. Side 15

16 RPC- kategoriseret: Planlægning (dosisplan, targetindtegning, plangodkendelse) I forbindelse med planlagt kontrolscanning efter 5 behandlinger (kontrol af subduralt hæmatom) erkendes fejlagtig indtegning af de 2-3 øverste snit af hjernestammen. Den aktuelle behandlingsplan overdoserer derfor på disse snit. RPC- kategoriseret: Behandling Ombyttede lat. og højde tatoveringer i forbindelse med opstilling. Normalt er højde nederst og lat. øverst. I pågældende tilfælde er det omvendt. Skema blev ikke tjekket til sidst som jeg plejer efter vi havde behandlet det første felt blev fejlen opdaget og korrigeret. Patienten blev behandlet færdig. Kilde: Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Hændelserne opgjort via alvorlighedsskalaen Alvorlighedsklassificering af, hvor galt det går i patientforløbet Ikke alle utilsigtede hændelser inden for strålebehandlingen medfører skade på patienten, samtidig er det ikke alle hændelser, som medfører skade der rapporteres. Da patientsikkerhedsordningen i 2010 blev udvidet, blev der samtidig indført en ny klassifikation af hændelsernes alvor. Alvorligheden af hændelsen ændres til at omhandle den faktuelle skade på patienten efter en alvorlighedsskala; ingen, mild 5, moderat 6, alvorlig 7 og førende til død (16). Da rapportører ikke altid kender konsekvensen af hændelsen på rapporteringstidspunktet, vurderer den lokale sagsbehandling ligeledes alvorligheden og tilretter den eventuelt, før strålehændelsen afsluttes og indsendes. Nedenstående figur 3, viser henholdsvis rapportørernes (sagsbehandlernes) vurdering og temagruppens. Figur 3. Alvorlighed i strålehændelser, vurderet af sagsbehandlere og temagruppe (n=197*) *4 stk ikke muligt at score Den hændelse som klassificeres med død, var hjertestop på lejet inden behandlingsstart, dvs. ikke direkte afledt af strålebehandlingen men af organisering omkring et hjertestopkald. Der fandtes generelt en variation i vurderingerne af alvorligheden mellem sagsbe- 5 Mild: Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats 6 Moderat: Forbigående skade, som kræver indlæggelse/behandling hos egen læge/øget plejeindsats/øget behandling 7 Alvorlig: Permanent skader, som kræver indlæggelse/behandling hos egen læge/øget plejeindsats/øget behandling, eller kræver akut livreddende behandling. Side 16

17 handlerne og temagruppen. De, ifølge sagsbehandlerne, 12 alvorlige hændelser omhandlede alle forsinkelser, herunder både faktiske og afværgede forsinkelse. Set i et patientperspektiv er forsinkelser uheldige, da sandsynligheden for den ønskede effekt af behandlingen, kan forringes. På trods heraf resulterer det ikke i faktuel patientskade, men en potentiel. Ved temagruppens revurdering af alvorlighedsscoren blev mange strålehændelser derved revurderet til ingen skade, da der faktuelt ikke optrådte patientskade. Ved revurdering fandtes samlet set én hændelse at have haft alvorlig konsekvens for patienten, 5 % moderat skadende (n=9), 10 % mild (n=20) og 82 % som ingen skade (n=162). Aktuelt findes der ikke konsensus i de lokale sagsbehandlers og temagruppens alvorlighedsscoring af hændelsesrapporter, og temagruppen vurderer at der, for fremadrettet at danne et overblik over patientsikkerhedsrisici, er brug for et supplerende redskab til at vurdere high risk. 7.5 Hændelserne opgjort via patientcentreret kodning Patientcentreret kodning af, hvor galt det går i patientforløbet Set i patientperspektiv er det vigtigt at identificere og eliminere de hændelser, som har eller kan have værst konsekvens for den enkelte patient. Derfor har temagruppen valgt at betragte patientperspektivet. Dette betyder, at i stedet for at vurdere faktuel skade sket på patienten, vurderes hvilke fejltyper der er værst for patienten (betydning for prognosen). Som udgangspunkt er der derfor lavet en patientcentreret kodning, hvor primært ikke-korrekt behandlingsområde og forkert dosis betragtes som de værste efterfulgt af bl.a. ventetid/forsinkelser og manglende sideløbende behandling osv. Nedenfor uddybes enkelte grupper. Behandlingsområde og stråledosis: De fleste patienter, der får strålebehandling, modtager strålerne fordelt på mange små behandlinger (fraktioner). Det betyder, at der kan korrigeres for fejl som opdages i god tid, inden alle fraktioner er givet. Hvis patienten får for meget stråling på de første fraktioner inden for det område, hvor der er planlagt bestråling, kan der ved de efterfølgende fraktioner korrigeres ved at give mindre stråling i området. På samme måde kan der korrigeres, hvis der er givet for lidt stråling. Hvis patienten får stråling uden for det planlagte område, og det opdages i starten af behandlingen, vil der sjældent være nogen synlig eller klinisk effekt på det raske væv, men der vil være en let forhøjet kræftrisiko. Samtidig kan bestråling af rask væv uden for det planlagte område betyde, at det bliver sværere at behandle patienten eksempelvis ved tilbagefald af kræftsygdommen, hvis der senere bliver behov for at strålebehandle i det samme område på kroppen. Langt de fleste patienter, der får tilbagefald af sygdommen eller langtidsbivirkninger, får det på trods af en fuldkommen korrekt behandling. Derfor er det meget vanskeligt at opdage fejl, efter behandlingen er afsluttet, medmindre der er tale om meget alvorlige bivirkninger. Forsinkelse/ventetid: Under et behandlingsforløb, der er i gang, sker en løbende vækst af kræftceller i konkurrence med udryddelsen (behandlingen), hvorfor der normalt gøres meget for at undgå forsinkes og pauser i et planlagt strålebehandlingsforløb. Hvis der er ventetid forud opstarten af patienters behandling, kan det betyde, at kræftsygdommen har mulighed for at progrediere, inden strålebehandlingen iværksættes. Det kan nedsæt- Side 17

18 te patientens sandsynlighed for at blive rask, og det kan måske gøre en mere omfattende behandling med flere bivirkninger nødvendig. Side 18

19 Figur 4. Strålehændelser opdelt efter patientcentreret kodning (n=197) Når de 197 rapporterede strålehændelser opdeles efter patientcentreret kodning fandtes 29 % at have relation til ventetid/forsinkelse (n=57), 22 % til bestråling af ikke-korrekt behandlingsområde (n=44), 18 % til manglende kontrol (n=36) og 10 % til forkert dosis (n=19) (se figur 4 og eksempler i boks). I alt havde næsten 1/3 af hændelserne relation til ventetid/forsinket behandling, og det er dermed den mest rapporterede risiko ved strålebehandling i Danmark. Teknisk scores alvorligheden ved en sagsbehandling som ingen skade", da der ikke umiddelbart er faktuel skade. Potentielt er disse hændelser dog alvorlige, da de kan indeholde en lille risiko for manglende/dårligere effekt af behandlingen, reduktion i muligheden for helbredelse og/eller reduktion i livskvaliteten. Betragtes de hændelser, som vedrørte ikke-korrekt behandlingsområdet, var ingen hændelser scoret som alvorlig, 7 % var moderat skadende (n=3), 11 % var milde (n=5) og 82 % uden skade (n=36). Da ikke-korrekt behandlingsområde optræder hyppigt og kan have stor betydning for patienten ( high risk ), vurderes der her et stort forbedringspotentiale for patientsikkerheden. Selvom manglende kontroller optræder tilsvarende hyppigt, indeholder disse hændelser ikke samme forbedringspotentiale, fordi behandlingen normalt vil være korrekt på trods af den manglende kontrol. Det er temagruppens vurdering, at i fremtidige analyser af datamateriale fra DPSD, vil det være relevant både at tage udgangspunkt i de hændelser, der udløser en høj alvorlighedsscore (faktuel), og i patientcentrerede kodning (eksempelvis ventetid og behandlingsområde) for at identificere højrisiko-hændelser. Eksempel på utilsigtede hændelser og patientcentreret kodning Ventetid/forsinkelse Behandlingsskemaet til patientens strålebehandling er først klar samme dag som patienten skal behandles. Retningslinierne går på, at behandlingsskemaet skal være klar til tjek senest samme dag kl. 9. Behandlingspersonalet har meget lidt tid til at gennemtjekke og klargøre behandlingsskema før patienten kommer til behandling med risiko for fejlbehandling. Behandlingsområde Der sker en fejlagtig placering af isocenter og patienten behandles derfor 2,3 cm forskudt i forhold til det korrekte sted ved den første behandling efter resimuleringen fandt sted. Fejlen blev opda- Side 19

20 get, og de resterende behandlinger foregik uden fejl. Totalt set ligger stråledosis i target, inden for det almindeligvis acceptable 95 % niveau. Et mindre område uden for det planlagte modtog en dosis på op til 2 Gy for meget, hvilket ikke skønnes klinisk problematisk. Kilde: Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Aktuel status Hvor i stråleforløbet optræder patientsikkerhedsrisici med størst betydning for patienten (opgørelse via RPC og patientcentreret kodning)? Anvendelsen af RPC-kategoriseringen giver information om, i hvilke arbejdsprocesser i strålebehandlingsforløbet der findes patientsikkerhedsproblemer, men ikke information om alvorlighed eller om konsekvens for patienten. Anvendelsen af den patientcentrerede kodning giver information om, hvilke patientsikkerhedsproblemer der er værst for patienten, men ikke hvor disse problemer optræder. For at kunne målrette forbedring af patientsikkerheden er det vigtigt at vide, ved hvilken proces en given konsekvens optræder hyppigst. Denne viden kan opnås via kombination, dvs. hvor RPC-kategorisering laves på hændelser fra den patientcentrerede kodning, eksempelvis indenfor ikke-korrekt behandlingsområde og ventetid/forsinkelser. I figur 6 og 7, er dette illustreret. Figur 6: Strålehændelser med ikke-korrekt behandlingsområde (patientcentreret kodning), fordelt på RPC-kategorier (n=44) I figur 6 ses det, at hændelser med forkert behandlingsområde primært forekommer i planlægningsprocessen (27 %), i behandlingsprocessen (63 %) og ved indtastning af data (14 %). I figur 7 ses det, at hændelser med forsinkelser/ventetid forekommer i henvisningsprocessen med relation til henvisninger, som blev væk, eller dokumentationsmateriale, som ikke var tilgængelig (49 %), i planlægningsprocessen, som sene plangodkendelser (17 %), og ved transport til behandlingsafdelingen (16 %). Samlet set findes et Side 20

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Specialevejledning for klinisk farmakologi

Specialevejledning for klinisk farmakologi U j.nr. 7-203-01-90/19 Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialebeskrivelse Klinisk

Læs mere

Specialevejledning for klinisk farmakologi

Specialevejledning for klinisk farmakologi U j.nr. 7-203-01-90/9 Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialevejledningen indeholder en kort beskrivelse af hovedopgaverne i specialet samt den faglige og organisatoriske tilrettelæggelse af

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Patientsikkerhed i kræftforløb

Patientsikkerhed i kræftforløb Dokumentation & Kvalitet Kræftens Bekæmpelse b Patientsikkerhed i kræftforløb Analyse Afdelingsnavn af utilsigtede Kræftens Bekæmpelse hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase rapporteret af kræftpatienter

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Statusrapport 2012 Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb. Patientsikkerhed i. Kræftforløb

Statusrapport 2012 Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb. Patientsikkerhed i. Kræftforløb Statusrapport 2012 Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb Patientsikkerhed i Kræftforløb Patientsikkerhed i Kræftforløb Sekretariatet for Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Strålebehandling af kræft

Strålebehandling af kræft Månedsskrift for Praktisk Lægegerning Feb. 2006 Strålebehandling af kræft Cai Grau Cai Grau Professor, overlæge, dr. med. Onkologisk afdeling Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus 8000 Århus C 1

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i bugspytkirtlen

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i bugspytkirtlen Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i bugspytkirtlen PAKKEFORLØB Denne pjece indeholder en generel og kortfattet beskrivelse af, hvad et pakkeforløb for kræft er. Det er den sygehusafdeling,

Læs mere

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre

Læs mere

Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk

Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk 1 Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk Fremtidens sundheds-it Lægeforeningens forslag Lægeforeningen 3 Det danske sundhedsvæsen har brug for it-systemer,

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om mål, resultater og opfølgning på kræftbehandlingen. Oktober 2013

Notat til Statsrevisorerne om beretning om mål, resultater og opfølgning på kræftbehandlingen. Oktober 2013 Notat til Statsrevisorerne om beretning om mål, resultater og opfølgning på kræftbehandlingen Oktober 2013 FORTSAT NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om mål, resultater og opfølgning på kræftbehandlingen

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Årsrapport 2012: second opinion ordningen og eksperimentel kræftbehandling

Årsrapport 2012: second opinion ordningen og eksperimentel kræftbehandling Årsrapport 2012: second opinion ordningen og eksperimentel kræftbehandling 2013 Årsrapport 2012: Second Opinion ordningen og eksperimentel kræftbehandling Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København

Læs mere

Information om strålebehandling efter operation for brystkræft eller forstadier til brystkræft

Information om strålebehandling efter operation for brystkræft eller forstadier til brystkræft Patientinformation, strålebehandling Information om strålebehandling efter operation for brystkræft eller forstadier til brystkræft Indledning Denne information er et supplement til vores mundtlige information

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i hjernen

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i hjernen Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i hjernen PAKKEFORLØB Denne pjece indeholder en generel og kortfattet beskrivelse af, hvad et pakkeforløb for kræft er. Det er den sygehusafdeling,

Læs mere

Information om strålebehandling efter operation for brystkræft

Information om strålebehandling efter operation for brystkræft Information om strålebehandling efter operation for brystkræft Denne information er et supplement til vores mundtlige information om behandlingen. I pjecen har vi samlet de vigtigste informationer om strålebehandling

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland

Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg

Læs mere

Specialevejledning for klinisk fysiologi og nuklearmedicin

Specialevejledning for klinisk fysiologi og nuklearmedicin Sundhedsudvalget 2009-10 SUU alm. del Bilag 255 Offentligt j.nr. 7-203-01-90/13 Specialevejledning for klinisk fysiologi og nuklearmedicin Specialebeskrivelse Klinisk fysiologi og nuklearmedicin er et

Læs mere

Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling

Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling Afdeling for Dokumentation & Kvalitet Kræftens Bekæmpelse Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling En analyse af rapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Kræftpatienters sikkerhed

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i spiserøret, mavemunden og mavesækken

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i spiserøret, mavemunden og mavesækken Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i spiserøret, mavemunden og mavesækken PAKKEFORLØB Denne pjece indeholder en generel og kortfattet beskrivelse af, hvad et pakkeforløb for kræft

Læs mere

December Appendiks 2 Retningslinjer om anvendelse af ioniserende stråling i sundhedsvidenskabelige forsøg

December Appendiks 2 Retningslinjer om anvendelse af ioniserende stråling i sundhedsvidenskabelige forsøg December 2011 Appendiks 2 Retningslinjer om anvendelse af ioniserende stråling i sundhedsvidenskabelige forsøg Almindelige bestemmelser Enhver anvendelse af ioniserende stråling fra røntgenkilder eller

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i blære og nyre

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i blære og nyre Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i blære og nyre PAKKEFORLØB Denne pjece indeholder en generel og kortfattet beskrivelse af, hvad et pakkeforløb for kræft er. Det er den sygehusafdeling,

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af patienter med prostatakræft

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af patienter med prostatakræft KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for rehabilitering af patienter med prostatakræft Baggrund og formål Prostatakræft er den næst hyppigste kræftform blandt mænd i Danmark.

Læs mere

Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløb for kræftpatienter i overensstemmelse med de generelle rammer.

Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløb for kræftpatienter i overensstemmelse med de generelle rammer. Task Force for Kræftområdet Akut handling og klar besked: Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for kræftpatienter Introduktion Regeringen og Danske Regioner indgik den 12. oktober 2007 en aftale

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Forbedringspolitik. Strategi

Forbedringspolitik. Strategi Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr LÆGEFORENINGEN Sikker behandling med medicinsk udstyr Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr Udkast til politikpapir kort version. Lægemøde 2015 Plastre, hofteproteser, høreapparater,

Læs mere

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk

Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

KRITERIER for INDDRAGELSE

KRITERIER for INDDRAGELSE KRITERIER for INDDRAGELSE Patient Pårørende Organisatorisk VIDENSCENTER FOR BRUGERINDDRAGELSE i sundhedsvæsenet INDHOLD Hvad er PATIENTINDDRAGELSE? SIDE 4 Hvad er PÅRØRENDEINDDRAGELSE? SIDE 6 Hvad er ORGANISATORISK

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Sammendrag af strategier Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Sygehus 2005-2008 Forskning Evidensbasering og monitorering Dokumentation Århus Universitetshospital Århus Sygehus Virkeliggørelse af

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

Generelle bemærkninger om statusrapporter

Generelle bemærkninger om statusrapporter Generelle bemærkninger om statusrapporter Opdateret den 19. december 2011 Indhold Alle grenspecialer... 2 Diverse:... 2 Litteratur:... 2 Praksis /Klinisk:... 3 Specielt for Onkologi... 4 Specielt for Radiologi...

Læs mere

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Dato: 5. september 2012 Brevid: 1841112 Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser På møde i Forretningsudvalget den 29. maj 2012 blev udvalget orienteret

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Fredag den 9. januar, 2009. DSKS årsmøde, Nyborg Strand. Global Trigger Tool Marie Lund tidl. Specialkonsulent ved Center for Kvalitet i Region Syddanmark. Hvordan opnås viden om patientsikkerhed? Via

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om modermærkekræft

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om modermærkekræft Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om modermærkekræft PAKKEFORLØB Denne pjece indeholder en generel og kortfattet beskrivelse af, hvad et pakkeforløb for kræft er. Det er den sygehusafdeling,

Læs mere

TALEPAPIR. Det talte ord gælder. Tid og sted: Folketinget S2-092, 13. juni 2007 kl

TALEPAPIR. Det talte ord gælder. Tid og sted: Folketinget S2-092, 13. juni 2007 kl Sundhedsudvalget SUU alm. del - Svar på Spørgsmål 597 Offentligt TALEPAPIR Det talte ord gælder Tilhørerkreds: Anledning: Åbent samråd 13. juni 2007 Taletid: Tid og sted: Folketinget S2-092, 13. juni 2007

Læs mere

Kan sygeplejersken i et onkologisk sengeafsnit fremme familiemedlemmers mestring af den nye livssituation ved hjælp af planlagte samtaler?

Kan sygeplejersken i et onkologisk sengeafsnit fremme familiemedlemmers mestring af den nye livssituation ved hjælp af planlagte samtaler? Kan sygeplejersken i et onkologisk sengeafsnit fremme familiemedlemmers mestring af den nye livssituation ved hjælp af planlagte samtaler? Sygeplejerske Anne Bie Nørum Specialsygeplejerske i onkologi TanjaWendicke

Læs mere

Notat. Til Styregruppen for Kvalitet. Projektbeskrivelse

Notat. Til Styregruppen for Kvalitet. Projektbeskrivelse Notat Til Styregruppen for Kvalitet Projektbeskrivelse - Implementering af kliniske retningslinjer på diagnoser i den vederlagsfrie ordning: Pilottest af implementeringsmetoder 1. Baggrund Som det fremgår

Læs mere

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet 1 2 En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet I dag er der primært fokus på aktivitet og budgetter

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Specialevejledning for klinisk fysiologi og nuklearmedicin

Specialevejledning for klinisk fysiologi og nuklearmedicin j.nr. 7-203-01-90/12 Specialevejledning for klinisk fysiologi og nuklearmedicin Specialebeskrivelse Klinisk fysiologi og nuklearmedicin er et tværgående speciale, der udfører og fortolker diagnostiske

Læs mere

Information om strålebehandling efter operation for brystkræft eller forstadier til brystkræft

Information om strålebehandling efter operation for brystkræft eller forstadier til brystkræft Patientinformation, strålebehandling Information om strålebehandling efter operation for brystkræft eller forstadier til brystkræft Indledning Denne information er et supplement til vores mundtlige information

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

- at kvaliteten i den udøvede pleje og behandling på Århus Sygehus kan måle sig med de bedste hospitaler på internationalt niveau

- at kvaliteten i den udøvede pleje og behandling på Århus Sygehus kan måle sig med de bedste hospitaler på internationalt niveau Indledning Etablering af en organisationsmodel for forskning, kvalitetsudvikling, kvalitetssikring, monitorering og dokumentation af ergoterapi, fysioterapi og sygepleje på Århus Sygehus har skabt rammerne

Læs mere

Dagens Program. Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats

Dagens Program. Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Dagens Program Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Den gode kliniske retningslinje - Gennemgang af afsnittene i en klinisk

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Søge- og Rapportmodul i DPSD2

Søge- og Rapportmodul i DPSD2 Kontakt Anna Marie Fink Kvalitetskonsulent Tel. +45 7843 8702 Mob. +45 30463676 Mail: Anna.Marie.Fink@vest.rm.dk Jeanette Henriksen Kvalitetskonsulent Tel. +45 7843 8704 (lokalt 38 704) Mob. +45 3046 3677

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer

Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer Sundhedsstyrelsen Evaluering af Satspuljeprojektet Børne-familiesagkyndige til støtte for børn i familier med alkoholproblemer Konklusion og anbefalinger September 2009 Sundhedsstyrelsen Evaluering af

Læs mere